Сайт доктора медицинских наук, профессора

Гарбузенко Дмитрия Викторовича

& Garbuzenko Dmitry Victorovich, Doctor of Medicine, professor

Chirurgus mente prius et oculis agat, quam armata manu!
Змея
Главная
Resume
Список публикаций
Изобретения
Статьи
Лекции
Полезная информация
Врачебные советы




реанимация


Реанимация в хирургии

   (Лекция подготовлена доктором мед. наук Л.Л. Плоткиным) 
 
 
             
реанимация  Прометей считался благодетелем человечества за свои многие добрые дела. Он не только похитил на Олимпе и вернул людям огонь, отнятый у них Зевсом, но – главное – научил людей пользоваться им. Мало того: Зевс, обидевшись на род людской за непочтительность к богам при дележе даров, заявил, что эти невежественные, не знающие культуры дураки вымрут сами и нет смысла даже тратить на них молний и загружать не нужной работой Циклопов, ковавших их под руководством Гефеста. И тогда, понимая опасность невежества и бескультурья и сознавая правоту Зевса, именно из-за этого гибель человеческой породы неизбежна, Прометей научил людей чтению и искусству письма, зодчеству и мореплаванию, медицине и музыки, философии и ремеслам. Прометей в переводе с греческого провидец, и его предвидение роли науки и культуры в спасении человечества от гибели оправдалось. Но Зевс был тоже умен и к тому же всемогущ, а у Прометея был брат – Эпиметей, что в переводе с греческого сильный задним умом – человек, который с начало делает, а потом думает. Он взял в жены любопытную, но не слишком умную Пандору (всеодаренная в переводе с греческого), которую каждый из богов чем-нибудь одарил – лживостью, коварством, любопытством, но только на ум поскупились олимпийские боги. На свадьбу Эпиметей получил от Зевса большой кувшин, который Зевс запретил открывать, потому что в нем содержались все людские пороки, болезни и несчастья. Конечно, Пандора открыла сосуд и все несчастья и порки разбежались по свету. Человечество получила то, что ему обещал Зевс, а в сосуде осталось только Надежда. Реанимация – это и есть последняя надежда человека. Основатель реаниматологии В.А. Неговский считал, что реаниматология должна рассматриваться как протест против необоснованной смерти, как вера в смысл и бесконечную ценность человеческой жизни, как стремление удержать уходящею, но не исчерпавшую себя жизнь.
И так, что такое реанимация? Реанимация – это комплекс методов, направленных на восстановления витальных функций организма (дыхания, работы сердца и,  главное головного мозга). Я сегодня не буду говорить о юридической стороне этой проблемы и озвучивать 16 ст. УК, а затрону чисто медицинские аспекты. Дело в том, что  цифры, характеризующие результаты сердечно-легочной реанимации (СЛР) заставляют задуматься над нашими знаниями, умением и успехами. Достаточно привести данные Европейского исследования: восстановить кровообращения удалось у 17, 4 – 58% людей, которым проводилась СЛР, а из больницы выписалось 7-24,3%! Но прежде немного истории.  Эта история произошла в доброй старой Англии в 1650 году. Надо сказать, что анатомические исследования на медицинском факультете Оксфордского  университета не разрешались, пока этот запрет не отменил в 1549 г. король Эдуард IV, обнаруживший,  что  его врачи, лечившие королевский мочевой пузырь, не знают как он устроен. С этого момента студенты – медики были обязаны увидеть 2 вскрытия и 2 выполнить самостоятельно. Началась настоящая охота за трупами.  По Указу короля все трупы казненных в пределах 21 мили от Оксфорда должны были отдаваться медицинскому факультету.  В это же время недалеко от Оксфорда жила девушка Анна Грин. Ей была 22 года и она была нанята сэром Томасом Ридом в качестве прислуги. Так случилось, что ее совратил внук хозяина, от которого она забеременела и в результате преждевременных родов получился мертворожденный плод. Но люди обвинили ее в убийстве ребенка и она была осуждена судом на повешенье. Казнь состоялось. После пения псалмов священник рассказал толпе о ее преступлении и высказался неодобрительно о семье, где так неблаговидно с ней поступили. Затем Анна Грин была повешена и висела 30 минут. Затем тела поместили в гроб и отнесли в дом, где жили молодые врачи Уильям Петти и Томас Уиллис. Когда гроб открыли, то врачи услышали какое то клокотание в груди казненной. Тогда ее вынули из гроба,  разжали ей рот и влили горячее питье, также стали растирать ей руки и ноги,  сделали клистир и щекотали ей глотку птичьем пером, выпусти 5 унций крови. Положили ее в теплую постель вместе с женщиной, предназначенной для согревания. Через 12 часов она начала говорить, а через 24 часа свободно отвечать на вопросы. Через 2 дня она полностью восстановилась. Далее она была помилована и уехала к себе в деревню, вышла за муж и родила 3 детей, прожив еще 15 лет. Это первый описанный в литературе случай успешной реанимации. В 1902 году доктор Игельструт выполнил успешно прямой массаж сердца у женщины с остановкой сердца во время ампутации матки по поводу рака. Профессор электротехники Ульям Коуэнховен изучал на собаках электротравму, и, случайно придавил к грудной стенки электрод сильнее, чем обычно, увидел на кимографе всплеск кровотока, и тут же открыл закрытый массаж сердца, который до наших дней является обязательным компонентом комплекса СЛР.  И так первый метод СЛР – это создания искусственного кровотока: сердечный или грудной насос.
При прямом массаже сердца сжатие желудочков в сочетании с функцией однонаправленных клапанов сердца прокачивают кровь, поступающею по полым венам в аорту. Труднее  объяснить механизм искусственного кровотока при закрытом массаже сердца, когда прокачивание  крови связано с ритмическими сжатиями грудной клетки. С самого начало применения закрытого массажа сердца считалось, что при сдавлении грудной клетки в передне-заднем направлении сердце сжимается между твердыми поверхностями грудины и позвоночника и благодаря этому происходит искусственная систола. Рас правление  грудной клетки и желудочков сердца вследствии их природной эластичности создает искусственную диастолу, когда кровь по полым венам возвращается в правый желудочек, а по легочным венам в легкие. Однако в 70 годы 20 столетия возникли сомнения в правильности такой концепции, связанные, главным образом с тем, что при повышении внутригрудного давления клапаны не должны работать, потому что по обе их стороны давление должно быть одинаковым, а мозговой кровоток и кровоток других органов не может происходить т.к.  при сжатии грудной клетки давление в венах не должно  отличаться от давления в артериях.  Более того растет ли вообще внутригрудное давление при закрытом массаже, ведь дыхательные пути остается открытыми. С другой стороны все же удается восстановить этим способом кровообращение. Вопрос только в том, что двигает кровь по сосудам притоком методе СЛР.  Сомнение зародила работа G. Taylor (1977), в которой было показано, что сжатие грудной клетки дает только 20% объема искусственного кровотока при закрытом массаже сердца и этот объем возрастает, если удлинить период сжатия до 50-60% продолжительности одного цикла. В 1980 году были опубликованы работы, которые доказывали, что кровоток связан не только сжатием сердца, но и всех внутригрудных структур. Учитывая наличие венозных и сердечных клапанов, все внутригрудное сосудистое русло, в том числе и камеры сердца, можно рассматривать  как ряд последовательно соединенных эластических емкостей, которая имеет клапаны и при сжатии ее пропускает кровь в одном направлении – из полых вен в аорту. Методом эхокардиографии доказано,  что при сжатии грудной клетки митральный и аортальные клапан открыты, а трехстворчатый закрыт, а при искусственной диастоле все наоборот. Сегодня полагают, что при закрытом массаже сердца у человека могут действовать два механизма:

1. сжатие самого сердца – сердечный насос;
2. сжатие всех сосудистых емкостей грудной клетки – этот механизм называется грудным насосом.
Закрытый массаж сердца является обязательным компонентом СЛР, ее началом, на фоне которого восстанавливается проходимость дыхательных путей, проводится искусственная вентиляция легких. Глубина сжатия грудной клетки взрослого человека должна быть 4-5 см., а частота 80-100 в минуту, причем фаза сжатия должна составлять 50%  временного цикла.
Для большей эффективности СЛР проводят вставленную абдоминальную компрессию. Этот метод основан на идеи улучшить коронарный и мозговой кровоток при СЛР за счет аортальной контропульсации. Подразумевается, что сжатие живота тотчас после сжатия грудной клетки снизит кровоток в брюшной аорте, благодаря чему увеличится кровоток в миокарде и головном мозге.
Изучение прямого массажа сердца происходило практически одновременно с изучением непрямого.  Попытка сравнить их эффективность в эксперименте и клиники не привела к однозначным выводам. Поэтому показания к проведению прямого массажа сердца на сегодня считаются:

  • Остановка сердца во время операции;
  • Наличие перикардиальной тампонады сердца;
  • Массивная  ТЭЛА;
  • Напряженный пневмоторакс;
  • Множественные переломы ребер, грудины и позвоночника.
Раньше полагали, что при неэффективности непрямого массажа сердца в течении 5 минут, надо переходить на прямой. Дальнейшее изучение не показало преимуществ первого над вторым, хотя есть ситуации, когда это надо делать. Так 22 июня 1955 года известный американский хирург Клод Бек увидел в вестибюли больницы, где он работал, лежащего на полу без признаков жизни 65 – летнего Альфреда Рэнсона, тоже врача, у которого появились боли в сердце, с которыми он обратился, чтобы снять ЭКГ, но не успел. Бек прямо в вестибюли сделал левостороннюю торакотомию, начал прямой массаж сердца и дефибриляцию сетевым током. У больного полностью восстановились дыхание,  кровообращение и даже рана зажила без  нагноения. Доктор Рэнсон прожил еще 28 лет, работал и умер в 93 года. Необходимым условием прямого массажа сердца – это сделать быстро торакотомию в 4-5 межреберье по верхней поверхности ребра. От начало кожного разреза до первого сжатия сердца должно пройти 20 секунд. Говорят это не предел скорости. Так в Англии существовал вид казни, когда палач должен был вырезать сердце наказуемому при этом тот должен был его еще и увидеть и кивнуть палачу в подтверждения его высокого класса. Поскольку сознание после остановки сердца исчезает через 10-12 секунд, то понятна какая скорость должна была быть у палача.
Следующий метод СЛР – это искусственная вентиляция легких (ИВЛ), которая делится на неинвазивную и инвазивную.
Наиболее популярная из неинвазивных ИВЛ – это дыхание рот в рот и рот в нос, Англичане называют этот метод поцелуй жизни. Хорошо бы, чтобы это поэтическое название оправдывало себя и по эффективности и по приятности. К сожалению такаягармония эффективности и приятности в СЛР большая редкость. Гораздо чаще  врач встречается с рвотными массами, кровью, выбитыми зубами, протезами. Поэтому после механической очистки дыхательных путей, применяют ИВЛ маской или воздуховод. Наконец, применяют инвазивные способы:
1. Интубацию трахеи;
2. Коникотомию;
3. Пункцию трахеи.
Итак первичный комплекс СЛР состоит из расположении пациента на твердой поверхности, массажа сердца с нажатием ладонными поверхностями рук врача на  нижнею треть грудины с глубиной 4-5 см и частотой 80-100 в минуту. Одновременно освободить дыхательные пути, начать ИВЛ, Соотношение  частоты дыхания и компрессии грудной клетки должно быть 1:5 или 2:10-15. Если есть еще помошник, то лучше проводить брюшную компрессию.
Следующий вопрос, который необходимо нам обсудить – это медикаментозная терапия,  которая применяется во время и после СЛР. Здесь затронем следующие проблемы:

  • Оптимальный путь введения медикамнтов;
  • Проблема дозировки адреналина;
  • Гидрокарбонат натрия;
  • Вводить ли препараты кальция;
  • Место атропина и лидокаина при СЛР.
Оптимальный путь введения медикаментов. Можно утверждать, что способ с которого начиналась СЛР – введения адреналина в сердце сегодня применяться не должен. Причин для отказа от этого метода несколько:
  • Адреналин должен попасть во все отделы миокарда, т.е. в коронарный кровоток. Для этого требуется движение крови – искусственное кровообращение;
  • Игла может повредить миокард настолько, что при массаже сердца может развиться гемиперикард и тампонада сердца;
  • Иглой может быть повреждено легкое с развитием пневмоторакса.
Поэтому введение в полость сердца адреналина возможно только после торакотомии. Наиболее оптимальный вариант это введение адреналина внутривенно и лучше в центральную вену, чем периферическую. В обоих случаях препарат разводят 20 мл. физиологического раствора или 5% глюкозы. Такие препараты как адреналин, атропин и лидокаин могут вводиться внутрилегочно, а именно через тонкий катетер в интубационную трубку, поскольку всасывания препарата в легких происходит также быстро как при введение в вену. Причем последний путь введения при СЛР наиболее удобный и эффективный. При внутрилегочном введении препараты разводят также на 10-20 мл жидкости, чтобы увеличить площадь всасывания, доза препарата увеличена в 2 раза. При отсутствии другого пути введения производят пункцию персневиднощитовидной мембраны.
Проблема дозировки адреналина. Адреналин применяют при СЛР с 1906 года. Его использование необходимо прежде всего для увеличение коронарного кровотока. Известно, что при СЛР объем сердечного выброса снижен в 3-4 раза,  коронарный и мозговой кровоток при этом составляет 4-15% от нормального уровня. Благодаря альфа – адреномиметическому эффекту адреналина, происходит перераспределения кровотока от периферических органов к миокарду и мозгу. Адреналин может вызвать фибриляции желудочков сердца и об этом надо помнить. Разовая доза адреналина многие годы была 1 мг. В дальнейшем появились работы с указанием разовой дозы 3 и даже 5 мг. Было доказано, что более высокая первая доза эффективней запускает работу сердца, но не как не влияет на исход СЛР и выписку пациента. Главное частота введения адреналина, а она по современным рекомендациям каждые 3-5 минут.

Гидрокарбонат натрия. Учитывая развития при умирании метаболического ацидоза начиная с 1960 года считалось обязательным введения соды во время СЛР. Однако в последующим накопились данные, свидетельствующие о вредности  повального применения гидрокарбоната натрия. В самом деле эффект соды состоит в том, что она диссоциирует в конечном счете на воду и углекислый газ в присутствии ионов водорода. Уменьшение ацидоза происходит в том случаи, если образовавшееся СО2 выводится легкими. Если во время СЛР дыхание неадекватно, то СО2  накапливается и вызывает развития гиперкапнического ацидоза, который, в свою очередь, снижает возбудимость миокарда, вызывает гипернатриемию и гиперосмолярность  и тем самым опять же снижают коронарный кровоток.  Поэтому сегодня вообще не рекомендуют применять соду в начале реанимации пока не восстановиться работа сердца и адекватная вентиляция. В случаи, если процесс реанимации затягивается более 15 минут, то гидрокарбонат натрия вводят в дозе не более 0,5-1,0 ммоль/кг.
Вводить ли препараты кальция? В настоящее время доказано, что нет положительного влияния препаратов кальция на исход СЛР. Повышение уровня кальция в крови пациента способствует усилению неврологических растройств после ишемии головного мозга. Этот эффект кальция связан с вызываемым им вазоспазмом. Но возможны клинические ситуации, когда кальций необходимо вводить:

  • Наличие гиперкалиемии;
  • Наличие гипокальциемии.
В этих случаях применяют препараты кальция в дозе 2-4 мг/ кг.
Место атропина и лидокаина в СЛР. Будучи м-холиномиметиком, атропин способен снять тормозящее влияние ацетилхолина на синусовый и атриовентрикулярный узел. Кроме того атропин способствует выбросу катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Поэтому его применение показано при асистолии и брадикардии. Первичная доза должна быть 1 мг и нельзя вводить меньше – можно получить парадоксальный эффект (усиление брадикардии). Повторное введение атропина допустимо через 3-5 минут, общая доза должна не превышать 2 мг так как может вызвать сильно выраженную тахикардию и страдание коронарного кровотока.
Лидокаин при тахикардии и фибрилляции является одним из лучших средств для ликвидации этих состояний. Первичная болюсная доза 1,5 мг/кг, затем вводится поддерживающая доза 2-4 мг/кг капельно.

Следующим методом СЛР является электрическая дефибриляция сердца (ЭДС). Существует два вида остановки сердца – это асистолия, когда полностью нет сердечных сокращений и второй вид – фибрилляция желудочков, когда сокращения имеют неправильный характер и не поддерживается кровоток. В этом случаи и применяют ЭДС. Четко установлено – чем раньше выполняется дефибриляция, тем более вероятен успех СЛР. Во время воздействия тока миокард истощается и чем дольше продолжается  ЭДС, тем прогноз хуже. Электроды устанавливаются один на верхушку сердца, другой на грудину или за спину в проекции сердца. Правила ЭДС:
Все разряды делаются на выдохе, чтобы размеры грудной клетки были минимальны;
Первый разряд 200 Дж, при его не эффективности повторяют 200-300Дж, затем 360Дж. Возможно не дожидаясь эффекта повторить несколько дефибрилляций подряд. Если серия ударов была безуспешно необходимо начать другую серию опять с 200 Дж.

Таким образом, существует два последовательных цикла СЛР. Первый – Североамериканский и АВСД и Европейский ДСВА. Оба имеют право быть применяемыми.
При проведении СЛР необходимо уметь прогнозировать результат реанимации. Приведем некоторые критерии прогноза:
  • Раннее начало реанимации – один из главных прогностических критериев успеха при отсутствии несовместимой с жизнью патологии;
  • Остановка сердца в виде фибрилляции лучше поддается СЛР, чем при асистолии, которая свидетельствует о тяжелой первичной слабости миокарда и грубых метаболических нарушениях;
  • Чем раньше появляются собственные сокращения сердца, тем лучше прогноз СЛР;
  • Гипертермия, особенно ранняя, признак будущих неврологических расстройств. Возникновение температуры до 400 в первые 6 часов после реанимации – признак будущей смерти головного мозга;
  • Не абсолютным, но не благоприятным является старческий возраст пациента;
  • Сохранение или раннее появление  самостоятельного дыхания является благоприятным признаком;
  • Наличие аспирации – плохой признак;
  • Неправильные формы зрачков – это еще один неблагоприятный прогностический критерий.
 М. Кентш (1990) разработал шкалу прогноза СЛР.

Ранний прогноз исхода СЛР
(шкала M. Kentsch, 1990)
Критерии  Баллы
Возраст:
до 70 лет
71 – 80 лет
более 81 года   

0
1
2
Исходная ЭКГ:
фибриляция
асистолия, брадикардия 

0

1
Дыхание:
спонтанное
апноэ

0
1
Аспирация:
нет
да

0
1
Форма зрачков:
округлая
неправильная

0
1
Реанимация начата немедленно:
да
нет   


0
1

Максимально возможное число баллов по этой шкале – 7. При сумме баллов более 3 – прогноз не благоприятный и наоборот при сумме менее 3 – хороший.
В апреле 1975 американская школьница Карен Квилан выпила с приятелями джин, добавив в него для «балдежа» седуксен и наркотик. Эта смесь вызвала у девочки остановку сердца, а сделанная СЛР восстановила только вегетативные функции. В течении года Карен находилась на ИВЛ без всяких надежд на восстановленй ия сознания. Родители девочки настаивали на прекращении ИВЛ, но врачи не соглашались. Поэтому родители обратились в суд штата Нью-Джерси, который год спустя разрешил выключить аппарат ИВЛ. Респиратор выключили, но у пациентки появилось спонтанное дыхание. В таком состояние она прожила еще 10 лет и умерла от госпитальной пневмонии. При вскрытии патоморфологи не нашли грубых изменений головного мозга. Давайте поговорим о смерти мозга.
Смерть мозга – это необратимая утрата всех функций головного мозга, включая его ствол при сохранении кровообращения в организме.
Установление диагноза смерть мозга требует три уровня диагностики:

1. Предварительные требования. На этом уровне врач должен убедиться, что имеющаяся у пациента симптоматика не связанна с искусственными мерами:
  • Нет гипотермии;
  • Нет седации;
  • Известна причина комы.
2.  Специальные исследования
  • Полное отсутствие сознания более 12 часов;
  • Полное апноэ при отключении респиратора в течении 3 минут;
  • Атония всех мышц;
  • Наличие гипотермии;
  • Отсутствие зрачковых рефлексов, роговичных, окулоцефалических, окуловестибулярный холодовой тест, отсутствие вагальных рефлексов (отрицательный атропиновый тест), изоэлектрическая ЭЭГ.
3. Мониторинг с повторным исследованием через 2 часа дает тот же результат.
В связи с проблемой смерти головного мозга существует другая проблема – прекращения СЛР, поводом для которой является:
  • Нет показаний;
  • Если нет эффекта в течении 30 минут;
  • Если была многократная остановка сердца, резистентная к любым методам реанимации.
Существует древнегреческий миф о смерти. Когда приходит смертный час человека, неумолимая Атропа, одна из трех богинь Судьбы, пересекает нить человеческой жизни, и золотая пластинка, олицетворение этой жизни, падает в Лету, реку забвения. Однако над рекой носятся черные коршуны, которые хватают нить пластинки, опуская и тут же вытаскивая ее из Леты, и не давая умирающему обрести долгожданный покой. И только два белых лебедя забирают пластинку и навсегда относят ее в Храм вечного покоя.
Это романтический миф дает возможность плавно перейти к заключительной проблеме СЛР – феномену познания терминального состояния (ПТС).
Этот феномен связан с книгой Раймонда Муди  «Жизнь после смерти», где автор опросил большое количество пациентов, перенесших клиническую смерть и описал проявления ПТС:
  • Наблюдение своего тела со стороны. Больные утверждали, что видели свое тело, слышали разговор медиков, видели их действия и показатели приборов, сообщали детали СЛР;
  • Полет сквозь туннель. Пациенты видели огромный туннель и свет в конце его. Они движутся по нему, встречают своих знакомыз и родственников, умерших ранее, разговаривают с ними;
  • Отсутствие страха. Ощущается покой, необыкновенная легкость. Нет страха смерти, есть уважение к жизни. И возникает тоска, когда приходиться возвращаться обратно;
  • Связь с религией. Ощущение видений в состоянии клинической смерти. Многие пациенты, выжившие после СЛР, становятся очень религиозными.
Но пока к сожалению жизнь после смерти остается мечтой и красивой сказкой. Удовлетворимся пока  сказкой, тем более, что она вполне добрая и не страшная. Пока же, как говорит восточная мудрость, « ожидая в гости друга, не принимайте стук своего сердца за цокот копыт его коня». Тем более, последняя книга Р. Муди называется «Смех после смеха». Может бы не зря говорят, что Человек начался тогда, когда обезьяна увидела свое отражение в воде и улыбнулась.
Главное – это помнить, что реанимация должна продлевать жизнь, а не затягивать смерть. Механизмы СЛР – будут они просты или сложны – надо знать и только тогда она может оказаться эффективной.



   
Яндекс.Метрика