XVI_kongress.htm

КАЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА УРОВНЯ ЭНДОТОКСЕМИИ
У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
Микуров А.А., Гарбузенко Д.В.
Кафедра хирургических болезней и урологии,
Челябинской государственной медицинской академии, г. Челябинск, Россия

Актуальность проблемы. Портальная гипертензия, развивающаяся главным образом на фоне цирроза печени, характеризуется рядом тяжёлых осложнений, среди которых наиболее частым и опасным являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Патофизиологические механизмы свойственных ей циркуляционных нарушений сложны. Известно, что в их основе лежит увеличение печёночного сосудистого сопротивления, а последующее развитие гипердинамического состояния кровотока, несмотря на формирование естественных портосистемных шунтов, способствует прогрессированию заболевания.
В настоящее время установлена прямая зависимость между уровнем эндотоксемии и расстройствами гемодинамики при циррозе печени. Выявлено, что лежащая в её основе бактеремия наиболее часто встречается у больных с кровотечением из пищеводно-желудочных варикозов. Кроме того, она снижает эффективность консервативной или эндоскопической терапии кровотечений и является одним из факторов риска их рецидива.
P. Vallance и S. Moncada в 1991 году выдвинули оригинальную теорию патогенеза гемодинамических нарушений при циррозе печени. Они предположили, что развившаяся в результате перемещения бактерий через слизистую оболочку кишечника эндотоксемия прямо или опосредованно через цитокиновый каскад стимулирует индуцибельную синтазу оксида азота эндотелия сосудов, увеличивая его продукцию. Кроме того, на поверхностной мембране макрофагов, содержащихся в лимфатических узлах брыжейки, выявлены многочисленные рецепторы для цитокинов, гормонов, компонентов комплемента и Fc-фрагментов иммуноглобулинов, а также большое количество антигенов, наиболее характерным из которых считается антиген CD14. Он функционирует как рецептор для липополисахаридов клеточной стенки грамотрицательных бактерий. Связывание антигеном CD14 комплекса бактериальных липополисахаридов вызывает немедленную активацию макрофагов и включение синтеза провоспалительных цитокинов (интерлейкины-1, 6; туморнекротизирующий фактор-a). Последние, также как и эндотоксин попадают в портальный кровоток. В дальнейшем либо через сеть естественных портокавальных шунтов, либо минуя клетки Купфера, вследствие снижения активности ретикулоэндотелиальной системы печени, они поступают в системную циркуляцию.
Цель работы. Провести корреляционный анализ качественного уровня эндотоксемии у больных циррозом печени со степенью варикозного расширения вен пищевода и риском развития кровотечений из них.
Пациенты и методы. Работа выполнена по материалам обследования 56-ти больных циррозом печени с портальной гипертензией. Они поступили либо в плановом порядке, либо в экстренном и пережили кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Всем пациентам проводилось исследование функциональных проб печени, показателей гемостазиограммы, двухмерное ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, допплерография сосудов портальной системы, по показаниям - лапароскопия. В большинстве случаев диагноз был верифицирован данными гистологического исследования биоптатов печени.
Степень варикозного расширения вен пищевода определяли при фиброэзофагогастроскопии в соответствии с международной классификацией, предложенной Японским обществом по изучению портальной гипертензии (Japanese Research Society for Portal Hypertension): F0 – варикоз отсутствует; F1 - небольшой, прямой варикоз (1 ст.); F2 – извитой варикоз, занимающий менее 1/3 просвета пищевода (2 ст.); F3 ﷓ большой, чёткообразный, занимающий более 1/3 просвета пищевода (3 ст.). Среди обследованных 4 пациента имели варикоз 1 ст., 17 – 2 ст.. Из 35-ти больных с варикозом 3 ст., 21 поступили с клиникой кровотечения из пищеводных флебэктазов.
Качественный уровень эндотоксина грамотрицательных бактерий в крови оценивали посредством небактериальной экспресс-диагностики методом активированных частиц (МАЧ) тестовыми наборами “МАЧ-Endotox spp.”, разработанными в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и НПФ "Рохат". Принцип метода основан на иммобилизации на поверхности полимерных химических микросфер с размером частиц 0,62-0,68 мкм моноклональных антител субкласса JqG 3 и JqG 2a, специфичных к общему эндотоксину грамотрицательных бактерий, выделенных из E. coli, 0:111 B4 J5. Это позволяет выявить в течение 10 минут в сыворотке крови больных общий эндотоксин грамотрицательных бактерий и контролировать эффективность и целесообразность антибиотикотерапии.
Исследуемый материал (кровь человека) набирается в стерильную центрифужную пробирку без антикоагулянтов и помещается в термостат на 30-40 минут при t 37° С и центрифугируется в течение 15 минут при 3000 об./мин. Полученную сыворотку используют для анализа в течение 2-х часов после взятия крови. Допускается её замораживание и хранение.
Постановка реакции МАЧ.
1. После инкубации диагностикума “МАЧ-Endotox spp” в течение 30 минут при t 137° С, содержащий его флакон плавно покачивают до образования гомогенной суспензии.
2. Дистиллированной водой разводят 10%-й буферный раствор до 1%-го.
3. В 6 лунок планшетки вносят 100 мкл 1%-го буферного раствора.
4. В первую лунку добавляют 100 мкл исследуемой сыворотки и титруют 2-кратным шагом до разведения 1:64. Из последней лунки жидкость в объеме 100 мкл удаляют.
5. В каждую лунку вносят по 20 мкл диагностикума, и плавно покачивая планшетку в течение 2-х минут, добиваются полного перемешивания реагентов.
6. Помещают планшетку в термостат на 10 минут и в процессе инкубации 3-кратно плавно покачивают планшетки по 3 минуты каждую.
Учет результатов реакции производится по степени активирования частиц (САЧ), начиная с диагностического титра 1:8. Она определяется по бальной системе от 1 до 4. Для анализа результатов исследования был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Результаты. Максимальная концентрация эндотоксина в крови (4 САЧ) была у всех больных с варикозным расширением вен пищевода 3 ст., имеющих кровотечение и у 4 без такового, а также у 1 с 2 ст.; 3 САЧ отмечена у 10 с варикозом 3 ст. без кровотечения и у 5 -с 2 ст.; 2 САЧ выявлена у 11 с пищеводными флебэктазами 2 ст. У пациентов с варикозным расширением вен 1 ст. эндотоксин в крови отсутствовал (1 САЧ).
Выводы. Результаты исследования показали прямую корреляционную зависимость уровня эндотоксемии как со степенью варикозного расширения вен пищевода, так и риском развития кровотечения из них. Очевидно, что в комплексную профилактику этого тяжёлого осложнения целесообразно включать препараты, корригирующие эндотоксемию, в частности, действие которых направлено на нормализацию кишечной микрофлоры и препятствующих её транслокации.

Сайт доктора медицинских наук, профессора

Гарбузенко Дмитрия Викторовича

& Garbuzenko Dmitry Victorovich, Doctor of Medicine, professor

XVI международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ "Актуальные проблемы хирургической гепатологии"