Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени (ЦП) остаётся актуальной проблемой внутренней медицины. Причиной их развития является портальная гипертензия (ПГ), которая в свою очередь обусловлена нарушением микроциркуляции в печени вследствие структурной перестройки органа. Исходя из этого, логично предположить, что одним из способов коррекции портальной гемодинамики при ЦП может быть стимуляция внутрипечёночного ангиогенеза, в частности, воздействием высокоинтенсивного лазерного излучения.
Ранее было установлено, что образовавшиеся в результате вызванных им баротравмы и термического поражения стенок каналов некротические ткани становятся морфологической направляющей структурой для стимуляции роста новых сосудов. При этом каскад последовательных реакций первоначально связан с дегрануляцией тучных клеток, активацией тромбоцитов с образованием агрегатов и выбросом гранул, а затем с развивающимися в процессе воспаления выраженной макрофагальной инфильтрацией, увеличением количества тучных клеток, пролиферацией и усилением синтетической активности фибробластов. Это сопровождается локальным повышением экспрессии основного фактора роста фибробластов, фактора роста сосудистого эндотелия, усилением активности матриксных металлопротеиназ и протеаз системы плазмина, что создаёт необходимые условия для пролиферации и миграции эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудистой стенки, формирования новых сосудов и ремоделирования тканей в зонах лазерного воздействия [1].
В предварительно выполненном экспериментальном исследовании на кроликах с моделью CCL4-индуцированного ЦП посредством применения гистологических, морфометрических и электронно-микроскопических методов мы провели комплексную оценку динамики процессов альтерации, компенсации и приспособления после воздействия на печень высокоинтенсивного лазерного излучения, используя диодный лазер (l - 810 нм). В результате было отмечено, что на фоне частичной инволюции фиброзной ткани в печени животных наблюдались признаки репаративной регенерации с ярко выраженным неоангиогенезом, который преобладал в зонах действия излучения [2].
Целью настоящей работы было показать целесообразность стимуляции внутрипечёночного ангиогенеза воздействием высокоинтенсивного лазерного излучения  для более эффективной профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных ЦП.
Для реализации поставленной цели была сформирована группа исследования из 20 пациентов с ЦП, которым была выполнена разработанная в клинике лазерная реваскуляризация печени (патент РФ на изобретение № 2186545 от 10.08.2002 г.). В 12-ти случаях она применялась с целью первичной профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, в 8-ми – для предотвращения их рецидива.
Группу сравнения составили 23 больных ЦП, получавших профилактическое лечение неселективным b-адреноблокатором анаприлином. Из них в 16-ти случаях оно применялось для первичной профилактики, в 7-ми – с целью предотвращения рецидива варикозного кровотечения. Подобный выбор группы сравнения объясняется тем, что неселективные b-адреноблокаторы являются единственными препаратами, оцененными для профилактики варикозных кровотечений и, как правило, именно их эффективность сравнивается с другими способами лечения, когда изучается влияние на портальную гемодинамику [3].
Протокол исследования соответствовал этическим рекомендациям, записанным в Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (выписка из протокола заседания этического комитета ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» от 10.10.2002 г.).
Все больные проходили комплексное обследование, включающее исследование функциональных проб печени, показателей гемостазиограммы, фиброэзофагогастроскопию, двухмерное ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, допплерографию сосудов портальной системы, по показаниям - лапароскопию. В большинстве случаев диагноз был верифицирован данными гистологического исследования биоптатов печени.
Ультразвуковое исследование осуществляли на цветном сканере “Acuson-ASPEN” (США) в реальном масштабе времени конвексным датчиком 3,5 Мгц с применением импульсной допплерографии натощак в положении лежа на спине из стандартных доступов. Во время его проведения определяли площадь печени и селезёнки, наличие портосистемных шунтов, диаметр воротной (ДВВ) и селезеночной вен (ДСВ). Последовательным помещением выборочного объёма допплеровского преобразователя при сагиттальном сканировании в просвет ВВ (в воротах печени), далее при поперечном сканировании - в просвет СВ (на уровне хвоста поджелудочной железы) измеряли линейную (V) и объёмную (W) скорость кровотока в них. При этом стремились, чтобы угол между ультразвуковым лучом и осью сосуда не выходил за критические значения (30-60°).
Исходя из полученных данных, рассчитывали индекс застоя портальной системы [англ. congestion index] (CI), который определяли из соотношения площади поперечного сечения ВВ (SВВ) к средней линейной скорости кровотока в ней (VВВ):
В ряде публикаций было показано, что WСВ и CI являются независимыми факторами риска варикозного кровотечения [4], причём CI коррелирует с величиной градиента печёночного венозного давления [5].
Предоперационная подготовка не отличалась от принятой при вмешательствах на органах брюшной полости. В качестве источника излучения использовали диодный лазер SHARPLAN 6020 (Израиль).
Операцию выполняли под общей анестезией в положении больного лёжа под контролем видеолапароскопии. Пункцию брюшной полости для создания пневмоперитонеума (10-12 мм рт. ст.) и введение первого троакара осуществляли по средней линии между пупком и серединой расстояния от него до мечевидного отростка с учётом особенностей телосложения пациента. Эта точка является оптимальной для осмотра всей диафрагмальной поверхности печени лапароскопом 90°. При необходимости производили частичную мобилизацию печени с пересечением серповидной, венечной и треугольных связок. Осмотр её висцеральной поверхности проводили после приподнимания правой и/или левой долей и отведения большого сальника в положении Фаулера. Выбор места введения троакаров для размещения гибковолокнистого кварцевого световода диаметром 0,6 мм определяли индивидуально в правом и левом подреберьях с учётом размеров печени, особенностей патологического процесса. Подведённым через него лазерным лучом (l - 810 нм, Р = 5-10 Вт (мощность подбирали индивидуально в зависимости от плотности ткани печени), в импульсном режиме, продолжительность импульса – 0,1 с, пауза – 0,25 с, время экспозиции - 10-14 с) посегментарно создавали 10-20 каналов глубиной до 2-3-х см на диафрагмальной поверхности каждой доли печени исходя из размеров и анатомических особенностей органа. Им же коагулировались отдельные кровоточащие участки паренхимы. Длительность операции не превышала 20-30 мин. Интраоперационных осложнений не было.

а б Лазерная реваскуляризация печени: а – пункция передней брюшной стенки для проведения лапароскопии; б – создание лазерных каналов на диафрагмальной поверхности цирротически изменённой печени

Результаты исследования портальной гемодинамики показали, что если в первые 10 дней после лазерной реваскуляризации печени WCB существенно не изменилась, то через год она была достоверно ниже исходных величин (p<0,05). Статистически значимая редукция CI отмечалась с десятого дня после операции и сохранялась в течение года (p<0,05) (табл. 1). В ближайшие 10 дней после назначения анаприлина было зафиксировано улучшение практически всех показателей портальной гемодинамики, в частности достоверное снижение WCB и CI (p<0,05). Однако через год их существенного отличия от исходных значений не наблюдалось (табл. 2).
К сожалению, из-за небольшого количества больных провести сравнительный анализ отдалённых клинических результатов с достаточным уровнем статистической достоверности не представлялось возможным. Вместе с тем, обращало на себя внимание то, что после лазерной реваскуляризации печени отмечался более позитивный эффект на динамику варикозного расширения вен пищевода и кровотечений из них. Так, у 15,8 % больных он исчез, что не наблюдалось при профилактическом лечении анаприлином, и увеличился лишь у 10,5 % против 26,7 % на фоне консервативной терапии. Кровотечения из пищеводных варикозов после операции встречались относительно реже (21,1 % против 33,3 %).
Как следствие, причиной смерти больных, получавших профилактическое лечение анаприлином, в 71 % случаев послужили кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, в то время как большинство пациентов (86 %), перенёсших лазерную реваскуляризацию печени, погибли от печёночной недостаточности в результате прогрессирования заболевания.

Таблица 1 Допплеросонографические показатели портальной гемодинамики у больных циррозом после лазерной реваскуляризации печени, M ± m

Показатель	Сроки наблюдения
	0	10-е сутки	3 месяца	1 год
ДВВ (мм)	12,6±0,8 (n=19)	12,0±0,7 (n=19)	12,0±0,7 (n=14)	10,1±0,5* (n=8)
VВВ (см/с)	15,8±1,6 (n=20)	20,6±2,1* (n=19)	15,1±1,0 (n=13)	15,8±2,9 (n=8)
WВВ (л/мин)	1,3±0,4 (n=19)	1,3±0,2 (n=19)	0,9±0,1 (n=13)	0,8±0,2* (n=8)
ДСВ (мм)	10,1±0,8 n=19)	9,4±1,0 (n=18)	9,7±0,9 (n=11)	10,7±0,7 (n=7)
VСВ (см/с)	21,6±2,8 (n=18)	20,9±1,9 (n=15)	20,7±1,7 (n=9)	18,7±1,8 (n=7)
WСВ (л/мин)	1,3±0,4 (n=18)	1,2±0,4 (n=15)	1,0±0,3 (n=9)	0,8±0,2* (n=7)
CI (см/с)	0,11±0,02 (n=19)	0,07±0,01* (n=19)	0,09±0,01* (n=13)	0,07±0,01* (n=8)

Примечание. * Достоверность различий с исходными показателями (p<0.05). Использован критерий Уилкоксона.

Таблица 2 Допплеросонографические показатели портальной гемодинамики у больных циррозом печени при лечении неселективным b-адреноблокатором анаприлином, M ± m

Показатель	Сроки наблюдения
	0	10-е сутки	3 месяца	1 год
ДВВ (мм)	13,2±0,5 (n=23)	12,3±0,4* (n=23)	12,0±0,4 (n=15)	13,9±0,4 (n=12)
VВВ (см/с)	14,9±1,6 (n=23)	14,5±1,0 (n=23)	17,1±1,1 (n=15)	14,7±1,5 (n=12)
WВВ (л/мин)	1,2±0,2 (n=23)	1,0±0,1* (n=23)	1,1±0,1 (n=15)	1,2±0,2 (n=12)
ДСВ (мм)	10,4±0,7 (n=22)	9,3±0,5* (n=22)	10,5±0,5 (n=14)	11,6±0,7 (n=11)
VСВ (см/с)	21,9±1,6 (n=22)	20,0±1,2* (n=22)	21,0±0,9 (n=14)	18,6±0,8* (n=11)
WСВ (л/мин)	1,1±0,1 (n=22)	0,8±0,1* (n=22)	1,0±0,1 (n=14)	1,1±0,1 (n=11)
CI (см/с)	0,12±0,01 (n=23)	0,10±0,01* (n=23)	0,08±0,01* (n=15)	0,12±0,01 (n=12)

Примечание. * Достоверность различий с исходными показателями (p<0.05). Использован критерий Уилкоксона.

Высокие цифры летальности в обеих группах отражают общую проблему лечения больных ЦП. Какой бы метод не предпринимался, заболевание носит прогрессирующее течение, особенно если остаются факторы, поддерживающие активность патологического процесса в печени. Развитие пищеводно-желудочных кровотечений или печёночной недостаточности, как правило, приводят к фатальному исходу.
Разработка малоинвазивных эффективных способов профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных ЦП является актуальной проблемой гепатологии. Исходя из современных представлений о патогенезе ПГ при ЦП [6], они должны заключаться в восстановлении баланса между повышенным сопротивлением портальному кровотоку и спланхнической вазодилатацией. Результаты проведённого исследования показали, что стимуляция регенерации и внутрипечёночного ангиогенеза является перспективным направлением в лечении как самого ЦП, так и его осложнений. Учитывая малую инвазивность, доступность лазерной реваскуляризации печени, она может применяться в комплексной профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с внутрипечёночной ПГ.
1. Головнёва Е.С. Патофизиологические механизмы неоангиогенеза, индуцированного воздействием высокоинтенсивного лазерного излучения на ткани (экспериментальное исследование): автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Челябинск, 2003. – 38 с.
2. Коваленко В.Л., Абрамовская Н.В., Гарбузенко Д.В. Морфологическая характеристика компенсаторно-приспособительных реакций в цирротически изменённой печени после воздействия на неё высокоинтенсивным лазерным излучением // Уральский мед. журн. – 2007. - №12. – С. 75-78.
3. Triantos C.K., BurroughsA.K. Prevention of the development of varices and first portal hypertensive bleeding episode // Best Pract. Res. – Clin. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 21, № 1. – P. 31-42.
4. Tsubaki T., Sato S., Fujikawa H. et al. Values of Doppler sonography predicts high risk variceal bleeding in patients with viral cirrhosis // Hepatogastroenterology – 2007. – Vol. 54, № 73. – P. 96-99.
5. Tasu J.P., Rocher L., Peletier G. et al. Hepatic venous pressure gradients measured by duplex ultrasound // Clin. Radiol. – 2002. – Vol. 57, № 8. – P. 746-752.
6. Гарбузенко Д.В. Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. - Т. XII, № 5. - С. 23-29.

---