Сайт доктора медицинских наук, профессора

Гарбузенко Дмитрия Викторовича

& Garbuzenko Dmitry Victorovich, Doctor of Medicine, professor

Chirurgus mente prius et oculis agat, quam armata manu!
Змея
Главная
Resume
Список публикаций
Изобретения
Статьи
Лекции
Полезная информация
Врачебные советы





Заболевания прямой кишки

  • Хирургическая анатомия прямой кишки
  • Патогенез геморроя
  • Классификация геморроя
  • Клиническое течение геморроя
  • Диагностика геморроя
  • Лечение геморроя
  • Этиология и патогенез анальных трещин
  • Классификация анальных трещин
  • Клиника анальных трещин
  • Диагностика анальных трещин
  • Дифференциальный диагноз анальных трещин
  • Лечение анальных трещин
  • Этиология и патогенез паропроктита
  • Классификация паропроктита
  • Клиника и диагностика острого парапроктита
  • Особенность клиники и диагностики острого анаэробного парапроктита
  • Лечение острого парапроктита
  • Особенность лечения острого анаэробного парапроктита
  • Статистика и эпидемиология рака прямой кишки
  • Классификации рака прямой кишки
  • Факторы риска рака прямой кишки
  • Патологическая анатомия рака прямой кишки
  • Клиника рака прямой кишки
  • Диагностика рака прямой кишки
  • Лечение рака прямой кишки
прямая кишка
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Прямая кишка, rectum, является конечным отделом толстой кишки. Верхняя граница ее соответствует примерно II-III крестцовым позвонкам. Форма прямой кишки находится в зависимости от степени ее наполнения. Различают ампулярную форму, когда ампула хорошо выражена, и цилиндрическую - если ампула не выражена.

прямая кишка В прямой кишке выделяют ампулярную часть и анальный канал. 
Ампулярная часть кишки наиболее расширена и занимает примерно две трети всей длины ее. Вверху она переходит в сигмовидную кишку, а внизу - в анальный канал, заканчивающийся заднепроходным отверстием (anus). Длина прямой кишки колеблется в пределах 14-18 см, причем ампулярная часть ее составляет 8-10 см, а анальный канал - 4-6 см.
Верхний отдел прямой кишки частично смещен во фронтальной плоскости и располагается несколько слева от срединной линии, что обусловлено левосторонним положением сигмовидной кишки.
Также прямая кишка изогнута в сагиттальной плоскости. Верхний отдел ее образует крестцовую дугу, соответствующую изгибу крестца и копчика. Нижний отдел кишки, перегибаясь через вершину копчика, образует промежностную дугу, выпуклостью обращенную кпереди. Наиболее выступающая кпереди часть дуги соответствует уровню предстательной железы и удалена от заднепроходного отверстия примерно на 6-7 см.
Прямая кишка состоит из двух частей: тазовой и промежностной; первая располагается над тазовым дном (диафрагмой), в полости малого таза, и в свою очередь подразделяется на более узкий надампулярный отдел и широкую ампулу прямой кишки; вторая часть залегает под тазовой диафрагмой в области промежности и представляет заднепроходный (анальный) канал. Длина тазовой части колеблется в пределах от 10 до 14 см, промежностной - около 4 см. 
Отношение к брюшине. Линия перехода брюшины на прямую кишку спереди располагается в поперечном направлении, а с боков идет косо кзади и кверху в направлении мыса. У мужчин брюшина, переходя с мочевого пузыря на прямую кишку, покрывает верхушки семенных пузырьков и образует прямокишечнопузырное пространство, соответствующее примерно уровню IV-V крестцовых позвонков. Наиболее глубокая часть прямокишечно-пузырного пространства находится на расстоянии 6-8 см от заднепроходного отверстия. С боков прямокишечно-пузырное пространство ограничено одноименными складками брюшины, идущими в переднезаднем направлении от мочевого пузыря к прямой кишке.
У женщин брюшина, покрывая заднюю поверхность матки, а также частично заднюю поверхность влагалища, переходит на переднюю стенку прямой кишки и образует прямокишечно-маточное пространство, excavatio rectouterina. С боков это пространство ограничено двумя брюшинными складками, идущими от боковой и задней стенок матки к боковой стенке ампулы прямой кишки. Наиболее глубокая часть прямокишечно-маточного пространства располагается на расстоянии 5-6 см от заднепроходного отверстия и, следовательно, доступна для исследования через влагалище и прямую кишку.
В верхний отдел прямокишечно-пузырного и прямокишечно-маточного пространства могут проникать петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, а иногда и слепая кишка с червеобразным отростком. В этих пространствах обычно скопляется экссудат или гной при воспалительных процессах в брюшной полости, а также кровь при повреждении органов живота или малого таза.
Отношение прямой кишки к брюшине малого таза на различных ее уровнях меняется. Тазовая часть в той или иной степени покрыта брюшиной. Промежностная часть лишена брюшинного покрова. Самая верхняя (надампулярная) часть, начинающаяся на уровне III крестцового позвонка, полностью окружена серозным покровом и имеет короткую и узкую толстую брыжейку. Вопрос о том, относить ли этот брыжеечный участок к прямой кишке, спорный. Значительное число анатомов относят всю брыжеечную часть к сигмовидной кишке. Уже на уровне нижнего края III крестцового позвонка прямая кишка начинает терять свой серозный покров, сначала со стороны задней поверхности, потом с боковой и, наконец, с передней. Таким образом, верхний, надампулярный, отдел тазовой части находится интраперитонеально, верхняя часть ампулы расположена мезоперитонеально, а самый нижний отдел ампулы лежит забрюшинно, так как брюшина покрывает здесь лишь небольшой участок передней стенки. Линия, по которой брюшина покидает стенку кишки, следует косо сверху, сзади вниз и вперед. По мере того как стенка тазового отдела прямой кишки лишается брюшинного покрова, его заменяет висцеральный листок тазовой фасции, образующий футляр прямой кишки.
Положение и синтопия. Прямая кишка располагается в заднем отделе полости малого таза. Спереди от нее находятся мочеполовые органы; у мужчин: мочевой пузырь, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, предстательная железа и частично мочеиспускательный канал; у женщин: матка и влагалище.


pryamaya kishka
Сагиттальный распил мужского таза.
1- промонториум; 2 - крестец; 3 - брюшина; 4 - правый мочеточник; 5 - ампула прямой кишки;
6 - прямокишечнопузырное углубление; 7- копчик; 8 - заднепроходно-копчиковая связка;
9 - наружный сфинктер заднего прохода; 10 - задний проход; 11 - предстательная железа;
12 - луковично-пещеристая мышца; 13 - луковица полового члена; 14 - мочеиспускательный канал; 15 - пещеристое тело полового члена; 16 - связка, поддерживающая половой член; 17 - семенной пузырёк; 18 - лобковый симфиз; 19 - мочевой пузырь.


К боковым стенкам ампулы прямой кишки могут прилежать петли тонких кишок или сигмовидная кишка. Под брюшиной прямая кишка соприкасается с подбрюшинной клетчаткой, мышцами, сосудами и нервами. Тазовые отделы мочеточников располагаются на расстоянии 1-2,5 см кнаружи от кишки.
Основание ампулы прямой кишки находится на мышцах, поднимающих задний проход, часть волокон которых вплетается в продольные мышечные пучки прямой кишки. Сзади от ампулы прямой кишки находится жировая клетчатка, в которой располагаются кровеносные сосуды (срединная крестцовая артерия и боковые крестцовые артерии), лимфатические сосуды, а также стволы и ветви симпатических нервов. Ампулярная часть прямой кишки располагается в фасциальной капсуле, являющейся частью висцеральной пластинки тазовой фасции. Между стенкой прямой кишки и капсулой имеется слой рыхлой клетчатки, позволяющей легко выделить кишку при операции.
Анальный канал прямой кишки находится ниже 
мышцы, поднимающей задний проход. Спереди от него располагается луковица полового члена, с боков он соприкасается с клетчаткой седалищно-прямокишечных ямок, а сзади прилежит к копчику.
У женщин передняя стенка прямой кишки в нижнем отделе соединена с задней стенкой влагалища. Толщина слоя, образованного прямой кишкой и задней стенкой влагалища, достигает 1 см. Книзу этот слой переходит в промежность в виде сильно развитой мышечной, жировой и соединительной ткани, простирающейся между преддверием влагалища и задним проходом.

Строение стенки прямой кишки. Серозная оболочка (брюшина) входит в состав стенки прямой кишки, как показано выше, лишь на небольшом протяжении. Внебрюшинная часть тазового отдела прямой кишки окружена внутренностным листком тазовой фасции; фасция непосредственно к мышечному слою стенки кишки не прилежит; между ними залегает слой жировой клетчатки, располагаются нервы, питающие кишку кровеносные сосуды и лимфатические узлы. Передний отдел фасции прямой кишки представляет собой пластинку, отделяющую кишку от лежащих впереди органов (мочевого пузыря, предстательной железы и др.). Эта пластинка является дериватом сросшихся серозных листков самой глубокой части брюшинного кармана малого таза: она идет от дна прямокишечно-маточного углубления к сухожильному центру мышц промежности и называется брюшинно-промежностным апоневрозом, или прямокишечно-мочепузырной перегородкой. Дорсально прямокишечная фасция кончается по средней линии задней стенки прямой кишки.
Мышечная оболочка, tunica muscularis, прямой кишки состоит из двух слоев: наружного, продольного, менее толстого, и внутреннего, кругового, более толстого. Продольный слой является продолжением мышечных лент сигмовидной кишки, которые здесь расширяются и охватывают кишку сплошным слоем. На передней и задней стенках продольные мышечные пучки развиты сильнее. Сзади в продольный мышечный слой нижнего отдела ампулы вплетаются пучки мышцы, идущие от передней крестцово-копчиковой связки, - прямокишечно-копчиковая мышца. Часть мышечных волокон продольного слоя вплетается в мышцу, поднимающую задний проход, часть их проникает до кожи. Круговой (циркулярный) мышечный слой прямой кишки распространяется до самого заднего прохода; здесь он утолщается, образуя, как было указано, внутренний сфинктер заднего прохода. Кпереди от заднего прохода пучки его мышц вплетаются в жом перепончатой части мочеиспускательного канала (у мужчин), в мышцы влагалища (у женщин).

Будучи постоянно в состоянии максимального сокращения, внутренний сфинктер заднего прохода является естественным барьером для непроизвольного отхождения стула и газов и предопределяет от 80 до 85 % базального тонуса ануса (еще 15–20 % его суммарного значения обеспечивают заполненные кровью геморроидальные узлы "подушечки"). Базальный тонус ануса у здорового человека – 80–100 мм рт. ст., приблизительно соответствует уровню давления в ветвях нижней прямокишечной артерии.
Появление фекального болюса в прямой кишке приводит к рефлекторной релаксации внутреннего сфинктера заднего прохода – реализация так называемого ректоанального ингибиторного рефлекса.
Регуляция тонуса внутреннего сфинктера заднего прохода реализуется 3 механизмами. Первый, присущий внутреннему сфинктеру заднего прохода, миогенный тонус контролируется уровнем экстрацеллюлярного кальция, поступающего через каналы L-типа. Второй – нервные сплетения в стенке толстой кишки (Мейснеровское и Ауэрбаховское), контролирующие как перистальтику, так и локальные рефлексы, в том числе и ректоанальный ингибиторный рефлекс. Эти волокна известны как неадренэргические и нехолинэргические, поскольку медиатором в них выступает оксид азота. Выделение оксида азота вызывает снижение тонуса внутреннего сфинктера заднего прохода. Третий механизм, контролирующий внутренний сфинктер заднего прохода, – автономная нервная система, вызывающая сокращение и расслабление внутреннего сфинктера посредством симпатических и парасимпатических постганглионарных нервных волокон соответственно. В норме симпатические влияния оказываются доминирующими относительно парасимпатического воздействия, что предопределяет базальное тоническое состояние внутреннего сфинктера заднего прохода.
Вокруг заднего прохода в подкожной клетчатке расположена мышца - наружный сфинктер заднего прохода. Эта мышца принадлежит к группе поперечнополосатых мышц промежности. Наружная, более поверхностная, ее часть охватывает медиальный отдел мышцы, поднимающей задний проход; глубжележащий отдел прилегает к круговому слою прямой кишки, образующему здесь внутренний жом. Пластинка входит в промежуток между наружным и внутренним сфинктерами прямой кишки. Передняя порция 
мышцы, поднимающей задний проход, - лобково-копчиковая мышца охватывает сзади в виде петли место промежностного изгиба прямой кишки. Мышцы кругового слоя прямой кишки образуют утолщения в месте расположения поперечных складок слизистой оболочки (см. ниже). Наиболее выраженное утолщение находится на уровне 6-7 см от заднепроходного отверстия, где расположены отчетливые поперечные складки прямой кишки; средняя из них наиболее выражена, в ее толще залегает большое количество циркулярных мышечных волокон.
Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием, содержит кишечные железы (крипты), но лишена ворсинок; в подслизистой основе расположены одиночные лимфатические фолликулы. На протяжении тазового отдела прямой кишки слизистая оболочка образует три, иногда больше, поперечные складки, охватывающие половину окружности кишки.
Слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки (заднепроходного, анального канала) образует до 10 продольных складок - заднепроходные (анальные) столбы, ширина и высота которых по направлению книзу увеличиваются. Дистальнее их располагается слегка набухающий кольцевой участок с гладкой поверхностью слизистой оболочки - промежуточная зона. Выступающая промежуточная зона как бы замыкает снизу углубления между столбами, превращая их в карманы, которые носят название заднепроходных (анальных) пазух. На дне этих пазух залегают анальные железы. Складки промежуточной зоны, замыкающие пазухи снизу, носят название заднепроходных (анальных) заслонок. Дистальнее промежуточной зоны находится кожа заднего прохода, образующая радиально расположенные складки.
Подслизистая основа зоны столбов и промежуточной зоны представляет собой рыхлую клетчатку, в которой заложено подслизистое прямокишечное венозное сплетение. В промежуточной зоне это сплетение образует сплошное кольцо; в подслизистой основе области столбов, кроме венозных сплетений, залегают пучки продольных мышечных волокон. Слизистая оболочка области столбов выстлана неороговевающим плоским эпителием, слизистая оболочка пазух - цилиндрическим эпителием. Крипты слизистой оболочки прямой кишки распространяются только до зоны столбов. Слизистая оболочка промежуточной зоны выстлана неороговевающим многослойным плоским эпителием с сосочками. Ниже уровня пазух видна линия границы между слизистой оболочкой заднего прохода и кожей. Кожа заднего прохода выстлана пигментированным многослойным плоским ороговевающим эпителием с выраженными сосочками. В коже имеются сальные и клубковидные заднепроходные железы.
Кровоснабжение прямой кишки. Кровоснабжение прямой кишки и анальных сфинктеров обеспечивается  пятью артериями: непарной верхней прямокишечной и двумя парами средних и нижних прямокишечных артерий.

артерии прямой кишкиВерхняя прямокишечная артерия (a. rectalis sup.) является непосредственным продолжением нижней брыжеечной артерии. На уровне SIII верхняя прямокишечная  артерия делится дихотомически на правую и левую ветви, проходящие по обеим сторонам дистальной части прямой кишки. Каждый сосуд разделяется на ряд мелких артерий, проходящих ниже уровня аноректального кольца приблизительно до уровня заслонок Морганьи. В среднем пять ветвей верхней 
прямокишечной артерии достигают этого уровня [Thomson, 1975]. 
Средняя прямокишечная артерия (a. rectalis med.) непостоянна, обнаруживается в 70% случаев либо с одной, либо с обеих сторон и встречается в подслизистом слое анального канала.
Нижние прямокишечные артерии (a. rectalis inf.) являются ветвями внутренней «срамной» артерии, которая посылает свои ветви через наружный сфинктер заднего прохода до дистальной части канала. Затем, ветви проходят проксимально в подслизистый слой.
По мнению большинства исследователей между артериями, питающими прямую кишку и задний проход, существует большое количество анастомозов .
Венозный отток из прямой кишки и заднепроходного канала осуществляется через вены, проходящие параллельно главному артериальному кровоснабжению. Thomson (1975) показал очевидность свободного соединения между главными венами, дренирующими заднепроходный канал. Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам. Верхняя прямокишечная вена (v. rectalis sup.) впадает в  нижнюю брыжеечную вену, которая относится к системе воротной вены.  Средняя и нижняя  прямокишечная  вены (a. rectalis med. et inf.) впадает в систему нижней полой вены. Таким образом, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух венозных систем (портальной и кавальной).

вены прямой кишки
Вены прямой кишки и анального канала:
1 - нижняя брыжеечная вена; 2 - верхняя прямокишечная вена; 3 - наружная подвздошная вена; 4 - верхняя мочепузырная вена и маточная вена; 5 - влагалищная вена; 6 - нижняя мочепузырная вена; 7 - нижняя прямокишечная вена; 8 - анастомоз между наружным и внутренним сплетениями; 9 - наружное ректальное венозное сплетение; 10 - внутреннее ректальное венозное сплетение; 11 - внутренняя половая вена в пудендальном канале (Alcock); 12 - мышечное венозное сплетение; 13 - средняя прямокишечная вена; 14 - внутренняя половая вена; 15 - запирательная вена; 16 - внутренняя подвздошная вена; 17 - срединная крестцовая вена; 18 - общие подвздошные вены; 19 - нижняя полая вена.

Геморроидальное сплетение - является врожденным венозным сплетением, заложенным в процессе эмбриогенеза и расположенным в верхней части заднего прохода. Геморроидальные сплетения можно видеть при аноскопии как подслизистые подушки. Впервые описание кавернозной сосудистой ткани дал F.C. Stelzner (1962). Он обнаружил наличие кавернозной сосудистой ткани, расположенной в переходном отделе прямой кишки сразу перед аноректальной линией, которая является источником формирования внутренних геморроидальных узлов.
Особенностью строения кавернозных вен является наличие в их стенках мелких артерий, не распадающихся на капиляры, а непосредственно открывающихся в просвет этих вен.
Thomson (1975) показал, что сосудистая ткань, которую он назвал "сосудистыми подушками" (vascular cushions), сконцентрирована на уровне 3-4, 7 и 11 часов (по условному циферблату) в канале вровень или выше анальных заслонок. Эти подушки находятся в подслизистом слое и включают расширенные кровеносные сосуды (в основном, вены), гладкие мышцы и соединительную ткань.
Примерно к 10 годам жизни кавернозные вены этой области становятся более крупными, чаще формируются в группы. Кавернозная ткань прямой кишки у детей развита  слабо. Наиболее типичное строение кавернозные структуры приобретают у лиц в возрасте 18-40 лет.
Эктопические варикозно-расширеннье вены прямой кишки, описанные в 50-х годах прошлого столетия,  образуются у больных с портальной гипертензией в результате развития коллатерального кровообращения между верхней прямокишечной веной, являющейся ветвью нижней  брыжеечной вены и средними и нижними прямокишечными венами из системы внутренней подвздошной вены. Они  представляют собой расширенные извилистые вены темно-синего цвета, расположенные в  подслизистой  основе  прямой кишки выше мышцы, поднимающей  задний проход, которые легко спадаются при  надавливании пальцем. S. Ganguly и соавт. описали эктопический  варикоз прямой  кишки  как расширенные вены, находящиеся более чем на 4 см выше заднего прохода, не прилегающие к анальным столбам и/или гребешковой линии и по своей природе отличающиеся от геморроидальных узлов. Согласно предложенной ими эндоскопической классификации ректальный варикоз 1 степени имеет диаметр менее 3 мм, 2 степени - 3-6 мм и 3 степени - более 6 мм.
Прямая кишка является одним из самых распространенных мест локализации эктопического варикоза в желудочно-кишечном тракте. В исследовании S.W. Hosking и соавт. было показано, что из 100 изученных пациентов с циррозом печени, ректальный варикоз присутствовал у 44, причём его частота коррелировала с тяжестью течения портальной гипертензии. Так, он был выявлен у 59 % больных, перенёсших кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, и у 39 %, не имевших этого осложнения. Лишь у 19 % обследованных пищеводный варикоз отсутствовал. Интересно, что геморрой встречался независимо от наличия варикоза прямой кишки, при этом только 30 % пациентов имели обе патологии одновременно. По мнению ряда авторов, не исключается связь между развитием ректального варикоза и предшествующим эндоскопическим лечением варикозно расширенных вен пищевода.
Основным клиническим признаком заболевания являются рецидивирующие кровотечения из прямой кишки при отсутствии геморроя или колопатии. Они редко бывают массивными и встречаются у 38 % больных. Частота их развития зависит от диаметра варикоза и наличия «красных цветовых признаков» на прилежащей к ним слизистой оболочке.

ГЕМОРРОЙ   

острый геморрой  "Воспоминания кружатся, как комариный рой,
  А мне смешно до ужасов, мой ужас – геморрой"
Владимир Высоцкий


Геморрой  является одним из самых распространенных заболеваний человека, встречается одинаково у мужчин и женщин, и составляет 130-145 случаев на 1000 взрослого населения.
Термин геморрой (от греч. hemorrhois - кровотечение) раньше использовали для определения кровотечения из любого органа. В дальнейшем под геморроем стали понимать увеличение венозных узлов прямокишечного сплетения. Сейчас его рассматривают как 
патологическое увеличение геморроидальных узлов, периодическое выпадение их из анального канала, кровотечение и воспаление. Различают наружные и внутренние геморроидальные узлы. Основой геморроидальных узлов являются кавернозные тельца, которые располагаются в виде трех-четырех "подушек" в анальном канале (внутренний геморрой) и трех-четырех "подушек" под кожей промежности в непосредственной близости от анального отверстия (наружный геморрой).

геморрой
Наружные и внутренние геморроидальные узлы.

Патогенез геморроя
Причиной развития геморроя являются два основных фактора: сосудистый и механический.

причины геморроя В основе сосудистого фактора лежит дисфункция между притоком крови по артериям к кавернозным тельцам, являющихся основой геморроидального узла, и оттоком из них. Увеличение размеров кавернозных телец являющихся субстратом для развития геморроя.
Второй фактор - механический. При увеличении размеров геморроидальных узлов продольная мышца подслизистого слоя прямой кишки, удерживающая их в анальном канале, постепенно растягивается, и в ней происходят дистрофические изменения. Смещение увеличенных геморроидальных узлов в дистальном направлении анального канала приводит к развитию геморроя.

Очевидно, что геморрой - заболевание мультифакторное с последовательным или одномоментным запуском известных и, возможно, еще нераскрытых механизмов. К предрасполагающим факторам его развития относят нарушение регулярности стула со склонностью к запорам или поносам, хронические обструктивные заболевания легких, беременность, занятия тяжелой формой физического труда, наследственные дегенеративные изменения соединительной ткани.

Классификация геморроя
I. По течению:
А. Хронический.
Б. Острый.

II. По форме:
А. Внутренний.
Б. Наружный.
В. Комбинированный.

Хроническое течение подразделяется на четыре стадии.
1-я стадия клинически определяется выделением крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов.
2-я стадия характеризуется выпадением узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без).
3-я стадия характеризуется периодическим выпадением узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).
4-я стадия характеризуется постоянным выпадением геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки и невозможностью вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).
Острый геморрой является осложнением хронического течения и подразделяется по выраженности тромбоза и воспаления на три степени.
1-я степень - тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительной реакции.
2-я степень - тромбоз геморроидальных узлов с их воспалением.
3-я степень характеризуется распространенным тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов с воспалением подкожной клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки геморроидальных узлов.

Клиническое течение геморроя
Наружный геморрой проявляется гипертрофией узлов расположенных ниже зоны аноректального перехода (узлы покрыты плоским эпителием). При внутреннем геморрое увеличиваются узлы, расположенные выше зубчатой линии (покрыты слизистой).
Начинается заболевание в большинстве случаев постепенно и незаметно. Больные длительное время испытывают чувство дискомфорта, ощущение инородного тела и зуда в заднем проходе. Эти проявления беспокоят не постоянно, а лишь при расстройствах функции кишечника (запорах или поносах), во время беременности, после нарушения диеты (особенно после избыточного употребления алкогольных напитков), иногда после бани или приема горячей ванны и т. д. Течение заболевания может осложниться различной силы кровотечением, а в ряде случаев – воспалением и даже ущемлением геморроидальных узлов. Таким образом, геморрой протекает всегда хронически с периодами обострения и ремиссии. Последующие обострения заболевания могут появляться с большей частотой и интенсивностью, даже без влияния неблагоприятных факторов. Именно повторные кровотечения из заднего прохода, выпадение геморроидальных узлов являются основными признаками хронического геморроя. Кровотечения различаются по продолжительности, характеру и цвету. Наиболее часто отмечается выделение алой крови во время дефекации или сразу после нее. Гораздо реже выделение крови из заднего прохода происходит между дефекациями. Иногда кровь полосками определяется на кале. Сравнительно редко ректальное кровотечение носит постоянный характер. Объемы кровопотери могут изменяться в значительной степени.


хронический геморрой Вторым по частоте симптомом, характерным для геморроя, является выпадение геморроидальных узлов. Болевой синдром не является характерным признаком для хронического геморроя. Тем не менее, при возникновении боли необходимо определить ее тип, выяснить, является ли она острой или хронической и как проявляется ее интенсивность при опорожнении прямой кишки. Тупые постоянные боли характерны для длительного течения заболевания с частыми обострениями. Боли после дефекации при геморрое более характерны для острого тромбоза внутренних геморроидальных узлов и анальной трещины. Анальный зуд при геморрое обычно связан с выпадением узлов и попаданием слизи на кожу, в результате чего развивается мацерация кожных покровов перианальной области. Перианальный отек наиболее характерен для острого геморроя и достаточно редко встречается при хроническом течении.

Острый тромбоз геморроидальных узлов может быть как одним из очередных обострений хронического геморроя, так и первичным процессом, с которого пациент отмечает начало заболевания.
По клинической картине различают три степени тяжести острого геморроя:


острый геморрой 1 1-я степень характеризуется развитием небольших болезненных образований тугоэластичной консистенции в перианальной области или в анальном канале. Кожа гиперемирована. Больные отмечают умеренные постоянные боли, дискомфорт, жжение и зуд, усиливающиеся после дефекации. Эти явления усугубляются при приеме острой и маринованной пищи, спиртного и при длительном сидении.


острый геморрой 2 2-я степень характеризуется значительным увеличением интенсивности болевого синдрома, уплотнением геморроидальных узлов и гиперемией перианальной области. Из-за сильных болей пальцевое исследование прямой кишки практически невозможно. Выражен спазм анального сфинктера. Клиника этой стадии достаточно характерна, но ее необходимо дифференцировать, прежде всего с острым парапроктитом.


острый геморрой 3 При 3-й степени воспалительный процесс переходит с геморроидальных узлов на окружающие ткани. Кожные покровы вокруг анального канала гиперемированы и инфильтрированы. Пальпация этой области резко болезненна, пальцевое исследование прямой кишки невозможно. Определяются ущемленные плотные образования с участками некроза, багрового или сине-багрового цвета, расположенные по окружности заднего прохода, не вправляемые в анальный канал. При отсутствии лечения выпавшие узлы некротизируются, слизистая оболочка изъязвляется, что грозит развитием острого парапроктита или кровотечением.


Диагностика геморроя
Больных осматривают на гинекологическом кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на форму заднепроходного отверстия, его зияние, наличие рубцовых изменений или деформации, свищевых отверстий, состояние кожных покровов. При оценке клинических симптомов геморроя определяют выраженность наружных геморроидальных узлов, стадию заболевания, кровоточивость, степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал.
Штриховым раздражением кожи перианальной области при помощи зонда изучают наличие и степень выраженности анального рефлекса. Разводя края заднего прохода, осматривают стенки анального канала, определяют наличие анальной трещины, степень выраженности выпадения внутренних геморроидальных узлов.
При пальцевом исследовании прямой кишки важно определить тоническое состояние анальных сфинктеров, выраженность и силу волевых сокращений, болезненность при исследовании, наличие полипов, рубцов и дефектов слизистой оболочки анального канала. Правда, с помощью этого исследования не всегда четко можно определить расположение и размеры геморроидальных узлов, поскольку эти эластичные образования при пальпации уменьшаются в размерах. При натуживании более четко можно определить степень выпадения геморроидальных узлов, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал.


аноскопияАноскопия дает возможность осматривать до 8-12 см анального канала, включая аноректальную область с внутренними геморроидальными узлами, которые при натуживании выпадают в просвет аноскопа. Подобное обследование очень хорошо переносится пациентами.
Колоноскопия или ректороманоскопия не могут заменить осмотра проктолога, так как при подобных исследованиях можно пропустить заболевания анального канала. В то же время ректороманоскопия является обязательной диагностической манипуляцией, проводимой всем пациентам с геморроем. Типичным для этого исследования является коленно-локтевое положение. В тех случаях, когда не удается провести тубус ректоскопа до 25 см, или есть подозрения на патологические изменения вышележащих отделов ободочной кишки, пациентам назначают колоноскопию или ирригоскопию. Проведение такого комплексного обследования позволяет, помимо диагностики геморроя, выявить сопутствующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта и других органов и систем и, при необходимости, провести соответствующую терапию.
Симптомокомплекс, развивающийся при геморрое, приводит к снижению качества жизни и социальной дезадаптации. Однако, несмотря на очевидность неблагополучия в сфере здоровья и понимания сути заболевания, пациенты, как правило, не спешат поделиться существующей проблемой со специалистом. Кроме того, вне зависимости от вариантов течения геморроя не все пациенты, которым показано оперативное лечение, готовы к нему.

Лечение геморроя
Выбор метода лечения геморроя зависит от стадии, наличия осложнений - кровотечения, тромбоза геморроидальных узлов, интенсивности их проявлений.
Консервативная терапия геморроя не позволяет окончательно избавиться от недуга, ее основная цель - снижение частоты обострений, их тяжести и продолжительности. Показанием к её применению являются начальные стадии хронического геморроя (1-2) и острое течение болезни - аноректальный тромбоз 1-2 степени, особенно при наличии относительных противопоказаний к оперативному лечению (беременность, тяжелая сопроводительная патология, пожилой и старческий возраст и др.). Основной задачей медикаментозной терапии является устранение симптомов заболевания и факторов развития геморроя с сохранением формы и функции геморроидальных телец. Она включает два направления - местную и системную терапию, которые целесообразно использовать сочетано. К направлениям консервативной медикаментозной терапии относят:
  1. купирование симптомов острых форм геморроя;
  2. предотвращение развития обострений при хроническом геморрое;
  3. предупреждение развития осложнений;
  4. предоперационная подготовка;
  5. послеоперационная терапия.
Важной задачей успешного лечения геморроя является регуляция стула. К запорам, как одному из факторов развития геморроя, отношение неоднозначное. С одной стороны, высокая частота геморроя у больных в развитых странах может быть обусловлена низким потреблением пищевых волокон и, как следствие, нарушением регулярности стула, с другой – по мнению некоторых исследователей, не запоры приводят к развитию геморроя, а геморрой провоцирует запоры.
Размягчение каловых масс лишь опосредованно уменьшает степень повышения внутрибрюшного давления при дефекации. С этой целью используются диетические рекомендации, слабительные препараты, пищевые волокна.
Пищевые волокна, обладая способностью удерживать воду (при условии адекватного ее потребления), способствуют нормализации пассажа химуса по кишке и регулируют, таким образом, кратность и консистенцию стула. Пациентам необходимо соблюдать диету, преимущественно кисломолочно растительную, с исключением острых, соленых, горьких блюд и раздражающих приправ, а также алкогольных напитков, включая пиво. При наличии признаков мальабсорбции назначают ферментные препараты. При явлениях дисбактериоза с нарушением моторики толстой кишки применяют эубиотики, прокинетики.
Выбор препарата определяют индивидуально в зависимости от клинической ситуации. У больных с синдромом раздраженной кишки с преобладанием запоров необходимо использовать спазмолитические препараты (метеоспазмил, дицетел, спазмомен, дюспаталин, бускопан), при атонических запорах - прокинетики (ганатон, итоприд) и желчегонные препара ты. Непременным условием успешности консервативной терапии является осознание пациентом необходимости соблюдения всех рекомендаций и активное его участие в лечебном процессе.
Если эффект не достигается, необходимо применять микрокристаллическую целлюлозу в индивидуально подобранной дозе (4-9 г/сут) или препарат из семян подорожника “Мукофальк” (10–30 г/сут). При склонности к диарее целесообразно назначение адсорбентов (смекта, неоинтестопан и полифепан), ферментных и бактериальных препаратов (креон, панзинорм, бактисубтил, хилак форте).
При хроническом геморрое в комплекс мероприятий входит применение местной терапии, направленной на устранение анального зуда и раздражения перианальной области. Препараты для местного применения существуют в нескольких лекарственных формах: кремы, мази, свечи. Эти препараты используют короткими курсами. Для устранения местных воспалительных изменений рекомендуется использование препаратов содержащих гидрокортизон (проктоседил, постеризан), преднизолон (ауробин) и его производные. Курс лечения - 1-2 нед.
При геморрое, проявляющемся преимущественно ректальными кровотечениями, необходимо использовать свечи биологические антисептические, натальсид, свечи с адреналином или тромбином. Более эффективно местное использование тампонов с гемостатической губкой или тампонов фибриллар.
Сочетание хронического геморроя с острой анальной трещиной диктует необходимость проведения консервативной терапии с использованием спазмолитиков, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, а также обязательное применение донаторов оксида азота – нитроглицерина или изосорбида динитрата (изокет) по 10 мг 2 р./день. Использование последних позволяет добиться заживления острой трещины у 80-90 % больных.
Однако данные об эффективности длительной терапии местными средствами и их профилактическом эффекте в научной литературе отсутствуют, в том числе и о применении препаратов для местного лечения в сравнительном аспекте.
Фармакотерапия острых форм геморроя более сложна и позволяет решать следующие задачи:
  1. купирование болевого синдрома;
  2. устранение явлений воспаления;
  3. улучшение микроциркуляции в геморроидальных узлах;
  4. укрепление стенки капилляров;
  5. активизирование тромболизиса.
За счет применения патогенетически обоснованной терапии достигается лечебный эффект (остановка кровотечения, уменьшение выраженности воспалительной и болевой реакций, растворение тромбов в кавернозных тельцах и т. д.). Применение тех или иных препаратов должно быть продиктовано степенью выраженности того или иного симптома при остром геморрое. Для купирования воспалительной реакции используются нестероидные противовоспалительные препараты системного воздействия и препараты местного действия, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты и производные гидрокортизона. При распространении воспалительного процесса на перианальную область используют водорастворимые мази с противовоспалительным действием (левасин, левамеколь). Постановку свечей и мазевые аппликации производят 2–3 р./день после стула. Противопоказанием к использованию препаратов местного воздействия содержащих производные гидрокортизона является беременность (III триместр) и специфические инфекции различных локализаций. При выраженном болевом синдроме рекомендуют применение ненаркотических анальгетиков, а местное лечение проводят комбинированными препаратами с обезболивающим эффектом.
В случае тромбоза геморроидальных узлов показано применение комбинированных препаратов с тромболитическим эффектом в комплексес антикоагулянтами местного действия (гепатромбин Г, нигепан, лиотон). Исходя из сосудистой концепции развития заболевания больным острым геморроем показано применение флеботропных препаратов, нормализующих микроциркуляцию в кавернозных тельцах геморроидальных узлов. Среди флеботоников наиболее широко в клинической практике используются флавоноиды, содержащие диосмин. Диосмин плохо растворим в воде, и в обычной своей форме практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Поэтому используют гранулированный (флебодиа 600) или микронизированный диосмин (детралекс). Благодаря микронизации количество активного вещества, соприкасающегося с поверхностью слизистой оболочки желудочно кишечного тракта, увеличивается, приводя к повышению биодоступности препарата.
Детралекс - единственный микронизированный флавоноид. При приеме 1000 мг лечебный эффект развивается через 4 ч. Эффективность микронизированного диосмина связана со следующими эффектами:
  1. ингибирование синтеза простогландина Е2 и тромбоксана В2;
  2. нарушение образования свободных радикалов;
  3. потенцирование эффектов катехоламинов (норадреналина) в отношении сосудистого тонуса;
  4. блокирование адгезии, миграции и дегрануляции лейкоцитов;
  5. улучшение лимфооттока.
Все это позволяет воздействовать на процессы, лежащие в основе проявлений острого геморроя, а также сводить к минимуму вероятность развития тромбоза геморроидальных узлов при хроническом геморрое. Детралекс и флебодиа не обладают токсическим, тератогенным эффектом и могут быть использованы у беременных.
Прием детралекса у больных с геморроем сокращает потребность в системных анальгетических и местных препаратах. Патогенетический подход к использованию детралекса в лечении острого геморроя обусловлен и теми патофизиологическими особенностями, которые лежат в основе развития геморроя. Известно, что при остром геморрое создаются благоприятные условия для тромбообразования. Однако вопрос о патогенезе этого процесса, а следовательно, и об адекватном лечении этого осложнения остается недостаточно изученным. К числу малоосвещенных сторон этой проблемы относятся изменения агрегационных свойств тромбоцитов как одного из главных параметров клеточного компонента гемостаза.
Известно, что местные нарушения гемодинамики в патологически измененных геморроидальных узлах (застой крови, турбулентный ток, местная гипоксемия и др.) ведут к патологическим изменениям гемостатических свойств тромбоцитов в этих регионах и способствуют локальному тромбообразованию. Детралекс снижает растяжимость вен, повышает венозный тонус, что способствует ускорению артериовенозного кровотока. Снижение гипертензии улучшает оксигенацию, уменьшает воспалительный отек, предохраняет стенку сосуда, ингибируя патологические ферменты. Все это свидетельствует о патогенетическом обосновании применения детралекса в лечении острого геморроя, в том числе и при геморроидальном кровотечении. При этом детралекс принимают по следующей схеме: в течение 4 дней по 2 таблетки 3 р./день, затем по 2 таблетки 2 р./день в течение 3 дней, в дальнейшем по 2 таблетки в день. Эффективность детралекса и флебодиа при лечении острого геморроя и геморроидальных кровотечений достигает 90 %.
В последние годы широкое применение в клинической практике для лечения геморроя приобретают малоинвазивные методы. В последние годы большое внимание уделяется разработке малоинвазивных методов лечения геморроя.  Интерес также представляет их комбинированное применение с консервативной терапией. Показанием к применению малоинвазивных методов считают геморроидальное кровотечение при внутреннем геморрое 1 и 2 стадии. Эффективность метода достигает 90 % при 1 и 2 стадиях и снижается до 70 % при 3 стадии заболевания.
1. Склеротерапия
геморроидальных узлов: данный метод заключается в введении склерозирующего вещества (тромбовар, этоксисклерол - 1,5-2 мл) в геморроидальный узел, что вызывает склеивание и уплощение сосудов. Введение рекомендовано не более чем в 2 геморроидальных узла, так как возможно развитие болевого синдрома. Возможно повторное проведение склеротерапии через 12-14 дней после первого сеанса.

склеротерапия
Склерозируюзий раствор водится в области сосудистой ножки
внутреннего геморроидального узла.


2. Лигирование
геморроидальных узлов латексными кольцами: метод используется для лечения внутренних геморроидальных узлов, на основание которых накидывается латексное кольцо, что вызывает нарушение их питания. Узлы вместе с кольцами отторгаются на 7-10 сутки. Иногда требуется проведение нескольких сеансов с интервалом 14-16 дней.

лигирование
Лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными лигатурами.

3. Инфракрасная фотокоагуляция
геморроидальных узлов: к геморроидальному узлу подводят световод до контакта с ним. Тепловая энергия воздействует на геморроидальный узел, вызывая запустевание и склеивание сосудов. Наконечник прикладывают к основанию узла 2-6 раз за одну процедуру.

инфракрасная коагуляция

                    Инфракрасная фотокоагуляция. 

4. Криотерапия: геморроидальный узел подвергается замораживанию в течение 2-3 минут, после оттаивания происходит отмирание узла и на месте воздействия образуется рана. Данное воздействие чаще всего проводится под местной анестезией.
5. Трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов (шовное лигирование геморроидальных артерий) под контролем ультразвуковой допплерометрии
(видео).

дезартериазация

Трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов (шовное лигирование геморроидальных артерий) под контролем ультразвуковой допплерометрии-DHAL
(Morinaga K., Hasuda K., Ikeda T., 1995).


Следует, однако, заметить, что противопоказаниями к применению этих методов лечения является тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности. Кроме того, они не являются гарантированно радикальными, что требует обязательного динамического наблюдения за больными с определением дальнейшей лечебной тактики. Однако за счет широкого их применения типичная гемороидектомия в США и большинстве стран Европы выполняется лишь 17-21 % пациентам, тогда как в нашей стране из-за недостаточной оснащенности колопроктологических кабинетов и стационаров соответствующей аппаратурой наиболее распространенным способом лечения геморроя остается гемороидектомия, выполняемая у 75 % пациентов.
Если консервативная терапия геморроя не дает ожидаемого результата, а болезнь прогрессирует и резко снижает работоспособность, при каждой дефекации выпадают внутренние узлы, появляются кровотечения, тромбозы, необходимо рекомендовать хирургическое лечение геморроя.
Геморроидэктомия - золотой стандарт хирургического лечения хронического геморроя 3-4 стадий, тромбоза геморроидальных узлов. Несмотря на то, что на сегодня известно более 300 методов хирургического лечения геморроя, распространенной и патогенетически обоснованной является геморроидэктомия по методу Милигана-Моргана, которая предусматривает удаление трех групп геморроидальных узлов с частичным восстановлением слизистой оболочки и анодермы анального канала. Это радикальная операция, после которой наступает излечение болезни, достигаются хорошие функциональные результаты.

геморроидэктомия

Геморроидэктомия по Милигану-Моргану.


Современные методики
геморроидэктомии:
1. Геморроидэктомия линейным степлером.

степлер степлер


Удаление внутренних геморроидальных узлов линейным степлером.

2. Геморроидэктомия с использованием циркулярного степлера.
Операция Лонго - трансанальная резекция слизистой оболочки прямой кишки, Prolapse Procedure of Haemorroids, PPH – циркулярная резекция слизистого слоя прямой кишки с применением сшивающего аппарата - степлера, которую является «альтернативой» классической геморроидэктомии.

степлер
Набор инструментов для операции Лонго.

ЛонгоЛонго

Этапы операции Лонго.
а - наложение циркулярного кисетного шва на слизистую оболочку прямой кишки; б - затягивание кисетного шва между головкой и основанием сшивающего аппарата; в - внешний вид анального канала после операции.


3. Геморроидэктомия по технологии LigaSure. Её суть – в образовании аппаратом на основании геморроидального узла "запаянной дорожки", по которой узел бескровно отсекается.

лигасуре

Геморроидэктомия по технологии LigaSure.

4. Закрытая бесшовная геморроидэктомия с помощью оборудования фирмы "Storz".

Шторц

Закрытая бесшовная геморроидэктомия.

Оперативные вмешательства при остром геморрое возможны и должны выполняться. Это может быть операция (обязательно под наркозом) ограниченая (разрез тромборованого узла с выделением тромботических масс, его иссечение) или радикальная - гемороидектомия, которая при остром тромбозе имеет определенные особенности и предполагает удаление не только тромбированных, но и нетромбированных узлов на 3, 7, 11 часах. Абсолютными показаниями к операции являются:

1. Неэффективность консервативной терапии острого тромбоза геморроидальных узлов.
2. Частые повторные обострения (тромбозы) геморроя.
Противопоказанием к операции может быть тяжелая сопроводительная патология.
Частота рецидивов геморроя после радикальной геморроидэктомии не превышает 3–5 %. Боли и локальный дискомфорт сопровождают пациента в течение 2–3 дней после локальной терапии и могут наблюдаться до 2 нед после радикальных хирургических вмешательств.
Боль при пальцевом исследовании прямой кишки в послеоперационном периоде можно смягчить, проводя орошение прямой кишки "катажелем" или "инстиллажелем" (содержат лидокаин). При появлении признаков "стулобоязни" (страх перед дефекацией из за резкого усиления боли) для облегчения опорожнения прямой кишки, начиная с 3-4-го дня после операции, перед каждой дефекацией необходимо ставить микроклизму в объеме от 100 до 150 мл теплой (38–40°С) воды с добавлением 30–50 мл вазелинового масла. В дальнейшем, на фоне заживления послеоперационной раны, а также приема пищевых волокон и осмотических слабительных, болевой синдром купируется и нормальная самостоятельная дефекация восстанавливается. В этом случае для смягчения неприятных ощущений в месте вмешательства назначаем содержащие местные анестетики ауробин или проктоседил (1-ю неделю после операции), стимулирующие процессы регенерации – проктозан или нео-анузол (на 2-й неделе). Местную терапию, как правило, комбинируют с системной, используя нестероидные противовоспалительные препараты – кетопрофен, кеторолак, найз (7–10 дней). В более поздние сроки (до 3–5 нед) возможно применение свечей натальсид, релиф и релиф-адванс. При закрытом (лигатурном) варианте геморроидэктомии на 5–9 й день после операции возможно появление кровотечения из прямой кишки после дефекации. Следует подчеркнуть, что прием детралекса в послеоперационном периоде уменьшает риск развития кровотечений, а в сочетании с приемом трихопола (по 0,5 3 р./день) уменьшается частота развития и местных воспалительных осложнений.
После выписки больные подлежат диспансерному наблюдению с целью контроля за отсутствием рецидива заболевания, развития таких осложнений, как рубцовая стриктура анального канала, недостаточность функции анального сфинктера.
 


АНАЛЬНЫЕ ТРЕЩИНЫ
Анальная трещина - это спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект слизистой оболочки анального канала. Остро появившиеся анальные трещины чаще всего (у 90 % больных) заживают спонтанно или на фоне терапии. Однако у некоторых пациентов этого не происходит, что приводит к хронизации процесса.
Заболевание имеет временные (хронологические) и морфологические критерии диагноза. Чаще всего острые анальные трещины заживают в сроки до 6–8 нед. Существование язвы в этой области более длительный период времени и, как правило, сопровождается появлением отличительных морфологических признаков: присутствие волокон мышц внутреннего анального сфинктера на дне язвы, ее плотные "каллезные" края, разрастание грануляций в виде фиброзного уплотнения ("сторожевой бугорок") на дистальном конце трещины, уплотнение верхушки прямокишечной крипты ("анальный сосочек") на ее проксимальном конце.
Хроническая анальная трещина встречается у 2–2,5 % взрослого населения, в структуре проктологических заболеваний она составляет 12–15 % (3-е место после геморроя и парапроктита).
Трансформация острой анальной трещины в хроническую обычно развивается на фоне стойкого спазма внутреннего анального сфинктера, разрешение которого является ключевой проблемой в заживлении язвы.

Этиология и патогенез анальных трещин
У больных хронической анальной трещиной, как правило, обнаруживают высокое давление покоя в анальном канале из-за гипертензии внутреннего сфинктера заднего прохода, которое снижает перфузионный индекс в месте расположения трещины. Считают, что малые травмирующие воздействия на заднюю стенку анального канала в области аноректального угла у некоторых пациентов не заживают из-за вторично низкого уровня локального кровотока и, таким образом, формируют хроническую анальную трещину. Вектор калового потока направлен на заднюю стенку тем чаще, чем меньше величина аноректального угла (угол между осями ампулярного и анального отделов прямой кишки).
Кроме того, было установлено, что у пациентов острой анальной трещиной, излеченных медикаментозной терапией, поначалу сниженное давление покоя имеет тенденцию к достижению высокого уровня, соответствующего началу лечения еще до появления других признаков анальной трещины.
Преимущественная локализация трещин по передней и особенно часто по задней комиссуре связана с особенностями распределения кровотока в анальном канале. Исчезновение клинических симптомов острой анальной трещины и ее заживление на фоне терапии могут быть обусловлены снижением величины давления в анальном канале, способствующим увеличению кровотока в слизистой и уменьшению степени ишемии.
Целенаправленное изучение конечных ветвей нижней прямокишечной и внутренней срамной артерий, кровоснабжающих ишиоректальную ямку (постмортальная ангиография и допплеровская флоуметрия у здоровых лиц), позволило выявить их недостаточное развитие в области задней комиссуры у 80–85 % обследованных лиц.
Снижение анодермальной перфузии может способствовать развитию недостаточности функции эндотелия, что приводит к снижению синтеза оксида азота, участвующего в регуляции локального кровотока.
Повреждение эндотелия не только нарушает его антикоагулянтную и вазодилатационную функции и меняет их соответственно на прокоагулянтную и вазопрессорную, но и активирует провоспалительные цитокины. Кроме того, активация эндотелия может вызвать экспрессию антигенов. При этом эндотелиальные клетки начинают выступать как антигенпредставительные.
Антитела к эндотелию обнаруживают у больных хронической анальной трещиной, но не находят у здоровых лиц. Установлено, что базальный тонус анального сфинктера у больных с высоким титром антител более высокий, чем в норме.
Обнаружение циркулирующих антиэндотелиальных антител у больных хронической анальной трещиной позволяет предположить, что именно повреждение эндотелия предшествует изменению тонуса внутреннего сфинктера заднего прохода и повреждению ректоанального ингибиторного рефлекса. По-видимому, именно циркулирующие антитела активируют эндотелий, провоцируют выделение провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, повышают тонус внутреннего сфинктера заднего прохода и вызывают локальную ишемию на уровне задней анальной комиссуры в условиях исходно дефицитного кровоснабжения этой зоны.

Классификация анальных трещин
По клинической картине различают острую и хроническую (> 6 нед) анальную трещину, а по локализации - на задней стенке анального канала, на передней стенке анального канала, комбинированную.

Клиника анальных трещин

Типичная триада клинических проявлений хронической анальной трещины – боль, спазм внутреннего сфинктера заднего прохода и выделение крови из прямой кишки во время дефекации, у некоторых больных может быть представлена в редуцированном виде.
В типичных случаях острая, жгучая боль в промежности возникает в момент дефекации и длится от нескольких минут до нескольких часов. Страх боли может трансформироваться в стулобоязнь. Возникающие при этом задержка стула и дефекация плотным комковатым калом делают очередное опорожнение прямой кишки крайне болезненным. У других пациентов порог болевой чувствительности может быть выше, и субъективное восприятие боли протекает не так катастрофично.
Слизисто-кровянистые выделения из прямой кишки, как правило, скудные. Явные ректальные кровотечения возникают при сопутствующем геморрое.
Хроническая анальная трещина располагается на задней стенке у 85–90 % больных, на передней – у 8–10 %. Реже всего встречаются “зеркальные” трещины одновременно в проекции обеих комиссур.
У мужчин чаще всего бывают задние хронические анальные трещины (как правило, на фоне запоров). Передние трещины выявляют у женщин и детей, в последнем случае – на фоне длительных поносов.


Диагностика анальных трещин
Для выявления сфинктероспазма необходимо провести ректальное исследование. Для этого осторожно большими пальцами рук постепенно разводят ягодицы.

анальная трещина При этом открывается анальный канал, и на одной из стенок становится видна наружная часть трещины линейной или треугольной формы, а также сторожевой бугорок. Результаты осмотра могут быть минимальны, особенно при выраженной боли, а также у тучных больных с глубокой анальной воронкой.
Пальцевое исследование при хронической анальной трещине следует начинать с введения пальца по противоположной по отношению к местоположению трещины стенки прямой кишки (по передней – в случае задней ее локализации). Резкое усиление боли требует предварительной местной анестезии (гелем, спреем, инъекцией с лидокаином). При ощупывании обычно выявляют плотное болезненное образование, расположенное по оси кишки, иногда с ригидным сужением анального канала (пектинозом). Следует оценить наличие и размеры сторожевого и анального бугорков, их способность выпадать из анального канала.
О наличии спазма сфинктера судят по тому, как он плотно охватывает палец – продвижение пальца становится затруднительным и провоцирует усиление боли.

Необходимая ректороманоскопия на высоту до 20-25 см может быть выполнена после заживления трещины, после операции или перед выпиской больного из стационара.

Дифференциальный диагноз анальных трещин
Множественные трещины прямой кишки и трещины ее боковых стенок подозрительны в отношении других заболеваний, включая болезнь Крона, язвенный колит, сифилис и ВИЧ-инфекцию. В последнем случае следует обращать внимание на анамнез (нетрадиционная половая ориентация больного), отсутствие спазма сфинктера (часто, наоборот, его зияние), слизистые выделения из прямой кишки.

Лечение анальных трещин
Поскольку редкий стул (реже 3 р./нед) плотным, комковатым калом способствует появлению острой анальной трещины и ее трансформации в хроническую, лечение запоров является одним из наиболее важных компонентов терапии. В комплекс лечебных средств обязательно включают слабительные и диету, обогащенную растительными волокнами. Для предупреждения рецидива заболевания больные должны продолжать его даже после ликвидации запоров.
Эффективность диеты и слабительных в лечении острой анальной трещины высока – 80–90 %, но для больных, страдающих хронической анальной трещиной, не превышает значимости плацебо.
В прошлом веке в качестве первичного метода лечения использовали дивульсию ануса. С этой целью в анальный канал вводили спекулюм (циркулярный расширитель) Паркса и с его помощью или мануально (двумя указательными пальцами) дилатировали анальный канал до 2 или даже до 4 поперечных размеров пальцев. Целью этой манипуляции было стойкое снижение тонуса внутренний сфинктер заднего прохода.
К недостаткам этой методики следует отнести увеличение размеров имеющейся трещины и/или появление новых разрывов слизистой, а также наружного и внутреннего анального сфинктера по окружности ануса.
Заживление хронической анальной трещины после дилатации ануса отмечают у 50 % больных, у остальных – в сроки до 1 года выявляли рецидив заболевания. Кроме того, у значительной части пациентов (20–25 %) развивалась стойкая недостаточность анального сфинктера разной степени выраженности (чаще всего больные не могли удерживать газы, реже – газы и жидкий стул).
Сегодня эту процедуру выполняют стандартным баллоном в амбулаторных условиях (часто сочетая с другими нетрадиционными методами лечения). Реклама приписывает этой “новой” методике лечения анальной трещины высокую эффективность. На практике удовлетворительный непосредственный результат не является стойким, но это редко беспокоит “врачей, стоящих у конвейера”.
Существуют методики стойкого понижения тонуса внутреннего сфинктера заднего прохода разнообразными лекарственными препаратами, достигающие этой цели, воздействуя на различные нервные окончания. Чаще всего применяют блокаторы кальциевых каналов, донаторы оксида азота (нитраты) и инъекции ботулотоксина. Методы “медикаментозной сфинктеротомии” используются с 90-х годов прошлого века.
Блокаторы кальциевых каналов, такие как нифедипин, стойко снижают тонус внутреннего анального сфинктера как при сублингвальном, так и при пероральном использовании. Для достижения клинического эффекта необходимо назначить по 20 мг этого препарата дважды в день или по 40 мг однократно нифедипин ретард. Курс лечения рассчитан на 8 нед. Заживление хронической анальной трещины наблюдают у 40–60 % больных. К побочным эффектам терапии следует отнести головную боль (у 30 % пациентов), жар, покраснение кожи (у 60 %).
Местная терапия препаратами данной группы (например, 2 % гель “Дилтиазем”) лишена этих системных побочных эффектов. Частота заживления хронической анальной трещины наблюдается несколько чаще, чем при пероральном назначении дилтиазема (60–70 %). Особо следует отметить еще одно достоинство этого варианта терапии – заживление хронической анальной трещины у 50–70 % больных, которые ранее без видимого эффекта получали курс лечения нитратами.
В качестве фармакотерапии “первой линии” во многих центрах колопроктологии чаще всего избирают донаторы оксида азота. Нитраты обладают двойным эффектом, способствующим заживлению хронической анальной трещины, – непосредственно снижают тонус внутреннего сфинктера заднего прохода и улучшают анодермальный кровоток благодаря вазодилатации. У значительной части больных уже через 5 мин после нанесения мази снижается интенсивность боли в анальном канале.
За рубежом чаще всего используют 0,2 %-ную нитроглицериновую мазь, которую наносят на анальный канал 2–3 раза в день в течение 4–8 нед. Эффекты терапии зависят от частоты аппликации мази и длительности лечения. Чаще всего заживление хронической анальной трещины в течение 1–2 мес наблюдают приблизительно у 45–60 % больных. У каждого второго из них в сроки от нескольких месяцев до 1 года наблюдается рецидив заболевания.
Далеко не все пациенты могут приспособиться к проводимому лечению и вынуждены прервать его из-за появления таких побочных эффектов, как головная боль, тахикардия, ортостатическая гипотензия, головокружение (у 20–60 % больных), которые значительно снижают качество их жизни. Прерывают лечение нитратами около 20 % больных.
Считается, что присутствие таких признаков, как пектиноз, сторожевой бугорок размером более 1 см, выпадающий из анального канала, у больного с анамнезом заболевания более 6 мес объективно снижает вероятность заживления хронической анальной трещины на фоне терапии нитратами.
Оптимальный режим применения 0,4 %-ной нитроглицериновой мази – 2 р./день, а длительность лечения, учитывая сроки заживления, должна составлять около 8 нед. Авторы получили заживление трещины у 72 % больных.
Есть сообщения о несколько большей эффективности другого нитросоединения – изосорбита динитрата. В виде 1 %-ной мази этот препарат, вводимый каждые 3 ч, или 1,5–2,5 мг этого средства, наносимого на трещину 3 р./день, вызывали заживление хронической анальной трещины у 80–85 % больных.
Ботулотоксин является нейротоксином, выделяемым Cl. botulinum, который вызывает подавление выделения ацетилхолина на уровне пресинаптических нервных окончаний холинэргических нейронов посредством рецепторобусловленного эндоцитоза.
После блокады синаптической передачи ботулотоксином тонус мышц снижается, развивается их атрофия. Поврежденные нервные окончания не дегенерируют, но блокада выделения ацетилхолина остается необратимой. Функция нейромышечной передачи может восстановиться только после прорастания новых нервных окончаний и формирования новых синаптических контактов. На это уходит в среднем 2–3 мес.
Клинический эффект ботулотоксина зависит как от способа его введения, так и от индивидуальных особенностей больного. Чаще всего эффективная доза препарата зависит от массы инфильтрируемых препаратом мышц, но и чувствительность больных к препарату может быть различной. Кроме того, первоначально высокая чувствительность к ботулотоксину у некоторых пациентов может снижаться при повторных курсах терапии из-за выработки антител, нейтрализующих токсин.
Инъекции ботулотоксина, как правило, хорошо переносятся больными. После инъекции токсин распространяется в мышцах и других тканях. При этом степень воздействия препарата на мышцы снижается по мере увеличения расстояния от места введения. Системные эффекты (общая слабость), обусловленные попаданием препарата в кровь, редки.
Тем не менее ботулотоксин не следует применять у больных миастенией и получавших аминогликозиды.
Для лечения хронической анальной трещины ботулотоксином используют стандартные препараты “Ботокс” и “Диспорт”. Причем 1 ед. ботокса по своей эффективности эквивалентна 3–5 ед. диспорта. Обычно вводят 15–20 ед. ботокса под контролем пальца в нижнюю полуокружность внутреннего анального сфинктера на расстоянии 1–1,5 см от зубчатой линии (в положении пациента на левом боку в правую боковую стенку ануса). Некоторые проктологи одновременно вводят в обе полуокружности внутреннего анального сфинктера по 20 ед. ботокса (всего 40 ед.). Реже этот препарат вводят в нижний анальный сфинктер или межсфинктерное пространство.
Одна инъекция препарата во внутренний анальный сфинктер приводит к стойкому снижению его тонуса приблизительно на ту же величину, что достигается и однократным введением в анальный канал нитроглицерина (на 25–30 %), но эффект от нее сохраняется в течение 2–3 мес. Это способствует созданию условий для стойкого заживления хронической анальной трещины.
Полное заживление трещин происходит в среднем у 80–90% больных в сроки до 3 мес. При этом временные побочные эффекты терапии (недержание кала и газов) – наблюдают у 4–10 % пациентов. Увеличение дозы ботокса до 30 ед. приводит к росту вероятности заживления до 96 %, но при этом чаще регистрируют и возникновение инконтиненции.
Большинство колопроктологов местные побочные эффекты лечения ботулотоксином оценивают как редкие и малозначимые, в то же время подчеркивая относительно высокую стоимость этого вида терапии, сопоставимую с затратами на хирургическое вмешательство. Существует метод терапии, включающий сочетанное использование ботулотоксина и нитратов.

Хирургическое лечение

Чем дольше не заживает хронической анальной трещины без медикаментозной терапии или на ее фоне, тем более вероятна рекомендация хирургического лечения. В 1951 г. Eisenhammer ввел в хирургическую практику сфинктеротомию внутреннего сфинктера заднего прохода. В оригинальном исполнении ее проводили по задней стенке на 6 ч по средней линии. Однако у некоторых больных развивалась деформация ануса типа “замочной скважины” (key-hole). Поэтому благодаря работам Notaras (1969) на смену задней открытой сфинктеротомии пришла боковая закрытая ее модификация. С конца 60-х годов прошлого века в течение 20–30 лет операция дозированного пересечения боковых волокон внутреннего сфинктера заднего прохода постепенно стала “золотым стандартом” лечения хронической анальной трещины.

сфинктеротомия
Боковая закрытая сфинктеротомия.

Эту операцию выполняют под местной, проводниковой или общей анестезией через радиальный или дугообразный доступ. Боковая сфинктеротомия может быть выполнена в “закрытом” варианте (под контролем пальца, введенного в прямую кишку) или в открытом – под контролем глаз. внутренний сфинктер заднего прохода рассекают изнутри кнаружи или vice versa.
Методически правильное пересечение волокон внутреннего сфинктера заднего прохода на 3 или 9 ч после иссечения краев и дна хронической анальной трещины (фиссурэктомии) и частичного ушивания операционной раны приводит к исчезновению симптомов болезни у 95–96 % больных.
Однако в ранний послеоперационный период возможны кровотечение из раны, образование гематом и абсцессов. В отдаленные сроки у 0,2–1,6 % больных возникают свищи прямой кишки. А частота анального недержания газов, жидкого и плотного кала достигает в некоторых группах больных в общей сложности 30–35 % (или 0–35 , 0–21 и 0–5 %  соответственно). В то же время у значительного числа пациентов симптомы инконтиненции незначительны и носят преходящий характер.
Для уменьшения вероятности развития симптомов недержания предложено ограничить протяженность сфинктеротомии продольными линейными размерами трещины и не выполнять сфинктеротомию выше (проксимальней) зубчатой линии. Длина трещины и длина сфинктеротомии должны быть примерно равны. Выполнение этого условия позволило снизить частоту недержания газов, жидкого и плотного кала до 1,4, 0,4 и 0,0 % соответственно.
В целях стандартизации техники сфинктеротомии рекомендуют проводить до операции трансанальное УЗИ для уточнения индивидуальных анатомических особенностей внутреннего сфинктера заднего прохода (его протяженность, толщина). Это поможет спланировать глубину и длину рассечения сфинктера (только его каудальной порции и не более двух третей длины).
Очевидно, что у незначительного числа больных хронической анальной трещиной, имеющих исходно нормальный или даже низкий уровень величины базального тонуса ануса, сфинктеротомия не приведет к выздоровлению. Кроме того, риск появления симптомов недержания у них значительно выше, чем у больных с выраженным сфинктероспазмом.
Для выявления таких пациентов необходима до операционная сфинктероманометрия.
Изолированная фиссурэктомия без боковой сфинктеротомии в настоящее время используется, в основном, у детей. У взрослых эта процедура крайне редка и показана, прежде всего, при отсутствии сфинктероспазма (например, у женщин с послеродовыми травмами анального канала).

Первоначальное лечение. Медикаментозная терапия или операция?

Выбор первичного метода лечения, будь то медикаментозная терапия или хирургическое вмешательство, не является философским, отвлеченным, абстрактным, но имеет, прежде всего, прикладное значение.
Мотивы, предопределяющие окончательный вариант предпочтения, связаны с такими факторами, как личный опыт врача в области “малой  хирургической колопроктологии”, его знания в области фармакотерапии гипертонуса внутреннего сфинктера заднего прохода. В определенных ситуациях на 1-е место выходит и “комплаентность” больного – способность терпеливо переносить временный дискомфорт из-за вероятных побочных эффектов того или иного варианта лечения, не прерывая его и скрупулезно выполняя все данные ему рекомендации.
Боковая сфинктеротомия в сочетании с фиссурэктомией является надежным способом хирургического лечения хронической анальной трещины, быстро купирующим хроническую боль в промежности и приносящим пациенту высокую степень удовлетворения. Однако в связи с трудностями стандартизации техники операции существует относительно небольшая группа больных, у которых может развиться стойкая послеоперационная инконтиненция. Эти же критерии, правда, с меньшей долей категоричности, могут быть использованы и в оценке результатов медикаментозного лечения.
Если хирург не имеет возможности в полной мере воспроизвести детали техники “каудальной” сфинктеротомии, не убежден в надежности точной идентификации пациентов группы риска по развитию послеоперационных осложнений, то философия так называемой “первичной безопасности” вынуждает его избрать в качестве начального подхода медикаментозное лечение.
Следует получить информированное согласие пациента на эту стратегию, предупредив его о том, что приблизительно 30–50 % больных приходится оперировать в последующем в сроки от 2–3 до 12 мес в связи неэффективностью терапии (отсутствие заживления хронической анальной трещины или ее ранний рецидив).
Отказ больного от предложенной операции в условиях резистентности хронической анальной трещины к тому или иному способу фармакотерапии вынуждает врача сопоставлять результаты различных вариантов медикаментозного лечения.
Что выбрать в качестве препарата первой линии? И что может быть использовано в качестве средства второго этапа лечения?
Во всем мире до последнего времени лечение хронической анальной трещины начинали нитросоединениями (нитроглицерином). Это дешевые, удобные, доступные лекарственные средства и с позиций критерия “цена – эффективность”, по-видимому, еще какое-то время будут занимать эти позиции.
Можно предположить, что постепенно нитраты будут вытеснены в качестве средств первой помощи блокаторами кальциевых каналов, поскольку, не уступая нитроглицерину по эффективности, они демонстрируют меньшую частоту побочных эффектов.
Современных контролируемых исследований по оценке результатов лечения хронической анальной трещины ботулотоксином и препаратами других групп мало. Однако сегодня уже очевидно, что 
ботулотоксин несколько более эффективен, чем другие медикаменты. Но стоимость лечения и риск специфических осложнений пока отодвигают его на позиции “препарата резерва”.
Как поступить, если через 8 нед терапии (как правило, нитроглицерином) заживление хронической анальной трещины не достигнуто?
Возможны несколько вариантов последующих решений. Первый – продолжить лечение еще в течение 6–8 нед, но вероятность заживления невелика. Лучше поменять препарат на другой, иного механизма действия. Второй – назначить местные аппликации 2 %-ным дилтиаземом – вероятность заживления 50–70 %. Третий – провести терапию ботулотоксином. Вероятность заживления лишь 40–70 % (значительно меньше, чем при первичном использовании ботулотоксина). Четвертый – выполнить фиссурэктомию в сочетании с местной терапией изосорбидом динитратом или ботулотоксином (непосредственные результаты хорошие у всех больных, отдаленные – прослежены плохо).
Изолированная фиссурэктомия у взрослых при 
хронической анальной трещине не показана.

Алгоритмы терапии

При длительном и не всегда эффективном лечении больных хронической анальной трещиной различными способами с течением времени значимым для пациента фактором, влияющим на выбор терапии, становится снижение стоимости лечения при гарантированном достижении эффекта.
Группа врачей под руководством R. Essani (Лос-Анджелес, США) предложила следующий алгоритм. Лечение начинают местными аппликациями 0,2 %-ного нитроглицерина на анус 2 р./день. Если нет клинического эффекта (исчезновение боли) в течение 2 нед или (при достижении аналгезии) при отсутствии заживления хронической анальной трещины через 12 нед лечения нитроглицерином, переходят к 2-му этапу – лечению ботулотоксином. Больным вводят по 20 ед. ботокса в боковые стенки внутреннего сфинктера заднего прохода (всего 40 ед.). При сохранении боли в течение 2 нед после инъекции или отсутствии заживления трещины в течение 4–6 нед переходят к хирургическому лечению. Всем оставшимся пациентам выполняют закрытую боковую сфинктеротомию.
Следование этим рекомендациям, по мнению авторов, позволит излечить всех пациентов, обойтись без операции у 88 % больных и снизить, таким образом, общую стоимость лечения более чем на 70 % (в сравнении с первичной изолированной сфинктеротомией или комбинированным лечением – ботулотоксин + сфинктеротомия).


ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ
Парапроктит - гнойное воспаление клетчатки, расположенной вокруг прямой кишки и заднего прохода.

параректальные пространства
Параректальные клетчаточные пространства:
1 – 
ишиоректальное; 2 – пельвиоректальное; 3 – перианальное.

Это довольно распространенное заболевание. В общехирургических стационарах больные парапроктитом составляют от 0,5 до 4 %. Встречается парапроктит в возрасте от 20 до 60 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез паропроктита
Парапроктит вызывается преимущественно смешанной микрофлорой. В 90 % случаев встречаются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой. Специфическая инфекция является возбудителем парапроктита в 1-2 % случаев.
Инфекция проникает в параректальную клетчатку через анальные железы. Патогенные микроорганизмы попадают из просвета кишки в протоки анальных желез, разрушают их, поражают параректальную клетчатку. Причиной парапроктита является также повреждение (микротравмы) прямой кишки и анального канала плотными частицами кала, инородными телами. Парапроктит может развиться гематогенным и лимфогенным путем при ангине, гриппе, гнойных заболеваниях.


Классификация паропроктита
1. По этиологическому признаку парапроктиты делят на банальный, специфический и посттравматический.
2. По активности воспалительного процесса - на острый, инфильтративный и хронический (свищи прямой кишки).
3. По локализации гнойников, инфильтратов, затёков - на подкожный и подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.
 

виды парапроктита
Схема расположения гнойников при остром парапроктите.
А - фронтальный разрез таза; Б - сагиттальный разрез таза.
1 -
подкожный; 2 - ишиоректальный; 3 - пельвиоректальный; 4 - ретроректальный. 

4. По расположению внутреннего отверстия свища - на передний, задний, боковой.
5. По отношению свищевого хода к волокнам наружного сфинктера заднего прохода - на интрасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный (I-IV степени сложности).

параректальный свищ
6. По расположению патологического процесса - поверхностный и глубокий.

Клиника и диагностика острого парапроктита
Симптомы острого парапроктита зависят от локализации процесса, вида патогенных микроорганизмов и реактивности организма.
Заболевание начинается остро после короткого продромального периода с недомогания, слабости, головной боли. Появляются лихорадка, головная боль, нарастающая боль в промежности, тазе. Если воспалительный процесс в параректальной клетчатки не ограничивается и протекает по типу флегмоны, возникают септические признаки. По мере формирования гнойника боль нарастает и приобретает пульсирующий характер. Этот период составляет от 2 до 10 дней. В дальнейшем гнойник прорывается в прямую кишку или на кожу промежности. В 70 % случаев прорыв гнойника проявляется кратковременным улучшением состояния. В 30-70 % случаев острый парапроктит переходит в хронический.
Если острый воспалительный процесс возникает на фоне свищей, то такую форму называют хроническим рецидивирующим парапроктитом. После вскрытия гнойника внутреннее отверстие остается открытым. На коже отверстие не закрывается, и из него периодически появляются сукровичные или гнойные выделения. Временное закрытие внутреннего отверстия приводит к ремиссии. Период временного благополучия может длиться несколько месяцев, а то и лет.
Подкожный парапроктит. Это самая частая форма, которая составляет 50 % всех видов парапроктитов. Больные жалуются на быстронарастающую боль в области заднего прохода, промежности, пульсирующего характера, усиливающуюся при перемене положения тела, кашле, дефекации. Имеет место задержка стула. При локализации гнойника спереди прямой кишки могут быть дизурические явления. Температура тела повышается до 38-39°С с ознобами.


подкожный парапроктит При осмотре: кожа промежности на стороне поражения гиперемирована. Радиальная складчатость у заднего прохода сглаживается. Появляется выпячивание кожи, которое приобретает шарообразную форму. При расположении гнойника в области ануса последний деформируется, становится щелевидным, порой зияет. В таких случаях наступают недержание газов, жидкий кал, подтекание слизи.
Пальпация резко болезненна. В 50 % случаев определяется флюктуация. При пальцевом исследовании прямой кишки определяются болезненный инфильтрат, сглаженный анальный канал. Инструментальные исследования резко болезненны и даже невозможны.
Острый подслизистый парапроктит - легкая форма парапроктита. Встречается в 2-6 % случаев. Больные жалуются на нерезкую боль в прямой кишке, усиливающуюся при акте дефекации. В течение недели гной, как правило, прорывается в просвет прямой кишки и наступает выздоровление. При осмотре подслизистый парапроктит проявляется тогда, когда процесс распространяется ниже гребенчатой линии (отек соответствующего полукруга ануса). При пальцевом исследовании обнаруживают болезненное, округлое, туго-эластичное образование под слизистой оболочкой над гребенчатой линией.
Ишиоректальный парапроктит. Встречается в 35-40 % случаев. Вначале больные жалуются на ухудшение общего состояния, лихорадку, плохой сон. Впоследствии появляются нечеткая тяжесть и тупые боли в прямой кишке. К концу 1-й недели состояние больного ухудшается. Повышается температура до 39-40°С. Боль становится острой, пульсирующей, усиливается при дефекации, резких движениях. При локализации гнойника в зоне простаты, мочеиспускательного канала возникают дизурические расстройства.

ишеоректальный парапроктит На 5-7 день болезни появляются отечность, припухлость, легкая гиперемия кожи промежности,
сглаженность радиальных складок на стороне поражения. Эти симптомы свидетельствуют о переходе процесса на подкожную клетчатку. Тогда глубокая тупая боль меняется на острую.
При пальпации в первые дни признаки неразличимы. Лишь с появлением отечности, гиперемии кожи промежности ткани становятся тестоватыми, пастозными, болезненными. Значительно усиливается боль глубоко в тазу при пальпации мягких тканей промежности толчкообразными движениями. При пальцевом исследовании прямой кишки в ранние сроки имеет место утолщение и уплотнение стенки выше анального канала, Если процесс распространяется на простату и мочеиспускательный канал, их пальпация становится резко болезненной.
При ректоскопии (осторожной) в начале определяются уплотнения стенки, гиперемия слизистой оболочки в области инфильтрата. Возникает ригидность стенки прямой кишки. Складки слизистой оболочки грубые, инфильтрированые. При прорыве гнойника в просвет прямой кишки можно обнаружить перфоративное отверстие.
Пельвиоректальный парапроктит. Наиболее редкая и тяжелая форма. Составляет 1,9-7,5 %. Заболевание начинается постепенно. Больные жалуются на ухудшение состояния, лихорадку, головную боль, боль в суставах. Затем появляются тяжесть и неопределенная боль в области таза или нижней половине живота. Боль иррадиирует в матку, мочевой пузырь, становится частым мочеиспускание. С развитием абсцесса боль усиливается, сопровождается интоксикацией, гектической температурой, задержкой стула, которая меняется тенезмами. Внешние проявления острого парапроктита проявляются лишь при распространении процесса на седалищно-прямокишечную и подкожную клетчатки. Это наступает не ранее 2-х недель от начала заболевания. Если стенка прямой кишки разрушается, образуется высокий свищ. За неделю до этого больные отмечают болезненные тенезмы, выделение слизи с прожилками крови в испражнениях.
При пальпации определяются болезненность одной из стенок прямой кишки (средне- или верхнеампулярных отделов), тестоватая консистенция, инфильтрация кишечной стенки или плотный инфильтрат за ее пределами. Позднее наблюдают выпячивание в просвет кишки эластичной опухоли.
При ректороманоскопии слизистая оболочка над инфильтратом гиперемирована, бархатистая, сосудистый рисунок сетчатой структуры. При прорыве инфильтрата в просвет кишки слизистая оболочка гладкая, без складок, легко и сильно кровоточит при притрагивании тубусом ректоскопа. В некоторых случаях при длительном процессе появляется сужение на уровне инфильтрата в форме щелевидной или циркулярной стриктуры просвета кишки. Когда гнойник расположен на границе с брюшной полостью, в процесс вовлекается брюшина. Больных беспокоит боль в нижних отделах живота, иногда с симптомами раздражения брюшины.
Ретроректальный парапроктит можно рассматривать как разновидность тазовой-прямокишечного. Встречается в 1,7-2,8 % случаев. Больные жалуются на выраженную боль, возникающую с самого начала заболевания. Она локализуется в прямой кишке и крестцовой кости, усиливающаяся при дефекации.

позади прямокишечный парапроктит Осмотр наиболее информативен в запущенных случаях, когда гной прорывается в кишку или через кожу промежности. В первом случае образуется дефект стенки над гребенчатой линией с коротким свищевым ходом. Во втором случае расплавляется m.levator ani и гной распространяется под кожу промежности и седалищно-прямокишечную клетчатку пространства. Пальпация копчика резко болезненна. При пальцевом исследовании определяется выпячивание в области задней стенки прямой кишки, что в начале заболевания имеет тестоватую, а в конце туго-эластичную консистенцию.

Особенность клиники и диагностики острого анаэробного парапроктита
Согласно данным современной литературы, анаэробная направленность патофизиологического процесса обусловлена очень высокой дозой и вирулентностью инфицирующего агента при выраженном снижении сопротивляемости организма, а с иммунологической точки зрения – катастрофой колонизационной резистентности и утратой компетенции местного иммунитета. Как бы то ни было, отграничения гнойника не происходит, и агрессоры в зависимости от их видовой принадлежности продолжают диссеминировать, формируя разный по площади целлюлит, и/или пенетрировать, поражая фасции и мышцы. Большинство авторов связывает это с ростом протеолиза крови и альтерации в результате выброса протеиназ из-за гибели большого числа нейтрофилов, в лизосомах которых они сосредоточены. Ряд исследователей придают важное значение продуцируемому микробами лейкоцидину, который повышает проницаемость сосудистой стенки и вегетирует внутри фагоцитов, вследствие чего форменные элементы с захваченными микроорганизмами проникают в ткани.
Анаэробный парапроктит чаще возникает при недостаточном соблюдении правил гигиены в сочетании с сахарным диабетом. Кроме того, в литературе указываются и другие факторы, влияющие на системный иммунитет и предрасполагающие к развитию анаэробного воспаления параректальной клетчатки: аутоиммунные заболевания и прием стероидных гормонов, противоопухолевая химиотерапия, нейросенсорные заболевания, узелковый периартериит и т. д..
При остром анаэробном парапроктите наблюдаются крайне высокие показатели летальности – от 13 до 80 %. Средняя летальность составляет 20 % в популяции и 36 % среди лиц, страдающих сахарным диабетом. Это обусловлено рядом причин:
  • высокая степень инвазивности анаэробов (повышенная способность к преодолению биологических барьеров и распространению в тканях);
  • значительная токсичность анаэробов (продукция ферментов и токсинов, способных полностью разрушить гомеостатическую систему организма);
  • преобладание в болезнетворных комбинациях неклостридиальных грамотрицательных анаэробных микроорганизмов, что значительно утяжеляет эндотоксемию.
В развитии острого анаэробного парапроктита выделяют период в 3–5 дней, когда суммарные патологические явления вызывают ответные реакции организма двух типов – общую и местную. Первая, общесоматическая, заключается в формировании на фоне стойкой бактериемии синдрома системной реакции на воспаление, вторая выражается в локальной форме – образовании флегмоны промежности. Именно в этот период, при своевременной диагностике заболевания, возможно добиться наилучших результатов лечения и самых низких показателей летальности. В дальнейшем, при запаздывании в выполнении неотложной операции, развивается генерализация процесса, приводящая к увеличению летальности до 73 %. Существует также возможность «молниеносного» развития болезни – в течение 2–3 дней. Локальные формы острого анаэробного парапроктита быстро, за 4–6 дней, переходят в стадию генерализации и сепсиса, при том, что угроза катастрофической декомпенсации сопутствующих соматических заболеваний существует на любой стадии процесса.
Острый анаэробный парапроктит клинически может развиваться по двум вариантам [Болквадзе Э.Э., 2009]. При "типичном" развитии преобладаются общесоматические симптомы воспалительного процесса. Затем, спустя 3–5 дней, возникают местные признаки заболевания в виде флегмоны промежности. У некоторых пациентов болезнь протекает "атипично", с медленным развитием симптомов, возникновением местных проявлений на 10–14-й день.
В зависимости от характера возбудителя можно выделить клостридиальную, неклостридиальную и гнилостную формы анаэробного парапроктита.
При клостридиальном анаэробном парапроктите заболевание начинается внезапно с гипертермии до 38°С и выше и связанных с ней нарушений общего состояния. Уже на 2–3-и сутки больные начинают предъявлять жалобы на боли в промежности, носящие резкий, распирающий характер, что обусловлено обширным, быстро распространяющимся внутритканевым отеком; нередко присоединяются дизурические расстройства. При госпитализации уже общий осмотр часто даёт основания заподозрить клостридиальный характер парапроктита. Об этом говорят признаки тяжелой интоксикации: резкая заторможенность или необъяснимая эйфория, несоответствие выраженной тахикардии и температуры тела, гипотония, олигурия, анемия.
Местные проявления характеризуются плотным отеком над очагом поражения без четких границ, бледностью кожного покрова с бронзовым оттенком или разлитыми синюшными пятнами (отсюда и появились термины "бронзовая рожа" или "голубая флегмона"), нередко наблюдается подэпидермальные пузыри, заполненные желтым или коричневым экссудатом, часто определяется подкожная крепитация.
После хирургического вскрытия гнойника при клостридиальном анаэробном парапроктите имеет место характерная картина: зловонный запах, незначительное количество или полное отсутствие гнойного отделяемого, "безжизненный" вид раны, не позволяющий визуально определить границы между пораженными и здоровыми тканями, которые не кровоточат, так как истинные размеры поражения значительно превосходят видимые на глаз патологические изменения. Отмечается выраженный отек и имбибиция тканей и их мышечных щелей геморрагическим экссудатом. Подкожная клетчатка и фасции представляют собой "малиновое желе". Мышцы имеют "вареный" вид (результат гликолиза) и были представлены распадающейся тканью с тромбированными сосудами.
У больных с гнилостной формой анаэробного парапроктита инкубационный период протекает без выраженных соматических признаков острого воспалительного процесса. При поступлении в стационар, на фоне мало нарушенного общего состояния, может отмечаться некоторая заторможенность, субфебрилитет, гипотония. Местный осмотр часто не позволяет выделить патогномоничные признаки заболевания. Имеет место малоболезненная, плотная воспалительная опухоль без четких границ и крепитации тканей, иногда – желтушность или гиперемия кожного покрова над областью воспаления, что указывает на субфасциальный характер флегмоны. Окончательный диагноз устанавливается во время операции. После кожного разреза выделяется значительное количество зловонного, пузырящегося экссудата грязно-серого цвета. Область поражения окрашена в черный или темно-зеленый цвет, практически не кровоточит при контакте. В подавляющем большинстве случаев определяется целлюлит, поскольку некротический процесс диссеминирует надфасциально, а не пенетрирует вглубь. Границы патологического процесса четко визуализируются. "Чисто" гнилостный вариант заболевания можно считать самым "благоприятным" в прогностическом отношении.
При неклостридиальном анаэробном парапроктите в начальных стадиях характерны жалобы на субфебрилитет, общую слабость, головные боли, нарушения сна. Местные симптомы, прежде всего боли в промежности, носят сжимающий или давящий характер, выражены не резко или вообще отсутствуют, что не заставляет больного концентрировать внимание на них. Даже при поступлении в стационар, на стадии разгара болезни, в первую очередь обращает внимание явное несоответствие тяжести общего состояния пациентов малой выраженности местных проявлений: отмечается заторможенность, безучастность к происходящему, сильная головная боль. В лабораторных показателях чаще всего выявляется умеренная анемия и отсутствие лейкоцитоза.
При локальном осмотре обнаруживается наличие обширного, мягкого и практически безболезненного отека промежности с умеренной гиперемией кожного покрова над ним, но без признаков размягчения или флюктуации. Основным признаком неклостридиальных процессов являются многочисленные, разных размеров, гнойные ходы в мягких тканях. Они нередко образуют разнообразные карманы, обширные затеки на передней брюшной стенке, бедре, ягодицах, в забрюшинном пространстве, вызывают некроз мягких тканей мошонки и полового члена (синдром Фурнье). При вскрытии гнойника клетчатка окрашена в серый или серо-грязный цвет, имеют место множественные кровоизлияния, имбибиция тканей серозно-гнойной темной или черной (присутствие B. melaninogenicus) зловонной жидкостью с пузырьками газа и капельками жира, свободно стекающей в рану.


Лечение острого парапроктита
Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза, так как она относится к разряду неотложных.  Вид анестезии играет важную роль. Необходимы полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяются внутривенный наркоз, перидуральная и сакральная анестезия, масочный наркоз. Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита нецелесообразна из-за опасности распространения инфекции при проведении инъекции анестетика, неадекватности обезболивания и усложнения ориентации из-за инфильтрации тканей анестезирующим раствором.
Основные задачи радикальной операции - обязательное вскрытие гнойника, дренирование его, поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода. Если ликвидировать связь с кишкой, можно рассчитывать на полное выздоровление пациента.
В условиях неспециализированных стационаров чаще всего выполняются только вскрытие и дренирование гнойника, радикальные операции, в основном, выполняются в колопроктологических отделениях. Стремление во что бы то ни стало сразу выполнить радикальное вмешательство без диагностических навыков и достаточных знаний анатомии анального жома и параректальных клетчаточных пространств может привести к тому, что вместе с гнойным ходом будет иссечена часть наружного сфинктера и возникнет его недостаточность.
Радикальные операции при остром парапроктите можно сгруппировать следующим образом:
  • вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки;
  • вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия;
  • вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры;
  • вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.
вскрытие парапроктита
Разрезы, применяемые для вскрытия абсцессов при остром парапроктите:
1 - перианального; 2 - 
ретроректального; 3 - ишиоректального.

вскрытие парапроктита
Вскрытие пельвиоректального (1) и ишиоректального (2) абсцессов.

Особенность лечения острого анаэробного парапроктита
Основой терапии анаэробного парапроктита является экстренное хирургическое вмешательство в комбинации с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией [Егоркин М.А., 2011]. При этом в план лечения следует включать повторные хирургические вмешательства для дополнительного контроля за инфекционным процессом.
Радикальная ликвидация гнойного очага в оптимальные сроки (3–6 дней от начала процесса), последующая комплексная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия приводят к регрессии воспалительных проявлений и выздоровлению большинства больных. Если же лечебные мероприятия осуществляются в более поздние сроки, то высока вероятность развития сепсиса и полиорганной недостаточности.
Послеоперационное лечение больных анаэробным парапроктитом должно осуществляться в специальных палатах отделения интенсивной терапии, у тяжелых больных - в режиме искусственной вентиляции легких длительностью не менее 3 дней. Приоритетными в проводимой лечебной программе считают поддержание гемодинамики, прежде всего сердечного выброса, а также инфузионную терапию, которая должна обеспечивать адекватную тканевую перфузию, снижение уровня токсических метаболитов и концентрации цитокинов.
Рекомендации по антимикробной химиотерапии при анаэробном парапроктите остаются не стандартизированными. Как правило, сообщается об эффективности антибиотиков широкого спектра действия с антианаэробной активностью. Антибактериальная терапия должна инициироваться сразу после постановки диагноза одновременно с подготовкой больного к операции. Предусматривается влияние на основные вероятные возбудители, включая S. aureus, стрептококки (в первую очередь S. руоgenes), анаэробы и энтеробактерии. Эмпирическая монотерапия может проводиться ингибиторозащищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат) или в тяжелых случаях карбапенемами.
В качестве комбинированной терапии в публикациях наиболее часто упоминается использование сочетания клиндамицина и ципрофлоксацина. Клиндамицин, в частности, используется для лечения некротизирующих инфекций благодаря его активности в отношении грамположительных, в том числе анаэробных, микроорганизмов. Также возможно применение комбинации цефалоспоринов III–IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) с метронидазолом. К сожалению, ввиду отсутствия адекватно спланированных клинических исследований антимикробных препаратов при данной патологии доказательная база по эффективности различных средств пока не сформирована.
В литературе часто встречается рекомендация по раннему проведению гипербарической оксигенации (ГБО) как эффективном методе лечения анаэробного парапроктита: имеется в виду действие на анаэробные микроорганизмы. R.S. Hollabaugh и соавт. в своем обзоре 26 случаев показали различие в летальности при сравнении двух групп пациентов, получавших сеансы ГБО (n=14) и не получавших их (n=12). В группе без ГБО летальность составила 42 % против 7 % в группе пациентов, получавших ГБО в рамках комплексной терапии. Аналогичная работа проведена F. Ayan и соавт.: на относительно большой для данного заболевания группе больных (n=11) была показана меньшая летальность в случае применения ГБО в составе комплексного лечения (21,9 %).
В целом исследователи все более склоняются к монотерапии анаэробных инфекций, поэтому современный антибиотик, вынужденно назначаемый априорно уже на операционном столе, должен быть активен в отношении как грамположительной, так и грамотрицательной флоры, аэробов и анаэробов, способен проникать внутрь микробной клетки, оказывая при этом бактерицидный эффект, ограничивать выброс токсинов в кровь, быть устойчивым к действию бета-лактамаз и сохранять активность при полиорганной недостаточности.
Хирургическое лечение анаэробного парапроктита
B последнее время в хирургическом лечении острого парапроктита все более расширяются показания к применению радикальных операций, предусматривающих одновременное вскрытие гнойника, ликвидацию гнойного хода и его внутреннего отверстия практически при любой форме заболевания. Незамедлительно под анестезией следует провести рассечение тканей для подтверждения диагноза. Если пациент поступил на стадии тяжелого целлюлита, то необходимо взять образец глубокой фасции для микробиологического исследования. После установления диагноза все некротизированные ткани должны быть иссечены, раны широко раскрыты и глубокие пространства подвергнуты ревизии, образец тканей посылается на микробиологическое и гистологическое исследование.

парапроктит
Вскрытие гнойных затёков при остром анаэробном парапроктите.

Некоторые авторы рекомендуют выполнять радикальное иссечение пораженных тканей с электрокоагуляцией для уменьшения объема кровопотери. Высока вероятность повторных хирургических вмешательств для полной элиминации некротизирующей инфекции. После получения результатов микробиологического исследования проводится, если необходимо, коррекция начальной антибактериальной терапии. Общий срок лечения антибиотиками обычно составляет 14 дней.
В редких случаях при хирургическом лечении возникает необходимость наложения колостомы, несколько чаще эпицистостомы. Вследствие наличия отека всем больным устанавливают постоянный мочевой катетер. После формирования грануляционной ткани проводятся реконструктивные оперативные вмешательства – кожная пластика местными тканями, расщепленная аутодермопластика, мышечная пластика, стебельчатая пластика и их комбинации.
В ряде случаев требуются восстановительное лечение и реконструктивные вмешательства. Применяются также методы дермотензии, подкожных экспандеров для закрытия кожных дефектов, которые часто бывают весьма обширными и напоминают последствия глубоких ожогов во второй фазе раневого процесса. Если в ходе лечения была выведена колостома, то выполняется реконструкция толстой кишки. Пластику мошонки осуществляют также полнослойным кожным лоскутом.
В настоящее время большое значение придается послеоперационному лечению ран промежности с использованием различных способов. К ним можно отнести лазеротерапию, орошение ран струей кислорода или озоно-воздушной смесью, местное применение комбинированного препарата офлотримол-2, гемасепта, гидропрессивную обработку озонированным 0,9 % раствором NaCl, аппликации сорбционных тампонов-дренажей. Одномоментные радикальные операции, направленные на ликвидацию абсцесса и причин заболевания, выполненные по определенным показаниям, заняли заметное место в арсенале хирургического лечения острого парапроктита.
Причин, приводящих к послеоперационным неудачам, достаточно. Одни авторы обращают внимание на позднее обращение и несвоевременную госпитализацию больных, тактические и технические ошибки, особенно при хирургической ликвидации сложных и высоких форм гнойников, другие – на чрезмерное расширение показаний к выполнению радикальных операций, дефекты лечения в разные сроки послеоперационного периода как в стационаре, так и при амбулаторном долечивании, часто связанные с ранней выпиской больных.

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
рак прямой кишки
Статистика и эпидемиология рака прямой кишки
Термин "рак прямой кишки"  обозначает разнообразные по гистологическому строению, форме, локализации злокачественные опухоли прямой кишки и анального канала.
Индивидуальный риск развития рака прямой кишки составляет 5-6 %. Рак прямой  кишки составляет от 2 до 10 % всех злокачественных заболеваний, занимая по частоте 6-8 место. Среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта ему принадлежит 2–3 место. Наиболее часто раком прямой кишки болеют люди пожилого возраста.  Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 2:3.
По данным ВОЗ  заболеваемость раком прямой кишки возрастает за год в среднем на 1 %. Ежегодно в мире регистрируется 1 млн новых случаев колоректального рака. В России заболеваемость раком прямой кишки в 1960 году была 3, а в 1997 – 13,2 на 100 000 населения.
За 2002–2004 годы  в России заболевшие раком прямой кишки выявлялись чаще всего в 3 и 4 стадиях заболевания (3 ст. – до 60 %, 4 ст. – до 35 % от числа выявленных случаев). При профилактических осмотрах диагностируется лишь 1,5 % опухолей.
Причины возрастания частоты рака прямой кишки многочисленны. Определенную роль играет  улучшение выявляемости, связанное с появлением новой диагностической аппаратуры. Так особенный рост выявляемости пришелся на 60-е годы прошлого века, когда в широкую клиническую практику были внедрены оптико-волоконные аппараты - фиброгастроскопы, фиброколоноскопы. С появлением магнито-резонансной и  компьютерной томографии, рентгеновских аппаратов нового поколения, а так же ультразвуковой колоноскопии диагностические возможности колопроктологии вновь возросли. Особую роль играют массовое скриннинговое тестирование населения, которое регулярно и широко проводится в Европе, США, Японии.
В возрастании частоты рака прямой кишки  имеет значение тот факт, что имеется тенденция к «старению» населения Земли.
Смертность от рака прямой кишки в 1960  году составляла 1,2 %, а в 1997 возросла до 4,9 %.
5-летняя выживаемость в развитых странах составляет  60 %, в странах с ограниченными ресурсами – 40 %.  В России 5-летняя выживаемость всех первично выявленных больных в настоящее время составляет около 30 %.


Классификации рака прямой кишки
Существует несколько классификаций рака прямой кишки. В современных классификациях используются различные признаки, характеризующие гистологическое строение опухоли, ее отношение к стенке прямой кишки, размеры, характер роста, локализация, наличие регионарных и отдаленных метастазов и пр. Все эти классификации призваны  помочь клиницистам выставить правильный диагноз заболевания и выбрать рациональную тактику лечения. Схемы лечения разнообразны и зависят от того, какое место в классификации занимает каждый конкретный случай.
По распространенности (классификация Минздрава СССР, 1980)
1 стадия - опухоль или язва локализуется в слизистой оболочке и подслизистом слое кишки. Регионарных метастазов нет.
2 стадия:
А) опухоль или язва занимает до 1\2 окружности кишки. Регионарных метастазов нет.
Б) опухоль или язва занимает до 1\2 окружности кишки. Единичные Регионарные метастазы.
3 стадия:
А) опухоль или язва занимает более 1\2 окружности кишки. Прорастает стенку кишки либо спаяна с окружающими органами. Регионарных метастазов нет.
Б) опухоль любых размеров с множественными регионарными метастазами
4 стадия - обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы с множественными регионарными и  отделенными метастазами.
Международная классификация TNM (международного противоракового союза по МКБ-10, 1997 года)
Определение стадии  рака  прямой кишки устанавливается на основании результатов клинического, рентгенологического, инструментального и морфологического методов исследования. Учитываются результаты дооперационного обследования, данные, полученные при оперативном вмешательстве, послеоперационное морфологическое исследование удаленного препарата. При этом обязательно исследуется 12 регионарных лимфатических узлов.
Т – первичная опухоль
Tis – in situ преинвазивная аденокарцинома, carcinoma in situ, опухоль в пределах эпителия или с инвазией только слизистой оболочки
T
0 - первичная опухоль не определяется
T
1 - опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистую основу кишки
T
2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку
T
3 - опухоль прорастает подсерозную основу и неперитонизированные участки кишки
T
4 – инвазия в периректальные ткани и соседние органы.
N регионарные лимфатические узлы
N
х - недостаточно данных для оценки регионарных метастазов
N
0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N
1 – выявлено метастатическое поражение от 1 до 3 регионарных лимфатических   узлов
N
2 - выявлено метастатическое поражение 4 и более регионарных лимфатических   узлов
N
3 - выявлено метастатическое поражение регионарных лимфатических   узлов вдоль магистральных сосудов прямой кишки
М Отдаленные метастазы:
М
х -  Недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов
М
0 – отдаленных метастазов нет
М
1 - отдаленные метастазы есть
Метастазирование рака прямой кишки происходит 3 путями: лимфогенным, гематогенным, имплантационным.
Пути лимфогенного распространения рака прямой кишки изучены  хорошо. Легка для запоминания "схема Брайцева", приведенная в докторской диссертации "Рак прямой кишки" (Брайцев В. Р., 1910). Лимфа от опухоли, расположенной выше 6 см от аноректальной линии направляется вверх, по лимфатическим  сосудам вдоль основного ствола верхней прямокишечной артерии в лимфоузлы, расположенные у основания нижней брыжеечной артерии (главный путь) и далее в забрюшинные лимфатические узлы (парааортальные). Т.е. верхний путь -параректальные узлы, верхние ректальные, нижнебрыжеечные узлы. Латерально, в стороны, по лимфатическим сосудам вдоль средних прямокишечных артерий в подчревные и подвздошные лимфатические коллекторы. Т.е. боковой путь -  средние ректальные, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы. Вниз, от опухоли, расположенной ниже 6 см от аноректальной линии, по нижним прямокишечным лимфатическим сосудам в паховые лимфатические узлы. Т. е. нижний путь – паховые узлы.
При расположении опухоли до 6 см от заднего прохода метастазирование происходит вниз и латерально, при расположении выше 6 см – вверх и латерально.
Однако возможно и ретроградное лимфогенное метастазирование. О ретроградных лимфогенных метастазах говорят при их  выявлении на 2 см дистальнее нижнего края опухоли. Это происходит при блокировании множеством метастазов ортоградных (прямых) путей оттока лимфы.
Гематогенное метастазирование происходит при проникновении опухолевых клеток в вены. При раке прямой кишки инвазия вен встречается реже, чем лимфатических сосудов. Опухолевые элементы иногда полностью обтурируют просвет вены, образуя так называемые  раковые тромбы.
Гематогенные метастазы формируются через систему воротной вены – метастазы в печень, а также через средние и нижние прямокишечные вены – метастазы в легкие, головной мозг, надпочечники, кости и другие органы и ткани.
Имплантационные метастазы образуются при переносе жизнеспособных опухолевых клеток по слизистой оболочке толстой кишки или по брюшине. Например, при прорастании опухолью серозной оболочки кишки развивается карциноматоз брюшины. Это наличие многочисленных мелких метастатических опухолевых узлов на висцеральной и париетальной брюшине. Опухолевые клетки могут имплантироваться в слизистую оболочку кишки при  оперативном вмешательстве во время мобилизации опухоли, а также во время перистальтических сокращений кишки.
Рецидивы рака прямой кишки надо отличать от понятия метастазирования. "Рецидив опухоли определяется как повторное возникновение опухоли того же строения в той же области, где она была удалена, независимо от механизма развития этого рецидива" (В. Д. Федоров,1987). Частота рецидивов рака прямой кишки составляет 18-20 %.
G - степени дифференцировки опухоли
G
1 -  хорошо дифференцированные
G
2 -  умереннодифференцированные
G
3 -  низкодифференцированные
G
4 -  недифференцированные

Соответствие классификаций  Минзрава СССР и TNM
Стадия T N      M        
0 T is N0 M0
I T1 N0 M0
T2 N0 M0
II T3 N0 M0
T4 N0 M0
III T любая N1 M0
T любая N2 M0
IV T любая N любая M1

Факторы риска рака прямой кишки
Принято считать, что риск развития рака прямой кишки среди жителей Европы составляет 4-5 %, т.е 1 из 20 человек заболевает раком этой локализации. Различают следующие факторы риска заболевания раком прямой кишки: возраст старше 50 лет, факторы внешней среды, особенности питания, генетические синдромы, наличие аденоматозных полипов прямой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ранее перенесенный рак ободочной кишки, ранее перенесенный рак женских гениталий или молочной железы.
  • Возраст. Заболеваемость раком этой локализации пациентов старше 55 лет в 10 раз выше, чем пациентов до 30 лет. Уровень заболеваемости  в возрасте после 75 лет постепенно снижается.
  • Факторы внешней среды. В настоящее время имеется достоверная корреляция частоты рака прямой кишки  и концентрацией в атмосфере ароматических углеводородов, в частности бензпирена. Кроме того, раком прямой кишки достоверно чаще болеют люди, занятые в производстве асбеста.
  • Факторы питания. В заболеваемости раком прямой кишки заметную роль играют факторы питания.  Частота этого заболевания возрастает в тех регионах, где в питании населения преобладают белки и жиры, и когда в пище  имеется мало растительных волокон. Для переваривания жиров необходимо значительное количество желчных кислот, при метаболизме которых образуются канцерогены. При недостатке растительных волокон каловый комок медленнее продвигается по толстой кишке. Влияние  канцерогенов на слизистую оболочку становится более длительным. Например, на индустриальном севере США заболеваемость раком прямой кишки выше, чем на сельскохозяйственном юге. Это связано и с «индустриализацией» питания, преобладанием в рационе легко усваиваемой жирной пищи, богатой белками. Продукты распада белков могут быть материалом для кишечного синтеза N-нитрозаминов и других метаболитов, обладающих канцерогенной активностью. Чрезмерная очистка углеводов приводит к снижению массы не всасываемой  целлюлозы, которая является своего рода адсорбентом для экзо- и эндогенных канцерогенов. Кроме того, канцерогенные вещества могут образовываться при некоторых способах обработки пищи: копчении мяса или рыбы, многократное жарение продуктов в одном и том же жире (популярная fast food).               
  • Генетические синдромы. Диффузный семейный полипоз – наиболее частый из факторов развития колоректального рака. Это заболевание рассматривается как облигатный (обязательный) предрак.  Поражает нескольких членов семьи и передается по аутосомно-доминантному типу. Индекс малигнизации при диффузном семейном полипозе достигает 100 %. Синдром Пейтца-Егерса - сочетание полипов ЖКТ с меланиновой пигментацией губ, кистей и стоп. Синдром Гарднера-Тернера – полипоз прямой и ободочной кишки в сочетании с доброкачественными опухолями костей и мягких тканей. Синдром Тюрка полипоз прямой и ободочной кишки в сочетании с опухолями ЦНС.
  • Полипы прямой кишки. Наличие полипов прямой кишки достоверно увеличивает риск возникновения злокачественной опухоли. По данным ГНЦ колопроктологии, частота обнаружения полипов толстой кишки при вскрытии больных, умерших от причин, не связанных с заболеванием толстой кишки  составляет в среднем 30-32 %. Индекс малигнизации одиночных полипов составляет 2-4 %, множественных  - до 20 %, ворсинчатых образований – 40 %. Период удвоения массы опухоли при малигнизации полипа составляет 620 дней.
  • Неспецифический язвенный колит и  болезнь Крона (гранулематозный колит). В настоящее время в лечении этих заболеваний достигнуты значительные успехи.  Продолжительность жизни таких пациентов существенно возросла, возрос и риск развития рака прямой кишки. В связи с этим, пациентам  с неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона рекомендуется производить фиброколоноскопию не реже 1 раза в год, даже на фоне клинического благополучия.
Патологическая анатомия рака прямой кишки
Локализация опухоли
  • Анальный канал.  Частота выявления -1 %.
  • Нижне-ампулярный отдел (до 6 см). Частота выявления - 26 %.
  • Средне-ампулярный отдел (6-12 см). Частота выявления - 48 %.
  • Верхне-ампулярный  отдел (12-18 см). Частота выявления - 25 %. 
  • Ректосигмоидный  отдел.
Гистологическое строение опухоли
  • Железистый (высоко-, умеренно-, и малодифференцированная аденокарцинома).
  • Слизистая аденокарцинома.
  • Перстневидноклеточный.
  • Солидный.
  • Плоскоклеточный.
  • Недифференцированный рак.
Формы роста опухолиэкзофитный, эндофитно-инфильтрирующий, переходные формы роста
  • Экзофитные опухоли имеют грибовидную форму или напоминают цветную капусту, растущую в просвет прямой кишки. Они могут располагаться на небольшом участке кишечной стенки, занимать ее  полуокружность, или полностью обтурировать просвет.
  • Эндофитные опухоли прорастают в глубину кишечной стенки и имеют вид ограниченных или обширных язв с неровным инфильтрированным дном и с плотными валикообразными краями. Доказана возможность прорастания опухолевых клеток от видимого или пальпируемого края опухоли проксимально до 10 см, дистально до 2 см. По этим признакам необходимо планировать границы резекции кишки при оперативном вмешательстве.
  • Переходные формы. Опухоли, которые содержат элементы как эндофитного таки экзофитного роста. К ним относятся блюдцеобразные опухоли с умеренно приподнятыми краями (экзофитный рост) и полого западающими центральными отделами (эндофитный инфильтрирующий рост).
Размеры опухолей. Наиболее часто встречаются опухоли размером 3-5 см. Небольшие опухоли до 2 см, а также большие до 7 см обнаруживаются редко – до 10 % случаев.
Первично-множественные опухоли. Чаще всего опухоли одиночные. Иногда бывает несколько опухолей в разных отделах прямой кишки, разделенных  неизмененной стенкой (мультицентрический рост). Такие опухоли возникают или одновременно (синхронно) или спустя какое-то время (метахронно).


Клиника рака прямой кишки
Клиническая картина рака прямой кишки находится в прямой зависимости от уровня расположения опухоли,  характера  ее роста,  стадии заболевания. В начальных стадиях симптомы выражены очень слабо. Злокачественные опухоли прямой кишки характеризуются медленным ростом и постепенным развитием. Например, период удвоения размеров опухоли при малигнизации полипа составляет в среднем 620 дней.
Выделяют 5 групп симптомов рака прямой кишки:
1.Патологические выделения из прямой кишки.
2.Расстройства функции толстой кишки.
3. Нарушение проходимости кишечника.
4.Боль.
5. Нарушение общего состояния.
Патологические выделения из прямой кишки. Кровь темного цвета со сгустками выделяется до кала, во время тенезмов,  или вне акта дефекации. Кроме крови  при раке прямой кишки из заднего прохода может выделяться слизь и  гной. Слизь и гной могут выделяться вместе с кровью.
Нарушение функции толстой кишки. Весьма характерны ложные позывы к дефекации – тенезмы 3-4 раза в сутки. При тенезмах вместо кала выделяется кровь, слизь.  При поздних стадиях развивается запор. Изменяется вид кала - лентовидный или «овечий». При анальном и нижнеампулярном раке может развиться недержание кала и газов при вовлечении в процесс анальных сфинктеров и снижении их тонуса.
Нарушение проходимости толстой кишки – одно из осложнений рака прямой кишки. Развивается чаще при стенозирующем раке верхних отделов прямой кишки в поздних стадиях заболевания (III б  или IV). Сопровождается типичными симптомами острой толстокишечной непроходимости – приступообразные боли в животе, вздутие живота, тошнота, периодическая рвота.
Боль малом тазу является ранним и характерным симптомом  лишь при анальном раке. Выше аноректальной линии болевых рецепторов в слизистой оболочке прямой кишки нет. Поэтому при ампулярном раке боль появляется в поздних стадиях, при  прорастании опухолью всей толщи мышечной  стенки, а также  соседних органов. Боль возникает и  при вовлечении в процесс крестцового сплетения. Поэтому эндофитные,  опухоли с  инфильтрирующим ростом вызывают боли чаще, чем экзофитные, растущие в просвет кишки. О болях в животе при нарушении проходимости кишки упоминалось выше.
Нарушение общего состояния. Снижение массы тела, изменение цвета кожных покровов (бледный, землистый, иногда чуть желтушный) связано с хронической опухолевой интоксикацией. Анемия развивается из-за  длительной, почти ежедневной хоть и незначительной кровопотери. Однако эти симптомы развиваются в поздних стадиях опухолевого процесса. Возникновение регионарных и отдаленных метастазов, как правило, изменение клинической картины не сопровождаются и специальной симптоматики не имеют.
Таким образом, при раке прямой кишке в начальных стадиях симптоматика скудная или вообще отсутствует. Поэтому  важно знать основные методы его ранней диагностики.


Диагностика рака прямой кишки
Рак прямой кишки относится к злокачественным новообразованиям наружной локализации. У 70 % больных опухоль располагается на расстоянии до 9-10 см от края заднего прохода, и может быть обнаружена при пальцевом исследовании прямой кишки. Но, по данным ГНЦ колопроктологии, у  каждого 4-го заболевшего раком прямой кишки первое пальцевое исследование было проведено лишь тогда, когда болезнь достигала 3–4 стадий. В связи с этим особое значение приобретают массовые методы раннего выявления заболевания.
Раннее выявление или скрининг рака прямой кишки проводится при профилактических осмотрах населения с помощью гемоккультного теста и эндоскопических методов исследования.
Кровянистые выделения –один из ведущих симптомов рака прямой кишки. Они наблюдаются у 70-90 % пациентов. Гемоккультный тест – это исследование кала на скрытую кровь. Смысл метода - исследование многочисленных контингентов (производственных коллективов, жителей определенных районов городов и т.д.). Тест вручается в конвертах, которые должны быть возвращены исследователям.  Тест проводится самим исследуемым. При положительных или сомнительных результатах проводится ректороманоскопия и фиброколоноскопия. Рак и полипы диагносцируются при положительных тестах до 68 % случаев
Другим направлением скрининга и ранней диагностики рака прямой кишки является исследование опухолевых маркеров. Исследование концентрации раково-эмбрионального антигена (РЭА) в плазме крови применяется с 1965 г.  РЭА является белком, который в норме обнаруживается в эпителиальных клетках пищеварительного тракта, молочных желез  и бронхов. У здоровых людей его концентрация около 0-5 мкг/л. Пограничные значения 5-8 мкг/л. Патологические значения -  больше 8 мкг/л. При полипах прямой кишки РЭА достигает 14 мкг/л. При 1-2 стадия рака 27 мкг/л, при 4 стадии - 193 мкг/л.
Для ранней диагностики и скрининга рака прямой кишки возлагаются большие надежды на достижения молекулярной медицины. Принцип основан на выявлении в фекалиях исследуемых контингентов молекулярных маркеров опухоли. Это молекулы ДНК опухоли, которые имеют генные мутации, определяемые соответствующими лабораторными методиками. Такие методы пока еще очень дороги. Кроме того, существуют молекулярные маркеры чувствительности или резистентности опухоли к химиотерапии.
Обследование пациентов с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности следует начинать с выяснения жалоб, сбора анамнеза и общего осмотра. Общеклиническое обследование имеет большое значение для установления диагноза и служит основой для выбора специальных методов исследования толстой кишки.
Ведущими методами диагностики при этом являются осмотр и пальпация живота, осмотр и пальпация промежности, паховых областей, пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия,  ректороманоскопия.
Пальцевое исследование прямой кишки производится в коленно-локтевом или лежа на проктологическом кресле. При необходимости более глубокого пальцевого исследования прямой кишки пациенту вполне достаточно из коленно-локтевого положения распрямить туловище, а затем «присесть» на введенный в прямую кишку палец исследующего. При натуживании больного верхние отделы прямой кишки как бы насаживаются на палец. Этот прием с успехом заменяет неудобное для врача и неустойчивое для больного положение на "корточках".
Наиболее часто в проктологической практике используется положение обследуемого на спине в проктологическом кресле с умеренно приведенными к животу конечностями, расположенными на подставках для ног. Эта позиция наиболее удобна не только для детального осмотра промежности, заднего прохода и пальцевого исследования прямой кишки, но и для выполнения аноскопии, осмотра ректальным зеркалом.
Прежде всего обращают внимание на состояние кожных покровов вокруг заднего прохода, внутренних поверхностей ягодиц и крестцово-копчиковой области.
С целью унифицированной регистрации топографии патологических изменений, выявленных при осмотре заднего прохода и промежности, принято использовать схему циферблата часов.
Ректороманоскопия. Жесткая ректороманоскопия позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20-25 см от заднего прохода.
Противопоказаний к осмотру кишки через ректороманоскоп практически нет. Однако при некоторых состояниях и заболеваниях (профузное кровотечение из кишки, сужение ее просвета врожденного или приобретенного характера, острые воспалительные заболевания анального канала и брюшной полости, острая трещина анального канала) исследование следует отложить на некоторое время или выполнить его с большой осторожностью при щадящих положениях больного или после обезболивания.
При выполнении ректороманоскопии оценивается цвет, блеск, влажность, эластичность и рельеф слизистой оболочки, характер ее складчатости, особенности сосудистого рисунка; наличие патологических образований; а также тонус и двигательную функцию осматриваемых отделов.

рак прямой кишки
Рак прямой кишки (стрелка) при ректороманоскопии.

Аноскопия ректальным зеркалом. Осмотр анального канала с помощью ректального зеркала — наиболее неприятная процедура для больных. Необходимо ограничить применение ректального зеркала пределами анального канала. Осмотр каждой стенки анального канала осуществляется поочеред¬ным введением смотровой части инструмента в просвет кишки.
Биопсия. Прижизненное патоморфологическое изучение опухолей прямой кишки важно для распознавания природы новообразований. Микроскопическое подтверждение диагноза рака необходимо, чтобы избежать неоправданных операций при заболеваниях воспалительного характера и доброкачественных опухолях. При гистологическом исследовании опухолевой ткани определяются ее структура и степень дифференцировки клеточных элементов, что позволяет правильно выбрать объем хирургического вмешательства.
Биопсию обычно производят при выполнении ректороманоскопии. Пользуются различными инструментами, составляющими эндоскопический колопроктологический набор. В ряде случаев важно получить ткань на границе поражения. Для изучения злокачественной опухоли ткань берется из ее края на границе с неизмененной слизистой оболочкой. При биопсии слизистой оболочки выбирают те участки, которые выступают в просвет кишки. Полученный кусочек ткани фиксируют в 10 %-ном растворе нейтрального формалина. Следует помнить, что биопсия — хирургическая манипуляция, требующая аккуратности выполнения, контроля гемостаза и соответствующей документации.
Обычно кровотечение из ложа удаленного участка опухоли или слизистой оболочки бывает небольшое и останавливается самостоятельно. При более интенсивном кровотечении его надо остановить прижатием марлевого шарика, который целесообразно смочить раствором перекиси водорода, адреналина, аминокапроновой кислоты или же применить электрокоагуляцию.
Цитодиагностика. Цитологическое исследование отделяемого с внутренней поверхности кишки по своей информативности уступает гистологическому методу, но в колопроктологической практике способ приобретает особую ценность, если невозможно провести биопсию. С целью быстрого уточнения злокачественного поражения цитодиагностика может оказать неоценимую помощь. В этом смысле метод следует применять как в стационарных, так и, особенно, в амбулаторных условиях.
Забор материала для цитодиагностики обычно производят через ректороманоскоп. Небольшим марлевым или поролоновым шариком на длинном инструменте, введенным в просвет кишки через тубус аппарата, берут отделяемое и переносят его на обезжиренное предметное стекло для последующего изучения,
Рентгенологическая диагностика. Рентгенологическое исследование толстой кишки. Важное место в обследовании проктологического больного занимает изучение состояния всей толстой кишки. Наиболее доступным и широко распространенным способом изучения конечного отдела пищеварительного тракта является рентгенологический метод. Наибольшую диагностическую ценность представляет ирригоскопия. Именно с нее необходимо начинать рентгенологическое исследование толстой кишки.
Этот метод имеет поисковое, диагностическое и дифференциально-диагностическое значение. При ирригоскопии должны обязательно использоваться следующие методики: тугое заполнение кишки, изучение рельефа слизистой оболочки после опорожнения кишки от контрастной массы, двойное контрастирование.
Колоноскопия - важный метод диагностики заболеваний толстой кишки. Выполняется он с помощью специальных аппаратов - колоноскопов, различных моделей которых в настоящее время довольно много. Во многих странах это исследование выполняется колопроктологами, в России существует особая специальность - эндоскопист, что делает применение колоноскопии еще более информативным. Колоноскопия, располагающая приспособлениями для фотографирования, выполнения биопсии и удаления различных патологических новообразований, является методом уточняющей диагностики заболеваний всей толстой кишки - от слепой до прямой. У каждого колопроктологического больного следует выполнять колоноскопию при полипах прямой кишки и тем более при раке дистальных отделов толстой кишки, обнаруженных при ректороманоскопии, необходимо обследовать всю толстую кишку; чтобы не пропустить синхронные опухолевые или воспалительные изменения, расположенные выше уровня, достижимого жестким ректоскопом. Следует знать, что бариевая клизма (ирригоскопия) и колоноскопия не конкурируют, а дополняют друг друга. Колоноскопия незаменима для диспансерного наблюдения за больными после удаления полипов, для регулярных осмотров толстой кишки у больных, оперированных по поводу рака толстой кишки.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) -  метод диагностики рака прямой кишки, его распространенности, метастазов в другие органы брюшной полости, а также определения степени инвазии опухоли толстой кишки в стенку этого органа и для обнаружения пораженных регионарных лимфатических узлов. Высокая степень совпадения данных УЗИ и послеоперационного исследования удаленных препаратов свидетельствует о широких возможностях этой методики.

УЗИ рак прямой кишки
Ультрасонограмма рака среднеампулярного отдела прямой кишки. Поперечное сечение.
BL – наполненный мочевой пузырь; UT – матка; RO – правый яичник; R – опухоль прямой кишки, инфильтрирующая все слои и прорастающая в окружающую клетчатку.


Лабораторная диагностика - общие анализы крови и мочи, биохимические анализы.
Лапароскопия. Для диагностики метастазов в печень, выявление канцероматоза брюшной полости.
Исследование мочевых путей и гениталий для исключения прорастания опухоли во влагалище, мочевой пузырь, предстательную железу.


Лечение рака прямой кишки
Радикальное лечение рака прямой кишки – оперативное вмешательство.
Выбор метода операции зависит от:
  • локализация опухоли;
  • вида роста (эндо- или экзофитный);
  • степени распространения опухолевого процесса;
  • общее состояние больного.
Для радикального удаления опухоли  прямой кишки при ее резекции необходимо отступать от верхнего края новообразования на 12-15 см, от нижнего края до 2-5 см. Таким образом главным критерием выбора способа операции является расстояние от края заднего прохода до нижнего полюса опухоли. Причем при эндофитно-инфильтрирующем росте необходимо учитывать, что инвазия стенки может распространяться до 2 см ниже видимого нижнего края опухоли и до 10 см выше  видимого верхнего края опухоли.

Основные виды операций при раке прямой кишки
I. Радикальные операции
А) С удалением замыкательного аппарата прямой кишки.
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кеню-Майлсу с одноствольной колостомой на передней стенке живота (E.Quenu, 1896; W.Miles, 1908). Применяется при опухолях, расположенных ниже 6 см от края заднего прохода.
Б) С сохранением замыкательного аппарата прямой кишки
  • Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки.  Применяется при опухолях, расположенных в интервале   6–12 см от края заднего прохода.
  • Передняя резекция прямой кишки с сигмо-ректоанастомозом  конец-в-конец. Применяется при опухолях, расположенных выше 12 см от края заднего прохода.
  • Операция Гартмана. Резекция прямой кишки с ушиванием дистального отрезка кишки наглухо и формированием одноствольной сигмостомы  на передней стенке живота из проксимального отрезка кишки. Применяется при опухолях, расположенных выше 12 см от края заднего прохода в случае выполнения операции по срочным показаниям при осложненном раке прямой кишки: острой толстокишечной непроходимости или при перфорации стенки кишки. 
В) Расширенные операции. Вмешательства, при которых вместе с прямой кишкой удаляют пораженные литмфоузлы I, II, III порядка – аорто-тазово-подвздошная лимфаденэктомия.
Г) Комбинированные операции. Вмешательства, при которых одновременно удаляют прямую кишку и другие органы, вовлеченные в опухолевый процесс. Это – ампутация или экстирпация матки, резекция мочевого пузыря, тонкой кишки, печени и пр.
Д) Циторедуктивные операции. Операции, при которых удаляется первичная или рецидивная опухоль с одновременным  полным или частичным удалением  отдаленных метастазов. Чаще всего - это удаление метастазов в печени путем различного вида и объема резекций этого органа. Реже – удаление метастазов в яичниках, большом сальнике, отдельных имплантационных метастазов на париетальной и висцеральной брюшине.
Е) Трансанальное иссечение опухоли. Применяется при преинвазивных опухолях (TisN
0M0) и опухолях с инвазией до подслизистого слоя (T1N0M0), расположенных ниже  6 см от края заднего прохода.
II. Паллиативные операции. Наложение двухствольной коло-, сигмо-, трансверзостомы. Применяется при опухолях, которые невозможно резецировать.

Трансанальное иссечение опухоли. При локализации опухоли TisN
0M0 и T1N0M0 ниже 6 см ее иссекают в пределах здоровой слизистой, отсекают от мышечного слоя. Края слизистой восстанавливают кетгутом. Можно использовать электронож.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением  ободочной в анальный канал. Удаляется прямая кишка, но анальный канал и анальные сфинктеры сохраняются. Низводится ободочная кишка в анальный канал. Формируется колоректальный анастомоз конец-в-конец между низведенной кишкой и верхним краем анального канала. Операция производится двумя бригадами хирургов из абдоминального и промежностного доступов.

брюшно-анальная резекция
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с сохранением сфинктера (операция низведения).
1 - разрез брюшины тазового дна слева; 2 - кишка перевязывается марлевой тесьмой проксимальней опухоли; 3 - на лопатке трансиллюминатора обнажается и перевязывается нижняя брыжеечная артерия; 4 - схема кровоснабжения сигмы после перевязки нижней брыжеечной артерии и сигмовидных артерий; 5 - освобождение ретроректального пространства; 6 - вся задняя полуокружность прямой кишки освобождается тупо рукой хирурга; 7 - рассечение в тазу правых боковых связок; 8 - отделение прямой кишки от мочевого пузыря; 9 - разделение брыжейки сигмы с сохранением левой толстокишечной артерии, на кишке укреплены две черные опознавательные лигатуры; 10 - освобожденная сигма натягивается над раной живота до уровня скарповского треугольника; 11 - перитонизация задней стенки брюшной полости.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кеню–Майлсу с одноствольной колостомой на передней стенке живота. Это наиболее травматичная из всех радикальных операций на прямой кишке.  Удаляется прямая кишка с опухолью, часть сигмовидной кишки вместе с брыжейкой, регионарные лимфатические узлы. При этой операции вместе с прямой кишкой удаляются все компоненты запирательного аппарата прямой кишки. Из-за большого объема удаляемых тканей образуется обширная раневая поверхность с большой кровопотерей и травматизацией шокогенных зон. Операция также производится двумя бригадами хирургов абдоминальной и промежностной. Завершается операция формированием одноствольного противоестественного заднего прохода из сигмовидногй кишки в левой подвздошной области.

операции при раке прямой кишки
Одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (внутрибрюшной этап).
1 - нижняя брыжеечная и сигмовидная артерии перевязаны и рассечены ниже отхождения a. colica sinistra; 2 - отслаивание сигмовидной кишки рукой - "лодочкой"; 3 - выделение проксимального отдела прямой кишки в малом тазу; 4 - рассечение сигмовидной кишки над опухолью между двумя крепкими лигатурами; 5 - ушивание над погруженной культей сигмовидной кишки брюшины тазового дна; 6 - подшивание со стороны брюшной полости брыжейки выведенной сигмовидной кишки к боковой стенке живота.
 
Передняя (чрезбрюшинная) резекция прямой кишки. Название эта операция получила благодаря чрезбрюшинному доступу, в отличие от промежностных. Удаляется пораженный сегмент прямой и сигмовидной кишки с опухолью. Затем накладывается сигморектоанастомоз конец-в-конец. При высоких передних резекциях выполняется ручной шов, при низких  используются сшивающие аппараты.

передняя резекция
Передняя (чрезбрюшинная) резекция прямой кишки.
1 - обнажение клетчатки таза после разреза брюшины левой тазовой впадины; 2 - перевязка нижней брыжеечной артерии между первой и второй сигмовидными; 3 - отделение внутри тазовой клетчатки после рассечения брюшины правой тазовой впадины; 4 - кишка поднимается длинным брюшным зеркалом. Ножницами, под контролем зрения, рассекаются связки между кишкой и крестцом; 5 - хирург правой кистью, сложенной "лодочкой", освобождает тупо заднюю полуокружность прямой кишки; 6 - рассечение брыжейки сигмы до среднего отдела кишки; 7 - на освобожденную в тазу прямую кишку накладывается изогнутый под углом зажим таким образом, чтобы обнажить ее заднюю поверхность; 8 - на проксимальный освобожденный от брыжейки участок сигмы накладываются два зажима, между которыми кишка рассекается; 9 - наложение длинных узловатых швов на заднюю поверхность культи сигмы и заднюю поверхность прямой кишки, дистальнее ее поперечного зажима. Швы берутся на зажимы Бильрота; 10 - хирург, после завязывания задних швов анастомоза, отсекает прямую кишку тотчас ниже (дистальнее) изогнутого под углом зажима; 11 - наложение заднего ряда швов анастомоза, захватывающего все слои стенок сигмы и прямой кишки; 12 - наложение переднего ряда швов анастомоза также через все слои соединяемых кишок; 13 - наложение второго ламбертовского ряда швов анастомоза путем прогружения первой линии швов; 14 - края брюшины тазового дна подшиты к передней полуокружности анастомоза, ложе брыжейки сигмы перитонизировано.


Резекция прямой кишки с ушиванием дистального отрезка кишки наглухо и формированием одноствольной сигмостомы  на передней стенке живота из проксимального отрезка кишки (по Гартману). Выполняется при той же локализации, что и передняя резекция прямой кишки в случае неподготовленной толстой кишки, при острой толостокишечной  обтурационной непроходимости, перитоните вследствие перфорации опухоли или стенки кишки выше опухоли, при абсцессах малого таза вокруг опухоли. В последующем возможно восстановление целостности толстой кишки (через 3 месяца после операции). Выполняется операция – иссечение колостомы с сигморектоанастомозом  конец-в-конец.
Из-за невысокой эффективности лучевой и химиотерапии как самостоятельных видов лечения рака прямой кишки, их можно рекомендовать только с паллиативной целью, когда невозможно применить хирургические методы.

Современные тенденции в лечении рака прямой кишки
1. Внедрение малоинвазивных способов оперативных вмешательств – передняя резекция прямой кишки с колоректальным анастомозом.  Лапароскопически производится пересечение нижнебрыжеечных сосудов, пересечение брыжейки сигмовидной кишки, мобилизация прямой кишки с мезоректумэктомией (удаление совокупности тканей, находящихся  в пределах фасциальной оболочки прямой кишки - параректальной клетчатки с сосудами и  лимфатическими узлами).  Пересечение прямой кишки ниже опухоли, удаление операционного препарата и формирование колоректального анастомоза производится из минилапаротомного доступа с применением одноразовых сшивающих аппаратов.
2. Выполнение циторедуктивных операций, т.е. операций, при которых удаляется   первичная или рецидивная опухоль с одновременным  полным или частичным удалением  отдаленных метастазов. Чаще всего -  это удаление метастазов в печени путем различного вида и объема резекций этого органа. Реже – удаление метастазов в яичниках, большом сальнике, отдельных имплантационных  метастазов на париетальной и висцеральной брюшине.
3. Производство расширенной лимфаденэктомии. Это - мезоректумэктомия,  высокая перевязка нижней брыжеечной артерии у аорты, латеральная лимфодиссекция, которая включает удаление лимфоузлов по ходу подвздошных сосудов и в запирательном пространстве.
4. Увеличение числа сфинктеросохраняющих  операций при локализации опухоли в 5-6 см от аноректальной линии - брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал.
5. Совершенствование химиолучевого лечения.


К вопросу о названиях операций на прямой кишке
Вопрос о названии радикальных операций на прямой кишке неоднократно обсуждался в отечественной печати. В 1981 г. на страницах журнала "Вопросы онкологии" была проведена дискуссия о терминологии операций на прямой кишке. Она показала различный подход .хирургов к обозначению некоторых оперативных вмешательств при раке прямой кишки. Еще раз более подробно вопросы терминологии радикальных операций на прямой кишке разобраны в книге "Клиническая оперативная колопроктология" под редакцией В.Д. Федорова и Г.И. Воробьева. В этих работах и в периодической печати убедительно обосновано применение таких названий операций, как "брюшно-промежностная экстирпация" и "брюшно-анальная резекция" прямой кишки. Следует только добавлять к этим названиям способ окончания операции. Он может быть различным. Брюшно-промежностная экстирпация чаше всего завершается формированием подвздошной колостомы, но может закончиться и низведением сигмовидной кишки на промежность с формированием запирательного аппарата из мышечного слоя стенки кишки, из мышц бедра или ягодичной области. Так же многообразны способы завершения брюшно-анальной резекции: низведение сигмовидной кишки на промежность, формирование сигмоанального или сигморектального анастомозов, наложение подвздошной сигмостомы. Эти варианты окончания вмешательства должны быть указаны в названии операции.
Несколько сложнее обстоит дело с названием операции, которая известна как «передняя резекция», но имеет много других обозначений. Суть этого вмешательства состоит в резекции прямой кишки, чаще с участком сигмовидной, и наложении сигморектального анастомоза. У нас в стране эта операция впервые выполнена в 1937 г. Б.А. Петровым и названа "абдоминальная резекция" прямой кишки. В дальнейшем С.А. Холдин разработал 2 варианта резекции прямой кишки и обозначил термином "внутрибрюшная резекция", который имеет широкое распространение до сих пор. Это же название, наряду с термином "чрезбрюшная резекция", употребляли в ведущем проктологическом лечебном учреждении в то время - Научно-исследовательской лаборатории по проктологии с клиникой, руководимой А.Н.Рыжих. Однако в дальнейшем А.Н. Рыжих и его ученики предпочли термин «передняя резекция», которым и в настоящее время пользуются многие хирурги. Некоторые из них употребляют эти два названия в одинаковом значении и обозначают операции как "передняя (внутрибрюшная)", "внутрибрюшная (передняя)" или в одной и той же работе пишут и "передняя", и "внутрибрюшная" резекция. Видимо, авторы считают, что каждое название в отдельности неполностью отражает суть операции, и это не удовлетворяет их. Другие хирурги, наоборот, признают обе эти операции и делают четкое различие между ними. Так, М.И. Лыткин и соавт. выделяют "внутрибрюшную резекцию", которая выполняется при расположении опухоли на 13-20 см от ануса, "переднюю резекцию", если опухоль расположена на 9-12 см, и "низкую переднюю резекцию", применяемую при локализации опухоли на 6-8 см. М.П. Павловский и соавт. различают "внутрибрюшную резекцию" прямой кишки, после которой рекомендуют дренировать малый таз через переднюю брюшную стенку, и "низкую переднюю резекцию" с дренированием области анастомоза через параанальную контрапертуру. По мнению В.П. Петрова, термины "внутрибрюшная" и "передняя" резекция не подходят для обозначения радикальных операций на прямой кишке.
Первый термин - "внутрибрюшная резекция" - подразумевает выполнение всей операции внутри брюшной полости. При расположении опухоли даже в самых верхних отделах прямой кишки практически это выполнить невозможно. Для мобилизации прямой кишки дистальнее опухоли необходимо вскрыть тазовую брюшину, а сформированный анастомоз поместить под тазовую брюшину. Но это уже другая, не внутрибрюшная, а чрезбрюшная резекция прямой кишки. По мнению Г.А. Покровского, при внутрибрюшной резекции анастомоз располагают внутри брюшной полости, а при передней - в полости малого таза под тазовой брюшиной. Это правильное замечание, но вызывает сомнение возможность выполнения резекции прямой кишки, даже ее проксимальных отделов, без вскрытия тазовой брюшины. Такой вариант операции выполним только при локализации опухоли в сигмовидной кишке, и она должна называться «резекция сигмовидной кишки» без добавления "внутрибрюшная". так как внебрюшинно ее резекцию выполнить невозможно.
Второй термин - "передняя резекция" прямой кишки - внедрен американскими хирургами в 40-х гг. текущего столетия и обозначает только то, что доступ к прямой кишке идет спереди, через переднюю брюшную стенку. Может быть, в то время и был смысл подчеркивать этот факт, так как широко применялись и задние доступы к прямой кишке, но в настоящее время от этих доступов отказались и используют или чрезбрюшные. или комбинированные. Последний доступ имеет свои названия: "промежностный", "анальный", "парасакральный", но термин "задний" уже не применяют. Поэтому, по мнению
В.П. Петрова
, использовать название «передняя резекция» нет оснований, тем более, что оно никакой другой смысловой нагрузки не несет.
Кроме разобранных терминов, указанная операция обозначается как «чрезбрюшная резекция» прямой кишки. Это название, по мнению, наиболее полно отражает суть вмешательства: доступ к прямой кишке совершается через брюшную полость, т. е. вскрывается не только париетальная брюшина передней брюшной стенки, но и тазовая брюшина. Важную часть операции - мобилизацию прямой кишки - производят в забрюшинном пространстве. Там же располагают и сформированный анастомоз. Все это позволяет рекомендовать термин "чрезбрюшная резекция" прямой кишки, который применяют во многих лечебных учреждениях.
Некоторые авторы различают переднюю и чрезбрюшную резекцию, при этом показанием для передней резекции считают рак ампулярного отдела кишки, а для чрезбрюшной - опухоль ректосигмоидного отдела и сигмовидной кишки. В.К. Змеул и соавт. различают чрезбрюшную (переднюю) резекцию прямой кишки и внутрибрюшную резекцию сигмовидной и прямой кишки. Другие хирурги не делают различий между терминами "передняя" и "чрезбрюшная" резекция прямой кишки, применяют оба этих названия, признают обоснованность "чрезбрюшной" резекции, но не решаются отказаться от "передней" резекции.
Несомненно, что такой разнобой в обозначении одного и того же вмешательства не может принести пользу хирургам. В.П. Петров предлагает для всех операций, при которых вскрывается брюшная полость, рассекается тазовая брюшина и вмешательство выполняется на забрюшинном отделе прямой кишки, использовать термин "чрезбрюшная резекция" прямой кишки. Эта операция должна применяться при локализации опухоли в ампулярном (выше 9 см от края наружного отверстия заднего прохода) и ректосигмоидном отделах прямой кишки. Название "чрезбрюшная резекция" не должно относиться к операциям, при которых не вскрывается тазовая брюшина и, следовательно, выполняемых при опухолях сигмовидной кишки.
 


Яндекс.Метрика