• Историческая справка
• Классификация кишечной непроходимости
• Коды по МКБ-10
• Этиология и патогенез механической кишечной непроходимости
• Алгоритм диагностики и лечебной тактики при кишечной непроходимости
• Отличия в клинике и лечебной тактике при разных видах кишечной непроходимости
• Хирургическое лечение острой механической кишечной непроходимости
• Стентирование опухоли при лечении толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии
• Сосудистая кишечная непроходимость
  

Группа патологических состояний, которые характеризуются нарушением пассажа содержимого по направлению от желудка к прямой кишке и объединённые понятием кишечная непроходимость, ассоциируются с весьма тяжёлым течением, трудностью диагностики и неблагоприятным исходом. Это актуальная проблема ургентной хирургии. Частота острой механической кишечной непроходимости составляет около 5 заболевших на 100 тыс. населения, обусловливая от 3 до 5 % поступлений в хирургические стационары. Среди всех её причин преобладает острая тонкокишечная непроходимость, которая отличается более серьёзным клиническим течением и худшим прогнозом. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость, являясь одним из наиболее распространённых и опасных осложнений рака ободочной кишки, встречается в 15-75 % случаев. В неотложной абдоминальной хирургии операции по поводу острой механической кишечной непроходимости занимают второе место после аппендэктомии. Свойственная ей летальность составляет от 5,1 до 8,4 %, занимая одно из ведущих мест среди всех острых хирургических заболеваний.

Историческая справка

Симптоматика кишечной непроходимости была известна ещё целителям древности. Так, согласно представлениям Гиппократа и его последователей, основной причиной кишечной непроходимости является воспаление в кишке, и именно развитием воспалительного процесса объясняли нарушение проходимости кишечного канала. Гиппократ писал: "Кишка ссыхается и запирается вследствие воспаления так, что не пропускает ни пищи, ни газов. Происходит запор, живот делается твёрдым и наступает между тем рвота, вначале выпитым, а затем желчью, и, наконец, калом. Гиппократ предлагал лечить подобных больных клизмами и вдуванием воздуха в прямую кишку, предупреждая, что если после описанных процедур наступает испражнение из кишечника, то заболевший человек выздоравливает. В конце XVI - начале XVII столетия анатомы при вскрытии брюшной полости обнаружили анатомические изменения, позволившие признать существование механических причин, вызывающих непроходимость кишечника. Ж. Риолан в начале XVI в. впервые наблюдал и описал обтурационную и странгуляционную формы непроходимости кишечника на почве опухоли и вследствие перетяжки спайкой. При вскрытии трупа ребёнка он же обнаружил тонкокишечную инвагинацию, которую охарактеризовал следующим образом: "Подвздошная кишка была покрыта тощей наподобие того, как перчатки при стягивании с руки". Базельский анатом Т. Платтер в 1620 г. описал кишечный узел, выявленный им при вскрытии трупа мужчины, умершего после неудачного прыжка в ров.
Основным лечением кишечной непроходимости в те годы было консервативное: кровопускание, припарки на живот и его массаж, глотание дроби, мушкетных пуль, металлических (золотых и серебряных) шариков, вдувание воздуха в прямую кишку, клизмы, и лишь в единичных случаях больных пытались оперировать. Так в конце XVII столетия Нук произвёл первую лапаротомию по поводу инвагинации кишечника у 50-летней женщины.
К началу XIX в. энтузиазм хирургов стал постепенно увеличиваться, причём кроме вскрытия брюшной полости для устранения её причины уже производились энтеротомии и наложение свища на кишку. Однако подобные операции приводили к выздоровлению лишь единичных больных, в связи с чем подавляющее число врачей того времени довольно скептически относились к хирургическому методу лечения кишечной непроходимости, считая его неэффективным. Даже Французская академия наук при обсуждении вопроса о лечении данного заболевания в первой четверти XIX в.  пришла к неутешительному выводу: "Лучше предоставить такого больного его участи, чем ронять достоинство хирурга".
Оперативное лечение кишечной непроходимости стало быстро развиваться только со второй половины XIX в., что было неразрывно связано с общим прогрессом абдоминальной хирургии. Введение антисептики и асептики, применение наркоза, внедрение изобретённого Ламбертом кишечного шва, обеспечили серьёзный позитивный сдвиг в этом вопросе. Число выполняемых операций значительно возросло, однако послеоперационная летальность оставалась высокой.
Н.М. Амбодик-Максимович в 1781 г. опубликовал первую в России работу, посвящённую кишечной непроходимости, где он, описав кишечные сужения и инвагинации, рекомендовал вскрытие брюшины и смачивание пострадавшей кишки тёплыми припарками. В 1838 г. вышла монография В.П. Добровольского "О болезни, именуемой Ileus", в которой говорилось о различных формах кишечной непроходимости, а также подробно излагались представления того времени об её этиологии, клинической картине и лечении. Он впервые описал спастическую форму кишечной непроходимости на почве свинцового отравления, а при механической непроходимости рекомендовал "вскрытие брюха" и привёл результаты оперативного лечения (из 9 оперированных выздоровели лишь 2 больных).
Большой вклад в развитие учения о кишечной непроходимости внёс Н.И. Пирогов. В работе "Ileus" (1849), основанной на 50 клинических и патолого-анатомических наблюдениях, он изложил патологическую сущность процессов, происходящих при различных формах данного заболевания, подробно описал их этиологию и клиническое течение, предложил свою классификацию. При лечении механической формы болезни Н.И. Пирогов рекомендовал наложение противоестественного заднего прохода или резекцию нежизнеспособной кишки, а при динамической форме -  лечение опийной настойкой и гальваническим током.
Во второй половине XIX в. в России начался период активного изучения клинической картины и методов лечения кишечной непроходимости. В 1889 году профессор хирургии Дерптского университета Эдуард фон Валь в статье "Die Aetiologie und Therapie des Ileus", напечатанной в журнале "Archiv fur Chirurgie", дал классическое описание заворота тонкой кишки (см. ниже). Он также выдвинул достаточно радикальное по тому времени требование к хирургической тактике: "не следует брать в руки нож до определения места, вида и характера непроходимости", что характеризует его как блестящего хирурга.

Эдуард фон Валь (1833-1890) - профессор хирургии Дерптского университета.

Ученик Э. Валя польский хирург Б. Кадер блестяще подтвердил законность его диагностического признака. Он "доказал, что при странгуляции кишечной петли, при которой прекращается венозный отток, ущемлённая петля очень быстро, уже через 4-8 часов парализуется, стенка её утолщается, сама петля резко раздувается. Этот метеоризм исключительно местный, локализованный самой ущемлённой петлёй и зависит исключительно от расстройства циркуляции. Метеоризм в приводящем отрезке петли, над местом препятствия, находится в зависимости от разложения и разжижения застоявшегося содержимого и не достигает значительной степени; только через несколько дней замечается и вздутие его, достигающее только сравнительно поздно больших размеров".
Большой заслугой профессора Э. Валя и его школы явилась также разработка классификации механической кишечной непроходимости, в основу которой легло подразделение её на странгуляционную и обтурационную формы, что имело огромное практическое значение.
В 1898 г. вышла обстоятельная монография Г.Ф. Цейдлера "Материалы к патологии и терапии острой непроходимости кишок" из Обуховской больницы. Несмотря на относительно небольшой объём (73 с.), работа настолько глубока по содержанию, что до сих пор вызывает большой интерес. В частности, обсуждая вопрос о показаниях к хирургическому лечению, автор высказывается за немедленную операцию при странгуляционной непроходимости, "при которой питание кишки подвергается большой опасности, где гангрена наступает иногда уже через часы". При обтурационном илеусе автор считал операцию показанной, "если терапевтические меры, скоро и целесообразно применённые, не ведут к цели в течение 1-2 сут", т. е. не позже первых 2 суток.

Профессор Герман Федорович Цейдлер (1861-1940) - автор многочисленных трудов по неотложной абдоминальной хирургии.

На IV съезде российских хирургов (Санкт-Петербург, 1903), профессор хирургии Дерптского университета Вернер Германович Цеге-фон-Мантейфель сделал программный доклад "Об илеусе", в котором выделил две формы кишечной непроходимости - механическую и динамическую; описал клиническую картину, диагностику и лечебную тактику. Значительным достижением в развитии хирургии по данному вопросу следует считать выдвинутые им положения: характер оперативного вмешательства должен зависеть от формы непроходимости; во всех случаях механической непроходимости, прежде всего, должно быть ликвидировано препятствие.

Вернер Германович Цеге-фон-Мантейфель (1857-1926) - профессор хирургии Дерптского университета.

Касаясь же особых успехов В.Г. Цеге-фон-Мантейфеля в развитии знаний о диагностике и лечении кишечной непроходимости, следует также упомянуть его фундаментальный труд "Volvulus coecim", опубликованный на немецком языке в Лейпциге в 1899 г. Им же описана клиническая картина заворота сигмовидной кишки и выявлен особый симптом при этом заболевании (1913) (см. ниже). Развивая взгляды своего учителя профессора Э. Валя, В.Г. Цеге-фон-Мантейфель широко ввёл в практику его патогенетическую классификацию кишечной непроходимости, что имело большое значение  при выборе лечебной тактики. В 1913 г. на русском языке была опубликована капитальная монография В.Г. Цеге-фон-Мантейфеля "Непроходимость кишок (Ileus)", в которой он обобщил богатейший опыт Дерптской хирургической школы по этому вопросу и выступил убеждённым сторонником раннего оперативного вмешательства при илеусе. По его словам, интернисты и хирурги Дерптской школы в 1889 г. "отстояли этот основной принцип в Висбадене и Берлине против таких выдающихся хирургов, как Ф. Шеде и О. Маделунг.
К заслугам В.Г. Цеге-фон-Мантейфеля можно также отнести то, что он первым успешно наложил артериальный шов при артериовенозной аневризме (1895), первым в мире начал оперировать в резиновых перчатках (1897), одним из первых произвёл успешную операцию по поводу огнестрельного ранения сердца (1903).
В 1919 г. Г. Клойбер, используя данные своих предшественников, опубликовал в журнале "Archiv klinischer Chirurgie" фундаментальную научную работу, в которой дал подробное описание рентгенологических симптомов кишечной непроходимости. Большая ценность исследований этого автора заключалась в том, что они были проведены без применения вспомогательных контрастных средств, позволив ему значительно расширить показания к применению рентгенологического метода при кишечной непроходимости.
Несмотря на значительные успехи в развитии хирургии кишечной непроходимости в первой половине XX века, результаты её лечения оставались неудовлетворительными. Это привело к необходимости более глубокого изучения патогенеза и причин смерти при данном заболевании. Существовавшие взгляды на возникновение и механизм развития кишечной непроходимости привели к появлению ряда теорий, объясняющих патогенез этого заболевания. Наиболее популярной из них, сразу же завоевавшей большое число сторонников, явилась теория токсемии или аутоинтоксикации.
С 50-х годов прошлого столетия стало понятно, что изучение патогенеза кишечной непроходимости должно быть основано на познании всех его звеньев для создания логичной и целостной картины. Наступил период перехода от накопления полученных в результате многолетнего опыта фактов и наблюдений к их анализу и синтезу. С этих позиций характерной является точка зрения К.С. Симоняна (1961): "Прежде всего, надо согласиться с тем, что как бы противоречивы ни были данные противоположных по идеям опытов, в основе их лежат реальные факты. Новейшие данные в пользу той или иной теории нисколько не умоляют значения других теорий." И далее: "примеров достаточно, чтобы отказаться от исключения одних данных в ущерб противоположным, а между тем на протяжении многих десятилетий эта ошибка существовала"; "и токсемический фактор, и бактериальное загрязнение, и нарушение рефлекторной деятельности, и вовлечение в патологический процесс нервной системы (в том числе и центральной), и гуморальные нарушения как следствие расстройств межуточного обмена имеют важнейшее значение в патогенезе острой кишечной непроходимости".

А. Врожденная
а) пороки развития кишечной трубки;
б) пороки развития стенки кишки;
в) нарушение вращения кишечника, например, синдром Ледда.
г) Пороки развития других органов брюшной полости.
Б. Приобретенная
I. По механизму возникновения:
I.1. Динамическая
а) спастическая (встречается крайне редко - при отравлении солями тяжелых металлов, уремии, порфирии);
б) паралитическая (как правило, развивается у больных, перенёсших лапаротомию, а также на фоне острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, например, при перитоните).
I.2. Механическая
а) обтурационная непроходимость:
- вызванная внутрикишечными причинами (злокачественные и доброкачественные опухоли, инородные тела, например, фитобезоар, желчные камни, включая синдром Бувере, зубной протез, копролиты, а также интрамуральная гематома, вызванная лечением варфарином, гигантский дивертикул тощей кишки, патологические изменения кишечника, в частности, абдоминальный кокон (abdominal "cocoon") - образование толстой плотной фиброзной мембраны вокруг тонкого кишечника, и т. д.);
- вызванная внекишечными причинами (спаечная болезнь, злокачественные и доброкачественные опухоли, дивертикул Меккеля, эндометриоз кишечника и т. д.).
б) странгуляционная непроходимость (заворот, узлообразование, ущемление *);

в) смешанная (инвагинация).
I.3. Сосудистая
а) артериальная (ишемия кишечника: шок, сердечная недостаточность, применение сосудосуживающих средств; эмболия брыжеечной артерии, тромбоз брыжеечной артерии, аортоартериит (болезнь Такаясу) с поражением брыжеечных артерий);
б) венозная (тромбоз брыжеечной вены);
в) смешанная.
II. По уровню непроходимости:
а) тонкокишечная: высокая (тощая кишка) и низкая (подвздошная кишка);
б) толстокишечная.
III. По срокам заболевания:
а) ранняя (< 24 часов);
б) поздняя (> 24 часов).
IV. По течению:
а) острая;
б) подострая;
в) хроническая.
V. По степени нарушения пассажа кишечного содержимого:
а) полная;
б) частичная.

K56 Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи
K56.0 Паралитический илеус
K56.1 Инвагинация
K56.2 Заворот кишок
K56.3 Илеус, вызванный желчным камнем
K56.4 Другой вид закрытия просвета кишечника
K56.5 Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью
K56.6 Другая и неуточненная кишечная непроходимость
С 18. Злокачественное новообразование ободочной кишки
С 19. Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения
С 20. Злокачественное новообразование прямой кишки
K56.7 Илеус неуточненный

• расширенные петли кишечника проксимальнее транзиторной зоны;
• под транзиторной зоной надо понимать зону кишки с очевидной разностью в диаметре просвета между расширенным проксимальным сегментом и местом сужения/обструкции. Визуализация этой зоны зависит от причины и механизма обструкции, а также от проекции расположения петли (аксиально, фронтально и т.д.). При спаечном механизме описан признак "птичьего клюва”. При обструкции в результате алиментарного болюса транзиторная зона будет выглядеть как гетерогенное образование в просвете кишки, без признаков контрастного усиления;
• спавшиеся петли кишечника дистальнее уровня обструкции;
• смешанный характер стаза содержимого кишечника в расширенных петлях;
• нормальные неутолщенные стенки кишечника с гомогенным одинаковым контрастным усилением;
• в тощей кишке рисунок ворсинок слизистой (valvulae conniventes) тонкий, и они одинаково выглядят на всем протяжении;
• отсутствие воспалительных изменений в брыжейке и внутрибрюшинном жире;
• нормальная васкуляризация сосудов брыжейки;
• отсутствие свободной жидкости в брюшной полости.

• определяются все признаки, описанные при простой форме, дополнительно появляются патологические изменения в брюшной полости;
• свободная жидкость между расширенными петлями кишечника, описанная как признак “танга” (tanga sign);
• свободная жидкость в брыжеечных карманах;
• свободная жидкость в брюшной полости.

• аспирацию желудочного содержимого; 
• адекватное обезболивание (ненаркотические анальгетики, спазмолитики);
• инфузию кристаллоидных растворов, глюкозы с обязательным включением препаратов калия, устранение водно-электролитных нарушений (при их наличии) в течение 2-4 часов;
• сифонную клизму;
• дыхательную гимнастику с участием передней брюшной стенки, смена положения тела, коленно-локтевое положение и т. д.;
• декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта (после первого контроля пассажа бария). Назогастральной интубации бывает достаточно для ликвидации перерастяжения петель. Более перспективной в этом плане является эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия, которая повышает эффективность консервативной терапии до 60,5-100 % и уменьшает сроки проведения консервативной терапии, ускоряя принятие тактических решений.

• расширенные петли тонкой кишки, проксимальнее транзиторной зоны (зоны обструкции);
• спавшиеся петли кишечника дистальнее уровня обструкции;
• транзиторная зона;
• смешанный характер стаза содержимого кишечника в расширенных петлях с преобладанием жидкостного компонента;
• утолщение стенки кишки циркулярного типа;
• нарушение нормального контрастного усиления стенок кишки. Изменения варьируют от гиперконтрастирования до полного отсутствия контрастного усиления. Различные варианты этих изменений между описанными выше крайностями могут наблюдаться одновременно в разных сегментах тонкой кишки. Полное отсутствие усиления означает артериальный рефлекторный спазм и свидетельствует в пользу тяжести поражения;
• петля с утолщенными стенками теряет свою эластичность и становится ригидной, вытянутой;
• пристеночный пневматоз тонкой кишки, в особо тяжелых случаях появляются интрамуральные пузырьки газа;
• появление патологических плотностей в брыжейке в виде распространяющихся матовых инфильтратов и тяжистости за счет кровоизлияний в жировые ткани;
• застойные изменения сосудов брыжейки. Сначала диаметр сосудов увеличивается, но со временем наступает рефлекторный артериальный спазм, брыжейка будет выглядеть с обедненной васкуляризацией. Сосуды сужены или с полностью коллабированным просветом;
• газ в просвете верхней брыжеечной вены;
• газ в просвете портальной вены;
• при заворотах нарушается нормальная сосудистая анатомия брыжейки; сосуды как бы закручиваются вокруг оси заворота и тянут за собой измененный брыжеечный жир по типу раковины улитки или торнадо. Для большей наглядности представьте себе кусок расправленной ткани на столе, которую вы прижали пальцем и начали закручивать, не отрывая ваш палец от стола. На КТ сканах часто можно увидеть характерный признак конусовидной спирали (whirl sign);
• свободная жидкость в карманах брыжейки и в брюшной полости. Иногда жидкость может быть повышенной плотности за счет геморрагического компонента.
  

Инвагинация кишечника является основной причиной смешанной механической кишечной непроходимости, во время которой происходит внедрение одного отдела кишки в другой. При развитии инвагинации наряду с обтурацией кишки возникают некротические изменения в инвагинированной кишечной петле в результате сдавления и тромбоза сосудов её брыжейки (т. е. имеет место странгуляция).
По данным различных авторов, инвагинация составляет от 4,9 до 13,4 % различных видов кишечной непроходимости. Особенно часто (до 80 %) она является причиной острой кишечной непроходимости у детей 1-го года жизни. Летальность продолжает оставаться высокой (около 15 %), что объясняется несвоевременным оказанием радикальной помощи. Если лечение начато вовремя частота неблагоприятных исходов снижается до 1 %.
У детей грудного возраста причиной инвагинации кишечника чаще всего является функциональное нарушение координации кишечной моторики с преобладанием сокращений циркулярного мышечного слоя кишечной стенки. К некоординированному сокращению мышечных  слоев могут привести изменения режима питания, введение прикорма, воспалительные заболевания кишечника. У детей старше года сравнительно часто наблюдаются механические  причины инвагинации (полипы, дивертикулы, опухоли кишечной стенки).
Нарушение координации сокращения гладкой мускулатуры кишки приводят к внедрению ее участка в нижележащий по ходу перистальтики и формированию "инвагината" (обтурация  кишечника). Поскольку за кишечной трубкой внедряется и соответствующая часть брыжейки, возникает странгуляция кишечника (нарушение кровообращения в кишке). Дальнейшее изоперистальтическое продвижение инвагината усугубляет циркуляторные нарушения в кишке. Развивается венозный застой и отек кишечной стенки, сопровождающийся отложением фибрина  с адгезией брюшинных поверхностей цилиндров инвагината. Дальнейшие циркуляторные нарушения ведут к некрозу кишечной стенки и развитию перитонита. При тонкокишечных  инвагинациях некроз кишки можно ожидать через 12–24 часа, при подвздошно-ободочном варианте инвагинации – через 6–12 часов, при слепо-ободочном и толстокишечном вариантах  – через 36–48 часов. 
У взрослых инвагинация кишечника обусловлена в большинстве случаев органическими причинами, к которым относятся: новообразования, например, липома подвздошной кишки, гиперплазия лимфоидной ткани, рубцовые сужения, дивертикул Меккеля, глистная инвазия и пр.
По характеру внедрения различают инвагинацию изоперистальтическую, или нисходящую, при которой внедрение происходит по ходу перистальтики и реже антиперистальтическую, или восходящую. В большинстве случаев наблюдается простая инвагинация, при которой образуются 3 цилиндра: наружный и 2 внутренних. Вершину инвагината называют "головкой". В области головки внутренний цилиндр переходит в средний, но могут встречаться и более сложные (двойные и тройные) инвагинаты.

Наиболее часто встречается подвздошно-толстокишечная инвагинация, при которой терминальный отдел подвздошной кишки внедряется сначала в слепую, а затем далее в восходящую и поперечную ободочную кишку. Второе место по частоте занимает тонко-тонкокишечная и третье - толсто-толстокишечная инвагинация. Описаны случаи инвагинации червеобразного отростка в слепую кишку.


Заболевание начинается внезапно. Если инвагинация случается у до этой минуты совершенно здорового ребёнка, то он начинает пронзительно кричать, прямо вопить от боли.  Лицо его сразу меняется, на нём появляется выражение страха, мучительного страдания. Его всего передёргивает, он извивается, ложится на бок, сворачивается комком, ползает на четвереньках на кроватке, его рвёт принятым недавно молоком или желчью, а спустя несколько минут он успокаивается, не чувствуя, по-видимому, больше боли, и начинает дремать. Но это только короткая передышка. Снова появляются боли, и крики становятся всё пронзительнее. Каждые четверть часа - новый приступ. В промежутках между ними ребёнок настолько спокоен, что это могло бы ввести врача в заблуждение, если бы припадки не были так бесконечно мучительны. И вот, наконец, появляется главный симптом, симптом тревоги, тотчас указывающий врачу и диагноз, и лечебную тактику. Симптом этот чрезвычайно легко заметить - в пелёнках оказывается небольшое количество крови или окрашенной кровью слизи (с-м Крювелье). Эта слизь не имеет никакого запаха или же пахнет рыбой. Она появляется либо в нескольких испражнениях, либо в одном. Иногда её совсем не бывает, а иногда это подлинное кровотечение, и кровь, свернувшись походит на малинового желе. Гризель считал это показателем внедрения тонкой кишки в толстую. По его мнению, кровянистая слизь - признак ободочного внедрения, кровянистая серозная жидкость - илеоцекального. Чаще всего кровянистых выделений очень мало и отходят они маленькими струйками во время приступов. Кровь вначале чёрного цвета, но скоро становится красной. Если на пелёнках нет следов крови, а бурно начавшиеся приступы заставляют врача предполагать инвагинацию кишечника, он должен тотчас провести ректальное исследование.
Задержки отхождения стула и газов в начале заболевания нет. Может быть понос. Температура тела, как правило, остается нормальной. Имеет место тахикардия.
Живот не вздут, при его пальпации определяется малоболезненное опухолевидное образование в виде валика. Следует подчеркнуть, что пальпировать живот надо очень терпеливо, добиваясь полной неподвижности ребёнка. Для этого необходимо дождаться окончания приступа и успокоения маленького пациента. Опухоль может локализоваться в надчревной области, под печенью, позади пупка. Реже она встречается в подвздошных впадинах. Для её определения наиболее целесообразна бимануальная, пояснично-брюшная пальпация, как при исследовании почек.
В ряде случаев может быть положительным симптом, описанный Дансом:  ощущение пустоты, возникающее при пальпации в правой подвздошной области; признак илеоцекальной инвагинации, обусловленный перемещением инвагинированного участка кишки в правое подреберье (Прим. - в отечественной литературе он обозначается как с-м Шимана-Данса, поскольку Шиман описал аналогичный симптом, считая его характерным для заворота слепой кишки).
Основным методом инструментальной диагностики инвагинации кишечника является УЗИ органов брюшной полости. Этот метод обладает 100-процентной диагностической достоверностью и  специфичностью в отношение инвагинации кишечника. При УЗИ инвагинаты визуализируются как эхогенные неоднородные образования, акустическое отображение которых определяется особенностями анатомической структуры и плоскостью сканирования.


Для дополнительной диагностики инвагинации кишечника допустимо использование  рентгенографии (рентгеноскопии). При инвагинации кишечника на обзорных рентгенограммах  органов брюшной полости, выполненных в вертикальном положении может отмечаться малое газонаполнение правого нижнего квадранта живота и признаки кишечной непроходимоти –  расширенные петли кишечника с уровнями жидкости. В случае перфорации стенки ущемленной  кишки и развитии перитонита – определяется свободный газ в брюшной полости (серповидная  полоска просветления над печенью). Однако подобная рентгенологическая картина неспецифична для инвагинации кишечника. Более полные сведения при подозрении на инвагинацию кишечника дает ирригография, при которой определяется дефект наполнения с ровными вогнутыми контурами и видимое изображение "двузубца", "трезубца" или "кокарды", а сам инвагинат обнаруживается в виде серии колец или гофрированной трубки.


В качестве контраста в случае  подозрения на инвагинацию кишечника целесообразно использование воздуха (пневмоирригография). При выполнении пневмоирригографии ребенка укладывают на стол рентгенологического аппарата в горизонтальном положении. Нагнетание воздуха в ампулу  прямой кишки производят баллоном Ричардсона через катетер. Воздух в кишку нагнетают  медленно и осторожно. По мере заполнения воздухом толстой кишки головка инвагината определяется в виде гомогенной тени с четкими контурами. Расположение тени зависит от  анатомического типа внедрения. Равномерное заполнение толстой кишки воздухом и  проникновение его в начальный отдел подвздошной кишки позволяет исключить наличие  инвагината в этом отделе кишечника, но не снимает диагноза тонкокишечного внедрения. 
Диффиринцировать инвагинацию кишечника необходимо с заболеваниями, сопровождающимися приступами боли в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки, наличием опухолевидного образования в брюшной полости. 
Для дизентерии не характерно столь острое начало заболевания с приступами боли в животе и "светлыми" промежутками, что типично для инвагинации. Для дизентерии характерно наличие слизи в каловых массах с примесью комочков гноя и сгустков крови. В отличие от  этого при инвагинации из заднего прохода выделяется тёмная кровь, смешанная со слизью. Пальпируемое в брюшной полости колбасовидное образование подтверждает диагноз  инвагинации. Ректальное исследование при инвагинации кишечника позволяет определить головку инвагината, пустую ампулу прямой кишки, сниженный тонус сфинктера. В отличие от этого при дизентерии выявляют спазм анального сфинктера. В любом случае следует учитывать нередкое сочетание инфекционной патологии с инвагинацией кишечника.
Абдоминальный синдром при болезни Шейнлейна-Геноха может иметь сходные с инвагинацией проявления: внезапные приступы боли в животе, рвоту и стул с примесью крови. Для  абдоминального синдрома при болезни Шейнлейна-Геноха характерно непостоянство и  нестойкость симптомов, тогда, как при инвагинации они держаться стойко и нарастают.
У детей может быть рвота с примесью крови, что нехарактерно для инвагинации. Кишечное кровотечение при болезни Шейнлейна-Геноха бывает вместе с каловым стулом, а при инвагинации присутствует кровь со слизью.  
У старших детей инвагинацию приходиться дифференцировать с острым аппендицитом. Симптомы инвагинации кишечника у детей старшего возраста выражены обычно менее ярко, чем у грудных детей. В отличие от аппендицита при инвагинации боль в животе носит  схваткообразный характер со светлыми промежутками. Признаки непроходимости кишечника  также нехарактерны для острого аппендицита. При инвагинации кишечника живот долгое время остается мягким, в отличие от острого аппендицита, при котором напряжение мышц живота – один из основных признаков заболевания.  
При пептической язве дивертикула Меккеля кишечное кровотечение является первым и основным симптомом. В отличие от инвагинации кровотечению не предшествуют болевые  приступы, ребенок остается спокойным. Выделяемая кровь при язве дивертикула Меккеля не содержит слизи, что характерно для инвагинации кишечника. Пальпаторно не выявляется опухолевидное образование.  
Полипоз толстой кишки часто сопровождается массивным кровотечением. Однако болевой  синдром у таких детей не наблюдается, стул остается каловым с примесью алой или более  темной крови со сгустками. Выражена анемия. 
В зависимости от причины инвагинации (которая, как правило, существенно различается для разных возрастных групп) её лечение может быть консервативным или оперативным. У детей грудного возраста инвагинация в большинстве случаев разрешается при помощи консервативных мероприятий.
Показанием к экстренному хирургическому лечению является во-первых, перитонит, как  результат осложнения инвагинации в виде некроза ущемленной кишки, во-вторых, –  безуспешность консервативной дезинвагинации.
В качестве консервативного лечения следует применять метод пневматической дезинвагинации. Этот метод применим у детей любого возраста. Пневматическую  дезинвагинацию следует использовать если инвагинация не осложнилась развитием некроза  кишки и перитонитом.
Манипуляция во всех случаях выполняется под ингаляционным наркозом в операционной с  условием хорошей релаксации мышц передней брюшной стенки. Предварительно необходимо  провести пальпацию живота для обнаружение инвагината. Хирург, выполняющий  дезинвагинацию должен располагаться справа от операционного стола, помощник слева. В  прямую кишку необходимо ввести ректоскоп с подсоединенным баллоном Ричардсона. Помощник  должен сжать ягодицы ребенка, обеспечив, тем самым, определенный герметизм. Хирург должен нагнетать воздух в прямую кишку  баллоном  Ричардсона,  визуально  отслеживая  продвижение воздуха по толстой кишке. Когда воздух встретит препятствие в виде головки инвагината возникнет момент некоторой асимметрии живота. При дальнейшем нагнетании  воздуха должно произойти расправление инвагината, что сопровождается характерным  толчкообразным и симметричным вздутием живота в результате проникновения воздуха в тонкую кишку. После чего хирург должен повторно пальпировать брюшную полость и убедиться в исчезновении пальпируемого инвагината. После этого процедура пневматической  дезинвагинации считается завершенной. При необходимости пневматическую дезинвагинацию  следует повторить до 2-3 раз. Если инвагинация кишечника сохраняется, ставят показание к оперативному вмешательству.
Лечение инвагинации у взрослых только хирургическое. Объём операции зависит от длительности непроходимости, состояния кишечника и его брыжейки.
 

После ревизии брюшной полости и установления уровня и причины кишечной непроходимости оперативное пособие сводится к последовательному решению следующего ряда задач:

Объём операции при механической кишечной непроходимости зависит от причины и заключается в её устранении (например, рассечение спаек, резекция кишки и т. д.).


Особую сложность представляют операции по поводу острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости. Выйти с честью из такой ситуации можно, лишь неукоснительно соблюдая тактические установки и технические приемы, разработанные за многие годы врачами, занимающимися неотложной абдоминальной хирургией.
Хирургический доступ. Несмотря на достижения лапароскопической хирургии, в большинстве случаев при острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости операцию выполняют через широкий разрез передней брюшной стенки. Оптимальным хирургическим доступом является средне-срединная лапаротомия, которую при необходимости расширяют вверх или вниз. Если больной ранее перенёс срединную лапаротомию, начать операцию целесообразно разрезом выше или ниже рубца. В любом случае окаймляющими разрезами его иссекают, часто обнаруживаемые здесь инкапсулированные лигатуры из нерассасывающего шовного материала вместе с окружающей их грануляционной тканью удаляют, а ложе обрабатывают раствором антисептика.
Париетальная брюшина в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки всегда имеет грубые сращения с апоневрозом белой линии живота. Более того, к ней, как правило, фиксированы спайками внутренние органы. В связи с чем, брюшину вскрывают очень осторожно под визуальным контролем, приподняв её пинцетом и хорошо изолировав, поскольку растянутые петли кишок могут быть легко травмированы. Для лучшего обзора операционное поле необходимо держать сухим, а диатермией лучше не пользоваться. Достигнув даже небольшого проникновения в брюшную полость, прилежащую со стороны живота область аккуратно обследуют пальцем. Далее, приподняв брюшную стенку крючком или наложенным на край апоневроза зажимом Микулича, тупым и острым путём отделяют подпаянные к ней органы, постепенно освобождая место для рассечения апоневроза с париетальной брюшиной на всём протяжении лапаротомной раны. После вскрытия брюшной полости раздутые петли тонкой кишки, как правило, выскальзывают наружу. В связи с чем, их следует удерживать смоченными антисептиками салфетками, которые желательно фиксировать, чтобы случайно не оставить в животе.

Ревизия брюшной полости. Иногда причина кишечной непроходимости обнаруживается сразу, но чаще требуется ревизия брюшной полости. Прежде всего, полезно провести её пальпаторное исследование. Если оно не даёт результатов, то, не продолжая поисков наугад, следует оттеснив кишечник влево, постараться выделить и осмотреть слепую кишку. Очевидно, что при тонкокишечной непроходимости она будет спавшаяся, при толстокишечной – раздута. После определения уровня кишечной непроходимости, приступают к поиску места препятствия. Чтобы выявить спайки, непосредственно вызвавшие обтурацию тонкой кишки, необходимо провести её ревизию в оральном направлении от слепой кишки. Причинным местом будет переход спавшегося участка тонкой кишки в перераздутый.
Подобные манипуляции возможны только при умеренном вздутии кишечника и незначительном спаечном процессе. Если это не так, приходится последовательно перебирать кишечные петли, что без предварительного их опорожнения посредством назоинтестинального зонда-интубатора сделать достаточно трудно.
Техника разделения спаечных сращений. Установив место непроходимости, приступают к разделению спаек. Пересечение «рыхлых» спаек, которые чаще встречаются при ранней спаечной кишечной непроходимости, не представляет технических сложностей. Их можно разрушить пальцем, не прилагая при этом излишних усилий, приводящих к повреждению серозного покрова кишечника, или рассечь ножницами. В последнем случае используют прием «обратной работы» режущих частей инструмента. Для этого кончики сомкнутых браншей ножниц вводят между спаянными органами, после чего их разводят в стороны. Это позволяет обозначить «слой» между фиксированными петлями кишки. Обычно имеющие большую протяжённость шнуровидные спайки также рассекают ножницами.


Наибольшие технические сложности возникают в ситуациях, когда кишечные петли на значительном протяжении интимно фиксированы друг к другу и/или к париетальной брюшине. Образующийся единый конгломерат иногда настолько плотный, что идентифицировать границу между органами практически невозможно. В таких случаях самым безопасным является отделение кишки за счет иссечения прилежащей к ней брюшины.
Для ликвидации плотных плоскостных межкишечных сращений, в месте их наименьшей выраженности создают канал в сторону задней брюшной стенки. В образовавшееся пространство вводят указательный палец правой руки и маятникообразными движениями без приложения излишних усилий разделяют спаечные сращения по задней поверхности кишечного конгломерата. Как правило, их плотность в этой области не столь значительна, за счет чего появляется шанс частично освободить расположенные здесь кишечные петли. После достижения некоторой мобильности их ротируют кпереди и в таком положении завершают рассечение спаек. Если разделить вызывающий непроходимость конгломерат кишок не представляется возможным, то при отсутствии признаков их нежизнеспособности накладывают обходной межкишечный анастомоз, в противном случае - выполняют резекцию патологически изменённого участка тонкой кишки в пределах здоровых тканей.
В процессе разделения спаек можно непреднамеренно повредить стенку кишки, чаще её перераздутой приводящей петли. В этом случае поверхностные щелевидные дефекты серозного покрова ушивать не следует, так как после опорожнения кишечника их края, как правило, сопоставляются самостоятельно. Если рана затрагивает не только серозный, но и мышечный слой, необходимо наложить серозно-мышечные швы рассасывающимся шовным материалом на атравматической игле 4/0 или 5/0. При случайном вскрытии просвета кишки для предотвращения выделения содержимого перфорированный участок тотчас тампонируют. Следует помнить, что строгое соблюдение асептики является чрезвычайно важным, поскольку находящаяся в приводящей петле микрофлора всегда высоковирулентна и в случае контаминации брюшной полости имеется реальная угроза возникновения инфекционных послеоперационных осложнений. Перед ушиванием повреждённый фрагмент кишки на всём протяжении обязательно выделяют из окружающих спаек и изолируют от брюшной полости марлевыми салфетками. Выше и ниже раны на кишку накладывают мягкие кишечные жомы, удаляют ограничивающие её тампоны, отсосом аспирируют остатки кишечного содержимого и обрабатывают зону перфорации, а также прилежащие ткани раствором антисептика. Рану ушивают в поперечном направлении двухрядным узловым швом рассасывающимся шовным материалом на атравматической игле 4/0-5/0.
После устранения непроходимости необходимо оценить жизнеспособность вовлечённого в патологический процесс участка тонкой кишки. Абсолютными признаками её некроза служат изменение окраски в тёмно-багровый или чёрный цвет, отсутствие после опорожнения тонуса, перистальтики, пульсации сосудов брыжейки и прямых артерий кишечной стенки, а также специфический гнилостный запах.
В сомнительных случаях проблемную петлю кишки погружают в брюшную полость и через 15-20 мин проверяют её жизнеспособность. В течение этого времени осуществляют гемостаз, производят назоинтестинальную интубацию и аспирируют кишечное содержимое. Более агрессивным способом является согревание сомнительного участка марлевыми тампонами, смоченными горячим физиологическим раствором. При безуспешности указанных мероприятий, кишку признают нежизнеспособной, что служит показанием к ее резекции.
Резекция некротизированной тонкой кишки. Резекция некротизированной тонкой кишки должна быть выполнена в пределах здоровых тканей так, чтобы нарушения кровообращения в месте её пересечения были минимальными. Для достижения этого и с учётом более выраженных микроциркуляторных изменений в приводящей петле, следует отступать выше места видимого некроза на 30-40 см и ниже – на 15-20 см. После резекции наиболее целесообразным является наложение межкишечных анастомозов «бок в бок» двухрядным узловым швом рассасывающимся шовным материалом на атравматической игле 4/0-5/0.
Назоинтестинальная интубация. Основными показаниями к назоинтестинальной интубации при острой спаечной кишечной непроходимости являются расширение просвета тонкой кишки более 5 см и необходимость её резекции. В установке зонда-интубатора обычно помогает находящийся в операционной врач-анестезиолог, который вводит его через нос в желудок. После этого хирург левой рукой фиксирует привратник, а правой - через его просвет проводит направляющую оливу зонда в луковицу двенадцатиперстной кишки. Далее зонд продвигают через двенадцатиперстную кишку за счет смещения его через стенку желудка. При нормальной анатомии всех отделов двенадцатиперстной кишки это удается сделать достаточно просто и быстро. В случае её значительных изгибов левой рукой оливу медленно из луковицы смещают в вертикальную часть двенадцатиперстной кишки, откуда правой рукой, расположенной под брыжейкой поперечной ободочной кишки, направляют в нижнегоризонтальную часть двенадцатиперстной кишки. Проведенный сюда зонд, как правило, легко выходит за связку Трейтца в тощую кишку. Это может не получиться из-за деформации дуоденоеюнального перехода, которую необходимо устранить. Форсированное продвижение зонда недопустимо ввиду опасности перфорации стенки кишки.
После прохождения направляющей оливы за связку Трейтца начинается наиболее легкий этап интубации - проведение зонда по тонкой кишке. Оперирующий хирург двумя руками перемещает зонд в её начальном отделе, а ассистент, расправляя кишечные петли, направляет оливу в нужном направлении до илеоцекального перехода. В это время необходимо избегать образования избыточных петель зонда в желудке, что возникает при отсутствии синхронных действий хирурга и продвигающего зонд в желудок анестезиолога. Заводить зонд в слепую кишку не следует. Разрушение губ Баугиниевой заслонки может вызвать заброс толстокишечного содержимого в тонкую кишку и колонизацию её фекальной микрофлорой.


Если была выполнена резекция тонкой кишки, зонд устанавливают на 30-50 см дистальнее межкишечного анастомоза.
Аспирацию кишечного содержимого осуществляют после завершения интубации. Далее необходимо проконтролировать правильность расположение зонда, поскольку наличие петель, перегибов, деформаций сделает декомпрессию неэффективной. Очень важно определить локализацию последнего бокового отверстия зонда, которое должно находиться в средней части желудка. Категорически недопустимо смещение его в пищевод, что может привести к аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути в послеоперационном периоде. Менее опасная ошибка - оставление последнего бокового отверстия в двенадцатиперстной кишке. В этом случае у больных может возникать рвота, поскольку полость желудка оказывается недренированной. Для облегчения определения локализации последнего бокового отверстия, рядом с ним делают на зонде метку в виде колечка из узкой полоски пластыря, пальпация которой позволяет точно ориентироваться в правильности его расположения.
В конце операции осуществляют контроль гемостаза, удаляют патологическое содержимое из брюшной полости, которая дренируется через контрапертуру трубкой, установленной в полости малого таза. Лапаротомную рану ушивают послойно наглухо с использованием рассасывающегося шовного материала.


При желчнокаменной тонкокишечной непроходимости для её устранения проводят энтеротомию с извлечением камня.


Энтеротомию следует выполнять на участке кишки, который не имеет выраженных изменений стенок, - дистальнее препятствия. Разрез и ушивание энтеротомной раны должны проводиться в поперечном направлении. От раздавливания и низведения желчных камней в слепую кишку целесообразно воздержаться ввиду травматичности такой манипуляции. Не рекомендуются разделение конгломерата и одновременные вмешательства на желчном пузыре и области свища между желчным пузырём и кишечником.


При обтурации тонкой кишки безоарами проводят их фрагментацию и низведение в слепую кишку. При невозможности - энтеротомию с извлечением этих образований.
Устранять заворот сигмовидной кишки следует положив правую руку плашмя на одну сторону клубка перекрученных петель, а левую на другую, и, осторожно поворачивая всю кишку справа налево. В конце операции следует ввести в задний проход насколько возможно высоко (на 30-40 см) толстую трубку, что позволит освободить кишку от газов и легко вправить её в брюшную полость. Затем выполняют мезосигмопексию. При некрозе сигмовидной кишки производят её резекцию по типу Гартмана с выведением одноствольной сигмостомы.
При завороте слепой кишки без некроза выполняют:
• резекцию кишки с анастомозом;
• деторзию заворота и цекопексию.
При некрозе слепой кишки выполняют:
• резекцию с илеотрансверзоанастомозом;
• резекцию с илео- и трансверзостомией при выраженной непроходимости или перитоните.
При завороте поперечно-ободочной кишки независимо от наличия или отсутствия некроза целесообразно провести её сегментарную резекцию.
При завороте тонкой кишки без некроза выполняют деторзию заворота, пликацию брыжейки тонкой кишки на длинном назоинтестинальном зонде. При завороте с некрозом тонкой кишки производят её резекцию с наложением анастомоза "бок в бок".
При узлообразовании кишечника расправление узла производят в исключительных случаях - при небольшом сроке от начала заболевания (до 4 ч) и явной жизнеспособности органа. В противном случае подобное вмешательство опасно разрывом кишки, а также резорбцией токсичного кишечного содержимого с развитием выраженного эндотоксикоза, что сопровождается более высокой летальностью, чем после резекции конгломерата. В этой связи в подавляющем большинстве случаев выполняют резекцию кишки. Её начинают с пережатия сосудов, питающих конгломерат, и только после этого пересекают приводящую и отводящую петли кишки.
При инвагинации, как только внедрившийся участок кишки обнаружен, необходимо приступить к дезинвагинации.
Кишечную петлю в месте инвагинации осторожно по всей окружности сдавливают и не спеша, без насилия выдавливают её из шейки; сразу этого не произойдёт, нужно подождать, когда она спадётся и тогда можно пальцами придать ей любую форму. Во время выдавливания другой конец слегка подтягивают, но только после того как кишечная стенка расправится и шейка, расширяясь, поднимается кверху. Затем остаётся только закончить начатое и придать кишке нормальное положение.
Если дезинвагинация не удалась выполняют резекцию вовлечённого в процесс кишечника.   


У детей инвагинация может быть устранена лапароскопическим путём. При этом хирург должен располагаться слева от операционного стола. Диаметр используемых троакаров зависит от возраста ребенка. Предпочтение следует отдавать  минилапароскопическому  инструментарию. Введение первого троакара следует проводить "открыто" трансумбиликально. После формирования пневмоперитонеума и установки двух рабочих троакаров необходимо  выполнить первичную ревизию органов брюшной полости. Задачи первичной ревизии: обнаружение инвагината, оценка вида кишечной инвагинации, оценка выпота в брюшной  полости, определение выраженности циркуляторных изменений в ущемленной кишке, выявление сопутствующей патологии органов брюшной полости. После обнаружения инвагината необходимо выполнить дезинвагинацию. Для этого необходимо одним из зажимов захватить наружный  цилиндр инвагината, вторым зажимом – внедренную кишку за противобрыжеечный край и  осторожно осуществить тракцию внедренной кишки по продолной оси в противоположных  направлениях. После дезинвагинации необходимо выполнть повторную ревизию брюшной полости. Задачи повторной ревизии: оценить степень циркуляторные нарушения в кишечных  петлях, находившихся в инвагинате, оценить полноту дезинвагинации, осмотр подвздошной  кишки для поиска тонкокишечной инвагинации, выявление анатомических предпосылок для инвагинации кишечника, эвакуация выпота из брюшной полости. Если интраоперационная ситуация не позволяет закончить вмешательство лапароскопически необходимо перейти к открытой операции.  


При всех видах механической кишечной непроходимости в случае некроза кишки выполняют её резекцию. Вопрос о жизнеспособности кишки в ряде случаев может оказаться непростым. Тем не менее, резко раздутая (а после опорожнения дряблая), потерявшая тонус, цианотичная, тёмно багрового или чёрного цвета, неперистальтирующая, с тусклой серозной оболочкой и непульсирующими сосудами брыжейки кишка считается нежизнеспособной. 


Резекция кишки производится в пределах несомненно здоровых тканей. Обычно приводящий конец кишки отсекают в 30-40 см от определяемой визуально границы некроза, а отводящий – в 15-20 см. Такой объём резекции связан с протяжённостью некроза слизистой оболочки, которая примерно на это расстояние превышает омертвение серозы. С практической точки зрения следует отметить, что из-за существенной растяжимости тонкой кишки точно определить указанные размеры нельзя и при выполнении резекции следует обязательно визуально оценивать состояние слизистой оболочки остающихся участков (цвет, кровоточивость и т.д.).   
При резекции небольшого участка кишки брыжейку пересекают вблизи кишечной стенки в области прохождения прямых сосудов, идущих от аркад, расположенных наиболее близко к кишке. Для этого кровоостанавливающими зажимами захватывают небольшие участки брыжейки, которые рассекают и перевязывают. При более обширной резекции кишки брыжейку иссекают в виде клина, уделяя особое внимание сохранению кровоснабжения остающихся участков кишки.
Петлю кишки расправляют и осторожно рассекают в виде клина брюшинный листок брыжейки. Затем его тупо сдвигают в стороны от разреза и отпрепаровывают сосуды, которые изолированно перевязывают и пересекают между кровоостанавливающими зажимами. Предварительно временным пережатием сосудов убеждаются в сохранении кровоснабжения остающихся отделов кишки. После перевязки сосудов брыжейку пересекают и на резецируемый участок кишки накладывают зажимы, а остающийся участок прошивают аппаратом УКЛ (УО). Кишку пересекают между наложенными зажимом и скрепочными швами с одной и другой стороны от резецируемого участка и препарат удаляют. Скрепочные швы погружают в кисетный и Z-образный шов. Соединение концов кишки в ургентной хирургии лучше произвести "бок в бок". После наложения анастомоза необходимо ушить образовавшееся окно брыжейки тонкой кишки.

   

Опухоли правых отделов ободочной кишки (слепая, восходящая ободочная кишка, правый изгиб, проксимальная часть поперечной ободочной кишки):

• петлевая илеостомия лапароскопическим или минилапаротомным доступом;
• правосторонняя гемиколэктомия по типу Лахея;
• при наличии отдаленных метастазов и (или) тяжелом состоянии пациента - петлевая стома (илеостома, асцендостома, трансверзостома).

Опухоль средней трети поперечной ободочной кишки:

• лапароскопическая петлевая илеостомия;
• расширенная правосторонняя гемиколэктомия по типу операции Лахея;
• резекция поперечной ободочной кишки по типу операции Гартмана;
• субтотальная резекция ободочной кишки (по типу операции Гартмана или с формированием илеосигмоидного анастомоза опытным колоректальным хирургом);
• при наличии отдаленных метастазов и (или) тяжелом состоянии пациента - петлевая стома (илеостома, асцендостома).

Опухоли левых отделов ободочной кишки (дистальная часть поперечной ободочной кишки, левый изгиб, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка):

• петлевая колостомия (сигмостомия, десцендостомия, трансверзостомия - в зависимости от локализации опухоли) – предпочтительно лапароскопическая или из минилапаротомного доступа;
• левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана;
• резекция левых отделов ободочной кишки по типу операции Гартмана;
• резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана;
• при наличии неудалимых отдаленных метастазов в качестве окончательной операции, наряду со стентированием, может выполняется петлевая колостомия.

Субтотальная резекция ободочной кишки может быть рекомендована:

• в общей сети стационаров - в исключительных случаях при выраженных ишемических и некротических изменениях обширных отделов ободочной кишки;
• в условиях специализированного стационара при соответствующем анестезиологическом обеспечении, наличии квалифицированных хирургов и отсутствии технических трудностей - для сокращения этапов хирургического лечения, а также при синхронных опухолях ободочной кишки.

Тактика лечения осложненного рака прямой кишки зависит, прежде всего, от уровня лечебного учреждения и квалификации оперирующих хирургов.
В хирургических стационарах общего профиля при локализации опухоли в прямой кишке рекомендуется формирование проксимальной сигмостомы. В дальнейшем после стабилизации состояния больного необходимо его направление в специализированное учреждение. В онкологических и колопроктологических специализированных клиниках при раке прямой кишки, осложненном кишечной непроходимостью, в зависимости от расположения опухоли в прямой кишке возможно выполнение различных оперативных вмешательств: операции Гартмана, брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием одноствольной колостомы, брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. При купировании явлений кишечной непроходимости возможно формирование межкишечных анастомозов с выведением превентивной проксимальной стомы.

Основным принципом лечения данной категории больных является ликвидация непроходимости, санация и дренирование очагов гнойного воспаления.
Абсцесс брыжейки
При локализации абсцесса в брыжейке ободочной кишки у больных с кишечной непроходимостью и резектабельной опухолью выполняется резекция ободочной кишки с абсцессом. При локализации опухоли в правых отделах выполняется правосторонняя гемиколэктомия по типу операции Лахея. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки производится её резекция по типу операции Гартмана. При локализации опухоли в левых отделах и возможности удаления абсцесса без его вскрытия выполняется резекция ободочной кишки по типу Гартмана.
При отсутствии возможности удаления опухоли и (или) наличии отдаленных метастазов выполняется пункция полости абсцесса, или его вскрытие и дренирование (желательно экстраперитонеально), затем формирование петлевой стомы проксимальнее основного процесса.
Абсцесс забрюшинного пространства
Наличие абсцесса забрюшинного пространства в сочетании с кишечной непроходимостью опухолевого генеза ставит перед хирургами две задачи: вскрытие и дренирование абсцесса (предпочтительно пункционным методом) и ликвидация непроходимости.
При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки производится пункция абсцесса или его вскрытие и дренирование. При резектабельных новообразованиях выполняется правосторонняя гемиколэктомия по типу операции Лахея. При невозможности удаления опухоли и (или) наличии отдаленных метастазов производится экстраперитонеальное вскрытие и дренирование абсцесса с формированием проксимальной стомы. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки производится её резекция по типу операции Гартмана. При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки выполняется пункция или вскрытие и дренирование абсцесса, по возможности, экстраперитонеально, резекция по типу Гартмана. При невозможности удаления опухоли и / или наличии отдаленных метастазов производится экстраперитонеально вскрытие и дренирование абсцесса с наложением петлевой колостомы.
При локализации опухоли в прямой кишке выполняют пункцию абсцесса или его экстраперитонеальное вскрытие и дренирование с формированием проксимальной петлевой колостомы.
Перитонит
Кишечная непроходимость в сочетании с перитонитом является абсолютным показанием к экстренному хирургическому лечению. В такой ситуации необходимо проведение предоперационной подготовки в максимально допустимом объёме в сжатые сроки. Основной задачей лечения этой категории больных является ликвидация кишечной непроходимости и устранение причины перитонита, санация и дренирование брюшной полости.
Основными причинами развития перитонита при кишечной непроходимости опухолевого генеза являются перфорация опухоли, перфорация супрастенотического отдела толстой кишки, вскрытие абсцесса брыжейки или забрюшинного пространства в свободную брюшную полость.
При перфорации опухоли наиболее предпочтительной является резекция толстой кишки с формированием проксимальной одноствольной стомы, санация и дренирование брюшной полости. При невозможности удаления первичной опухоли необходимо выведение проксимальной стомы и дренирование брюшной полости.
При перфорации супрастенотического отдела толстой кишки оптимальным методом хирургического лечения является резекция кишки с опухолью и местом перфорации. При этом необходимо формирование проксимальной одноствольной стомы. При неудалимой первичной опухоли возможно выведение места перфорации кишки в качестве стомы, санация и дренирование брюшной полости.
В случае вскрытия абсцесса брыжейки кишки или забрюшинного пространства при резектабельной опухоли следует выполнить её удаление, произвести санацию и дренирование брюшной полости, операцию завершить формированием одноствольной стомы. При невозможности удаления первичной опухоли необходимо провести санацию и дренирование брюшной полости и вывести проксимальную петлевую илео или колостому.
Комплексное лечение перитонита, при наличии явлений тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока, должно проводиться по стандартам лечения этих осложнений.
У больных раком ободочной кишки с канцероматозом брюшины явления кишечной непроходимости могут быть обусловлены не только первичной опухолью, но и имплантационными метастазами, которые деформируют и перекрывают просвет кишечника на том или ином уровне. Выбор хирургической тактики у этих пациентов представляет значительные трудности.
В хирургическом отделении общего профиля оперативное лечение этой категории пациентов носит исключительно симптоматический характер. В зависимости от локализации в тонкой кишке канцероматозного узла, вызвавшего кишечную непроходимость, могут быть выполнены следующие операции: проксимальная илеостомия (при расположении препятствия в дистальных отделах подвздошной кишки); формирование обходного энтеро-энтеро-анастомоза (при высоком уровне непроходимости).
В специализированном стационаре, при наличии хирургов-онкологов высокой квалификации, обладающих опытом выполнения мультивисцеральных резекций и перитонэктомии при колоректальном раке с канцероматозом брюшины, объем операции зависит от различных факторов:

• Распространенность канцероматоза по брюшине.
• Локализация и степень местного распространения первичной опухоли.
• Наличие других отдаленных метастазов и их распространенность.
• Выраженность явлений кишечной непроходимости.
• Осложнения со стороны первичной опухоли (перифокальное воспаление, абсцедирование).
• Тяжесть состояния больного и выраженность сопутствующих заболеваний.

В зависимости от вышеперечисленных показателей, объем хирургического пособия может варьировать от симптоматических операций до выполнения обширных циторедуктивных комбинированных мультивисцеральных резекций, включающих перитонэктомию, оментэктомию, в сочетании с проведение интраоперационной внутрибрюшной химиотерапией. При данном типе операций производится удаление первичной опухоли толстой кишки, всех, по возможности, имплантационных метастазов, а хирургическое лечение дополняется внутрибрюшной химиотерапией для воздействия на свободные опухолевые комплексы. В настоящее время такая лечебная тактика является единственным методом, позволяющим увеличить продолжительность жизни этих больных и надеяться на их выздоровление.

Мнения хирургов о выборе метода и объема оперативного вмешательства у больных с толстокишечной непроходимостью опухолевой этиологии расходятся. Дискуссии по этому вопросу не утихают уже более ста лет.
В этом аспекте интерес представляет обсуждение данной проблемы на CXLIII заседании Московского Хирургического Общества (21 апреля 1893 г.), опубликованного в еженедельной газете "Врачъ" (1893 г., стр. 499) Р. Жирмунским.
Д-р И.М. Чупров сообщил "о двух случаях иссечения слепой кишки", произведенных в клинике проф. Н.Б. Склифосовского: 1) Больной, 28 л., жалуется на боль в животе и на опухоль в правой подвздошной области. Больной малокровен, исхудал и слаб. На уровне передневерхней ости подвздошной кости покровы живота слегка приподняты яйце­видной опухолью, движущейся при дыхании при ощупывании она оказывается с крымское яблоко, плотна и бугровата (бугры с вишневую косточку). Опухоль удается сместить вниз почти до Poupart'oвой связки, а вверх почти до края ребер; вправо и влево опухоль менее подвижна и не доходит до средней линии сантиметра на 11/2. При ощупывании она болезненна. Над внутренним и нижним краями барабанный звук, а над верхне- и нижненаружными притупленный, на всем остальном пространстве чистый барабанный. Микроскопическое исследование каловых масс показало мышечные волокна, несколько красных, кровяных и гнойных клеточек. Расстройства в отправлениях кишечника появились лет с 18-и (запоры сменялись поносами); на 23-м году был кровавый понос, продолжавшийся недели 2; на 25-м впервые стали появляться беспричинные боли в правой подвздошной области; постепенно боли учащались и в последний год бывали почти ежедневно. Особенно они усиливались, когда не было испражнений. Испражнения имели вид столбиков, в мизинец. Сделано предположение о злокачественном новообразовании в слепой кишке. 11/III 1893 г.: операция. Разрез параллельно Роupart'овой связке, над самой опухолью. После вскрытия брюшины об­наружилась слепая кишка, увеличенная, с блестящею поверхностью; у верхней и нижней границ опухоли под кишку подведены шелковые держалки; кишка отделена от брыжейки, и вся пораженная часть иссечена; концы отрезков кишки зашиты наглухо, как слепые мешки. Затем по оси кишки, как толстой, так и тонкой, сбоку были про­ведены линейные разрезы, отступя сантиметра на 11/2 от зашитых концов, длиною в 3-4 см.; образованные отверстия, приложенные одно к другому, были сшиты 3 ярусным швом. Струнный шов на брюшину; скорняжный шел­ковый на апонёйроз и кожу. Безгнилостная повязка. Темпе­ратура все время после операции нормальна. В верхнем и нижнем отделах раны получилось нагноение; на остальном же пространстве первое натяжение. Через месяц после операции вся рана зажила. Аппетит больного хорош; испражнения правильны, через день. Болей нигде нет. Удаленная часть слепой кишки была кольцеобразно пораже­на новообразованием. Bauhini'ева заслонка плотна и бугровата; просвет кишки пропускает мизинец. Червеобразный отросток не тронут. Удаленная часть кишки длиною в 8 см. Микроскопическое иcследование показало, что новообразование было раковое (aclenocarcinoma).
2) Врач, 43 л., худ и бледен, жалуется на опухоль в правой подвздошной области и на боли, бывающие в этой области после езды, погрешностей в диете, а иногда и без видимых причин. В правой подвздошной области прощупывается плотная бугристая опухоль, длиною около 11 см., с поперечником сантиметров в 6. Положение опухоли - несколько косвенное, снизу вверх и кнаружи. От верхнего конца опухоли, составляя как бы ее продолжение, идет плотный, толщиною в палец, тяж, который можно проследить на 3-4 см.; далее очертание его теряется. С наружной стороны опухоли, на 2 см. ниже передне-верхней ости подвздошной кости, прощупывается отдельный яйцевидный узел, с грецкий орех, плотный, болезненный при давлении, подвижный и, по-видимому, не связанный с остальною опухолью. Сама опухоль несколько подвижна сверху вниз, менее справа налево; с наружной стороны,  по-видимому, связана с подвздошной впадиной. При надавливании постоянно слышится шум урчания. Над опухолью притупленный барабанный звук. В прямой кишке, на передней стенке, на 8 см. от наружного отверстия, прощупываются неровности в виде поперечных перемычек. В верхушках легких удлиненный выдох. Отец и мать больного умерли от чахотки. На 31 году больной заметил однажды у себя припухлость в подвздошной области и боли в ней; через неделю все прошло. С 1891 г. стали часто появляться вздутие живота, урчание и боли в области слепой кишки. В 1892 г. опять появились припухлость и боли; последние вскоре стихли под влиянием  лечения; припухлость же нарастала до последнего времени. По временам обострялись боли и являлась лихорадка. Узел в брюшной стенке явился недавно. Предположено злокачественное новообразование в слепой кишке, давшее перенос в брюшную стенку. 14/IV 1893 г.: операция. Разрез, как и в первом случае. Внутренняя косая мышца оказалась  пропитанною; на месте узелка находился темно-серый распад; отсюда шел тяж к слепой кишке. Стенки последней оказались оплотневшими. Разорваны сращения с соседними тканями (мочевым пузырем); пораженная  часть отделена от брыжейки и иссечена. Толстая кишка зашита наглухо; затем в ней сделано отверстие (как и в первом случае), к которому прилажена своим поперечным разрезом подвздошная кишка. Швы. Йодоформная повязка. Иссеченная слепая кишка была сужена - не пропускала мизинца; на слизистой оболочке нарушение целости.  Червеобразный отросток припаян к слепой кишке. Под микроскопом найден был бугорок - гигантские клетки с разросшеюся фиброзною соединительной тканью. В ране получилось нагноение с каловым запахом. Приведя затем литературные данные о новообразованиях слепой кишки, докладчик пришел к заключению, что можно указать на 3 признака, пригодные для распознавания: 1) подвижность опухоли, 2) тупой барабанный звук над опухолью и 3) расстройства отправлений кишечника. Что же касается до техники, то докладчик высказывает, что наиболее удобный способ - зашить отрезок толстой кишки наглухо и, сделав в нем отверстие, сбоку вшивать отрезок тонкой.
Проф. А.А. Бобров спросил, какое преимущество имеет способ операции, употребленный в первом случае перед употребленным во втором.
Проф. Н.В. Склифосовский на это ответил, что при удалении злокачественных новообразований он старается не подвергать раздражению ближайшее место; поэтому сшивает дальше. Относительно же второго случая профессор заметил, что он дает указание для отличительного распознавания между бугорчатым поражением и злокачественным новообразованием: в первом случае поражение как бы расплывается, получаются сращения с соседними тканями и вследствие этого малая подвижность; при раковых же новообразованиях сывороточная оболочка кишки не затрагивается, сращений нет и подвижность опухоли весьма значительна.
В настоящее время некоторые авторы предпочитают у больных с толстокишечной непроходимостью опухолевой этиологии её консервативное разрешение, а операцию выполняют в отсроченном порядке при более благоприятных условиях с меньшим риском. По мнению этих авторов, отсроченные операции после консервативного разрешения непроходимости позволяют значительно увеличить число радикальных операций и снизить летальность. Другие хирурги, учитывая тяжесть состояния большинства больных, обусловленную интоксикацией, вызванной опухолевым процессом и кишечной непроходимостью, опасность возникновения грозных осложнений после радикальных и первично-восстановительных операций (несостоятельность швов кишечного анастомоза, перитонит и т. п.), считают целесообразным выполнение паллиативных вмешательств на высоте острой обтурании ободочной кишки, мотивируя их объем необходимостью спасения жизни больного. Эти хирурги предлагают много (двух, трёх)- этапные операции. Хирургическое лечение начинают с формирования декомпрессионных колостом, а опухоль рекомендуют удалять после улучшения состояния больного и соответствующей подготовки. Сейчас большинство хирургов отдают предпочтение выполнению двухэтапных первично-радикальных операций, предусматривающих ликвидацию кишечной непроходимости с одномоментным радикальным удалением опухоли без первичного восстановления кишечной непрерывности. Эти авторы, учитывая опасность оставления опухоли (прогрессирование ракового процесса, метастазирование. нарастание интоксикации и т. п.), рекомендуют производить резекцию сегмента кишки вместе с опухолью и наложение разгрузочной колостомы на первом этапе лечения, восстановление кишечной непрерывности - на втором.
Также существует тенденция расширения показаний к выполнению радикальных и первично-восстановительных операций - одномоментной резекции опухоли и наложению межкишечного анастомоза на высоте острой обтурации ободочной кишки. Такая разноречивость, порой и противоречивость высказываний хирургов относительно объема оперативного вмешательства обусловлена локализацией опухоли и характером ее роста, стадией заболевания, наличием осложнений (местное распространение злокачественного процесса, перитонит и т. п.), общим состоянием, возрастом больного и другими факторами.
Локализация опухоли в том или ином сегменте ободочной кишки диктует необходимость дифференцированного выбора объема и характера операции как в тактическом, так и в техническом отношении. Вопрос выбора оперативного лечения при правосторонней локализации обтурируюшей опухоли в настоящее время считается практически решенным. В таких ситуациях при наличии резектабельной опухоли большинство хирургов являются сторонниками первично-радикальной операции - правосторонней гемиколэктомии, которая предусматривает одномоментное устранение кишечной непроходимости, резекцию кишки вместе с опухолью и восстановление кишечной непрерывности путем наложения илеогрансверзоанастомоза. По мнению ряда хирургов, при правосторонней локализации опухоли гемиколэктомия служит операцией выбора.



Для выполнения правосторонней гемиколэктомии у больных с обтурационной непроходимостью непременным условием является наличие резектабельной опухоли и отсутствие перитонита, в противном случае такая операция сопряжена с большим риском развития несостоятельности швов анастомоза, поэтому некоторые авторы при правосторонней локализации обтурирующей опухоли все еще рекомендуют применять многоэтапные вмешательства в различных модификациях. В качестве первого этапа выполняют декомпрессионную операцию, которой может быть наложение цеко(илео)стомы или обходного анастомоза, а вторым этапом — правостороннюю гемиколэктомию. Р.Т. Панченков и соавт. считают, что правосторонняя гемиколэктомия у этих больных оправлана лишь при отсутствии у них тяжелых сопутствующих заболеваний. Другие хирурги при тяжелом общем состоянии больного, наличии перитонита, при персрастянутых петлях тонкой кишки считают целесообразным выполнение операции в два этапа: сначала гемиколэктомия с терминальной илеостомией, затем ликвидация илеостомы с наложением илеогрансверзоанастомоза. Некоторые авторы рекомендуют операцию Лахея: выведение обоих концов кишки по типу двуствольной илеоколостомы, затем формирование впутрибрюшинного иивагинационного илеотрансверзоанастомоза конец в конец. По мнению ряда авторов, у крайне тяжелобольных с перерастянутой газом и жидким содержимым тонкой кишкой на первом этапе целесообразно формирование илеостомы. При поражении правой половины ободочной кишки с дистальной локализацией опухоли, а также при невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства на первом этапе рекомендуют наложение плоской цекостомы.
Выбор рациональной хирургической тактики является сложным и дискутабельным в экстренной хирургии осложненного рака левой половины ободочной кишки. До настоящего времени среди хирургов нет единого мнения о хирургической тактике при раке левой половины ободочной кишки, осложненном непроходимостью. По-видимому, такое положение обусловлено большими возможностями для выбора. Диапазон оперативных вмешательств при обтурирующей опухоли данной локализации довольно широк. Применяются первичные радикальные вмешательства с одновременным восстановлением кишечной проходимости:

• первичные радикальные операции без формирования анастомоза, с выведением одноствольной проксимальной колостомы и ушиванием дистального сегмента;
• первичные радикальные операции без формирования анастомоза и выведением двуствольной колостомы;
• первичные радикальные операции с формированием анастомоза и наложением проксимальной коло- или цекостомы;
• многоэтапные радикальные операции с предварительным формированием коло- или цекостомы;
• паллиативные резекции ободочной кишки;
• симптоматические операции.

Продолжающаяся на протяжении многих десятилетий дискуссия относительно выбора метода операции при левосторонней локализации обтурирующей опухоли далека от завершения. Анализ литературы свидетельствует о том, что в последнее время заметна тенденция к большему радикализму и в ряде наблюдений к отказу от паллиативных и многоэтапных операций у больных с обтурационной непроходимостью при опухолевом поражении левой половины ободочной кишки. Подчеркивается целесообразность расширения показаний к одномоментным радикальным и первично-восстановительным оперативным вмешательствам при этом виде кишечной непроходимости.
Однако ряд хирургов при стенозирующей опухоли левой половины ободочной кишки, учитывая низкую послеоперационную летальность, считают целесообразным выполнение многоэтапных оперативных вмешательств, в первую очередь наложение декомпрессиоиных цеко- или колостом с последующим удалением опухоли и восстановлением естественного кишечного пассажа. Такой тактики придерживаются у больных с повышенным операционным риском, обусловленным тяжелым состоянием, выраженной интоксикацией, наличием декомпенсированных сопутствующих заболеваний, в пожилом и старческом возрасте.  
Суждения о показаниях к декомпрессионным вмешательствам также противоречивы. Одни хирурги считают, что цекостома, наложенная на высоте острой непроходимости, не всегда обеспечивает адекватную декомпрессию желудочно-кишечного тракта, поэтому ее применение нецелесообразно. Другие полагают, что цекостомия является достаточно эффективным вмешательством при острой кишечной непроходимости. Основной недостаток многоэтапных операций - оставление в брюшной полости опухоли, которая представляет собой потенциальный источник интоксикации, серьезных осложнений и удлиняет сроки лечения. Сторонники трехэтапной операции подчеркивают, что наложение проксимальной декомпрессионной колостомы в качестве первого этапа вмешательства относительно легко выполнимо и менее травматично. Эти мотивы служат по сути дела единственным и далеко не всегда обоснованным оправданием для ее выполнения. Как показали многочисленные исследования, расчленение операции на несколько этапов при левосторонней локализации обтурируюшей опухоли приводит не только к ближайшим неудовлетворительным результатам, но и существенно ухудшает отдаленные результаты лечения. Нередко цекостома в послеоперационном периоде не обеспечивает адекватном декомпрессии проксимальных отделов желудочно кишечного тракта, а значит не выполняет функцию, ради которой она сделана. Кроме того, многоэтапные операции чаще сопровождаются большим числом гнойно-септических осложнений, поэтому последующие этапы операции задерживаются на неопределенный срок, что в свою очередь приводит к дальнейшей генерализации опухолевого процесса, развитию вторичных осложнений, нарастанию интоксикации, нередко опухоль становится неоперабельной. Следует добавить, что восстановительные операции на ободочной кишке более рискованны, технически сложны и трудно выполнимы. Нередко в тех случаях, когда по онкологическим соображениям выполнение второго этапа операции представляется возможным, у хирурга возникают трудности в определении показаний к повторному вмешательству. После второго и заключительного этапов операции еще больше возрастает риск послеоперационных осложнений, увеличивается показатель летальности. Лишь 30 % больных имеют шансы пережить все три этапа операции. Большинство больных, оперированных многоэтапно, умирают в сроки до1 года от рецидива и метастазов опухоли, а 5-летняя выживаемость у них намного хуже, чем у больных, перенесших двухэтапную операцию типа Гартмана. 
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с обтурационной непроходимостью ободочной кишки и левосторонней локализацией опухоли при применении трехэтапных вмешательств неудовлетворительны. Такое положение заставляет хирургов в последнее время чаще прибегать к выполнению двухэтапной радикальной операции типа Гартмана, так как она имеет ряд преимуществ. Во-первых, операция Гартмана позволяет решить сразу две задачи: после удаления опухоли устраняется источник интоксикации и метастазирования, после наложения колостомы ликвидируется кишечная непроходимость. Во-вторых, эта операция более радикальна.

Все это в определенной степени сдерживает хирургов от выполнения заключительного этапа операции, поэтому операция Гартмана, являясь двухэтапным вмешательством, в ряде наблюдений превращается в незавершенную одномоментную операцию. В настоящее время при обтурационной непроходимости ободочной кишки, обусловленной левосторонней локализацией опухоли, продолжаются поиски оптимальных оперативных вмешательств. Некоторые хирурги во избежание повторного и восстановительного этапов после операции Гартмана и уменьшения частоты интра- и послеоперационных осложнений при осложненном течении рака левой половины ободочной кишки рекомендуют выполнение одномоментной левосторонней гемиколэктомии с первичным восстановлением кишечной непрерывности и формированием У-образного терминолатералыюго анастомоза. Преимущества этой операции заключаются в том, что,во-первых, удаление опухоли и устранение кишечной непроходимости производятся в один этап, во-вторых, одномоментно восстанавливается непрерывность толстой кишки; в-третьих, наложенная проксимальная колостома, создавая декомпрессию проксимальных отделов кишечного тракта, обеспечивает профилактику несостоятельности швов толстокишечного анастомоза; в-четвертых, закрытие колостомы производится внебрюшинным способом.
С.П. Сугробов предложил первично-отсроченный коло-колоанастомоз с временной проксимальной колостомой при обтурирующей опухоли левой половины ободочной кишки. При этой методике после резекции опухоли оральный и аборальный концы кишки перевязывают и погружают в кисетные швы, после чего эти же концы кишки сшивают между собой по периметру узловыми серозно-мышечными швами по типу конец в конец. Выше накладывают двуствольную колостому по Майдлю. Через 3-4 нед после операции производят трансинтестинальное восстановление непрерывности кишки путем эндоскопической реканализации межкишечной перегородки. Заключительным этапом закрывают колостому впебрюшинным способом. O.K. Скобелкин и соавт. применяют этот способ с некоторыми видоизменениями. После резекции ободочной кишки вместе с опухолью оральный конец ее перевязывают со стороны серозной оболочки. Аборальный конец кишки подшивают к оральному концу узловыми серозно-мышечными швами по периметру и формируют анастомоз.
Затем накладывают проксимальную пристеночную или двуствольную колостому, через которую в приводящий сегмент "отсроченного анастомоза" заводят двухпросветную трубку для проведения внутрикишечного лаважа. Через некоторое время по линии "перегородки" наступает реканализация межкишечного анастомоза. Закрытие колостомы также осуществляют внебрюшинным способом.
По мнению этих авторов, такая методика может служить в качестве альтернативы операции Гартмана, значительно улучшая функциональные результаты оперативного лечения больных с обтурирующей опухолью левой половины ободочной кишки.
Одним из наиболее интересных направлений в экстренной хирургии ободочной кишки явилась разработка и внедрение в клиническую практику нового метода хирургического вмешательства при лечении больных с обтурационной непроходимостью левой половины ободочной кишки опухолевого генеза - одномоментной тотальной и субтоталыюй колэктомии с восстановлением непрерывности кишечного тракта путем наложения первичного илеодесцендо-, илеосигмо- или илеорекгоанастомоза. Послеоперационная легальность составляет 11,5-13,8 %. Являясь первично-восстановительным вмешательством, данная операция отличается высоким онкологическим радикализмом, а также возможностью ранней социальной и трудовой реабилитации оперированных. Кроме того, авторы считают, что применение тотальной и субтотальной колэктомии снижает риск рецидива опухоли и отсутствует необходимость выполнения повторных вмешательств. Частота послеоперационных осложнений и летальность при выполнении этой операции значительно ниже по сравнению с аналогичными показателями после многоэтапных вмешательств, а отдаленные результаты лучше. Если принять во внимание то обстоятельство, что терминальный отдел подвздошной кишки отличается богатым кровоснабжением и анастомоз между тонкой и толстой кишкой по особенностям заживления почти не отличается от тонко-тонкокишечного, выполнение субтотальной колэктомии при обтурационной толстокишечной непроходимости представляется вполне обоснованным.
По мнению J. Hoffman и соавт., наложение анастомоза между терминальным отделом подвздошной кишки и дистальной, почти интактной частью толстой кишки гораздо более безопасно, чем между участками толстой кишки. При раке поперечной ободочной кишки, осложненном непроходимостью, возможны четыре варианта хирургического лечения. Если опухоль расположена в средней трети поперечной ободочной кишки или ближе к правой ее трети и общее состояние больного позволяет произвести радикальную операцию, то показана правосторонняя гемиколэктомия с частью поперечной ободочной кишки вместе с опухолью и наложением илеотрансверзоанастомоза. Второй вариант - резекция поперечной ободочной кишки с обязательной мобилизацией правого и левого изгибов и наложением асцендодесцендоанастомоза. Третий вариант операции применяется у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, которые могут не перенести одномоментную радикальную операцию, или у больных с декомпенсированной стадией непроходимости и перитонитом, когда наложение анастомоза будет под реальной угрозой несостоятельности. В этом случае в качестве первого этапа возможно наложение широкой разгрузочной цекостомы, а в дальнейшем, после стихания перитонита и улучшения состояния больного, следует произвести радикальную операцию. Четвертый вариант операции рекомендуется в тех же ситуациях, что и третий, является более рациональным, так как производится резекция поперечной оболочной кишки с выведением двуствольной колостомы.
В хирургии осложненного рака ободочной кишки особый интерес представляют способы декомпрессии кишечника. В настоящее время большинством хирургов признается возможность различных видов декомпрессии желудочно-кишечного тракта при осложненном раке ободочной кишки как в пред- и послеоперационном периоде, так и во время операции.
Разгрузка кишечного тракта - основной элемент одноэтапных и многоэтапных оперативных вмешательств. При многоэтапных операциях у большинства больных она является мерой подготовки к выполнению последующих этапов, а у наиболее тяжелобольных служит единственным оперативным пособием для ликвидации непроходимости. В.Д. Федоров рекомендует для правосторонней гемиколэктомии завершать операцию формированием декомпрессионной илеостомы. Все реже возникают показания к разгрузочной цекостомии, поскольку, по мнению большинства хирургов, она не обеспечивает адекватной декомпрессии кишечного тракта. В последнее время широко применяется трансанальная декомпрессия кишечника с помощью толстых резиновых или полимерных трубок, проводимых через анус за линию анастомоза, что позволяет осуществлять промывание просвета кишечника антисептическими растворами и активную аспирацию содержимого. Эффективность данного способа увеличивается за счет назоинтестинальной декомпрессии путем зондирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Сочетание трансназальной и трансанальной декомпрессии способствуй уменьшению интоксикации, быстрому восстановлению функции кишечника и процессов всасывания. Работами некоторых авторов показана возможность декомпрессии у ряда больных в предоперационном периоде эндоскопическим методом с целью разгрузки ободочной кишки выше места обтурации опухолью и разрешения непроходимости. В последнее время некоторые авторы указывают на возможность эндоскопической реканализации (туннелирования) обтурирующих раковых опухолей ободочной кишки методами лазерной и электрокоагуляции, интубации супрастенотических отделов ободочной кишки зондом с целью лаважа и дренирования при толстокишечной непроходимости.
По данным Ю.В. Синёва и соавт., подобные лечебные мероприятия у больных с непроходимостью ободочной кишки с помощью колоноскопа представляются весьма сложной задачей. Стенозироваиие просвета ободочной кишки до 0,2-0,3 см опухолью препятствует проведению зонда для декомпрессии ободочной кишки выше места обтурации при колонофиброскопии. Форсированное проведение этих манипуляций без четкою представления о протяженности опухолевого поражения кишки авторы считают нецелесообразным ввиду возможности опасных осложнений (перфорация кишечной стенки, перитонит и т. п.). Эти вопросы проблематичны и требуют дальнейшей разработки.

В настоящее время все большее распространение получают саморасширяющиеся сетчатые системы (так называемые стенты - self-expanding metallic stents - SEMS), вводимые в просвет кишки на уровень опухоли с помощью эндоскопа. После установки стента он расширяется, раздвигая ткань опухоли, и восстанавливает свободный просвет кишечника. Основными осложнениями данного метода являются: перфорация кишки, возникающая в 3-6,7 % случаев; миграция стента - в 10-11 % наблюдениях; рецидив непроходимости - у 7-10 % пациентов.


Разрешение кишечной непроходимости позволяет избежать выполнения экстренного или срочного оперативного вмешательства, что даёт возможность использовать дополнительные лечебно-диагностические мероприятия для подготовки больного к плановому оперативному лечению. В некоторых случаях ликвидация острой кишечной непроходимости позволяет выполнить операцию с формированием первичного анастомоза, без наложения превентивной кишечной стомы.


Сосудистая кишечная непроходимость является результатом острой мезентеральной ишемии, что способствует острому нарушению мезентериального кровообращения - патологическому состоянию, обусловленному внезапным снижением кровотока по брыжеечным артериям, венам или микроциркуляторному руслу. Это приводит к инфаркту (гангрене) поражённого участка кишечника.

Среди больных хирургического профиля частота встречаемости острого нарушения мезентериального кровообращения составляет 0,4-2%. Наиболее частой его причиной является острая (тромботическая или тромбоэмболическая) окклюзия верхней брыжеечной артерии.

I. Механизм развития:

• окклюзионные формы:

✧ интравазальная окклюзия артерий в результате:
- эмболии или тромбоза;
- расслоения стенок аорты и мезентериальных артерий;
✧ интравазальная окклюзия вен (тромбоз);
✧ экстравазальная окклюзия в результате:
- сдавления (прорастания) сосудов опухолью;
- перевязки сосудов;

• неокклюзионные формы.

II. Стадия заболевания:

• ишемия (геморрагическое пропитывание при венозном тромбозе);
• инфаркт кишечника;                          
• перитонит.

III. Состояние кровообращения:

• компенсация;
• субкомпенсация;
• декомпенсация (быстро или медленно прогрессирующая).

IV. Осложнения:

• острого периода:

✧ перфорация кишки;
✧ перитонит;
✧ тяжёлый абдоминальный сепсис;

• отдалённые:

✧ стриктура участка кишки;
✧ кишечная непроходимость;
✧ хроническая абдоминальная ишемия
✧ синдром мальабсорбции (после обширной резекции кишечника).

Основные причины окклюзионной формы острого нарушения мезентериального кровообращения - эмболия брыжеечных артерий (около 50 %), тромбоз брыжеечных артерий (около 25 %) и тромбоз брыжеечных вен (от 5 до 10 %). Это патологическое состояние представляет собой осложнение ряда заболеваний. Как правило, эмболии верхней брыжеечной артерии возникают при кардиальной патологии: разнообразные нарушения ритма сердца, недавно перенесённый острый инфаркт миокарда с образованием внутриполостных тромбов, хронические постинфарктные аневризмы левого желудочка, поражение аортального клапана. Тромбоз брыжеечных артерий появляется, как правило, на фоне атеросклеротического поражения артериального русла, в результате разрыва атеросклеротической бляшки или кровоизлияния в неё.
Венозный мезентериальный тромбоз возникает у больных с гепатоспленомегалией, врождёнными или приобретёнными тромбофилическими состояниями (дефицит антитромбина или протеина С, лейденовская мутация V фактора или гена протромбина, гипергомоцистеинемия и др.), ранее перенесёнными венозными тромбозами другой локализации (часто тромбозом нижней полой вены), тяжёлой правожелудочковой недостаточностью, опухолями и инфекционными процессами в брюшной полости.
Около 20 % случаев приходится на неокклюзионную форму острого нарушения мезентериального кровообращения. Она обусловлена гипоперфузией брыжеечных сосудов и развивается у пациентов, находящихся в тяжёлом состоянии: реанимационные и шоковые больные на фоне системной артериальной гипотензии, гиповолемии, острой сердечной недостаточности или распространённой вазоконстрикции.
Редкими причинами острой окклюзии мезентериального кровотока являются спонтанная диссекция артерий, сдавление извне, расслоение аорты.

Острая артериальная или венозная окклюзия брыжеечных сосудов ведёт к появлению и прогрессированию патологических изменений в стенке поражённого кишечника. Острая тканевая гипоксия кишечника характеризуется повышением капиллярной проницаемости, развитием клеточной гипоксии и подслизистых кровоизлияний. Гипоперфузия тканей кишечника сопровождается нарушением элиминации продуктов распада. Повышенная проницаемость слизистой оболочки кишки чревата бактериальной транслокацией и развитием септических осложнений. Первые и наиболее значимые ишемические изменения начинаются в слизистой оболочке, по мере прогрессирования ишемии деструктивные процессы распространяются на мышечную и серозную оболочки. Макроскопически поражённая кишка приобретает различную окраску: от серого и цианотичного до чёрно-зелёного цвета.

Острая окклюзия брыжеечных сосудов не имеет патогномоничной клинической картины, что служит одной из основных причин поздней диагностики заболевания - уже в стадии некроза кишечника. Тем не менее, по словам Генри Мондора "... диагноз возможен. Необходимо научиться распознавать эту болезнь. Ужасно видеть, как в течение нескольких часов гибнет больной, родным которого вы сказали, что у него почечные колики или что его вылечит удаление червеобразного отростка. И этого ужаса надо избегнуть".
Клинические проявления заболевания во многом зависят от уровня и причины окклюзии артерии: наиболее ярко она представлена при эмболии устья или проксимального отдела верхней брыжеечной артерии, стёртой - при тромбозе брыжеечной артерии на фоне длительно существующей хронической ишемии кишечника или при венозном мезентериальном тромбозе.
Характерны три варианта начала заболевания (Г. Мондор):

• чрезвычайно бурное: внезапная боль, становящаяся тотчас же нетерпимой нередко на фоне полного здоровья;
• в два этапа: "два припадка, следующие один за другим; первый более или менее тяжёлый, второй - конечный, столь бурный, как будто болезнь им началась. Между ними свободный промежуток, более менее продолжительный, во время которого ремиссия может быть полной" (Сове);
• постепенное с большим количеством предвестников, встречается редко.

С самого начала видна тяжесть заболевания: бледность лица и слизистых оболочек, иногда цианоз кожи, акроцианоз; склонность к обморокам; пульс част, мал, нитевиден, при этом, если больного попросить привстать или произнести несколько слов пульс сразу становится слабее; температура тела, как правило, снижена.
Наиболее характерными функциональными признаками являются боль и рвота; диаррея и кишечное кровотечение встречаются реже.
Боль чрезвычайно мучительная, по мнению Г. Мондора "... эта боль вместе с болью при остром геморрагическом панкреатите является самой жестокой из всех, с которыми нам приходится встречаться при изучении остальных абдоминальных синдромов". Боль эта часто диффузна, но иногда она локализуется вокруг пупка, в правой подвздошной области или в пояснице. У ряда пациентов в результате острой окклюзии верхней брыжеечной артерии одновременно с появлением болей в животе резко повышается артериальное давление (с-м Блинова).
Сильную боль в животе несоответствующую результатам физикального обследования необходимо расценивать как острую мезентериальную ишемию до тех пор, пока она не будет исключена.
Рвота наблюдается почти постоянного - сперва пищей, потом слизью, желчью; позже она становится фекалоидной. Кровавая рвота встречается редко.
Диаррея и кишечное кровотечение встречается нечасто. При этом диаррея жидка, водяниста, обильна и очень редко кровавая. Наличие кишечного  кровотечения является неблагоприятным клиническим признаком. Могут отмечаться болезненные потуги на низ.
Вслед за периодом возбуждения кишечника наступает период его непроходимости, являющийся конечным. Эта непроходимость не походит на обычную непроходимость и объективные признаки не сведены к минимуму, а как бы стёрты, неясны и кажутся парадоксальными. Их надо тщательно искать. Тут нет ни доскообразного живота, столь красноречиво свидетельствующего о перитоните, ни тимпанического метеоризма как при кишечной непроходимости.
При осмотре живот умеренно увеличен в объёме преимущественно в центре, вокруг пупка или в надчревной области, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, но резко диффузно болезненный. Вместе с тем, в ряде случаев выявляется место наибольшей болезненности в различных отделах живота, где может пальпироваться объёмное образование (инфарцированная тонкая или толстая кишка) тестоватой консистенции (с-м Мондора).  Перкуторно в середине живота определяется широкая зона притупления с неровными, неправильными очертаниями.
При ректальном исследовании возможно зияние заднего прохода.
В случае развития некротических изменений в кишечнике отмечаются прогрессирующая слабость, потливость, общее недомогание, и состояние больного всегда расценивается как тяжёлое, перистальтика отсутствует, и появляются перитонеальные симптомы.
Неокклюзивная острая мезентериальная ишемия должна  быть заподозрена у тяжелых пациентов с болью или вздутием живота, требующих вазопрессорной поддержки и наличием полиорганной недостатосности. Необъяснимое вздутие живота или желудочно-кишечное кровотечение могут быть единственными признаками неокклюзивной острой мезентериальной ишемии и встречается примерно у 25 % седатированных пациентов в ОРИТ. У пациентов, перенесших сердечно-легочную реанимацию, при развитии бактериемии и диареи (с или без боли в животе) следует подозревать развитие неокклюзивной острой мезентериальной ишемии. Боль в правой половине живота  с наличием темно-бордовой или ярко-красной крови в стуле должна наводит на мысль о неокклюзивной острой мезентериальной ишемии. Перфузия желудочно-кишечного тракта часто нарушается на ранних стадиях при критических состояниях, крупных операциях или травмах, которые характеризуются повышенным требованием к поддержанию циркуляцию для доставки кислорода тканям. Эта относительная мезентериальная гипоперфузия часто утяжеляется гиповолемией или низкой фракцией выброса. В случаях абдоминального компарктмент синдрома происходит сдавление всех тканей в брюшной полости, и это ведет к региональной гипоперфузии мезентериальном бассейне.
Большинство перечисленных симптомов часто не имеют клинических проявлений у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Соответственно, любые отрицательные динамика, включая появление новой органной дисфункции, увеличение вазоактивной поддержки, неусваивание энтерального питания должны наводить на мысль о мезентериальной ишемии.


Трудности диагностики нарушений мезентериального кровообращения обусловлены тем, что заболевание протекает под маской различных хирургических (острый панкреатит, паралитическая или механическая кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение), инфекционных (пищевая токсикоинфекция) и терапевтических (острый инфаркт миокарда, острый пиелонефрит) заболеваний. Это часто сопряжено с потерей времени и практически делает невозможным оказание хирургической помощи в ишемическую фазу заболевания, что приводит к диагностике острой окклюзии брыжеечных артерий на поздних стадиях и выдвигает раннюю инструментальную диагностику на первый план.

Стандартная лабораторная картина представлена гемоконцентрацией, лейкоцитозом (иногда достигая чрезвычайно высоких цифр), повышением ряда сывороточных ферментов и метаболическим ацидозом. В связи с этим предпринимаются многочисленные попытки выявить достоверный, высокочувствительный и специфичный лабораторный маркер ранней диагностики этого заболевания.
Основными требованиями к оптимальному лабораторному маркеру, по мнению К. Karabulut et al. (2011), должны быть следующие: он должен содержаться в слизистой оболочке кишечника, не разрушаться в печени и определяться в периферической крови. В настоящее время наиболее эффективными лабораторными маркерами для выявления острой ишемии кишечника признаны D-димер и кишечная форма белка, связывающая жирные кислоты (i-FABP). У пациентов с острой окклюзией брыжеечных артерий повышенный уровень D-димера указывает на ишемию кишечника вне зависимости от причины, её вызвавшей. К сожалению, концентрация этого маркёра тромбообразования не может помочь в дифференциальной диагностике окклюзионной и неокклюзионной форм острого нарушения брыжеечного кровообращения и в определении объёма некротического поражения кишечника. Вместе с тем низкие значения D-димера с высокой долей вероятности указывают на отсутствие тромбоза. Основным преимуществом теста, по мнению ряда авторов, является возможность его использования для исключения острой интестинальной ишемии.

Видеолапароскопическое исследование позволяет в короткие сроки диагностировать заболевание в стадии некроза кишечника, когда поражённая кишка приобретает синюшно-багровый или чёрно-зелёный цвет, стенка может быть резко отёчной или, наоборот, истончённой. В брюшной полости появляется патологический выпот, в большинстве случаев геморрагического цвета; резко ослабляется или отсутствует перистальтика кишечника. Петли поражённой кишки паретичны, брыжейка отёчная. К сожалению, диагностические возможности видеолапароскопии в стадии ишемии, когда макроскопически кишечник, его брыжейка, висцеральная и париетальная брюшина не изменены, крайне низки.
Стандартное ангиографическое исследование в настоящее время остаётся одним из основных методов диагностики острой окклюзии брыжеечных артерий, позволяя выявлять отсутствие контрастирования или дефекты контрастирования брыжеечных артерий.


В последнее время КТ-ангиография постепенно занимает лидирующие позиции в диагностике этого заболевания, становясь первым шагом в диагностическом инструментальном алгоритме при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения.
Диагностическая эффективность КТ-ангиографии довольно высока, чувствительность и специфичность методики находятся в пределах 95-100 % и 96-100 % соответственно (Menke J., 2010; Yikilmaz A. et al., 2011). Несомненным преимуществом КТ-ангиографии в диагнозе острого нарушения мезентериального кровообращения является возможность исследования мезентериального кровообращения не только в артериальную, но и в венозную фазу, что позволяет диагностировать как острую окклюзию артериального бассейна кишечника, так и венозный мезентериальный тромбоз.


Помимо диагностической точности в выявлении острой окклюзии основного ствола и проксимальных сегментов верхней брыжеечной артерии, КТ-ангиография позволяет чётко визуализировать поражение дистальных отделов верхней брыжеечной артерии и интестинальных артериальных ветвей различного порядка.
Нативное КТ-исследование органов брюшной полости также имеет свои возможности и преимущества перед другими диагностическими процедурами. Наиболее характерным, но не специфичным КТ-признаком некротической деструкции кишечника служит свободный газ в венах брыжейки или стенке кишечника, обусловленный транслокацией газообразующей анаэробной флоры из просвета кишечника. Между тем этот достаточно характерный признак встречается лишь у 14-31 % пациентов (Barmase M. et al., 2011; Upponi S. et al., 2014), и обычно на поздней стадии заболевания.


Благодаря своим преимуществам (минимальная инвазивность, быстрая воспроизводимость и высокая диагностическая эффективность), КТ-ангиография представляется единственно необходимой и целесообразной диагностической процедурой, первым инструментальным шагом при подозрении на острое нарушение брыжеечного кровообращения.

Основные направления лечения острого нарушения мезентериального кровообращения, озвученные В.С. Савельевым ещё в 1979 г., остаются актуальными и в настоящее время.

• Ранняя госпитализация больных в хирургический стационар.
• Внедрение специальных методов обследования, позволяющих своевременно и точно поставить диагноз.
• Разработка и применение оперативных вмешательств, ведущими среди которых должны стать операции на мезентериальных сосудах.
• Использование достижений анестезиологии и реаниматологии при ведении больных в пред- и послеоперационном периодах.

В основе выбора способа хирургического лечения острого нарушения мезентериального кровообращения лежат стадия и форма заболевания. В случае острого артериального нарушения брыжеечного кровообращения в стадии ишемии кишечника оптимальным вариантом лечения является эмбол/тромбэктомия из верхней брыжеечной артерии, т. е. сосудистое вмешательство без резекции кишечника. С учётом развития современных технологий методом выбора у пациентов с эмболией или тромбозом верхней брыжеечной артерии в настоящее время становится эндоваскулярное вмешательство в различных его модификациях (Arthurs Z.M. et al., 2011):

• механическая реканализация;
• аспирационная тромбэктомия;
• реолитическая тромбэктомия;
• баллонная ангиопластика брыжеечной артерии;
• баллонная ангиопластика брыжеечной артерии с её последующим стентированием;
• изолированное антеградное стентирование верхней брыжеечной артерии.

Совсем другая ситуация возникает, когда оперирующий хирург сталкивается со стадией некроза кишечника. В этом случае необходимо решать несколько задач, которые тесно переплетаются между собой: удаление некротизированного участка кишечника; восстановление магистрального кровотока в бассейне верхней брыжеечной артерии; борьба с эндотоксикозом и реперфузионным синдромом.
Тактические приёмы во многом зависят от множества факторов - уровень острой окклюзии брыжеечной артерии, объём некротического поражения кишечника, тяжесть сопутствующих заболеваний, возможности реанимационного отделения, метода оценки жизнеспособности кишечника и ряда других. Однозначно решается вопрос тактики в случае тотальной гангрены тонкой и толстой кишки, когда оперативное вмешательство носит эксплоративный характер и ограничивается ревизией органов брюшной полости.
В случае обширного субтотального некротического поражения тонкой и толстой кишки, когда причиной столь масштабного поражения кишечника служит острая окклюзия проксимальных отделов верхней брыжеечной артерии (I и/или II сегмент верхней брыжеечной артерии), помимо обструктивной резекции поражённого кишечника необходимым оперативным приёмом является сосудистый этап операции. Восстановление магистрального кровотока в бассейне верхней брыжеечной артерии необходимо для сохранения жизнеспособности оставшихся отделов кишечника. Как правило, оперативное вмешательство в такой ситуации завершают обструктивной резекцией явно некротизированной кишки. Необходимым компонентом обширной резекции тонкой кишки служит назоинтестинальная интубация оставшегося проксимального участка тонкой кишки. Во время программированной релапаротомии (спустя 24-48 ч) оценивают жизнеспособность оставшейся части кишки, в случае необходимости выполняют ререзекцию и формируют межкишечное соустье.
Сегментарный или изолированный некроз тонкой кишки на фоне поражения дистальных отделов верхней брыжеечной артерии (III сегмент верхней брыжеечной артерии), как правило, не требует сосудистого этапа и предусматривает только резекцию поражённого кишечника с формированием первичного межкишечного анастомоза. В случае некроза сигмовидной или левой половины толстой кишки на фоне тромбоза нижней брыжеечной артерии рекомендуют выполнение резекции поражённого сегмента толстой кишки с формированием одноствольной колостомы.
В большинстве случаев возникает необходимость выполнения программированной релапаротомии для оценки жизнеспособности оставшегося кишечника и ревизии зоны сосудистой реконструкции, однако сроки и необходимость выполнения программированной релапаротомии до сих пор обсуждаются. Следует упомянуть, что Х. Meng и соавт. (2010) на основании анализа мировой литературы продемонстрировали отсутствие достоверных отличий летальности в случае выполнения программированной релапаротомии и без неё. Тем не менее программированная релапаротомия целесообразна в случае обширного/субтотального некроза кишечника, общего исходного тяжёлого состояния пациента и явлений разлитого перитонита, когда, несмотря на успешное восстановление магистрального кровотока в бассейне верхней брыжеечной артерии, риск несостоятельности межкишечного анастомоза и прогрессирования гангрены кишечника остаётся велик.
Гибридные вмешательства на верхней брыжеечной артерии (комбинация открытой сосудистой и эндоваскулярной хирургии) на современном этапе становятся всё более предпочтительными благодаря ряду преимуществ: менее травматичный подход в сравнении с открытыми артериальными реконструкциями и возможность визуализации источника (осложнённая атеросклеротическая бляшка) тромбоза верхней брыжеечной артерии с целью его последующей эндоваскулярной коррекции. Основными техническими приёмами гибридной техники являются сочетание антеградной и ретроградной реканализации со стентированием поражённого сегмента верхней брыжеечной артерии после выполнения лапаротомии (Acosta F., 2014).

В случае развития некроза кишечника на фоне тромбоза брыжеечных вен необходимость в резекции поражённого участка кишечника не вызывает сомнений. Вопрос о необходимости программированной релапаротомии решается индивидуально, однако в большинстве случаев возможно формирование первичного межкишечного анастомоза. В случаях сомнения в жизнеспособности оставшегося кишечника может быть выполнена лапароскопия.
При отсутствии перитонеальной симптоматики и явлений интоксикации, когда причиной болей в животе, по данным инструментальных методов диагностики, КТ, ангиографии, является острая окклюзия брыжеечных вен, возможно проведение агрессивной антитромботической терапии в различных её модификациях. Тромбэктомия из брыжеечных венозных сосудов малоэффективна. Описаны случаи селективного артериального тромболизиса (введение тромболитика в артериальное русло кишки) при тромбозе верхней брыжеечной вены. Основным методом лечения представляется внутривенная антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином с последующим переводом на низкомолекулярный гепарин и пероральные антикоагулянты. Сроки проведения антикоагулянтной терапии зависят от причины, вызвавшей венозный мезентериальный тромбоз.
Проведение противошоковых мероприятий, борьба с гиповолемией и системной вазоконстрикцией у реанимационных больных служат основным лечебным компонентом у данных пациентов, позволяя избежать или уменьшить объём некротической деструкции кишечной стенки. С учётом крайне тяжёлого состояния больных с этой формой нарушения брыжеечного кровообращения, программированная релапаротомия после резекции поражённого кишечника является необходимым компонентом лечебной тактики.

Субъективная интраоперационная оценка границ жизнеспособности поражённого кишечника (наличие или отсутствие пульсации артерий брыжейки, перистальтики и изменение цвета кишечника) сопровождается высокой частотой прогрессирования некроза тонкой и/или толстой кишки в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим необходимы современные инструментальные методики, позволяющие объективно оценить жизнеспособность кишечника при остром нарушении брыжеечного кровообращения: спектроскопия, лазерная допплеровская флоуметрия, тест с флюоресцином и ряд других.

Ранний послеоперационный период включает в себя интенсивную детоксикационную и антибактериальную терапию, коррекцию циркуляторных и водно-электролитных нарушений. К пациентам с данным заболеванием целесообразно относиться как к больным с абдоминальным сепсисом, так как большинство из них соответствуют критериям сепсиса, тяжёлого сепсиса или септического шока.
В течение всего раннего послеоперационного периода у пациентов с эмболией верхней брыжеечной артерии и венозным мезентериальным тромбозом обязательна антикоагулянтная терапия. Больные с тромбозом верхней брыжеечной артерии должны в дальнейшем получать антиагрегантную терапию и статины.
Целесообразность и эффективность экстракорпоральной детоксикации при остром нарушении брыжеечного кровообращении не доказана.

Главными причинами смерти в ближайшем послеоперационном периоде являются полиорганная недостаточность, абдоминальный сепсис, инфекционные лёгочные и кардиальные осложнения.
В отдалённом послеоперационном периоде основными причинами смерти остаются острые сердечно-сосудистые события: острый коронарный синдром, нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, повторные острые окклюзии в бассейне брыжеечных артерий.
Обширные резекции кишечника у пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения выполняют у 30-90 % пациентов, при этом в отдалённом послеоперационном периоде у них может развиться синдром короткой кишки с тяжёлой интестинальной недостаточностью, являющийся причиной гибели пациентов. Основной метод лечения в этих случаях - трансплантация кишечника.