Травмы живота

• Историческая справка
• Классификация травм живота
• Алгоритм диагностики при травмах живота
• Лечебная тактика при травмах живота
• Оперативное лечение
• Классификация повреждений печени
• Клиника закрытых повреждений печени
• Диагностика закрытых повреждений печени
• Лечение повреждений печени
• Повреждение внутрипеченочных желчных протоков при ранении и закрытой травме живота
• Классификация повреждений селезёнки
• Клиника закрытых повреждений селезёнки
• Диагностика закрытых повреждений селезёнки
• Лечение повреждений селезёнки
• Постспленэктомический гиперспленизм
  
• Классификация повреждений поджелудочной железы
• Клиника и диагностика закрытых повреждений поджелудочной железы
• Хирургическое лечение повреждений поджелудочной железы
  
• Повреждения полых органов
• Закрытые повреждения почек
• Запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение при политравме ("damage control")
• Технические аспекты аппликации биополимера ТАХОКОМБ при операциях на органах брюшной полости

Несмотря на эти достижения хирургии, вопрос об оперативном лечении повреждений живота до XIX века, т. е.  до появления антисептики, даже не обсуждался, а господствовали консервативные методы. В это время, по данным Н.И. Пирогова, летальность при проникающих ранениях живота достигала 80-92 %. Уже в 1876 г., когда брюшная хирургия находилась в стадии своего зарождения, Н.И. Пирогов указывал, что улучшение результатов лечения раненых в живот можно ожидать лишь от оперативных вмешательств. Однако в доантисептический период опасность развития тяжёлых послеоперационных осложнений, как правило, оканчивающихся летальным исходом, сдерживали от активной хирургической тактики даже таких выдающихся хирургов, как Н.И. Пирогов. Он так же как и другие прогрессивные хирурги того времени, производил ушивание повреждений полых органов только при их выпадении из раны брюшной стенки. На пороге антисептического периода Н.И. Пирогов в своём понимании патологии проникающей травмы живота был далеко впереди крупнейших зарубежных хирургов.  Однако общий уровень знаний того времени, конечно, не могобеспечить широкой оперативной помощи раненым, а сам Н.И. Пирогов ограничивал показания к вмешательству теми случаями явного повреждения кишечника, когда больному "больше терять нечего". Несмотря на это, он неоднократно подчёркивал значение раннего вмешательства, когда вопрос об операции решался положительно.
Широкое распространение принципов асептики и антисептики, а также общей анестезии способствовало значительному уменьшению числа раневых осложнений. В связи с этим отдельные хирурги в военно-полевых условиях при массивных кровотечениях и излиянии из раны передней брюшной стенки кишечного содержимого стали производить лапаротомии.
К началу XX века чётко обозначились три различных мнения  о лечебных мероприятиях при ранениях живота: одни хирурги придерживались выжидательной тактики, другие высказывались за немедленные оперативные вмешательства и, наконец, третьи считали, что как выжидательная тактика, так и активные хирургические действия имеют свои показания и противопоказания.
В условиях мирного времени большинство хирургов считали, что массивные внутрибрюшные кровотечения и обильное истечение содержимого полых органов являются показаниями к производству лапаротомии. Негативные же последствия лапаротомии в военно-полевых условиях сдерживали большинство хирургов от активных хирургических действий.
Воздержание от проведения операции обосновывалось главным образом неблагоприятной обстановкой: недостатком квалифицированных хирургов, неудовлетворительными техническими условиями оперативной работы в передовом районе, невозможностью доставлять раненых в хорошо оснащённые лечебные учреждения в достаточно короткие сроки, недопустимостью отвлечения хирургов длительными лапаротомиями от оказания помощи основной массе раненых и другими причинами. Однако к концу первой мировой войны практически во всех армиях Антанты ранняя лапаротомия стала единственно обоснованным методом лечения при проникающих ранениях живота.
Анализ результатов лечения раненных в живот в боевых действиях первой четверти XX века позволил сформулировать и детально разработать стройную систему этапного их лечения, колторая подверглась тщательной проверке в последующих войнах прошлого столетия.
Как ни при каком другом повреждении, при травме живота необходимы точная и быстрая диагностика, продуманная и адекватная хирургическая тактика, умение прогнозировать динамику развития патологических изменений, возникающих в паренхиматозных органах и желудочно-кишечном тракте. Повреждения живота, как правило, отличаются тяжестью общего состояния, внутренним кровотечением, развитием шока, отчетливой зависимостью исходов лечения от сроков оперативного вмешательства, сложностью, трудоемкостью операции, необходимостью особенно тщательного ведения больного в послеоперационном периоде.
О тяжести огнестрельных повреждений органов брюшной полости могут свидетельствовать такие цифры: среди погибших на поле боя во время Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. раненные в живот составили 24,3 %, а среди умерших в медицинских пунктах и лечебных учреждениях – 31 %. Из общего числа раненных в живот удалось вернуть в строй не более 20 %, даже в конце войны послеоперационная летальность достигала у них 50 %.
Закрытые и открытые повреждения живота мирного времени также сопровождаются значительной частотой осложнений и неблагоприятных исходов. В различных регионах нашей страны на них приходится от 1,5 до 36,5 % от числа травм мирного времени, а их частота и тяжесть, несмотря на тенденцию к снижению, остаются высокими. В западноевропейских странах в мирное время удельный вес абдоминальной травмы достигает 1,5–4,4 % от всех травматических повреждений. Основную часть пострадавших составляют мужчины трудоспособного возраста, что делает проблему скорейшей и наиболее полной социально-трудовой реабилитации особенно актуальной.
За последние 20 лет в структуре абдоминальной травмы произошли серьезные изменения за счет неуклонного роста числа дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, техногенных катастроф и природных катаклизмов. Значительную роль в этом играют возросшая криминализация общества и соответственно рост огнестрельных и минно-взрывных травм.
Характерными особенностями современной абдоминальной травмы являются множественность и тяжесть повреждений, сопровождающихся грубыми нарушениями гомеостаза и расстройствами жизненно важных функций организма, что обусловливает высокую, не имеющую тенденции к снижению летальность - 25–70 % и большую частоту послеоперационных осложнений – 35–83 %.
Для улучшения исходов наиболее тяжёлых политравм Ганноверской школой в 1990 г. был предложен так называемый принцип "damage control", согласно которому оперативное лечение повреждений, как внутренних органов, так и опорно-двигательного аппарата разделяют на несколько этапов. Показания к этапной хирургической коррекции были сформулированы A. Hirshberg в 1995 г. (термин "damage control" ввёл M. Rotondo в 1997 г.), однако следует отметить, что в основе этой хирургической тактики лежат принципы этапности лечения и положения основных регламентирующих документов военно-полевой медицины Советской армии в период с 1939 по 1953 г.
В зависимости от того, какого вида энергией было нанесено организму человека повреждение, травма может быть:

• механической;
• химической;
• лучевой;
• комбинированной.

Учитывая, что хирурги занимаются в основном механической травмой, в дальнейшем речь пойдёт именно о ней. Она включает:
А. Открытые повреждения (ранения).
I. По характеру повреждения брюшной стенки.
1. Непроникающие ранения живота:
а) с повреждением только тканей брюшной стенки;
б) с повреждением внутренних органов под воздействием силы бокового удара.
2. Проникающие ранения живота:
а) без повреждения внутренних органов;
б) с повреждением полых органов;
в) с повреждением паренхиматозных органов;
г) с повреждением полых и паренхиматозных органов;
д) с повреждением забрюшинных органов и сосудов.
II. По механизму нанесения и характеру ранящего предмета.
1. Повреждения острыми орудиями и предметами:
а) Резаные раны;
б) Колотые раны;
в) Колото-резаные раны;
г) Рубленые раны;
д) Рваные раны;
е) Укушенные и скальпированные раны.
2. Огнестрельные ранения:
а) дробовые;
б) пулевые;
в) осколочные.
Б. Закрытые повреждения.
I. Без повреждения внутренних органов.
II. С повреждением внутренних органов и сосудов:
а) с повреждением паренхиматозных органов;
б) с повреждением полых органов;
в) с повреждением полых и паренхиматозных органов;
г) с повреждением забрюшинных органов и сосудов.

Из классификации видно, что открытые повреждения живота по характеру повреждения брюшной стенки делятся на проникающие и непроникающие. Опасность любого ранения резко возрастает, если раневой канал проникает в брюшную полость.
К проникающим ранениям относятся открытые повреждения брюшной стенки, включая брюшину. Непроникающие ранения исключают повреждение брюшины.
Непроникающие ранения менее опасны, однако это в большей степени относится к ранам передней брюшной стенки. Колото-резаные ранения в поясничной области, не говоря уже об огнестрельных, не проникая в брюшную полость, могут приводить к повреждениям почек, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Даже поверхностные, но обширные резаные раны с повреждением множества подкожно расположенных кровеносных сосудов могут привести к жизнеугрожающей кровопотере. Непроникающие ранения могут сопровождаться повареждением внутренних органов за счёт, как непосредственного воздействия травмирующего орудия, так и косого воздействия травмирующей силы.
Как показывает опыт, в 15-20 % от общего числа наблюдений проникающих колото-резаных ранений живота травмирования внутренних органов не наблюдается, несмотря на то, что имеется повреждение париетального листка брюшины. Чаще всего такие ранения наблюдаются при нанесении удара колото-режущим орудием, причём с такой скоростью, когда подвижные петли тонкой кишки успевают ускользнуть в сторону от лезвия ножа. При огнестрельных ранениях такие случаи возможны, но их можно считать казуистикой.
У пострадавших с закрытой травмой воздействие механической энергии приводит к повреждению внутренних органов и тканей без нарушения целостности кожных покровов. Наибольшие диагностические трудности возникают именно при ней.
Успех лечения любой патологии, в том числе и абдоминальной травмы, во многом зависит от точной и своевременной диагностики. Крайне важно в кратчайшие  сроки установить характер повреждения и определить рациональную лечебную тактику. Для этого необходимо быстро и в то же время максимально щадяще провести комплексное обследование пострадавшего, которое включает в себя физикальные, лабораторные, различные лучевые и функциональные методы исследования.
Главная задача диагностического этапа заключается не в максимально точном определении характера и локализации повреждений того или иного органа брюшной полости, а в установлении показаний к оперативному вмешательству, прежде всего к срочному - спасающему жизнь.
"Первый врач, приглашенный к пострадавшему, должен помнить, что у него три задачи: 1) принять меры против шока; 2) распознать повреждение внутреннего плотного органа – причину внутреннего кровотечения; 3) распознать повреждение полого органа – причину сверхострого перитонита. Он должен также знать, что все повреждения без всякого исключения  подлежат компетенции хирурга и требуют крайней неотложности. Прободение ли это кишечника и заражение брюшины, или разрыв плотного внутреннего органа и кровотечение – все равно, в том и другом случае пострадавшему грозит смертельная опасность и минуты сосчитаны" (Г. Мондор).
Если врач осматривает пострадавшего сразу после получения травмы выводы о её тяжести необходимо делать осторожно: первоначальная клиническая картина может быть обманчивой. Исследования в динамике могут помочь установить диагноз и продиктовать решение. Ни под каким предлогом, ни в коем случае нельзя покинуть раненого на целый день, на целую ночь - разве если вы абсолютно уверены, что травма неопасна.
Интенсивность шока не всегда является точным отражением серьёзности повреждения, однако нельзя быть спокойным за больного, если вначале его состояние казалось удовлетворительным. Не переставая бороться с шоком, врач должен стараться подробно осведомиться об условиях, при которых произошёл несчастный случай. Эти сведения иногда настолько полезны, что уже они одни могут продиктовать линию поведения.
Есть два рода закрытых травм живота: вследствие удара и причинённые сдавлением. В первом случае удар приходится по животу или живот наталкивается на ранящие его предметы. Если удар пришёлся по животу необходимо выяснить в каком положении был в это время пострадавший: стоял ли или же его отбросило, и он отлетел от удара. В первом случае ушиб, без сомнения, тяжелее, так как в таких случаях он сопряжён с максимумом травмы; во втором, - возможно, что он легче вследствие некоторого уклонения тела от удара. Необходимо также помнить и об эффекте противоудара, который сказывается при падениях с большой высоты, при падении на ноги, ягодицы.

Надо ещё собрать сведения, которые могут оказаться полезными: мы знаем, что именно причинило ушиб, но каково было направление силы, причинившей повреждение? В какое место живота (в какую именно точку) пришёлся удар?  В каком состоянии были стенки живота в момент несчастного случая? В каком положении находился потерпевший? Направление силы - будь то удар или сдавление, которое могло быть (в порядке уменьшения опасности) перпендикулярным, косым или параллельным, мог быть толчок спереди назад (скверный толчок) или по касательной линии (менее опасный).
Представляет также интерес и место ушиба живота. Прямой удар в живот попадает в почти не защищённую мышечно-апоневротическую завесу. Рама живота несколько солиднее: рёберный край, оба подвздошных крыла. Ввиду этого считают, что есть места чувствительные, опасные (области эпи- и гипогастрия, пупочная), и места лучше защищённые (подреберья, подвздошные впадины, поясница), и, несколько схематизируя, утверждают, что после удара в середину живота чаще наблюдаются перитониты, а после боковых - кровотечения.
Если в процессе сбора анамнеза интенсивность шока ослабела, то лицо потерпевшего розовеет, пульс становится  более медленным, правильным и полным, дыхание более спокойным, более глубоким, руки делаются теплее. Этого улучшения ни под каким видом не следует принимать за верное выздоровление. Надо видеть в нём только счастливую передышку, которой следует воспользоваться для методического исследования и анализа симптомов. Первым и неотложнейшим вопросом является наличие внутреннего кровотечения.
Если шок или интенсивность его действительно ослабли, то диагноз будет нетруден. Наоборот, если признаки кровотечения незаметно, без свободного промежутка сливаются с симптомами шока, диагноз за кажущимся отсутствием их будет более шаток.
Пульс, за которым надо всё время наблюдать, снова становится малым, нитевидным, и если раньше его частота была 120', то он ещё более ускоряется.  Вместе с тем, "после ушиба живота пульс может оставаться даже в течение нескольких часов едва учащённым, в то время как живот больного уже полон крови и ему грозит смертельная опасность. Если ускорение пульса необходимо считать показанием к операции, то отсутствие этого ускорения отнюдь не является противопоказанием, если другие симптомы указывают на то, что операция необходима" (Ж. Кеню).
Вообще оценка кровопотери представляет трудную задачу. Клинические и лабораторные тесты, такие, как пульс, артериальное давление, уровень гемоглобина и эритроцитов, имеют определенную ценность при динамическом наблюдении. Для более информативной оценки степени кровопотери необходимо, кроме того, определить объем циркулирующей крови, гематокрит, удельный вес крови, центральное венозное давление.

Показатель	Степень кровопотери
	лёгкая	средняя	тяжёлая
Гемоглобин, г/л	>100	80-100	<80
ЦВД (см вод.ст.)	5-15	<5	0
Пульс (уд/мин)	<100	<110	>110
АД  сист. (мм рт.ст.)	норма	>90	<90
Диурез (мл/мин)	1-1,2	<0,5	<0,2
Дефицит ОЦК (%)	<20	20-30	>30

Температура при наличии внутреннего кровотечения низкая и упорно остаётся низкой. Порозовевшее было лицо бледнеет, желтеет как воск. Слизистые оболочки обесцвечиваются; губы, конъюнктивы - белы. Нос, уши, язык, конечности - как лёд. Лицо, предплечья покрыты холодным потом. Первоначальный ступор, оцепенение, отупление сменяются возбуждённым состоянием, иногда возбуждённо-бредовым. Возбуждённое состояние, появившееся с самого начала, говорит за кровотечение, как и частый, слабый и не улучшающийся пульс. У больного шум в ушах, головокружение. Он пытаеться сесть и снова падает в обморок, просит пить, ему мучительно нехватает воздуха. Весь живот болезненнен, слегка напряжён и вздут. При перкуссии - притупление в отлогих местах. При ректальном или вагинальном исследовании - боль в дугласовом пространстве.
Предположим, что шока и внутреннего кровотечения нет. Однако за таким преходящим улучшением может скрываться перитонит вследствие прободения полого органа. Г. Тейлор указывал, что травмированные должны находиться под тщательным наблюдением. "При малейшем подозрении на повреждение кишок надо оперировать". Об операции надо подумать, говорил он дальше, если 6 часов спустя после несчастного случая боли в животе ещё держатся; в особенности, если к ним присоединяется рвота (ещё хуже, если желчью), постепенное ускорение пульса, постоянное, локализованное сокращение брюшных мышц, всё расширяющаяся глубокая местная чувствительность, поверхностное дыхание или же если болей в животе нет или почти нет, а пульс ускорен, больной возбуждён или без сознания.

На снимке слева - Гордон Тейлор, главный хирург английского Королевского флота, контр-адмирал. В центре - профессор Сергей Сергеевич Юдин, старший инспектор-консультант при главном хирурге Советской Армии в годы Великой Отечествыенной войны. Справа - Элист К. Кетлер, профессор Гарвардского Университета, главный хирург Питер Брукс Бригхам госпиталя (главный хирург США). 1943.

Какие признаки необходимы для того, чтобы можно было утверждать или чтобы чувствовать себя вправе утверждать, что пострадавшего необходимо оперировать немедленно, что без лапаротомии он погибнет? Г. Мондор подразделял эти признаки на три группы: признаки, вводящие в заблуждение; признаки непостоянные; признаки подтверждающие заболевание. Признаки, вводящие в заблуждение - это симптомы, которых никогда не следует дожидаться: врач, которого отсутствие их успокаивает, может тяжело и грубо ошибаться. В эту категорию входят температура, рвота, выражение и цвет лица. Непостоянные признаки - это симптомы, которые часто отсутствуют: боль, кишечное кровотечение, метеоризм, тимпанит, предпечёночная звучность, ускоренный пульс.
Различают боль локализованную и разлитую, боль фиксированную, боль ощущаемую на растоянии, боль моментальную и позднюю, наконец, боль рецидивирующую. Повреждение брюшных стенок может сказываться местной непрекращающейся болью. Наоборот, опасное повреждение  внутренних органов может быть совершенно безболезненным. Боль может появиться немедленно и быть длительной или же обнаруживаться значительно позже. Поздняя боль обычно сопутствует воспалительным явлениям.
Ранняя боль может быть симптомом разрыва кишечника. А. Шварц и Ж. Кеню указывали: "Если больной не страдает, то это ещё не говорит наверняка за то, что у него нет никакого повреждения; но если больной страдает с самого начала, если он страдает всё время, не переставая, и жалуется, и стонет, в особенности, если он указывает всё время на одну и ту же область живота, то эта боль приобретает известное значение и на неё надо обратить внимание. Очень редко, чтобы при таких условиях у контуженного не было бы повреждения какого-нибудь внутреннего органа". То, что представляет затруднения при анализе этого симптома, это, во-первых, точно найти место, откуда исходит боль: болит ли живот целиком или боли исходят из брюшной полости, или, может быть, её источником является ушиб одних только брюшных стенок, во-вторых, правильно истолковать её: что вызывает эти стоны, эти вздохи, эти крики - боль или испуг.
Кишечное кровотечение наблюдается чрезвычайно редко. Более полезным симптомом является полное отсутствие испражнений и задержки газов, но и это наблюдается далеко не постоянно;  к тому же для того, чтобы он бросился в глаза нужно слишком много времени: пришлось бы опоздать с операцией. Метеоризм действительно плохой симптом. Он является признаком "больших животов", печального обозначения их, когда речь идёт о перитонитах. При прободении живот, наоборот, очень часто уплощён, втянут, иногда ладьеобразен. Вздутие - это перитонит уже в последнем периоде. К тому же есть ранние метеоризмы, которые связаны не с прободением кишечника, а с забрюшинной гематомой. Например, ушиб почки с гематомой вокруг неё может вызвать значительный метеоризм.
Тимпанит, предпечёночная звучность - прекрасные, но редко наблюдающиеся признаки. А. Жобер писал: "Моментальный тимпанит - несомненный признак ранения кишечника при отсутствии всякого внешнего повреждения живота". Действительно, легко представить, как газы, наполнившие брюшину после прободения пищеварительного канала, пробираются между диафрагмой, печенью и рёбрами: в этом месте умелая перкуссия ищет разоблачающий типанит, однако пневмоперитонеум встречается не во всех случаях, И не все тимпаниты являются тимпанитами вследствие перитонеума. Одному кажется, что он нашёл пневмоперитонеум, но это была растянутая толстая кишка. "Это симптом надёжный, но не постоянный", - говорил А. Гинард. А на самом деле он не только не постоянен, но и не надёжен. Его присутствие не позволяет утверждать, что имеется прободение и очень часто через разрывы пищеварительного канала не выделяется достаточно газов в брюшную полость, чтобы замаскировать печёночную тупость. Но попытаться найти рентгеном спонтанный пневмоперитонеум - полезная попытка.


Следует помнить, что у контуженного может быть одно или много прободений при отсутствии кишечного кровотечения, метеоризма, предпечёночной звучности и ускорения пульса. Однако есть более ранний, настоящий признак. "Он то же, что точный калорит в картине" (Г. Мондор). Этим симптомом, раскрывающим заболевание, является контрактура мышц брюшной стенки. Вот в каких выражениях Ж. Демон говорил о нём хирургам в 1897 году: "Я буду говорить о ригидности живота, довольно похожей на трупное окоченение, о том резко выраженном напряжении брюшных стенок, сопровождающемся иногда некоторым вздутием живота, иногда, наоборот, сплющиванием, даже втягиванием его, - тогда руке хирурга, конечно, невозможно преодолеть такого рода сокращение. При пальпации это напряжение скоро усиливается и становится ещё более болезненным Живот словно деревянный. Если я не ошибаюсь, этот симптом, столь чётко выраженный, указывает на несомненное повреждение внутреннего органа. Если бы я не опасался слишком настойчиво утверждать, я позволил бы себе даже сказать, что он имеет отношение к разрыву внутренних полых органов. В других случаях можно также наблюдать эту ригидность, эту контрактуру брюшной стенки, но только при надавливании, да и то значительно слабее выраженной. Живот, как говорят, "защищается". Даже с такой оговоркой это явление имеет реальное значение".
Действительно, пальпация живота - самое важное из всех исследований, и оно требует особой тщательности и известного чувства меры, такта. Кампнон указывал: "Для того, чтобы констатировать разлитую контрактуру живота, надо ощупывать его в области больших прямых мышц. Согрейте руки и медленно, спокойно положите ладони плашмя во всю длину на живот. Затем постепенно вдавливайте их и точно таким же образом отнимайте их. Если вы почувствовали, что прямые мышцы под вашими пальцами твердеют или что в их толще появляется мышечное дрожание - их защитный рефлекс, то будьте уверены, что имеется глубокое повреждение, и оперируйте как можно скорее".
А. Гартман, однако, рекомендует известную осторожность: "Очень часто меня вызывали на операцию по поводу контузии живота, когда моим интернам казалось, что имеется контрактура. Но иногда подлинной контрактуры не было, а была лишь ограниченная или вызванная самим исследованием контрактура. Чтобы не вызвать её своей пальпацией, не надо касаться брюшных стенок холодными руками. Не следует также внезапно надавливать на какую-нибудь точку, что часто случаеться при попытках найти контрактуру одними только кончиками пальцев. Надо, согрев руку, положив её потихоньку на живот, совершенно плашмя, затем, не сдвигая руки с места, очень важно исследовать брюшные стенки, их напряжённость. При этой предосторожности можно констатировать подлинную ригидность их, а не контрактуру, вызванную исследованием. Полное значение своё для диагноза она имеет в том случае, если она  не ограничена только ушибленным местом, а разлита по всему животу".
Вместе с тем, "разлитая контрактура - почти несомненный симптом глубокого повреждения внутреннего органа и указывает на необходимость операции. Отсутствие её нисколько не исключает возможность такого повреждения и необходимости операции" (А. Шварц, Ж. Кеню). Таким образом, не следует считать контрактуру симптомом, обязательно сопутствующим повреждениям внутренних органов. В частности, при внутренних кровотечениях этот симптом мало сказать ненадёжный: обычно его нет. 
Если при исследовании ушибов живота возникает проблема клинического характера: повреждён ли какой-нибудь внутренний орган, то при ранах живота вопрос касается не клиники, а терапии. Есть раны проникающие и непроникающие, при этом, если ранена пристеночная брюшина, рану считают проникающей. Входное отверстие не должно вводить в заблуждение: удар ножом в бедро может прекраснейшим образом поранить кишечник. Пуля, попапвшая в надключичную ямку, и пуля, попавшая в седалищную область, могут равным образом перфорировать внутренние органы живота. Особенно часто пулевые ранения седалищной области осложняются повреждением кишечника.
Если боль при открытых повреждениях живота является непостоянным симптомом, то контрактура передней брюшной стенки опять же окажет нам неоценимые услуги, которые она оказывает всегда, когда мы ждём от неё ответа на вопрос, есть ли заражение брюшины или его нет.
Лабораторная диагностика является важным, но вспомогательным методом обследования. На современном этапе развития медицины не существует лабораторных показателей, которые бы достоверно позволили дать заключение о наличии или отсутствии повреждений, требующих неотложного оперативного вмешательства. Такие показатели,  как уровень гемоглобина, количество лейкоцитов, величина гематокрита, обязательно должны быть определены у всех пострадавших с абдоминальной травмой. В совокупности с клиническими симптомами и данными динамического обследования они способствуют выработке правильной лечебной тактики. Вместе с тем, даже выраженные патологические отклонения в этих анализах без повреждения другими диагностическими признаками не следует оценивать как прямые показания к экстренной или отсроченной операции.   
Важную роль в диагностике повреждений внутренних органов при тупой травме живота играет ультразвуковое исследование * **. Его задачами  являются:  выявление свободной жидкости, уточнение ее локализации и оценка ее количества, а также правильное отражение выявленных изменений в протоколе для последующего динамического контроля.


Рентгенодиагностика закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства является ценным методом лучевой диагностики при закрытой травме живота, а также при огнестрельной травме.
Рентгенологическое исследование позволяет:

• выявить повреждения внутренних органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства;
• обнаружить инородные тела и определить их локализацию.
• осуществить рентгенологический контроль во время хирургического вмешательства, а также в послеоперационном периоде;
• исключить или установить наличие повреждений органов грудной полости;
• своевременно распознать осложнения.

Для этого могут быть использованы следующие методики рентгенологического исследования:

• обзорнгая рентгенография живота и таза в нескольких проекциях;
• обзорная рентгенография грудной клетки;
• инфузионная урография;
• цистография;
• уретрография;
• контрастное исследование желудка и кишечника. 

В последнее время одним из направлений, улучшающих диагностику повреждений внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства является внедрение в практику компьютерной томографии (КТ), которая при травме живота занимает значительное место в диагностике гематом паренхиматозных органов, забрюшинного пространства, инородных тел.
Противопоказанием к КТ-исследованию до операции являются:

• нестабильная гемодинамики (АД ниже 90 мм рт. ст.);
• продолжающееся внутреннее кровотечение или неостановленное наружное кровотечение.

Травма живота характеризуется многообразием клинических проявлений, нередко с очень скудной и стёртой симптоматикой, не позволяющей сделать какое-либо достоверное заключение о масштабе повреждений и наличии жизнеопасных осложнений. Использование современных неинвазивных методов  обследования тоже не всегда может дать достаточную информацию для определения правильной хирургической тактики.
В этих случаях источником объективных сведений о наличии повреждений органов брюшной полости могут служить данные миниинвазивных инструментальных исследований, таких как лапароцентез и лапароскопия. Эти методы применяются в случаях, когда решается вопрос, какая лечебная тактика целесообразнее: динамическое наблюдение, миниинвазивное вмешательство или лапаротомия.
Простым, быстрым, доступным и щадящим методом диагностики повреждений органов брюшной полости является лапароцентез. Его методика заключается в следующем: под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина на кожу по средней линии на 2 см ниже пупка накладывают 2 бельевые клеммы Брокгауза (цапки), остроконечным скальпелем прокалывают кожу и апоневроз белой линии живота и, приподнимая переднюю брюшную стенку за цапки, прокалывают брюшную стенку троакаром.
Троакар - металлическая или пластиковая трубка, со вставленным в нее трехгранным или конусообразным стилетом.

Стилет троакара извлекают и через трубку во все отделы брюшной полости последовательно проводят хлорвиниловый катетер. По достижении исследуемой области по катетеру шприцем вводят 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, а затем аспирируют этот раствор тем же шприцем. Такой прием позволяет обнаружить минимальное количество патологического содержимого. При отсутствии признаков повреждения исследование завершают дренированием брюшной полости.





Наиболее достоверным и информативным методом диагностики повреждений органов брюшной полости является экстренная видеолапароскопия. Особая ценность данного метода - это возможность сочетания диагностических и лечебных манипуляций.


Классические точки Калька для наложения пневмоперитонеума и введения лапароскопа: места введения лапароскопа обозначены крестиками, место пункции для наложения пневмоперитонеума обозначено кружком, заштрихована проекция круглой связки печени.

Диагностическая лапароскопия.

Диагностическая лапаротомия является достоверным способом разрешения сомнений при распознавании повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства и применяется, когда исчерпаны все клинические, лучевые (аппаратные) и инструментальные (лапароцентез и лапароскопия) методы диагностики.

Главной задачей, которую решает врач, оказывающий помощь пациенту с травмой живота, является определение показаний к операции, сроки её проведения, возможностей консервативной терапии.
Имеется разница при определении показаний к оперативному лечению у больных с открытой (ранения) и закрытой травмой. Большинство пациентов с ранениями живота, как проникающими, так и непроникающими, подлежат хирургическому лечению. Под хирургическим лечением следует понимать проведение первичной хирургической обработки раны, а в случае проникающего характера раны - выполнение срединной диагностической лапаротомии.
При явных признаках проникающего ранения живота операцию сразу начинают со срединной лапаротомии. Признаки внутрибрюшного кровотечения или перитонита у пациентов с ранениями брюшной стенки также являются показанием к срочной лапаротомии. Во всех остальных случаях производят первичную хирургическую обработку раны, задачей которой является не только удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз и наложение швов, но и окончательное установление характера ранения: является ли оно проникающим или нет. Наличие дефекта брюшины служит показанием к срединной лапаротомии.  Надо также помнить, что при ранениях живота любое сомнение решается в пользу операции.
Следует обратить внимание на единичные сообщения, показывающие опыт неоперативного лечения данной категории пострадавших.
При закрытой травме живота тактика более дифференцирована. Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения, а также перитонит служит абсолютным показанием к немедленной операции независимо от тяжести состояния и показателей гемодинамики. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, которые не имеют тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами.
Комплекс консервативных мероприятий при закрытой травме живота включает создание покоя, назначение дыхательных аналептиков и терапию, направленную на профилактику и лечение органной недостаточности. Большое значение имеют восполнение кровопотери, проведение противошоковых мероприятий, введение гемостатических средств, кардиотропных препаратов.
Забрюшинное кровоизлияние, возникшее вследствие переломов костей таза или позвоночника, достигнув определённого объёма, обычно далее не нарастает, кровотечение при этом останавливается. В таких случаях показано консервативное лечение. Более того, вскрытие и дренирование кровоизлияния у этих больных могут вновь спровоцировать кровотечение.
Лечение пареза желудочно-кишечного тракта включает постоянную декомпрессию и эвакуацию его содержимого на фоне медикаментозной стимуляции и корригирующей инфузионной терапии.

Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения у пострадавших с закрытой травмой живота служит абсолютным показанием к немедленной операции вне зависимости от тяжести состояния и показателей гемодинамики. Пострадавшего с клинической картиной перитонита при разрыве полого органа также необходимо незамедлительно оперировать. Однако в случае позднего поступления, при развёрнутой клинической картине перитонита с интоксикацией, электролитными нарушениями и нестабильной гемодинамикой необходима кратковременная (не более 2-3 ч), но интенсивная предоперационная подготовка, её основу составляет инфузионно-трансфузионная терапия.
Наконец, если у пострадавшего с тяжёлой сочетанной травмой, находящегося в состоянии травматического шока, обнаружен разрыв мочевого пузыря, операция по этому поводу может быть отложена до выведения пациента из шока.
Принцип оперативного лечения повреждений живота - строгое соблюдение этапов хирургического вмешательства. Отступление от этого принципа может стать причиной осложнений во время операции и после её завершения, вплоть до гибели пострадавшего.

• выполнение доступа;
• временный гемостаз и эвакуация крови;
• ревизия органов брюшной полости;
• начало реинфузии крови (при отсутствии противопоказаний);
• выполнение основного объёма операции на повреждённых органах;
• назоеюнальная интубация;
• санация и дренирование брюшной полости;
• ушивание лапаротомной раны.

Доступ. Во всех случаях выполняют срединную лапаротомию (обычно от мечевидного отростка до точки на 4 см ниже пупка). Необходимость столь широкого доступа обусловлена тем, что у пострадавших с профузным внутрибрюшным кровотечением никогда нельзя определить заранее объём и локализацию повреждений.
Временный гемостаз и эвакуация крови. В момент вскрытия брюшной полости кровотечение из повреждённых сосудов за счёт снижения внутрибрюшного давления усиливается. В связи с этим анестезиолог принимает меры по поддержанию гемодинамики, хирург быстро осуществляет временную остановку кровотечения, а ассистент проводит эвакуацию крови из брюшной полости. При этом кровь необходимо собирать в стерильную ёмкость с тем, чтобы в дальнейшем после выяснения характера повреждений постараться вернуть её в кровеносное русло - выполнить реинфузию. Наиболее простой приём временного гемостаза заключается в пережатии кровоточащего сосуда пальцами.
Ревизия органов брюшной полости. Убедившись в достижении временного гемостаза и собрав кровь из брюшной полости, приступают к тщательной ревизии органов. Её лучше начинать с полых органов. Перед ревизией брюшной полости необходима новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишки (200 мл 0,25% раствора прокаина). Ревизию начинают с желудка. При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, двенадцатиперстную кишку или поджелудочную железу.
Повреждение двенадцатиперстной кишки распознают по жёлчному прокрашиванию забрюшинного пространства и присутствию в нём пузырьков газа. Диагностику повреждения двенадцатиперстной кишки можно облегчить интраоперационным введением через желудочный зонд раствора метилтиониния хлорида. При наличии повреждения двенадцатиперстной кишки её заднюю стенку нужно внимательно осмотреть после мобилизации по Кохеру: в вертикальном направлении вдоль латерального края двенадцатиперстной кишки рассекают брюшину, высвобождают кишку из её ложа тупым путём с помощью тупфера. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижнюю полую вену, расположенную непосредственно за кишкой.
Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли, находящейся у корня брыжейки поперечной ободочной кишки несколько левее позвоночника (область связки Трейтца). С особенным вниманием нужно осмотреть брыжеечный край кишки, где гематома часто маскирует место перфорации.
Приступая к ревизии толстой кишки, сначала исследуют илеоцекальный угол. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному краю кишки на протяжении 15-20 см. Показания к мобилизации фиксированных отделов толстой кишки: обнаружение точечных кровоизлияний, гематом, кровоподтёков на заднем листке брюшины свидетельствует о возможности повреждения забрюшинной части толстой кишки. К местам обнаруженных повреждений временно подводят изолирующие тампоны.
Ревизию полых органов заканчивают осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, поскольку может возникнуть необходимость в резекции какого-либо из них.
Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. После пальпаторной ревизии и определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо осуществить мобилизацию органа. Для мобилизации левой доли печени её оттесняют вниз и вправо, пересекают треугольную связку и часть венечной связки. Поскольку в связках иногда проходят мелкие жёлчные протоки, на них предварительно накладывают зажимы и перевязывают. Аналогичным образом, но оттягивая печень вниз и влево за правую долю, пересекают правую треугольную связку для мобилизации правой доли печени. Технически проще пересечь серповидную связку, однако необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии в ней могут проходить крупные сосуды. Поэтому лигирование серповидной связки обязательно. При травме нижнезадней поверхности печени необходимо пересечь печёночно-почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, связка при этом натягивается, её рассекают. Сосудов она не содержит.
Отводят зеркалом влево брюшную стенку и при этом, подтягивая желудок вправо, визуально и пальпаторно исследуют селезёнку. Наличие сгустков в области органа указывает на его повреждение. Для обнажения сосудистой ножки вдоль желудочно-ободочной связки (ближе к поперечной ободочной кишке) раскрывают дистальную часть сальниковой сумки, рассекая желудочно-ободочную связку. Вокруг сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет или на артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает остановку кровотока.
Для обзора поджелудочной железы широко рассекают желудочно-ободочную связку. Чтобы не нарушить кровоснабжение желудка, рассечение выполняют между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху и оттесняя книзу поперечную ободочную кишку, обнажают поджелудочную железу на всём протяжении.
При закрытой травме живота забрюшинное кровоизлияние с пропитыванием клетчатки не вскрывают, если пальпаторно целостность почек не вызывает сомнений, нет напряжённой гематомы, она не нарастает на глазах и её причина очевидна - перелом костей таза или позвоночника.
Быстрое нарастание гематомы, свидетельствующее о возможном повреждении крупных сосудов, кровотечение из этой гематомы в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв нижней полой вены или разрыв почки - показания к её ревизии. После тракции вверх илеоцекального угла и смещения петель тонкой кишки над гематомой рассекают задний листок брюшины, на обильно кровоточащие сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тугой тампонадой.
Если кровопотеря превышает 500 мл, следует принять решение о начале реинфузии крови, эвакуированной во время ревизии и временного гемостаза. Наиболее эффективным методом является аппаратная реинфузия с отмыванием эритроцитов и фильтрацией плазмы.
Реинфузия крови противопоказана при больших (более 24 ч) сроках после травмы, выраженном гемолизе и наличии явной примеси кишечного содержимого.
Повреждения печени относятся к наиболее серьёзным по тяжести, сложности распознавания и лечения заболеваний. В мирное время частота их составляет 21-28 %, причём закрытые повреждения наблюдаются у 26-51 % пострадавших, колото-резаные ранения - у 46-70 %, огнестрельные - у 4-8 %. У мужчин преобладают ранения, а у женщин - закрытая травма. Основными причинами летальных исходов при повреждениях печени являются острая массивная кровопотеря, травматический шок в остром периоде травматической болезни и тяжёлые гнойные осложнения, включая сепсис, в раннем и позднем периодах. Сложность лечения травм и ранений печени обусловлена развитием специфических осложнений, связанных с повреждением внутри- и внепечёночных желчных протоков. Этот факт требует высочайшей квалификации хирурга, а также мощной лечебной и диагностической базы. 

Среди многочисленных классификаций повреждений печени, считается, что наиболее удачная и современная была принята Американской ассоциацией хирургов-травматологов в 1986 году и пересмотрена в 1994 году (E.E. Moore и соавт., 1995). В этой классификации удалось совместить признаки как открытой, так и закрытой травмы. В ней учитывается не только морфология ранений и закрытых повреждений печени, но и динамика развития повреждений, не нуждающихся в хирургическом лечении, а также локализация повреждений паренхимы печени, состояние внутрипечёночных сосудов и желчных протоков.

Степень повреждения	Характер повреждения	Морфология повреждения
I (разрыв, рана)	Гематома	Подкапсульная стабильная, занимает <10 % поверхности органа
II (разрыв, рана)	Глубина <1 см, без кровотечения Гематома	Подкапсульная стабильная, занимает <10-50 % поверхности органа Центральная стабильная, <2 см в диаметре
III (разрыв, рана)	Глубина <3 см, длина <10 см, кровотечение Гематома	Подкапсульная стабильная, занимает >50 % поверхности органа Подкапсульная нестабильная любого диаметра Подкапсульная с разрывом и кровотечением Центральная стабильная, >2 см в диаметре Центральная нестабильная, любого диаметра
IV (разрыв, рана)	Глубина >3 см Гематома	Центральная с разрывом и кровотечением Разрушение паренхимы на 25-50 % доли или от 1 до 3 сегментов
V (сосудистые повреждения)	Разрыв (рана) Сосудистые повреждения	Разрушение паренхимы >50 % доли или >3 сегментов Юкстапечёночные повреждения (нижняя полая вена, воротная вена, печёночные артерии, желчные протоки)
VI (сосудистые повреждения)	Сосудистые повреждения	Отрыв печени

Клиническая картина повреждений печени зависит от тяжести общей травмы, величины и вида разрыва печени, степени шока и кровопотери, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений, состояния пострадавшего к моменту травмы и времени, прошедшего после повреждения. Отсюда и многообразие клинической картины.
При повреждении печени, прежде всего, наблюдаются симптомы внутреннего кровотечения. Они наиболее выражены при массивной кровопотере, объём которой зависит от характера и локализации разрыва органа. При значительных или множественных размозжениях и отрывах фрагментов печени внутреннее кровотечение и травматический шок обусловливают тяжёлое состояние больного.


При этом больные заторможены, их сознание спутано, отмечаются резкая бледность или цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, нитевидный пульс, одышка. В первые минуты после травмы артериальное давление может повышаться, а затем при продолжающемся кровотечении оно падает.
При подкапсульных гематомах и небольших травмах с нарушением целостности капсулы состояние больного обычно остаётся относительно удовлетворительным. Они могут садиться, вставать и даже ходить, выполняя некоторые нагрузки. Трудности могут возникнуть в определении наличия и степени повреждения печени у больных, находящихся в состоянии алкогольного опьянения или без сознания вследствие черепно-мозговой травмы.
Другим характерным и важным признаком при травме печени является боль, которая может быть как едва ощутимой, так и резкой и локализоваться в области правого подреберья или в месте ушиба и иррадиировать в правую ключицу (с-м Элекера) или лопатку (с-м Кера). Реже больные жалуется на боль по всему животу в результате раздражения брюшины излившейся желчью и развития перитонита.
Ценные данные можно получить при осмотре живота. Следует обратить внимание на расположение ссадин подкожных гематом, наличие или отсутствие переломов рёбер. Эти признаки позволяют выяснить место воздействия силы и в какой-то степени интенсивность её. Подозрение на повреждение печени возрастает, если ссадины и гематомы расположены в области V-XI межреберья справа, в области правой рёберной дуги или около мечевидного отростка.

Скелетотопия печени.

Непосредственно после получения травмы печени живот втянут, в акте дыхания участвует ограниченно, позже при присоединении пареза кишечника наблюдается его вздутие. При пальпации выявляется болезненность в правом подреберье, которая в ряде случаев не сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки (с-м Куленкампфа). Напротив, при наличии перитонита выявляется болезненность и дефанс, особенно в правом подреберье и положительный с-м Щёткина-Блюмберга. В случае скопления крови в поддиафрагмальном пространстве при разрывах верхней половины печени имеет место положительный френикус с-м (с-м Мюсси-Георгиевского). Появление болей в правом подреберье при надавливании на нижнюю часть грудины говорит о положительном с-ме Хедри. В ряде случаев бывает положительным с-м "пупка": давление на пупок и смещение его книзу сопровождается болью в области печени. Тупой перкуторный звук в отлогих местах живота определяется у больных с кровопотерей не менее 1 литра. У части из них наблюдается феномен перемещения жидкости - с-м Джойса.
Особому рассмотрению подлежат двухмоментные или двухфазные разрывы печени, диагностика которых представляет значительные трудности. В первое время больных беспокоят только боли в области ушиба, их состояние остаётся удовлетворительным, симптоматика отсутствует. При продолжающемся подкапсульном кровотечении малейшее физическое напряжение приводит к разрыву капсулы и опорожнению гематомы в брюшную полость. Появляются симптомы внутрибрюшного кровотечения. С момента образования гематомы и до разрыва может пройти несколько дней.

 Гемобилия, развивающаяся в результате опорожнения центрально расположенной гематомы в желчные протоки, возникает в сроки от нескольких дней до полугода после травмы печени и является редким, но очень тяжёлым осложнением. В 20 % случаях она клинически проявляется классической триадой Квинке: болями в правом подреберье, желудочно-кишечным кровотечением и желтухой.

Анемия при повреждении печени отмечается не у всех больных и выявляется не сразу, а спустя несколько часов, при этом наиболее  важно определение гематокрита. Нередко отмечается высокий лейкоцитоз с незначительным сдвигом формулы влево. В ряде случаев повышается активность сывороточных трансаминаз. На обзорной рентгенографии у части больных с поврежденной верхней поверхностью печени можно выявить ограничение подвижности правого купола диафрагмы.
В настоящее время диагностика повреждения печени основывается главным образом на результатах ультразвуковом исследовании (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнито–резонансной томографии (МРТ), позволяющих определить тяжесть повреждения печени, других органов  брюшной полости, а также объём и распространённость гемоперитонеума.
При УЗИ отмечается эхонегативная тень соответствующая месту формирования гематом: внутри органа, в его окружности, в подвздошной области, в полости малого таза; кроме того, можно выявить с-м "плавающих петель"  - эхонегативную тень внизу живота с определяющимися над ней петлями кишечника.


У больных, находящихся в стабильном состоянии, при отсутствии гиповолемического, нейрогенного и травматического шока, выполненная в экстренном порядке спиральная КТ брюшной полости и малого таза с контрастированием сосудов, позволяет в минимальные сроки получить исчерпывающую информацию о характере повреждения печени.



Лапароцентез с применением "шарящего катетера" для распознавания повреждений печени – необходимый метод исследования в неясных и сомнительных случаях. 
При закрытых повреждениях печени, сопровождающихся незначительным кровотечением, в ходе лапароцентеза обычно не удастся аспирировать кровь. Даже при дополнительном введении в брюшную полость физиологического раствора с последующей его аспирацией не всегда можно диагностировать повреждение печени, поскольку незначительная примесь желчи существенно не меняет окраску раствора. Для лабораторного же исследования аспирированной жидкости требуется много времени.
Омские учёные во главе с профессором К.К. Козловым предложили для определения внутрибрюшного желчеистечения пользоваться пробой Розина, основанной на реакции йода на билирубин. Эта реакция значительно увеличивает увствительность и специфичность пробы, позволяет определить следы желчи при разведении 1:1000.
Большинство качественных проб на билирубин основано на превращении его в зеленый биливердин под воздействием окислителей (йод, азотистая кислота, трихлоруксусная кислота и др.).
Проба Розина. Реактив - раствор Люголя (1 г йода, 2 г йодида катия и 300 мл дистиллированной воды).
Ход определения. На 4-5 мл аспирированной из брюшной полости жидкости наслаивают реактив. При положительной реакции на границе между жидкостями появляется зеленое кольцо.
Определение желчных пигментов в пунктате (промывных волах) брюшной полости имеет большое диагностическое значение для определения закрытой травмы печени с разрушением ее паренхимы. Данная экспресс-методика позволяет достаточно точно и быстро определить наличие желчных пигментов в пунктате брюшной полости, а также применять доступные и недорогие химические реактивы.
Видеолапароскопия позволяет не только оценить характер повреждения печени, но и выявить сопутствующие повреждения в брюшной полости, эвакуировать кровь, а в ряде ситуаций – осуществить гемостаз травмированной печени и выполнить другие лечебные мероприятия.


С целью интраоперационной диагностики повреждений желчных протоков наиболее информативным методом является холангиография. Наличие травматической гемобилии требует точной локализации источника кровотечения с помощью ангиографии.

Лечение закрытых и открытых повреждений печени, как правило, хирургическое. Показанием к операции является наличие внутрибрюшного кровотечения либо перитонита. Оперативное вмешательство должно выполняться в экстренном порядке независимо от тяжести состояния пострадавшего; с одновременным проведением противошоковых и реанимационных мероприятий. При ограниченной изолированной травме печени, гемоперитонеуме, локализующемся в одной анатомической области при устойчивой гемодинамике возможно консервативное  ведение пострадавших. В этом случае гемостаз может быть осуществлён посредством видеолапароскопии. Однако при его неэффективности показана лапаротомия. При стабильных внутрипечёночных гематомах также допускается консервативное лечение и динамическое наблюдение.
Операция при травме печени преследует три цели: обеспечение хорошего доступа к печени, обработка её раны с остановкой кровотечения и профилактика осложнений, например, позднего кровотечения и желчеистечения с развитием перитонита.
Выбор метода оперативного вмешательства зависит от характера и объема повреждения печени, локализации раны.


При небольших линейных разрывах для гемостаза применяют П-образные швы, которые следует накладывать в поперечном направлении по отношению к сосудам и жёлчным протокам. Для их наложения необходимо применять викрил или кетгут № 4 на атравматической игле. Иглу вкалывают на расстоянии 1,5-2 см от краев раны. Нить проводят под её дном на противоположную сторону. Во избежание повреждения крупных сосудов или желчных ходов, глубина прошивания раны на диафрагмальной поверхности печени не должна превышать 2-2,5 см, а на висцеральной - 1,5 см. Следующий укол иглы делают латеральнее, проводя ее в обратном направлении.

У пострадавших с рваными ранами печени края разрыва иссекают и удаляют нежизнеспособные участки, а затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы, отступя от края раны не менее чем на 0,5 см. По достижении гемо- и желчестаза края дефекта сближают послойно накладываемыми непрерывными или П-образными узловыми швами, заходя за линию гемостатических швов (расстояние от края раны - не менее 1 см); их используют для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. При прорезывании гемостатических швов под них подкладывают синтетические рассасывающиеся плёнки либо выкроенный участок париетальной брюшины. В случае невозможности сближения краёв раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника, узлы завязывают поверх неё.

Окончательного гемостаза раневой поверхности печени также можно достичь использованием аргоноплазменной коагуляции с аппликацией пластиной "Тахокомба" (см. главу в конце лекции).


При наличии больших и глубоких трещин печени без повреждений крупных сосудов необходимо использовать гепатопексию с целью создания замкнутого изолированного пространства. Гепатопексия по Хиари-Алфёрову-Николаеву показана также при разрывах на диафрагмальной либо нижнедорсальной поверхности печени. Операция заключается в фиксации свободного края печени от круглой до треугольной связки к диафрагме по линии её прикрепления к грудной стенке (при разрывах диафрагмальной поверхности печени) или к заднему листку париетальной брюшины (при травме на нижней поверхности). После такой операции искусственно создаётся замкнутое щелевидное пространство, при этом к линии швов в поддиафрагмальное или подпечёночное пространство подводят двухпросветные дренажи для оттока раневого отделяемого.

У пострадавших с разрывами печени, сопровождающимися профузным кровотечением, с целью временного гемостаза можно применить приём Прингла: пережатие турникетом на 10-30 мин печёночно-двенадцатиперстной связки с проходящими в ней общей печёночной артерией и воротной веной.


После окончательной остановки кровотечения, постепенно ослабляя турникет на печёночно-двенадцатиперстной связке, в течение 10-15 мин наблюдают за изменением окраски печени. Появление тёмно-багрового или серого цвета свидетельствует о нарушении кровоснабжения и необходимости удаления соответствующего сегмента.
При обширных разрывах паренхима печени представлена отдельными фрагментами, связанными друг с другом только сосудисто-секреторными ножками. Удаление таких фрагментов после раздельной перевязки сосудов и жёлчных протоков не представляет сложности. Раневую поверхность печени прикрывают прядью большого сальника, фиксируя его к капсуле печени отдельными швами.
Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспособностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва. При этом пальцами тупо разделяют участки ткани, ощущая натяжение кровеносных сосудов и жёлчных протоков (этот приём называют дигитоклазией), а затем прошивают и перевязывают викрилом сосуды и протоки.
При обширных разрывах печени и неэффективности использования традиционных методов гемостаза в 80-х годах прошлого столетия были предложены резекционные методики. Показаниями к анатомической резекции печени при её травме являются повреждения IV-VI степени по E. Moore - это рвано-ушибленные раны и разрывы с большой зоной повреждения; ранения печени с повреждением долевых и сегментарных сосудов, ведущих к некрозу соответствующих участков.


Вместе с тем, при большой кровопотере, нестабильной гемодинамике эти технически сложные и травматичные вмешательства лучше отложить на 2-3 сут до стабилизации состояния пострадавшего или пока он не будет доставлен в специализированный стационар. Необходимо помнить, что при выполнении таких операций резко возрастает летальность (до 60-80 %). У таких пациентов с 90-х годов прошлого столетия применяется этапная тактика, обозначенная в зарубежной литературе как "damage control" (cм. главу ниже).
В соответствии с ней первый этап включает неотложное оперативное вмешательство с целью остановки кровотечения и санации брюшной полости. Гемостаз может быть достигнут тугой тампонадой печени, либо её пакетированием (обёртыванием) с последующим закрытием брюшной полости.
Для тугой тампонады печени используют 6-12 марлевых тампонов, которые оставляются в брюшной полости (они будут удалены во время программируемой релапаротомии) или выводят через контрапертуру в правом подреберье.


Пакетирование печени при её травме является эффективным временным методом гемостаза. Главными условиями данного приёма являются полная мобилизация связочного аппарата печени, сохранение оттока крови из вен печени, изменение фиксации и максимальное сдавление органа в передне-заднем направлении с помощью обёртывания тканью (салфеткой, плёнкой, полипропиленовой сеткой, покрытой викрилом).


В случае трудноостановимых кровотечений из глубоких ран печени, когда пакетирования для гемостаза недостаточно, может быть применена баллонная тампонада катетером Фолея или можно использовать с этой целью зонд Сенгстакена–Блэкмора. Выведенные через брюшную стенку, они удаляются через 3-4 дня после остановки кровотечения.


На втором этапе проводится восстановление гемодинамики путём проведения интенсивной терапии и может продолжаться от 12 до 72 часов. После стабилизации показателей и, при возможности, доставки пострадавшего в специализированный стационар выполняется третий этап - релапаротомия с удалением тампонов и окончательным гемостазом, включая, если это необходимо, анатомическую резекцию печени.
Во всех случаях тяжёлой травмы печени, в том числе при тугой тампонаде, показаны дренирование поддиафрагмального и подпечёночного пространств двухпросветными силиконовыми трубками и обязательная декомпрессия желчевыводящих путей наружным дренированием общего жёлчного протока по Керу или, в крайнем случае, путём наложения холецистостомы.
В послеоперационном периоде необходимо продолжить противошоковую терапию, проводить заместительные переливания препаратов крови и кровезаменителей, массивную антибиотикотерапию.

Тяжёлые повреждения паренхимы печени, как правило, сопровождаются повреждениями внутрипечёночных желчных протоков. Наиболее удобная классификация для их оценки была предложена в 2003 году M. Stein и соавт.

Классификация повреждений внутрипеченочных желчных протоков (M. Stein и соавт., 2003)

Тип повреждения	Анатомическая локализация повреждённого желчного протока и локализация желчеистечения
Ia	Повреждение мелкого протока (ветвь 3-го порядка или выше), внутрипечёночная билома
Ib	Повреждение мелкого протока (ветвь 3-го порядка или выше), внепечёночная билома
Ic	Внутрипечёночная билиарно-венозная фистула
II	Повреждение большого протока (ветвь 1-го или 2-го порядка), внепечёночная билома
III	Повреждение внепечёночного протока (ниже ворот печени), внепечёночная билома

 

При повреждении внутрипечёночных желчных путей желчь может осумковываться с образованием внутри- и внепечёночных билом или может возникать желчный свищ с истечением его наружу или в брюшную полость с развитием желчного перитонита. Образование внутрипеченочного скопления желчи и крови может возникать в разные сроки после  повреждения  билиарных  и  сосудистых структур вследствие закрытой травмы или ранения печени.
Ранее островозникшие посттравматические внутрипеченочные скопления желчи и крови обозначали терминами “подкапсульный”, либо “центральный разрыв печени”, или “травматические кисты печени” – при возникновении их в более поздние сроки. В современной литературе для обозначения внутрипеченочного посттравматического жидкостного скопления применяют определение “билома”, “билиогематома”.
Впервые образование ограниченного скопления желчи в результате травмы печени было описано C. Whipple (1898). Термин “билома” был введен I. Gould и A. Patel (1976) для  описания инкапсулированного скопления желчи, возникшего в результате травмы желчных протоков. Билома,  определяемая как ограниченное внутрипеченочное или внепеченочное скопление желчи, образованное в результате травмы желчных путей, в большинстве наблюдений возникает вследствие травматического или ятрогенного повреждения желчевыводящей системы (открытые и лапароскопические вмешательства, чрескожное дренирование желчных путей и т. п.). Также она может быть следствием спонтанного разрыва желчного протока.
В отечественной литературе для обозначения центрального или подкапсульного скопления желчи и крови в печени вследствие травмы применяется термин “билиогематома”.
В механизме образования билом, помимо прямого повреждения при травме, также отмечают  ишемическое повреждение желчных протоков.
При возникновении в посттравматическом периоде биломы и билиогематомы клиническая картина неспецифична. Как правило, отмечают субфебрильную температуру. Пациент может не предъявлять каких-либо жалоб до развития осложнений.
При возникновении осложнений клиническая картина становится более отчетливой. При нагноении билом, билиогематом отмечают лихорадку, ознобы. Значительное увеличение объема посттравматической полости может приводить к сдавлению печени и прилегающих органов. Описано возникновение синдрома нижней полой вены вследствие ее сдавления гигантской биломой. Среди осложнений отмечают также гемобилию, разрыв с поступлением желчи в брюшную полость.
В диагностике повреждений внутрипеченочных желчных протоков применяют УЗИ, КТ, ЭРХПГ, холесцинтиграфию. УЗИ в диагностике травмы печени играет важную роль. В посттравматическом периоде оно позволяет выявить билому или билиогематому, провести дифференциальную диагностику с ложными аневризмами и гематомами, контролировать объем жидкостных скоплений, выявлять признаки их инфицирования, определять показания к дренированию под контролем этого метода.


КТ, так же как и УЗИ, по мнению некоторых исследователей, не всегда позволяет получить достаточную информацию о повреждении желчевыводящей системы в остром периоде травмы. Однако в отдаленные сроки КТ позволяет выявить жидкостные образования печени, определить их точную локализацию и объем.
Холесцинтиграфия  многими  исследователями рассматривается как ценный метод диагностики  при подозрении на желчеистечение, поскольку радионуклид, "поглощаемый" гепатоцитами, экскретируется в желчь.
Важное место в диагностике повреждений желчевыводящей системы отводят магнитно-резонансная холангиопанкреатографии (МРХПГ) и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). В отличие от УЗИ и КТ эти методы позволяют оценить состояние желчевыводящей системы в ранние сроки после травмы печени. Кроме того с помощью их можно не только выявить локализацию повреждения, но и в ряде случаев провести лечебные вмешательства.
Ранее, в связи с отсутствием современных инструментальных методов, внутрипеченочные жидкостные скопления выявлялись редко. Для их определения проводили дренирование, иссечение стенки посттравматической кисты, тампонаду, марсупиализацию. В случае нагноения выполняли  вскрытие и дренирование абсцессов внебрюшинным или чрезбрюшинным способом. С появлением и развитием ультразвуковых, лучевых и эндоскопических технологий получили развитие миниинвазивные методы лечения, такие как чрескожное дренирование, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, эндобилиарное стентирование.

При неэффективности миниинвазивных методов применяют "открытые" способы лечения: в случае внутрипечёночной травмы долевых желчных протоков - восстановление целостности (ушивание дефекта) протока на транспечёночном дренаже или стенте, при повреждении сегментарных желчных протоков - перевязка протока и резекция сегмента печени.



 Среди закрытых повреждений органов брюшной полости ведущее место занимают травмы селезёнки.

В 1986 году Американской ассоциацией хирургов-травматологов была принята, а в 1994 году пересмотрена классификация повреждений селезёнки, которая является общепринятой (E.E. Moore и соавт., 1995).

Степень повреждения	Характер повреждения	Морфология повреждения
I	Гематома Разрыв, рана	Подкапсульная <10 % поверхности Капсулы, паренхимы глубиной <1 см
II	Гематома Разрыв, рана	Подкапсульная 10-50 % поверхности, диаметром <5 см Глубиной 1-3 см без повреждения трабекулярных сосудов
III	Гематома Разрыв, рана	Подкапсульная >50 % поверхности, или нарастающая, или с разрывом. Центральная гематома. Глубиной >3 см с повреждением трабекулярных сосудов
IV	Разрыв, рана	С повреждением сегментарных сосудов или сосудистой ножки и деваскуляризация >25 % органа
V	Разрыв, рана Сосудистое повреждение	Фрагментация селезёнки Отрыв селезёнки от сосудистой ножки

Клинические проявления закрытых повреждений селезёнки многообразны, не всегда постоянны и зависят от тяжести травмы, времени, прошедшего с момента её получения, сопутствующих повреждений.


Следует отметить, что абсолютно точных симптомов повреждения селезёнки не существует. В связи с этим большое значение в ранней диагностике имеет тщательный сбор анамнеза и внимательный осмотр больного. Как и при травме печени, важно помнить и о возможности двухмоментного разрыва селезёнки.
Необходимо установить факт травмы, её механизм и общее состояния пострадавшего сразу после её получения. Характерным является появившаяся после травмы слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, кратковременная потеря сознания (с-м Мак-Кракена). Иногда ссадины, подкожные кровоизлияния в области нижних рёбер слева или их переломы, выявленные при осмотре, заставляют предположить повреждение селезёнки. С другой стороны, симулировать его может резкая болезненность и выраженная мышечная защита, характерная для перелома рёбер. В данной ситуации, с целью дифференциальной диагностики целесообразно выполнить межрёберную новокаиновую блокаду.


Наиболее характерные признаки повреждения селезёнки связаны с клиникой геморрагического шока, что проявляется бледностью кожных покровов, холодным потом, акроцианозом, тахикардией, гипотонией, одышкой.
Боли носят неопределённый характер, однако чаще они локализуются в левом подреберье и левой фланковой области и могут иррадиировать в левую ключицу (с-м Элекера) или лопатку (с-м Кера). Постепенно боли становятся распространенными.
Для их уменьшения больные вынуждены садиться с поджатыми к животу ногами. Однако при малокровии больной начинает испытывать чувство дурноты и вынужден вновь лечь. В связи с тем, что кровь вновь поступает под диафрагму и раздражает диафрагмальный нерв, вызывая боль, больной опять садится (с-м "ваньки-встаньки").
В других случаях больные часто лежат на левом боку с поджатыми к животу бедрами. При попытке повернуть больного на спину или на правый бок он стремится принять прежнее положение, жалуясь на резкое увеличение болей в ином положении (с-м Розанова).
Непосредственно после получения травмы селезёнки живот втянут, в акте дыхания участвует ограниченно, позже при присоединении пареза кишечника наблюдается его вздутие. При пальпации выявляется болезненность в левом подреберье, которая, как правило, не сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки (с-м Куленкампфа). Дефанс и положительный с-м Щёткина-Блюмберга, как проявления перитонита, встречаются редко. В случае скопления крови в поддиафрагмальном пространстве имеет место положительный френикус с-м слева (с-м Зегессера). Появление болей в левом подреберье при надавливании на нижнюю часть грудины говорит о положительном с-ме Хедри. Иногда, при формировании околоселезёночной гематомы, выявляется с-м Вейнерта – ригидность мышц левой боковой области, определяемая при одновременном охватывании кистями рук левой и правой боковых областей. Следствием травмы селезёнки является формирование сгустков крови в левом подреберье и левом боковом канале, что обуславливает феномен «несмещаемой тупости» слева, диагностируемый посредством перкуссии передней брюшной стенки – с-м Питса и Белленса.

Диагностика закрытых повреждений селезенки  представляет  большие  трудности. Следует помнить, что изменения в периферической крови при повреждениях селезёнки проявляются не сразу, а спустя несколько часов. В связи с этим, однократный клинический анализ крови в первые часы после травмы помогает мало. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки может выявить увеличение тени селезёнки со смещением желудка вправо, селезёночного угла толстой кишки кпереди и вниз, левой почки вниз и высоким стоянием левого купола диафрагмы. Как правило, при поддиафрагмальных гематомах определяется плеврит. В настоящее время главными инструментальными методами диагностики повреждения селезёнки служат УЗИ, КТ, МРТ, которые дополняют друг друга.
Основным скрининговым методом, используемым в диагностике повреждений селезёнки, является УЗИ. При этом характерным признаком будет визуализируемая свободная жидкость в левом верхнем квадранте брюшной полости. В случае значительного гемоперитонеума выявляется с-м "плавающих кишечных петель". При динамическом наблюдении больных с подозрением на травму селезёнки важным прогностическим фактором является увеличение её размеров, нарастание гематомы, особенно если она локализована в центральных отделах органа.


КТ при травмах селезёнки в условиях стабильной гемодинамики обладает высокой чувствительностью и специфичностью. При этом исследовании можно определить степень её повреждения и объём гемоперитонеума.


Применение  ангиографии  показано  при  центральных гематомах и подозрении на травматическую аневризму. Селективная эмболизация ветвей селезеночной артерии является эффективным методом остановки кровотечения с низкой частотой осложнений, а в ряде наблюдений позволяет избежать оперативного вмешательства и обеспечить избирательную  окклюзию  сосуда,  уменьшая,  таким образом, степень некроза паренхимы.
Несмотря на то, что точность лапароцентеза с применением «шарящего катетера» и видеолапароскопии в диагностике гемоперитонеума достаточно высокая, эти методы инвазивны и обладают низкой специфичностью.

Если лечение травм селезёнки при проникающих ранениях живота исключительно оперативное, то при закрытой травме в ряде случаев прибегают к консервативному ведению больных. Критерием для проведения консервативного лечения повреждений селезёнки, подтверждённых данными УЗИ и КТ у взрослых считают стабильную гемодинамику после минимальной инфузионной терапии, отсутствие повреждений других органов брюшной полости и нарушения сознания, возраст моложе 55 лет.

 Профессор Виктор Николаевич Бордуновский - ведущий специалист по вопросам хирургии селезёнки.

Повреждение селезёнки с признаками продолжающегося кровотечения, является показанием к экстренной операции, при этом абсолютными показаниями к спленэктомии являются:
1. Обширные ранения (размозжение селезёнки, отрыв её от сосудистой ножки);
2. Невозможность выполнения реконструктивной операции из-за тяжести состояния больного;
3. Невозможность реконструкции из-за ненадёжности гемостаза. 


Во всех остальных случаях необходимо стремиться к применению способов, методов, приёмов с использованием различных материалов, чтобы сохранить функционирующую селезёнку или её часть, что позволяет уменьшить риск развития генерализованной постспленэктомической инфекции. Учитывая, что паренхима ее очень хрупка и швы легко прорезаются для их крепости используют прядь большого сальника, ксенобрюшину и т.д. При необходимости, поверх швов можно положить пластину "Тахокомба"

Вместе с тем, следует отметить, что к органосохраняющим операциям при травме селезёнки следует прибегать избирательно, поступая индивидуально в каждом конкретном случае.
Хирургические  вмешательства  на  селезенке, при относительной  простоте,  связаны  с риском развития тяжелых осложнений, частота которых после  операции  может  достигать  50%  и  более, а послеоперационная летальность – 12 %. Селезенка,  расположенная  высоко  в  левом подреберье, имеет развитый связочный аппарат, хорошее  кровоснабжение  и  практически  целиком  прикрыта  смежными  органами:  желудком, левой долей печени, большим сальником, петлями  кишки.  В  15 %  наблюдений  хвост  поджелудочной  железы  прилежит  к  воротам  селезенки либо  уходит  под  нее  на  несколько  сантиметров, что  создает  предпосылки  к его травмированию во время спленэктомии и развитию панкреатита.
Селезеночная  артерия  имеет  вариабельную анатомию.  Выделяют  два  основных  типа  анатомии   селезеночной   артерии:   магистральный и рассыпной (порядка 70% наблюдений). Увеличение селезенки при ряде заболеваний изменяет  естественные  анатомические  взаимоотношения.  Ворота  селезенки  смещаются  медиально и вниз, диаметр сосудов значительно увеличивается.    Часто  наблюдают    образование сращений  капсулы  с  париетальной  брюшиной и окружающими органами, так называемый периспленит, а также портальной гипертензии.
Ключом к успеху любой операции на селезенке являются доступ к сосудистой ножке и осуществление контроля над ней в течение всей операции.  Учитывая  многообразие  показаний и условий выполнения операций на селезенке  (на  фоне  геморрагического  диатеза, химиолучевого  воздействия,  ранее  выполненных  диагностических  и  лечебных  операций  на органах брюшной полости и т.д.), арсенал хирургических средств также должен быть достаточно разнообразным.  При  любом  способе  операции наиболее  ответственными  и  трудными  для  хирурга этапами являются перевязка коротких сосудов желудочно-селезеночной связки у верхнего  полюса  селезенки,  отделение  задней  поверхности  селезенки  от  париетальной  брюшины и обработка ее сосудов без повреждения поджелудочной железы.

Спленэктомия   из   лапаротомного   доступа
Срединный разрез от мечевидного отростка до пупка либо косой - в левом подреберье. При размере селезенки, превышающем  30  см, срединный  доступ  продлевают  выше  и  ниже, с обходом мечевидного отростка и пупка слева. На  первом  этапе  операции  обнажают  область ворот селезенки. Это необходимо для контроля над сосудистой ножкой, что позволяет при развитии профузного кровотечения из поврежденной  селезенки  осуществить  пережатие сосудов.
Ассистент фиксирует рукой желудок, смещает его вверх и медиально к печени. На бессосудистом участке натянутой желудочноселезеночной связки формируют отверстие. Короткие сосуды на всем протяжении связки, от области нижнего полюса селезенки до дна желудка, лигируют и пересекают. Наложение зажимов и лигатур особенно тщательно следует производить в области дна желудка, где укороченная до 1 см и менее желудочноселезеночная связка содержит достаточно крупные сосуды, при ранении которых возможно развитие трудно останавливаемого кровотечения. Рассекают селезеночнодиафрагмальную связку, оттягивая вниз верхний полюс селезенки. У нижнего полюса селезенки пересекают  селезеночнотолстокишечную связку.
Для  уменьшения  кровопотери  при  разделении  прочных  сращений  наружной  поверхности селезенки с париетальной брюшиной (периспленит) целесообразно вначале произвести перевязку сосудов селезенки in situ. Для этого поперечно рассекают  брюшину  над  сосудистой  ножкой.
Указательным пальцем левой руки вокруг задней поверхности  ножки  в  забрюшинной  клетчатке очень мягко создают ход с тем, чтобы вся ножка была доступна пальпации. В зависимости от типа кровоснабжения селезенки, диссектором выделяют, раздельно лигируют и пересекают либо основной ствол артерии и вены, либо 2–3 ветви сосудов. Препарируя сосуды, следует избегать контакта с хвостом поджелудочной железы. Селезенка обескровлена.
Тупым путем разделяют сращения ее наружной и задней поверхностей с париетальной брюшиной  диафрагмы и  боковой  стенкой  живота, завершая спленэктомию. Этот этап бывает очень травматичным и может сопровождаться одномоментным излитием в брюшную полость нескольких литров крови с обширной раневой поверхности боковой стенки живота, диафрагмы, надрывов селезенки, в особенности  при  потальной гипертензии, когда большие размеры селезенки лишают возможности выделения и перевязки мощных забрюшинных коллатералей. Это необходимо предусмотреть при планировании и проведении анестезиологического пособия, используя различные трансфузиологические мероприятия, при возможности аутогемотрансфузию с помощью аппарата CellSaver. Чрезмерная тракция  при  выведении  селезенки в лапаротомную рану с непересеченной сосудистой ножкой может привести к надрыву хвоста поджелудочной железы, развитию кровотечения, послеоперационного панкреатита.  Выведенную в рану, массивную селезенку с неперевязанными in situ сосудами необходимо “страховать” руками во избежание разрыва под ее тяжестью селезеночных сосудов и хвоста поджелудочной железы. Лапаротомный  доступ  обеспечивает  возможность  полноценной  ревизии  органов  брюшной полости  и забрюшинной  клетчатки. Тем  не  менее область верхнего полюса селезенки и ее задняя  поверхность  остаются  “слепыми”  зонами.
Предпочтительным доступом является срединная  лапаротомия,  которая  удобна  как  в  экстренной, так и в плановой хирургии, поскольку при необходимости этот доступ может быть свободно расширен как вниз, так и в стороны. Этому  доступу  нет  альтернативы  при  массивных и гигантских селезенках. Однако у пациентов с ожирением, у беременных, на поздних сроках беременности, у больных с бочкообразной грудной клеткой и увеличенным переднезадним размером брюшной полости традиционная  спленэктомия  или  иные  вмешательства на селезенке трудны при ее нормальных размерах. Поэтому до внедрения метода трансторакальной  спленэктомии  у  больных  с  размерами селезенки  менее  11–14  см  число  послеоперационных осложнений достигало 30–40 %.
Трансторакальная  спленэктомия 
В  положении больного на правом боку, с приподнятым валиком операционного стола, выполняют торакотомию в VIII межреберье. Диафрагму рассекают в проекции селезенки по ходу волокон на протяжении 4–5 см. Выведение селезенки в плевральную полость начинают с наиболее подвижной части органа, а затем, рассекая сращения и связки, с помощью пальцев и тупфера извлекают всю селезенку из брюшной полости. Артерию и вену раздельно лигируют и пересекают. Главным преимуществом доступа является приближение угла операционного действия к прямому (≤63°), что считают оптимальным в противоположность более острому углу (22-45°) при лапаротомии, который еще в большей степени уменьшается у больных брахиморфного телосложения: 30,4  ±  0,9°  против 37,0 ± 2,6° при долихоморфном.
Лапароскопическая  спленэктомия
Головной конец операционного стола поднимают на 30-40° с поворотом вправо на 30–40°. После создания карбоксиперитонеума (9-15 мм рт. ст.) устанавливают 4 троакара: два 11 мм троакара - по средней линии в эпигастральной области, выше пупка и под мечевидным отростком грудины, 13 мм и 6 мм троакары – в левом подреберье, по средней ключичной и передней (средней) подмышечной линиям, ориентируясь на нижний полюс селезенки, что обеспечивает “угол атаки” по отношению к сосудам селезенки порядка 90°. Мягким зажимом Бэбкока смещают медиально большой сальник. Рассекают селезеночно-толстокишечную связку. Коагулируют и пересекают переходную складку брюшины вдоль задней поверхности селезенки. Продвигаются вверх, вдоль передней поверхности селезенки, от нижнего до верхнего полюса. Выделяют диссектором артерию и вену нижнего полюса, клипируют раздельно или en bloc, пересекают. У нижнего полюса селезенки вскрывают полость сальниковой сумки. Короткие желудочные сосуды либо коагулируют, либо клипируют и пересекают. Желудок и большой сальник смещают медиально,  обнажая  область  ворот  селезенки,  выделяют  селезеночные  сосуды.  Артерию  и  вену раздельно  клипируют  тремя  клипсами.  Две  накладывают проксимально, одну – дистально; сосуды пересекают. Лигирование и пересечение сосудистой ножки может быть выполнено аппаратом ЕndoGIA с спользованием 1–2 кассет 30/2,5. Наступает субтотальная ишемия селезенки. Мобилизуют верхний полюс селезенки. Пересекают селезеночно-диафрагмальную связку. Происходит полное обескровливание селезенки.  Ее  поднимают  ретрактором, пересекают оставшуюся часть переходной складки брюшины по задней поверхности. Спленэктомия завершена. Производят минилапаротомию на ширину селезенки (в случае нормальных размеров органа -  на  4–6  см). Селезенку извлекают целиком (по требованию морфологов) или фрагментированную в мешке-экстракторе.


Несмотря на внедрение новых методов и технологий, базовые принципы и основные этапы операций на селезенке остаются неизменными и требуют высокой квалификации хирурга. Врачи общехирургических стационаров, как правило, оперируют по поводу травматического повреждения селезенки различной степени тяжести. В подобной клинической ситуации лапаротомный доступ является основным, но именно при операциях на маленькой, неизмененной селезенке он создает наибольшие трудности. Вне зависимости от направления разреза передней брюшной стенки, лапаротомный доступ часто приводит к длительному парезу желудочно-кишечного тракта, временному выключению из акта дыхания передней брюшной стенки, что особенно чревато последствиями у пациентов старшей возрастной группы.
Особое внимание следует уделять оценке сращений селезенки с диафрагмой, париетальной брюшиной, желудком, поджелудочной железой, а также степени смещаемости селезенки и васкуляризации этой области. При портальной гипертензии возможны значительные технические трудности вследствие резкого увеличения числа сосудов и диаметра венозных коллатералей. Также требует внимания тщательный поиск добавочных селезенок (15–30 % наблюдений), которые  могут  локализоваться  в воротах  селезенки, в  ее  сосудистой  ножке, желудочно-толстокишечной связке и в других областях, включая полость  малого  таза. Оставление  их  может  провоцировать  рецидив  аутоиммунных  заболеваний в разные сроки после спленэктомии.
Преждевременное выведение селезенки в рану часто приводит к кровотечению, возникающему из разорванных сращений по задней и боковой поверхностям органа. Эта ошибка довольно типична. В условиях продолжающегося кровотечения хирург затрачивает много усилий на пересечение желудочноселезеночной и селезеночноободочной связок. Попытки тампонирования ложа успеха не имеют. В ходе операции может возникнуть опасная суета, которая приводит к появлению еще больших разрывов капсулы селезенки  и усилению  кровотечения.  Боясь  потерять  больного,  хирург  накладывает  зажим на ножку  селезенки  без  предварительного  выделения ее элементов, что приводит к травме хвоста поджелудочной железы, ранению стенки желудка и диафрагмы. Основой профилактики этих осложнений  является  четкое  последовательное выполнение всех этапов спленэктомии.
Торакофренотомия как доступ к селезенке малоизвестна, хотя позволяет производить все этапы операции  под  полным  визуальным  контролем,  но  при  отсутствии  травмы  других органов брюшной полости. Отрицательными сторонами доступа считают вовлечение двух полостей, увеличение риска легочных осложнений, невозможность ревизии брюшной полости  и выполнения сочетанных оперативных вмешательств. Применение доступа целесообразно при длине селезенки менее 14 см. Вместе с тем при небольшом размере селезенки он является более щадящим, чем лапаротомия, не приводит к тяжелому и длительному послеоперационному нарушению функции желудочнокишечного тракта, случайному ранению печени ретракторами. С  появлением  эндовидеохирургической  технологии показания к торакофренотомии были сужены. Доступ применяют у беременных на поздних сроках и при массивном спаечном процессе.
Лапароскопический доступ является наименее травматичным. Преимущества обнаруживаются при удалении селезенки  нормальных  размеров  и  при  умеренной  спленомегалии  (длина селезенки  менее  21  см,  вес  менее  1200–1500  г). Противопоказаний к применению лапароскопической спленэктомии становится все меньше: портальная гипертензия,  тяжелые сопутствующие заболевания сердца и легких, а также, не всеми причисляемые к противопоказаниям, беременность на поздних сроках и массивный спаечный процесс после операций на органах брюшной полости. Доступ, без увеличения общей травматичности, позволяет выполнять сочетанные операции  на  органах брюшной полости и малого таза. К факторам повышенного риска осложнений при лапароскопической спленэктомии относят ожирение,  опухолевую инфильтрацию сосудистой ножки селезенки, периспленит, тромбоцитопению, недостаточную квалификацию хирурга.
Причинами конверсии лапароскопической спленэктомии считают:
1) струйное кровотечение, при котором темп кровопотери  не  позволяет  аспирировать  кровь без потери “рабочего пространства”;
2) повреждение  полого  органа  (относительное  показание,  зависит  от  опыта  и  мастерства хирурга);
3) избыточное  развитие  жировой  клетчатки в желудочноселезеночной связке и инфильтрация связки опухолью, затрудняющие идентификацию сосудов;
4) массивный  спаечный  процесс  в  левом поддиафрагмальном пространстве.

 После сообщения в 1952 г. King и Shumacher о фатальном постспленэктомическом сепсисе принятая доктрина, диктующая спленэктомию травматически поврежденной селезенки, впервые подверглась критике. С этого момента расширилось изучение иммунологических и физиологических функций селезенки в свете постспленэктомических осложнений. В настоящее время все клинические проявления, в той или иной мере связанные со спленэктомией, объединены в синдром постспленэктомического гипоспленизма. Постспленэктомический гипоспленизм в раннем послеоперационном периоде определяется повышенной восприимчивостью к хирургической инфекции, легочно­плевральными осложнениями; в отдаленном периоде - молниеносным сепсисом, снижением противомикробной и антибластической резистентности, а также развитием астенического синдрома. Восприимчивость к инфекции в раннем послеоперационном периоде, по разным данным, проявляется развитием гнойно-­воспалительных осложнений в 13-30 % наблюдений с летальностью 16-30 %, а также в 20 % и 37 % с летальностью от 1,4 до 10,2 %. Среди гнойно-­воспалительных осложнений преобладают лёгочно-плевральные, реже развиваются раневые и внутрибрюшные процессы, а также при обширных повреждениях и после больших оперативных вмешательств отмечаются тромбоэмболические осложнения.В отдаленном периоде серьезную опасность представляет постспленэктомический сепсис - крайняя форма проявления инфекционного процесса с быстрым прогрессированием и высокой летальностью (50-70 %), а от возникновения первых симптомов до летального исхода проходит несколько часов. Кроме того, увеличивается вероятность развития ДВС-­синдрома, который утяжеляет течение сепсиса, а также сам по себе является грозным патологическим состоянием, приводящим к высокой летальности. В ряде наблюдений возникновение сепсиса отмечалось в течение 2 лет после спленэктомии, в то же время в 50 % наблюдений наблюдалось 6 лет спустя, в 29 % - через 10 лет, даже через 25 лет после спленэктомии описаны наблюдения сепсиса. В качестве основного возбудителя постспленэктомической инфекции более чем в 50 % наблюдений традиционно рассматривают Streptococcus pneumoniae, а также Hemophilus influenzae и Neisseria meningitidis. Описаны также инфекционные постспленэктомические осложнения, вызванные разнообразными возбудителями хирургической инфекции. Риск развития молниеносного сепсиса, особенно у перенесших спленэктомию по поводу болезней крови или злокачественных заболеваний органов брюшной полости, составляет 2,3-15,3 %. В диагностическом плане предвестниками сепсиса могут быть увеличение количества лейкоцитов или тромбоцитов, а также уменьшение соотношения тромбоцитов и лейкоцитов. Более четкое представление о возможных причинах вышеуказанных осложнений может дать исследование функций селезенки. Многогранность защитной функции свидетельствуют о том, что возможной причиной указанных патологических состояний после спленэктомии является иммунодефицит. Однако вопросы о том, какому именно нарушению иммунитета принадлежит приоритет в развитии осложнений, а также компенсируются ли и в каком объеме выпадающие функции другими функциональными системами организма, остаются открытыми. Ответить на некоторые вопросы, вероятно, можно, рассматривая иммунную реакцию на антигенное раздражение в каждом отдельном ее звене. В частности, дисбаланс в экспрессии рецепторного аппарата и сдвиг в соотношении популяций лимфоцитов могут указывать на нарушение иммунитета. Так, после спленэктомии выявляется стойкое снижение CD3 и CD4 и компенсаторное увеличение CD16. Кроме того, отмечается снижение количества Т-­супрессов. Однако в отношении абсолютного числа Т­ и В ­лимфоцитов получены разноречивые данные - как уменьшение, так и отсутствие каких-­либо значимых изменений. Идентичная картина иммуносупрессии наблюдается в постспленэктомическом периоде после радикальных операций при раке желудка. Полученный результат послужил основанием для вывода о том, что спленэктомия приводит к ослаблению Т-­клеточных реакций, и в качестве потенциального способа коррекции этой дисфункции у пациентов после спленэктомии рекомендовалась аутотрансплантация селезенки. Кроме качественного и количественного состава клеточных элементов, целесообразно изучение регуляции иммунной функции. В условиях асплении после радикальных операций при раке желудка наблюдается эффект достоверного снижения основных регуляторных цитокинов ИЛ-­1, ФНО (фактор некроза опухоли)  и ИНФ ]. Однако есть данные об увеличении ФНО и ИНФ­]. Малоизученным остается вопрос об изменении цитокинового статуса организма в условиях спленэктомии при травме селезенки. Нет четкого суждения о возникающем дисбалансе иммуноглобулинов (Ig) как в раннем, так и в отдаленном периодах после спленэктомии. В отдаленном постспленэктомическом периоде разными авторами отмечается как уменьшение концентрации IgG в плазме крови, так и ее увеличение. Подчеркивается увеличение содержания IgA и IgM как уменьшение, так и увеличение содержания IgE. Есть также данные об отсутствии каких-­либ о колебаний уровня иммуноглобулинов всех классов]. Выпадение фильтрационной функции селезенки приводит не только к уменьшению элиминации антигенных частиц, но и к тромбоцитозу и гиперкоагуляции с повышенным риском тромботических осложнений в после­операционном период]. Интересным представляется также тот факт, что при сепсисе у пациентов, перенесших спленэктомию, бактериемия в 1000 раз выше, чем у обычного больного с селезенкой, что прежде всего связано с отсутствием ее фильтрационной функции. Не менее перспективно изучение особенностей иммунного статуса у больных после органосохраняющих операций на селезенке при травме.
Существует три принципиально различных способа сохранения селезенки:

• без редукции центрального кровотока - при незначительных разрывах селезенки и малом гемоперитонеуме можно использовать консервативное лечение или гемостаз (швы, биологические клеи, коагуляция и т. д.). В нашей клинике приняты клеевая аппликация ксеногенной брюшиной раны селезёнки, либо пластика последней с использованием ксеногенной брюшины.
• с редукцией центрального кровотока - при более серьезных повреждениях возможна резекция органа или выполнение гемостаза после лигирования селезеночной артерии.
• аутотрансплантация ткани селезенки.

Очевидно, что изучение иммунного статуса в раннем и отдаленном послеоперационных периодах актуально для органосохраняющих операций. Так, установлено, что при резекции селезенки оставшаяся ее часть выполняет важную роль в обеспечении иммунного статуса организма и сохраняет фильтрационную функцию. При лигировании селезеночной артерии с последующей спленорафией или резекцией селезенки у детей также отсутствуют нарушения иммунного статуса и наблюдается полное восстановление кровотока и фильтрационной функции. При сплен­эктомии с последующей аутотрансплантацией ткани селезенки к 21-­му дню полностью восстанавливаются иммунологические показатели как в эксперименте, так и в клинике. Однако существует риск некроза трансплантата или нарушения его гистологической структуры, что в свою очередь приводит к гипофункции. Целесообразно также упомянуть об исследованиях, проведенных в раннем и отдаленном послеоперационных периодах и не выявивших существенных различий в результатах иммунологических и лабораторных показателей у больных после спленэктомии и органосохраняющих операций. Современные представления исследователей о возможных схожести и различиях неоднозначны. Обоснования результатов противоречивы. В то же время обнаруженное “отсутствие различий” в иммунологических показателях, по результатам исследований, чаще не достигало 100 %, а составляло лишь 60-80 % общей группы оперированных.
Представляется, что вероятное обоснование противоречивости в иммунологических показателях после операции в разные сроки обусловлены несколькими факторами, среди которых:
1) различный объем вмешательства при органосохраняющих операциях;
2) наличие не выявленной интраоперационно добавочной селезенки (lien accessorius) – разрастания селезеночной  ткани  вне  селезенки,  являющееся аномалией развития  или  же  возникающее  в результате  травматической  имплантации  клеток паренхимы  селезенки  на  соседние  органы, так называемого спленоза *. (К слову, интраоперационно могут быть также выявлены эктопическая печень, поджелуждочная железа). Посттравматический спленоз представляет собой очаги регенерации селезеночной ткани, диссеминированной во время травмы и кровотечения в брюшную полость, или остаток фрагмента ткани селезенки на своем месте как неудаленный участок, чаще в связи с технической погрешностью в выполнении манипуляций. Частота развития спленоза при травме селезенки колеблется от 67 % в случаях обычной спленэктомии до 80 % в случаях лапароскопической спленэктомии.
Таким образом, обзор научной литературы свидетельствует о появлении отчетливой тенденции к поиску наиболее рационального хирургического лечения и строго индивидуального подхода к каждому отдельному больному с сочетанной и изолированной травмой живота и повреждением селезенки. Одной из наиболее перспективных органосохраняющих операций является лигирование селезеночной артерии рассасывающимся материалом с хирургической остановкой кровотечения из мест разрыва селезенки, особенно выполненной лапароскопически. Однако опыт таких операций невелик, а сроки наблюдения обычно не превышают 2-3 лет. Мнение каждого автора, изучающего проблему иммунного статуса оперированных больных, становится весомым, а различие в определении объема операции, основывающееся на клинических исследованиях без привлечения современных высокоинформативных методов диагностики, приводит к неоднозначной трактовке показаний к объему хирургического пособия и его результатов. Только комплексное клинико-­инструментальное обследование больных, проводимое в различные сроки после операции, позволит составить четкое представление о недостатках и преимуществах органосохраняющих операций, что имеет большое научное и практическое значение и позволит улучшить результаты хирургического лечения больных с сочетанной и изолированной травмой живота с повреждением селезенки.
Повреждения поджелудочной железы характеризуются высокой летальностью, составляющей от 12 до 73 %, и большим количеством осложнений, частота которых достигает 78 %. Это объясняется в первую очередь трудностью диагностики травмы поджелудочной железы. Поздняя диагностика приводит как к увеличению количества осложнений, так и возрастанию смертельных исходов. В структуре осложнений особо выделяют развивающийся травматический панкреатит, который характеризуется большой частотой некротических форм, глубокой интоксикацией и полиорганной недостаточностью.


В 1986 году Американской ассоциацией хирургов-травматологов была принята, а в 1994 году пересмотрена классификация тяжести повреждения поджелудочной железы, которая включает 5 степеней (E.E. Moore и соавт., 1995). Она даёт возможность индивидуализировать выбор объёма хирургического вмешательства.

Степень  повреждения	Характер повреждения	Морфология повреждения
I	Гематома Рана	Незначительный ушиб или поверхностная рана без повреждения протока
II	Гематома Рана	Тяжёлый ушиб или рваная рана без повреждения протока
III	Рана	Пересечение в дистальном отделе (слева от перешейка поджелудочной железы) или повреждение паренхимы с повреждением протока
IV	Рана	Пересечение в проксимальном отделе (справа от перешейка поджелудочной железы) или повреждение паренхимы с повреждением протока
V	Разрыв	Массивное разрушение головки поджелудочной железы

При проникающих ранениях живота диагностических проблем обычно не возникает, так как немедленно проводится хирургическая ревизия брюшной полости. Напротив, клиническая диагностика закрытых повреждений поджелудочной железы до операции крайне сложна, что связано с отсутствием патогноманичных симптомов, забрюшинным расположением органа, частыми сопутствующими повреждениями. Во многих случаях диагноз ставится только во время операции и только при условии тщательной ревизии. Для этого через желудочно-ободочную связку вскрывается сальниковая сумка и производится визульная оценка повреждения.
При запоздалой диагностике повреждения поджелудочной железы развивается травматический панкреатит и его осложнения, что при сочетанной травме значительно усугубляет тяжесть состояния больных, а иногда и определяет её.
При отсутствии показаний к экстренному оперативному лечению (внутрибрюшное кровотечение, перитонит) пациенты госпитализируются для динамического наблюдения. В этом случает начальные проявления развивающегося панкреатита могут быть скрыты супутствующими тяжёлыми сочетанными повреждениями, а признаки травмы поджелудочной железы проявиться лишь через несколько суток, иногда уже гнойными осложнениями или формированием острых жидкостных скоплений. Поэтому диагностика травматического панкреатита у пострадавших должна осуществляться комплексно и включать клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, повторяемые многократно в динамике.
Из инструментальных методов диагностики закрытых повреждений поджелудочной железы важнейшее место занимает УЗИ, которое является методом первого выбора, несмотря на его низкую информативность при выполнении в первые часы после получения травмы.


КТ и МРТ для диагностики повреждения поджелудочной железы из-за тяжести состояния большинства пострадавших при их поступлении нередко выполнить не возможно. К тому же, они часто бывают информативнми лишь спустя 2-3 суток после получения травмы.

Тупая травма живота. Повреждение поджелудочной железы. КТ. (A) гетерогенность тела и хвоста поджелудочной железы с поперечным линейным разрывом в дистальной части тела поджелудочной железы (белая стрелка). Скопление жидкости в сальниковой сумке, околопечёночном, околоселезеночном пространствах, гемоперитонеум. Свободный газ в мышцах грудной стенки справа. (Б) разрыв паренхимы проксимальной части тела поджелудочной железы (не исключается травма протока) со скоплением большого колличества жидкости спереди от неё (белая стрелка). (В) диффузная пониженная плотность тела поджелудочной железы. Ушиб головки и перешейка (белые стрелки) с вторичными признаками травматического панкреатита, т.е. повышенная плотность перипанкреатической жировой клетчатки, утолщение левой передней околопочечный фасции, жидкость в сальниковой сумке и гемоперитонеум. (Г) большая повышенной плотности гематома в проксимальной части тела поджелудочной железы (чёрная стрелка) предполагает её повреждение. (Д) разрыв поджелудочной железы в области шейки с отдельными её фрагментами (белая стрелка). (Е) КТ ребенка, получившего удар о руль велосипеда более одного месяца назад: большая дольчатая псевдокиста спереди поджелудочной железы, сообщающаяся с её разрывом в области шейки, что указывает на протоковую травму. Скопление жидкости между задней поверхностью поджелудочной железы и селезеночной веной (наконечник стрелки).


ЭРХПГ, как правило, используется для ранней или отсроченной диагностики повреждения панкреатических протоков у больных с клиническими признаками травмы поджелудочной железы и двусмысленных данных КТ.

Хирургическая тактика и объём хирургического вмешательства при травме поджелудочной железы зависят от степени повреждения паренхимы, характера повреждения по отношению к главному панкреатическому протоку, локализации травмы, исходной тяжести состояния пострадавшего.
Небольшие субкапсулярные гематомы (до 2 см), не распространяющиеся на паренхиму поджелудочной железы, не требуют специального лечения.
При поверхностных некровоточащих (чаще осколочных) ранениях поджелудочной железы ушивание ее не требуется. Кровотечение  из   небольших ран  поджелудочной  железы  останавливается  диатермокоагуляцией  или прошиванием узловыми нерассасывающимися швами (3/0) атравматической иглой. В этих случаях, а также при больших гематомах (более 2 см), распространяющихся на паренхиму поджелудочной железы в виде геморрагического пропитывания необходимо выполнить дренирование сальниковой сумки. Дренажную трубку укладывают вдоль ушибленной части железы в направлении от головки к телу и хвосту и выводят забрюшинно под  селезеночным изгибом ободочной  кишки на левую боковую стенку  живота  (для проведения  дренажной  трубки  используется  небольшой  разрез брюшины по переходной  складке у селезеночного изгиба ободочной кишки). Для свободного отхождения секвестров диаметр трубки должен составлять не менее 10-12 мм.
При локализации процесса в области головки поджелудочной железы показано наложение холецистостомы.
В случае полных разрывов поджелудочной железы дистальнее места прохождения верхних брыжеечных сосудов может выполняться резекция поврежденной части тела и  хвоста железы, как правило, вместе с селезенкой. Вместе с тем такой объем операции, особенно при ранении других органов живота, при сочетанном характере ранения в условиях массивной кровопотери часто приводит к летальному исходу. Поэтому при тяжелом ранении железы рациональнее выполнить прошивание (либо тугую тампонаду) кровоточащих сосудов, при возможности - прошивание дистального и проксимального концов поврежденного вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки. Следует помнить, что ушивание глубоких разрывов поджелудочной железы чревато нанесением дополнительной травмы. Нарушение кровоснабжения поджелудочной железы и лигирование периферической протоковой системы создают предпосылки для развития панкреонекроза. 
При обширных ранениях головки поджелудочной железы может производиться ее резекция с наложением, в частности, панкреатоеюноанастомоза с отключенной по Ру петлёй тонкой кишки, но чаще выполняется менее травматичное вмешательство: прошивание либо тугая тампонада кровоточащих сосудов  железы и марсупиализация с подшиванием желудочно-ободочной связки к краям операционной  раны.

Наиболее сложны в плане тактики сочетанные повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, требующие, наряду с дренированием сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, наложения холецистостомы, выключения двенадцатиперстной кишки с наложением гастроэнтероанастомоза и дистальной резекции поджелудочной железы (при нарушении целостности панкреатического протока). Полное размозжение двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы - показание к панкреатодуоденальной резекции. Однако подобные вмешательства отличаются крайне высокой летальностью (60-100 %).

При открытых повреждениях (ранениях) полых органов выделяют:

• ранения серозной оболочки;
• ранения, проникающие в просвет органа;
• сквозные ранения;
• размозжение или пересечение органа.

Среди закрытых повреждений полых органов различают:

• надрыв (серозной или слизистой оболочки);
• разрыв органа;
• отрыв органа;
• размозжение органа.

Как открытые, так и закрытые повреждения полых органов могут быть монофокальными или полифокальными, одиночными или множественными.
При нарушении целостности полого органа клиническая картина определяется локализацией повреждения, его характером, временем, прошедшим с момента получения травмы, исходным состоянием больного. В целом, на первый план, как правило, выступают признаки перитонита.
Язык сухой, обложен. Нередко наблюдается рвота. Пульс вначале может быть редким, затем учащённым. Артериальное давление падает. Характерно повышение температуры тела, лейкоцитоз. Боль в животе разлитая, без чёткой локализации, при этом пострадавшие стремятся лежать неподвижно, т.к. при любом изменении положения боль усиливается. При осмотре живот равномерно вздут, в акте дыхания не участвует. Пальпаторно отмечается разлитая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, при перкуссии - исчезновение или уменьшение печёночной тупости (с-м Жобера). Определяются положительные с-мы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Раздольского, Гефтера-Шипицына, Кервена.
Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить свободный газ под правым куполом диафрагмы, УЗИ – свободную жидкость в брюшной полости. Высокоинформативным методом является КТ.


Важное значение для постановки правильного диагноза имеют лапароцентез с применением «шарящего катетера» и видеолапароскопия.
Повреждение полого органа является абсолютным показанием к экстренной операции. Объём хирургического вмешательства должен быть минимальным, особенно у больных с сочетанными или множественными повреждениями.
Желудок. Повреждения желудка встречаются у 13,6 % пострадавших с проникающими ранениями живота и, как правило, сочетаются с повреждением других органов. При любом ранении желудка обязательно вскрывается и ревизуется полость малого сальника, чтобы не пропустить повреждения задней стенки желудка. Огнестрельные раны желудка следует экономно иссекать, обязательно перевязывая кровоточащие сосуды. Дефект стенки желудка ушивается двухрядным швом в поперечном направлении особенно в выходном отделе (для предупреждения стеноза). Благодаря обильному кровоснабжению раны желудка заживают хорошо. В редких случаях при обширных повреждениях органа выполняется его атипичная краевая резекция.
Операция при ранениях желудка завершается обязательным введением назогастрального зонда с целью декомпрессии в течение 3–5 сут, в тонкую кишку проводится зонд для раннего энтерального питания.
Двенадцатиперстная кишка.Повреждения двенадцатиперстной кишки встречаются у 4,8 % раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и в 90 % случаев сочетаются с повреждением других органов. Особую сложность представляет диагностика ранений забрюшинной части кишки (не распознаются в 6 % случаев). Показаниями к обязательной мобилизации и ревизии двенадцатиперстной кишки являются забрюшинная гематома в проекции кишки, наличие желчи и газа в гематоме или в свободной брюшной полости.

Классификация повреждений двенадцатиперстной кишки (E.E. Moore и соавт., 1995)

Степень повреждения	Характер повреждения	Морфология повреждения
I	Гематома Рана	Вовлечена одна порция двенадцатиперстной кишки
II	Гематома Рана	Вовлечена более чем одна порция двенадцатиперстной кишки, разрыв <50 % окружности
III	Рана	Разрыв 50-75 % окружности нисходящей части, разрыв 50-100 % окружности луковицы, горизонтальной и восходящей частей
IV	Рана	Разрыв >75 % окружности нисходящей части или вовлечение ампулы или дистальной части холедоха
V	Рана, повреждение сосудов	Массивный разрыв панкреатодуоденального комплекса или деваскуляризация двенадцатиперстной кишки

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются двухрядным швом в поперечном направлении. Для устранения повреждения забрюшинной части двенадцатиперстной кишки   производится мобилизация её по Кохеру (нисходящая и нижняя горизонтальная часть кишки) либо пересекается связка Трейтца (терминальный отдел кишки). Раневое отверстие в кишке ушивается двухрядным швом, забрюшинное пространство дренируется трубкой. При любом  ушивании ран двенадцатиперстной кишки обязательно осуществляется ее декомпрессия  назогастродуоденальным зондом (на протяжении 5–6 сут), в тонкую кишку проводится зонд для раннего энтерального питания.


При выраженном сужении и деформации кишки в результате ушивания раны (более чем на половину окружности), операцией выбора является отключение (дивертикулизация) двенадцатиперстной кишки путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка,  наложения обходного гастроэнтероанастомоза. 
Другим вариантом может быть пересечение желудка в области привратника, резекция его дистальной половины и наложение гастроэнтероанастомоза. Если разрыв двенадцатиперстной кишки локализуется не в самом начальном отделе, её культю ушивают как при обычной резекции желудка, а в дефект вводят силиконовый (лучше двухпросветный) дренаж, фиксируя его швом к краю дефекта кишки. Зону повреждения отгораживают от свободной брюшной полости марлевыми тампонами, которые вместе с дренажем выводят наружу через относительно узкую контрапертуру. Для утилизации пищеварительных соков, которые в послеоперационном периоде получают по дренажной трубке, находящейся в двенадцатиперстной кишке, проводят назоеюнальную интубацию.
Учитывая, что ранения двенадцатиперстной кишки часто встречаются одновременно с повреждением поджелудочной железы хирургическая тактика при этих ранениях определяется исходя из особенностей и характера повреждений обоих органов. При тяжелом ранении двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и общего желчного протока производится панкреатодуоденальная резекция либо (при крайне тяжелом состоянии раненого) осуществляется тактика "damage control". В ходе первого вмешательства осуществляется только гемостаз и предотвращение вытекания в свободную брюшную полость  содержимого полых органов: ушивание стенки двенадцатиперстной кишки, наружное дренирование желчного и панкреатического протоков. После стабилизации состояния раненого производится релапаротомия и панкреатодуоденальная резекция.


Тонкая кишка.Повреждения тонкой кишки встречаются у 56,4 % раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. При ранениях тонкой кишки применяется ушивание ран или резекция её участка.
Небольшие субсерозные гематомы после рассечения погружают в стенку кишки серозно-мышечными узловыми швами из нерассасывающегося материала в поперечном по отношению к ходу кишки направлении. На лишённые серозной оболочки участки накладывают такие же швы. При разрывах, после экономного иссечения имбибированных кровью краёв, накладывают в поперечном направлении двухрядные швы.




Резекция тонкой кишки показана при:

• дефектах её стенки больше полуокружности; 
• размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки;
• отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения;
• множественных ранах, расположенных на ограниченном участке.

Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки  допустимо при отсутствии перитонита, а также после высокой резекции тощей кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища выше риска несостоятельности швов анастомоза. Высока вероятность несостоятельности анастамоза в зоне плохого кровоснабжения - терминальном отделе подвздошной кишки в 5–20 см проксимальнее илеоцекального угла. Способ восстановления проходимости кишки (анастомоз "конец в конец" или "бок в бок") определяется по выбору хирурга. Тем не менее для хирургов, не имеющих большого практического опыта, предпочтительнее накладывать анастомоз "бок в бок", который реже сопровождается несостоятельностью швов.
В условиях разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе анастомоз не накладывается, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей. Возможно оставление заглушенных концов тонкой кишки в брюшной пости, а наложение анастомоза отложить до стихания явлений перитонита, что может быть обнаружено при санационных релапаротомиях. 


Важнейшим элементом операции является интубация тонкой кишки. Показаниями к которой  являются:

• множественный характер ранения кишки;
• обширное повреждение брыжейки;
• выраженные явления перитонита с парезом кишки;
• оставление заглушенных концов тонкой кишки в брюшной полости.

Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации, при её невозможности осуществляется проведение интестинального зонда через гастростому, цекостому либо энтеростому.
Толстая кишка. Повреждения толстой кишки встречаются у 52,7 % пострадавших с проникающими ранениями живота.
Небольшие субсерозные гематомы погружают в складку с помощью узловых серозно-мышечных швов. Десерозированные участки ушивают такими же швами. Разрывы толстой кишки ушивают по тем же принципам, что и тонкой, двухрядными швами. Применение трёхрядного шва нецелесообразно ввиду ухудшения кровоснабжения кишечной стенки.
При обширных повреждениях стенки кишки, наличии нескольких близко расположенных разрывов, нарушении питания стенки кишки - её мобилизуют (после отграничения зоны ранения двумя пережимающими кишку зажимами и введения в рану марлевой салфетки) рассечением брюшины вдоль латерального края кишки от задней брюшной стенки и резецируют. Резекцию восходящей ободочной кишки заканчивают созданием илео-трансверзанастомоза. Эти операции допустимы в ранние сроки (до 4 ч с момента травмы) и в относительно чистой брюшной полости. В более поздние сроки и в условиях загрязнения брюшной полости кровью и кишечным содержимым участок повреждённой толстой кишки резецируют с выведением её концов наружу.
В случае невозможности мобилизовать кишку нужно ушить разрыв, изолировать зону повреждения тампонами с подведением широкой дренажной трубки через широкую контрапертуру. Проксимальнее повреждения накладывают полный кишечный свищ по типу концевой стомы.
При повреждении прямой кишки следует по возможности ушить дефект кишечной стенки, отграничить зону повреждения тампонами, со стороны промежности дренировать параректальную клетчатку, пересечь сигмовидную кишку и вывести её в виде концевой колостомы.
Операция на толстой кишке завершается обязательной ее декомпрессией путем девульсии  (растяжения) ануса или введенным через прямую кишку толстокишечным зондом, при ранении  левой половины ободочной кишки он проводится за линию швов.
Мочевой пузырь. При повреждении только забрюшинной части мочевого пузыря его нужно вскрыть в области передней стенки между двумя ранее наложенными держалками (этот разрез затем используют для наложения эпицистостомы). Ревизию удобнее проводить изнутри, поскольку околопузырная клетчатка со стороны разрыва бывает резко инфильтрирована. После этого в области разрыва широко вскрывают околопузырную клетчатку, удаляют некротические ткани, на дефект пузыря накладывают двухрядный шов без прошивания слизистой оболочки. Разрывы, расположенные низко (у основания мочевого пузыря), удобнее ушивать изнутри.
Операцию заканчивают наложением эпицистостомы. С целью дренирования околопузырной клетчатки при забрюшинных разрывах выводят дренажную трубку через контрапертуру на передней брюшной стенке - если есть возможность наладить постоянную аспирацию. Если постоянной аспирации нет, дренировать околопузырную клетчатку следует снизу через запирательное отверстие (по Буяльскому-Мак Уортеру). При повреждении передней стенки показано дренирование предпузырной клетчатки.

---

Удаление почки показано в случаях отрыва её ножки, разрыва в нескольких местах. Ставя показания к нефрэктомии, следует убедиться в функционировании второй почки. У пострадавшего с тяжёлой сочетанной травмой и шоком при АД ниже 80 мм рт.ст. функция второй почки может быть резко снижена. В таких случаях приходится руководствоваться результатами осмотра и пальпации второй почки. При тяжёлом повреждении единственной почки нужно стремиться её сохранить, перевязать сегментарные сосуды, наложить нефростому и надёжно дренировать паранефральное пространство. После удаления почки лапаротомным доступом задний листок брюшины ушивают узловыми швами, при этом предварительно паранефральную клетчатку дренируют через контрапертуру в поясничной области.

---

Выживаемость после получения тяжелых сочетанных травм (политравм) в последнее десятилетие увеличилась в связи с развитием системы неотложной специализированной медицинской помощи. На это повлияло создание в 80-х годах XX столетия в США, а затем и в странах Западной Европы новой прогрессивной системы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой. Существенное значение приобрели такие факторы, как строительство современных травматологических центров, эффективное догоспитальное обеспечение высококвалифицированными специалистами первой врачебной помощи, отработка систем коммуникаций, а также внедрение новейших принципов и технологий лечения травм. Эта область здравоохранения приобретает для страны первостепенное значение, в ее задачу сегодня входит разработка мер по снижению летальности от травм и уменьшение таким образом огромного ущерба от гибели самого трудоспособного слоя населения.
Реализация современной доктрины лечения тяжелой сочетанной травмы мирного и военного времени сегодня дополняется тактикой запрограммированного многоэтапного хирургического лечения, получающей все более широкое применение в хирургии повреждений. Появление ее было обусловлено возрастающей тяжестью повреждений, более быстрой доставкой пострадавших в травматологические центры, а также интенсивным развитием хирургии, анестезиологии, новых медицинских технологий. Данная тактика активно апробировалась в 80-е годы прошлого столетия при тяжелых сочетанных абдоминальных повреждениях, были выделены основные этапы данной тактики, включавшей сокращенную лапаротомию, с последующей запрограммированной релапаротомией. Новый подход получил название "damage control" ("контроль повреждения"). В настоящее время под данным термином подразумевается запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение пострадавших, доставляемых в стационар в критическом состоянии, применение у которых традиционных подходов неизменно ассоциируется с неблагоприятным исходом.
На 37-м Всемирном конгрессе хирургов в 1997 г.  такой подход получил всестороннее одобрение. Было определено, что "damage control" - это осуществление сокращенной лапаротомии и временной интраабдоминальной тампонады для сохранения жизни пострадавшему, находящемуся в критическом состоянии, с последующим выполнением специализированной реконструктивно-восстановительной операции и окончательным устранением последствий тяжелой сочетанной травмы.
В англо-американской научной литературе, посвященной тяжелой травме, данное определение было заимствовано из терминологии специалистов военно-морского флота и относился к тактике спасения серьезно поврежденного в бою судна, стремящегося самостоятельно дойти до своей гавани. В хирургии "контроль повреждения" рекомендован как альтернатива традиционному лечению политравмы и тяжелого ранения. Впрочем, весь опыт специалистов хирургии повреждений, медицины катастроф, военно-полевой хирургии во всех странах подводил к данной программе, позволяющей сегодня спасать значительную часть когда-то "безнадежных" раненых и пострадавших, погибавших ранее на этапах эвакуации, а в настоящее время доставляемых в специализированный стационар в течение 15-60 мин после травмы. В военно-полевой хирургии это касается в первую очередь множественных проникающих ранений, взрывной травмы, тяжелых повреждений с массивной кровопотерей, обширной контаминацией и длительной гипотонией. При хирургической травме тактика "damage control" первоначально включала проведение экстренных мероприятий при тяжелом повреждении органов и магистральных сосудов брюшной полости. Реальными моделями таких травм служили: 1) повреждения магистральных сосудов брюшной полости в сочетании с множественными висцеральными травмами; 2) ишемия органов брюшной полости в сочетании с сопутствующими висцеральными повреждениями; 3) множественные повреждения органов брюшной полости в сочетании с конкурирующими по тяжести приоритетными травмами (например, тяжелая закрытая травма головы, органов средостения, перелом таза). Такие повреждения возникали при тупой травме туловища в случае высокой энергии повреждающего фактора, а также при множественных и сочетанных приникающих ранениях с развитием крайне тяжелого состояния.
В настоящее время данный подход распространен на тяжелые травмы других локализаций, и успешный опыт отечественных и зарубежных военных хирургов, травматологов-ортопедов Московского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского показывает его перспективность.
Новый подход показан самому тяжелому контингенту пострадавших с политравмой, составляющих 15 %. По данным H. Pape и C. Krettek, этому соответствует критическое состояние пострадавших, при котором балл по шкале тяжести повреждений ISS (Injury Severity Scale) составляет >40, а по шкале ком Глазго GCS (Glasgow Coma Scale) <7, что в отечественной классификации ВПХ-СП соответствует 32-45 баллам (крайне тяжелое состояние) и >45 (критическое). Остальные контингенты пострадавших можно спешить лечить, используя традиционные подходы.
Одна из главных проблем заключается в принятии решения, когда следует прибегнуть к выбору многоэтапной хирургической тактике. Проблемы возникают, если все повреждения можно радикально устранить, но для этого понадобится слишком много времени. Наличие гемодинамической неустойчивости, проявляющейся тахикардией, гипотензией, тахипноэ и угнетением сознания, подводит к необходимости отказа от традиционной тактики одномоментного устранения всех последствий повреждения. При этом могут быть расширены показания к запрограммированному многоэтапному хирургическому лечению и для групп пострадавших с пограничным (средней тяжести) и нестабильным (тяжелым) состоянием.
Основными показаниями к применению запрограммированного многоэтапного хирургического лечения являются
1) невозможность остановить кровотечение прямым способом, особенно при наличии многоочаговых и многополостных источников геморрагий (повреждения печени, нижней полой вены, вен малого таза и др.);
2) сочетанные и множественные повреждения нескольких анатомических областей, равноценные по тяжести и приоритетности;
3) повреждения, при которых требуются сложные реконструктивные вмешательства (панкреато-дуоденальная резекция, сложные сосудистые операции);
4) большой объем повреждений внутренних органов, при которых радикальная коррекция превышает физиологические пределы пострадавшего;
5) нестабильность гемодинамики (АД<70 мм рт.ст.), электрическая нестабильность миокарда;
6) наличие острой массивной кровопотери (2-4 л);
7) тяжелые расстройства гомеостаза с развитием гипотермии (температура тела <35° С), тяжелого ме-
таболического ацидоза (рН<7,30), выраженной коагулопатии;
8) наличие дополнительных отягощающих факторов у пациента в критическом состоянии: время оперативного вмешательства более 90 мин, объем произведенной гемотрансфузии более 10 доз эритроцитной массы.
Лечебная тактика при "контроле повреждения" разделяется на три фазы:

• Первая фаза заключается в выполнении "сокращенной" экстренной операции для диагностики катастрофических повреждений с применением простейших методов для остановки кровотечения и быстрым устранением выявленных повреждений с использованием современных аппаратов. Окончательная реконструкция при этом отсрочена.
• Вторая фаза предусматривает продолжение проведения мероприятий интенсивной терапии специалистами-реаниматологами с целью максимально быстрой стабилизации гемодинамики, контроля температуры тела, коррекции коагулопатии, проведения ИВЛ; также продолжается идентификация имеющихся повреждений.
• Третья фаза, наступающая после достижения стабильности физиологических показателей организма, заключается в выполнении реоперации (релапаротомия при травме живота), удалении временных устройств, примененных при экстренном вмешательстве (тампоны, временные сосудистые шунты и пр.), повторной ревизии и проведении восстановительной операции. Кроме этого, может возникнуть необходимость в хирургических вмешательствах для устранения последствий других ранений, выявленных при лечении пострадавшего в ОРИТ.

Все подходы четко регламентированы, предусматривают проведение сортировки раненых с определением характера ранения, развившегося осложнения, оценкой критических патофизиологических показателей организма, а также включают технические требования к экстренной тактике хирургического гемостаза и предупреждения генерализации раневой инфекции. Такая строгая регламентация всех действий специалистов направлена на максимальное сокращение тактических и технических ошибок, каждая из которых может приводить к непоправимым последствиям.
Успех данной тактики зависит от правильной сортировки пострадавших, основанной на оценке патофизиологических нарушений, развивающихся вследствие глубокой гипоперфузии. В процессе исследований был идентифицирован ряд важных факторов при проведении сортировки, определены строгие критерии и критические факторы. Обязательными являются:
1) определение характера ранения или травмы;
2) установление тяжести развившихся осложнений;
3) оценка патофизиологических критических показателей организма.
Данный подход включает также технические требования к экстренной тактике остановки опасного для жизни кровотечения из магистральных сосудов и паренхиматозных органов, а также требования по предупреждению генерализации раневой инфекции.
Выделяются критические патофизиологические факторы, которые прогностически свидетельствуют о возникновении крайней опасности для жизни пострадавшего. К этим факторам относятся:
1) тяжелый метаболический ацидоз (рН<7,30);
2) гипотермия (температура <35° С);
3) коагулопатия как свидетельство развития немеханического кровотечения, которая фиксируется при повышении протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени, при развитии тромбоцитопении, при проведении массивных гемотрансфузий (более 10 упаковок эритроцитной массы);
4) факт оживления пострадавшего, а также продолжительность операции свыше 90 мин.
I фаза. Первичная экстренная операция. На первом этапе используются наиболее простые методики, позволяющие максимально сократить время вмешательства и выполнить только жизненно необходимые операции, заключающиеся при «сокращенной» лапаротомии в остановке кровотечения и устранении загрязнения брюшной полости содержимым поврежденных полых органов.
Остановка кровотечения является главной задачей хирурга при выполнении неотложной операции при политравме. Основное внимание уделяется остановке внутриполостных кровотечений, а время, затрачиваемое на обработку некровоточащих повреждений, максимально сокращается. Используются следующие подходы:
а) начальный контроль повреждений сосудов, заключающийся в наложении на кровоточащий сосуд лигатуры, зажимов, в использовании сосудистого шва (бокового), а также временного шунтирования (стентирование).
Сложная реконструкция сосудов обычно невыполнима, к ней не рекомендуется прибегать на этом этапе.
Перевязывать можно только сосуды, нарушение кровоснабжения по которым не приведет к тяжелой ишемии органа. Так, без выраженных функциональных повреждений может быть перевязана селезеночная артерия (имеется анастомоз с левой желудочно-сальниковой артерией), левая и правая желудочные артерии, верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, кишечные ветви верхней брыжеечной артерии (кроме средней толстокишечной артерии) и даже основной участок чревного ствола. Относительно безопасной может быть перевязка правой и левой печеночных артерий, верхней брыжеечной артерии (после отхождения от нее хотя бы одной кишечной ветви и в самом ее начале за поджелудочной железой). Однако при выполнении релапаротомии проходимость верхней брыжеечной артерии должна быть восстановлена. Впрочем, во всех ситуациях прибегать к временному шунтированию (стентированию) поврежденных сосудов.
б) остановка кровотечения из поврежденного органа (печень, селезенка, почки). При этом проводятся простые мероприятия (резекция, тампонада, применение гелей, тромбина). Повреждения селезенки и почки устраняются с помощью быстро выполненной резекции, тяжелые повреждения печени - тампонадой с использованием многослойных марлевых тампонов или различных специальных материалов. Не рекомендуется прибегать к анатомической резекции печени, комплексной хирургической обработке ран, гепаторафии.
в) первостепенное значение для выявления источников кровотечения имеет инвазивная радиология: ангиография должна выполняться всегда при продолжающемся кровотечении, которое имеется, несмотря на проведенное хирургическое вмешательство.
Прекращение бактериального загрязнения ран является второй по приоритетности хирургической задачей, хорошо представленной в работах, посвященных травме органов живота. В процессе сокращенной лапаротомии предотвращается дальнейшее загрязнение брюшной полости кишечным содержимым, мочой, желчью, при этом целенаправленно отказываются от реконструкции полых органов, отнимающей много времени.
Ранения полых органов устраняются путем наложения лигатуры, аппаратной резекции, закрытия степлером. Гастроинтестинальное восстановление откладывается, формирования стом не производится. При повреждении общего желчного протока осуществляется дренирование или формирование концевой холедохостомы или простое дренирование. При повреждении поджелудочной железы возможно выполнение простой резекции, но решающим условием контроля над выделением панкреатического секрета является формирование широкого закрытого аспирационного дренажа.
Временное закрытие брюшной полости. Послойное ушивание лапаратомной раны занимает много времени, а из-за повышенного внутрибрюшного давления возможно развитие прогрессирующего некроза апоневроза, что в последующем приводит к эвентрации внутренних органов. Для быстрого закрытия брюшной полости используется ряд методов. Наиболее предпочтительно ушивание только кожи непрерывным швом нитями из нерассасывающегося материала. В ряде ситуаций, когда из-за массивного висцерального отека это становится невыполнимым, возможно наложение на переднюю брюшную стенку многослойных клеящихся повязок, тонкой адгезивной пластиковой пленки, импрегнированной йодопироном, или подшивание к краям кожи сетки типа Gore-tex, Marlex. Для защиты кишки широко используется мягкий полиэтиленовый пакет для инфузионных растворов (Bogota bag), который прикладывается к краям кожи лапаротомного разреза и прошивается непрерывным обвивным швом.
II фаза. Реаниматологическая помощь - включающая проведение следующих мероприятий:
1. Стабилизация гемодинамики, направленная на восстановление адекватной перфузии тканей. Осуществляется мониторный контроль с помощью катетеризации легочной артерии (оксиметрический катетер Svan-Ganz) для получения постоянной информации о доставке и потреблении кислорода. Кроме того, определяется клиренс молочной кислоты, являющийся косвенным "предсказателем" выживаемости пострадавшего.
2. Восстановление внутренней температуры тела, способствующее улучшению перфузии тканей и уменьшение проявлений коагулопатии. Применяется плевральный и желудочный лаваж теплыми жидкостями, повышение температуры окружающей среды, используются внешние устройства нагревания, подогревание инфузируемых растворов, а также экстракорпоральные варианты рециркуляции - вено-венозные и артериовенозные шунты. Характерно, что невозможность осуществить согревание пострадавшего коррелирует с увеличением смертности.
3. Коррекция коагулопатии. Известны факторы, вызывающие коагулопатию: гипотермия, метаболический ацидоз, гемодилюция при вливании кристаллоидных растворов или эритроцитной массы, лишенной факторов свертывания и тромбоцитов, агрегация тромбоцитов, изменение фибринолитической активности крови. Стандартная коррекция коагулопатии включает устранение гипотермии и вливание свежезамороженной плазмы, богатой факторами V и VIII, в случае необходимости вводится криoпpeципитат.
4. Искусственная вентиляция легких в режиме Л/С (assist/control) - вспомогательно-принудительный режим или VCV (volume control ventilation) - вентиляция с контролем по объему. Обязательна седация пострадавшего для его обездвиженности и полной синхронизации с аппаратом ИВЛ.
5. Окончательная диагностика травм и ранений.
6. Обращается внимание на моменты, позволяющие избежать ряда типичных ошибок, усугубляющих состояние пострадавшего:
а) правильная трактовка повышения внутрибрюшного давления. Оно может быть определено на основании клинических данных, но более показательно прямое его измерение путем оценки давления в мочевом пузыре, что повторяется каждые 6 ч.  Превышение уровня 15-20 мм рт.ст. осложняется нарушением перфузии органов брюшной полости и развитием ишемии. При достижении этих показателей и наличии соответствующей клинической картины выполнение релапаротомии считается обязательным мероприятием, но при этом следует помнить об опасности летального реперфузионного синдрома.
б) своевременное определение показаний к релапаротомии при продолжающемся неконтролируемом кровотечении. Ухудшение показателей гемодинамики, потребность в трансфузии для стабилизации состояния пострадавшего двух упаковок эритроцитной массы в час ставят перед хирургом и реаниматологом задачу принятия нелегкого решения о выполнении повторной операции.
III фаза. Восстановительная (вторая) операция. Продолжительность II фазы, в течение которой возможно восстановление оптимальных физиологических показателей организма, определяется в среднем в 36 ч. Этого времени достаточно и для окончательной идентификации всех повреждений, устанавливаемых при консультации других специалистов. Всегда существует дилемма: преждевременное возвращение пострадавшего в операционную для выполнения второй (восстановительной) операции может вызвать коагулопатию и кровотечение, а упущение оптимального срока реоперации приводит к увеличению риска внутрибрюшной инфекции и к несвоевременному восстановлению анатомической целостности поврежденных органов и систем.
Большинство хирургов выполняют запланированную релапаротомию через 24-48 ч после первой операции при восстановлении нормальной температуры тела и системы гемостаза. Но возможно отложить повторное вмешательство на срок 48-96 ч, что диктуется необходимостью стабилизации показателей транспорта кислорода.
Релапаротомия включает тщательную ревизию брюшной полости, выполнение реконструкции сосудов (в первую очередь) и восстановление желудочно-кишечного тракта. Извлекаются тампоны, удаляются временные шунты и накладывается циркулярный сосудистый шов. Наложение колостомы считается предпочтительнее толстокишечных анастомозов, так как вероятность несостоятельности анастомозов довольно высока. Производится анатомическая резекция печени. Осуществляется закрытие передней брюшной стенки, представляющее определенные сложности, не исключающие в последующем формирование послеоперационной грыжи.
В процессе второй операции считают необходимым планировать использование 6-8 упаковок эритроцитной массы с соответствующим количеством свежезамороженной плазмы.
В послеоперационном периоде частота осложнений достигает 35 %. Развиваются внутрибрюшные абсцессы, свищи, некроз печени, несостоятельность анастомозов, панкреатический свищ, некроз передней брюшной стенки, а также традиционные общие осложнения: сепсис, пневмония, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослых, множественная дисфункция органов или полиорганная недостаточность.
Внедрение программы "damage control" в практику ведущих специализированных центров по лечению сочетанной травмы во многих странах позволило снизить летальность в самой тяжелой группе пострадавших, ранее считавшихся "безнадежными". Выживаемость таких пострадавших достигает 50 и даже 70 %. В практике в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко летальность при тяжелой сочетанной травме снизилась даже до 14 %. Впрочем, эти данные корректны только при объективизации тяжести травмы. Так, по данным Е.К. Гуманенко, летальность при тяжелой политравме (ISS=26-40, ВПХ-П=10-18) составила 24,6 %, при крайне тяжелой (ISS>40, ВПХ-Т1>18) - 77,6 %.
Принципиальным остается принятие решения, когда использовать этот подход, который рассматривается как "мгновенное действие" хирургов и реаниматологов, направленное на предотвращение глубоких патофизиологических расстройств в организме. Не менее важна проблема распространения данной тактики запрограммированных многоэтапных вмешательств не только при абдоминальных повреждениях. Она широко применяется в травматологии и обозначается как «orthopedic damage control», ее элементы давно используются в неотложной сосудистой хирургии в виде временного шунтирования поврежденных магистральных сосудов, при торакоабдоминальных травмах и ранениях, в хирургии повреждений позвоночника и некоторых других областей тела.
Таким образом, программа "damage control" предусматривает осуществление запрограммированного многоэтапного хирургического лечения пострадавших, доставляемых в стационар в критическом состоянии. Внедрение данной программы в практику ведущих специализированных центров по лечению сочетанной травмы во многих странах позволило снизить летальность в самой тяжелой группе пострадавших, находящихся в критическом состоянии. Опыт отечественных военно-полевых хирургов показывает перспективность и целесообразность широкой реализации данного подхода при лечении тяжелопострадавших в лечебных учреждениях страны.

---

 Препарат ТахоКомб изначально предназначался для остановки паренхиматозных кровотечений и успешно применяется в хирургии печени и поджелудочной железы, при травмах селезенки и др. В настоящее время препарат стали использовать также для пластического укрепления хирургических швов. 
ТахоКомб - это коллагеновая пластина с нанесенными лиофилизированными компонентами фибринового клея, состоящего из фибриногена, тромбина, апротинина и рибофлавина. Препарат стерилен и предназначен для немедленного применения.
Пластины бывают двух размеров: 9,5x4,5x0,5 см и 3x2,5x0,5 см. Оба вида могут применяться как в традиционной, так и в лапароскопической хирургии. При контакте с кровоточащей поверхностью или другими тканевыми жидкостями содержащиеся в клеевом слое факторы активируются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин, что приводит к осуществлению последней фазы свертывания крови и образованию фибринового сгустка. Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. Коллаген стимулирует агрегацию тромбоцитов, усиливая гемостатический эффект.
Реакция полимеризации в клеевом слое происходит в течение 3-5 мин, после чего пластина плотно соединяется с тканями и становится непроницаемой для жидкостей и воздуха. Во время этого процесса пластина должна быть плотно прижата к раневой поверхности. Комбинация эластична, хорошо адаптируется как на ровные, так и на бугристые поверхности, а механическая стабильность коллагена обеспечивает их дополнительную защиту. ТахоКомб обладает также уникальным свойством стимуляции ангиогенеза в подлежащих тканях, что значительно ускоряет процессы регенерации. Проследив инволюцию препарата, мы установили, что ТахоКомб постепенно замещается соединительной тканью и и сроки oт 30 до 60 сут в макропрепаратах не определяется.

В этих случаях препарат наносится в один слой без предварительного смачивания. Стерильным пинцетом достают пластину препарата из упаковки и накладывают на поверхность раны, плотно прижимая сухим марлевым тампоном. Перед аппликацией оценивают размер раненой поверхности. Края препарата на 1.5-2 см должны захватывать неповрежденную ткань.

 ТахоКомб, нанесенный на левую долю печени.

Если рана меньше пластины ТахоКомба, то стерильными ножницами достигают нужного размера. При большой раневой поверхности накладывают несколько пластин в виде черепицы. На кровоточащей поверхности препарат фиксируют в течение 3 мин, что вполне достаточно для достижения гемостаза. При массивных кровотечениях экспозиция составляет 4 мин. Во время прижатия нельзя двигать пластину по отношению к ране — это препятствует образованию кровяного сгустка и снижает гемостатические возможности препарата. Удаляют тампон медленно, с одного края придерживая препарат пинцетом, так как выступающий из-под коллагеновой пластины клеящийся слой обладает хорошей адгезией, и в подобной ситуации можно просто оторвать препарат от раны. Если пластина оторвалась, возвращать ее на место бессмысленно - она теряет свои свойства.
Во избежание переоценки метода следует помнить, что осуществить, например, гемостаз из крупных артерий и вен при концевых ранениях невозможно. Если паренхиматозное кровотечение сочетается с излиянием крови из крупного магистрального сосуда, сначала следует его лигировать в ране или на протяжении, а затем использовать гемостатичсские свойства ТахоКомба. При обильно кровоточащей поверхности (когда нельзя временно прекратить поступление крови) можно добиться снижения интенсивности кровотечения инфильтрацией новокаином.
Остановка кровотечений из паренхиматозных органов. Техника аппликации ТахоКомба на раны селезенки зависит от глубины повреждения паренхимы. При этом также следует учитывать локализацию повреждения. В случаях декапсуляции органа по любой поверхности достаточно наложить пластину препарата и плотно фиксировать ее. При разрывах селезенки по диафрагмальной поверхности перед аппликацией необходимо пережать пальцами сосудистую ножку и удерживать ее весь период фиксации. Гемостаз центральных разрывов селезенки при помощи ТахоКомба  осуществлять нельзя, так как велика опасность развития вторичного кровотечения. Следует прибегнуть к спленэктомии.

а - рана на диафрагмальной поверхности селезенки. Гемостаз при помоши ТахоКомба;
б - рана селезенки в области сосудистой ножки. Гемостаз ТахоКомбом осушествлять нельзя.

При резекциях печени или поджелудочной железы ТахоКомб позволяет - помимо гемостатического эффекта - предупреждать истечение желчи и панкреатического секрета. Тем не менее крупные желчные протоки и вирсунгов проток перед аппликацией необходимо лигировать. На рану печени препарат наносится в один слой, на культю поджелудочной железы — в два (учитывая агрессивность панкреатического секрета).
Остановка кровотечений из язвы желудка. Предложен и успешно апробирован способ остановки кровотечения из гигантских язв желудка при их нерезектабельности. У тяжелых больных с массивным
кровотечением в анамнезе, при выраженной сопутствующей патологии, с нарушениями свертывающей системы крови радикальная операция опасна и не всегда переносима. В подобных экстраординарных ситуациях возможно альтернативное решение. После гастротомии, приближенной к источнику кровотечения, локально прошивается активно  кровоточащий магистральный сосуд (если он существует), затем на язву наносится ТахоКомб. Пластина препарата должна в точности соответствовать контурам язвенного дефекта и не заходить на слизистую. Аппликацией препарата достигается не только гемостатический эффект, но и более быстрое заживление гигантских язв в послеоперационном периоде из-за стимулирующего воздействия ТК на подлежащую поверхность. Этот метод можно использовать также для паллиативной остановки кровотечения при нерезектабельных опухолях желудка, дополняя его перевязкой желудочных или желудочно-сальниковых артерий соответствующей локализации.
Остановка кровотечений при повреждении крупных сосудов. Во время оперативного вмешательства возможны случаи отрыва мелких артериальных или венозных ветвей от магистральных сосудов или их колотые ранения. Гемостаз можно осуществить аппликацией ТК, не прибегая к хирургическому шву. Для этого следует временно (на 3 мин) прекратить ток крови по сосуду и наложить пластину препарата (не менее 3 см) по оси сосуда. Так же можно герметизировать сосудистый шов, располагая препарат в виде муфты.

В неблагоприятных условиях (перитонит, кишечная непроходимость) повышается опасность несостоятельности наложенных швов и анастомозов. Использование пластических возможностей ТК позволяет снизить риск осложнений. ТахоКомб не только увеличивает механическую прочность анастомоза, но и способствует стимуляции процессов ангиогенеза. Последний фактор имеет решающее значение, так как привлечение кроветворных элементов к ишемизированным тканям предупреждает несостоятельность и ускоряет репаративные процессы.
В целях укрепления хирургических швов препарат наносится в один слой. Конфигурация пластины должна моделировать линию шва с захождением краев препарата на серозный покров не менее чем на 2 см. Перед аппликацией препарат необходимо смочить в стерильном физиологическом растворе — можно с одним из антибиотиков, который предполагается парентерально использовать в послеоперационном периоде. Фиксация осуществляется смоченным в том же растворе марлевым тампоном в течение 5 мин. Удалять тампон необходимо с большой осторожностью, обязательно от края к центру, придерживая соответствующий край инструментом. Сдвигать неправильно наложенный препарат нельзя. Поверх первой пластины следует наложить свежий препарат, полностью захватывающий линию швов.
При аппликации препарата на анастомозы следует соблюдать следующие условия:
1. Анастомозы, наложенные конец в конец или конец в бок, укрываются полностью с захватом части
брыжейки кишки на 2 см.
2. При наложении боковых соустий укрепляются не только передняя и задняя губы анастомоза, но в обязательном порядке - ушитая культя приводящей петли, так как она, как правило, является слабым
местом анастомоза. Культю отводящей петли можно не укреплять.
3. Аппликацию препарата необходимо проводить в последнюю очередь перед зашиванием раны передней брюшной стенки. В противном случае во время проведения назоинтестинального зонда или санации брюшной полости пластина препарата может быть сдвинута или оторвана при грубых манипуляциях.

Схема укрепления ТахоКомбом тонкокишечного анастомоза. а - наложенного конец в конец; б - наложенного бок в бок.

В лапароскопической хирургии - в связи с недостаточными возможностями гемостаза при возникновении массивных кровотечений, опасностью использования коагуляции вблизи магистральных желчных путей или крупных сосудов, сложностью затягивания узлов при сопоставлении инфильтрированных тканей - гемостатические и пластические свойства ТахоКомба неоценимы во время сложных ситуаций.
Методика аппликации ТахоКомба без применения специальных инструментов. При необходимости применения малой пластины ТахоКомба препарат фиксируется граспером, предварительно введенным в 10-мм переходник. Затем препарату придают полукруглую форму, и он втягивается в переходник клеящей поверхностью внутрь. После введения переходника в рабочий порт пластина выталкивается в брюшную полость и подводится к раневой поверхности. Аппликацию препарата надо производить 2 эндозажимами, а затем осуществить начальную фиксацию попеременным прижатием минитупфером по всей поверхности пластины. Окончательная фиксация достигается при помощи близлежащих органов, например:
1) придавливание тупфером печеночного угла ободочной кишки к пластине, наложенной на ложе желчного пузыря;
2) фиксация желчным пузырем препарата, закрывающего место ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки;
3) укрытые препаратом швы холедоха придавливаются сверху краем печени.
Аппликация ТахоКомба в двухмерном изображении, условиях  замкнутого пространства и невозможности дигитальнои манипуляции достаточно сложна.
1. Сложно выводить препарат из переходника и манипулировать в брюшной полости, чтобы не повредить клеящую поверхность.
2. В отдельных случаях трудно даже определить клеящую поверхность, так как нечеткая цветопередача на экране монитора не позволяет отличить желтый цвет от белого. Подобная ситуация преодолевается предварительной маркировкой коллагена каплей метиленового синего.
3. Необходимо избегать намокания препарата кровью или экссудатом до момента аппликации.
4. Сложно правильно наложить и плотно фиксировать препарат к раневой поверхности.

В настоящее время такие инструменты значительно облегчают процесс введения препарата, манипуляции с ним в брюшной полости и фиксацию к тканям, а также исключают потери части клеящегося слоя в результате тракций эндозажимами.
Аппликатор для малых пластин Эндодок представляет собой металлический стержень с пластиковой лопаточкой, которая сворачивается вместе с препаратом при введении в 10-мм переходник. Специальные фиксаторы на лопаточке позволяют закрепить пластину и избежать соскальзывания препарата при манипуляциях в брюшной полости. Через 3 или 5 мин фиксации (в зависимости от цели применения — гемостаз или пластика) эндозажимом слегка отгибается свободный край лопаточки и, удерживая пластину ТахоКомба инструментом, лопаточка скользящим движением вниз и на себя отрывается от препарата. Последовательность движений должна быть именно такой, чтобы дать возможность другому краю пластины выйти из фиксаторов и избежать се сдвигания или порчи. Эндодок легко удаляется из брюшной полости, так как лопаточка сворачивается и свободно заходит в переходник.
Аппликация больших пластин ТахоКомба при лапароскопической операции вообще невозможна без использования инструмента AM ISA. Его применяют для нанесения препарата на обширные раневые поверхности. Инструмент имеет на конце крутящийся стержень с продольной канавкой, в которую вставляется один из концов пластины. Затем пластина ТахоКомба плотно сворачивается вокруг стержня клеевым слоем наружу и заводится в 11-мм переходник. Для введения переходника в брюшную полость необходим 12-мм порт. В брюшной полости свободный конец препарата захватывается граспером и накладывается на край раневой поверхности. Вращением рукоятки инструмента вокруг своей оси пластина расправляется, закрывая всю рану, и фиксируется попеременным прижатием тупфером или с помощью прилежащих органов. После введения инструмента в брюшную полость можно менять угол расположения крутящегося стержня по отношению к оси - для удобства аппликации на раневую поверхность.

---