appendicit.htm

"Об остром аппендиците так много сказано и написано,
что делается неловко, когда пытаешься занять внимание этим вопросом"
С.И. Спасокукоцкий

Хирургическая анатомия правой подвздошной области и илеоцекального отдела кишечника
Историческая справка
Классификация острого аппендицита
Этиология и патогенез острого аппендицита
Клиника и диагностика острого аппендицита
Лечение острого аппендицита
Особенности клиники и диагностики острого аппендицита при ретроцекальном (ретроперитонеальном) расположении червеобразного отростка
Особенности клиники и диагностики острого аппендицита при тазовом расположении червеобразного отростка
Особенности течения острого аппендицита у беременных
Особенности течения острого аппендицита у детей
Особенности течения острого аппендицита у лиц старческого возраста
Аппендикулярный инфильтрат
Аппендикулярный абсцесс

Острый аппендицит – инфекционное воспаление червеобразного отростка слепой кишки, является одним из самых распространённых заболеваний в ургентной хирургии. Он встречается у 4-5 человек на 1000 населения. За последние десятилетия летальность при остром аппендиците стабилизировалась и составляет в среднем 0,1-0,3 %.
Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте. Чаще его диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 19 лет. Вместе с тем за последнее время в этой группе заболеваемость снизилась на 4,6 %, в то время как в группе пациентов 30-69 лет увеличилась на 6,3 %. Соотношение мужчин и женщин составляет соответственно 1,3-1,6:1. Тем не менее оперативных вмешательств больше у женщин, что связано с гинекологическими заболеваниями, протекающими под маской острого аппендицита.

Хирургическая анатомия правой подвздошной области
и илеоцекального отдела кишечника
Правая подвздошная область

В правой подвздошной области обычно проецируется конечный (терминальный) отдел подвздошной кишки, слепая кишка с, червеобразным отростком и начальный отдел восходящей кишки, т.е. все то, что в современной литературе принято называть илео-цекальньм углом кишечника.
Брюшная стенка в подвздошной области состоит из следующих слоев: кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, собственной фасции, апоневроза наружной косой мышцы живота, мышечного слоя, поперечной фасции живота, предбрю-шинной клетчатки, париетальной брюшины.

Топография правой подвздошной области.
1 - кожа с подкожной клетчаткой; 2 - поверхностная фасция; 3 - собственная фасция;
4 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 5 - мышцы; 6 - подвздошно-подчревный нерв;
7 - подвздошно-паховый нерв.

К о ж а и п о д к о ж н а я к л е т ч а т к а подвздошной области в своем построении не имеют существенных особенностей. В подкожножировом слое располагаются сеть кровеносных сосудов и кожные нервы. Артерии этого слоя являются поверхностными ветвями бедренной артерии: a. circumflexa ilium superficialis, a. epigastrica superficialis et a. pudenda externa. Эти артерии сопровождаются одноименными венами.
П о в е р х н о с т н а я   ф а с ц и я подвздошной области, являясь продолжением поверхностной фасции живота, прикрепляется к гребешку подвздошной кости и к пупартовой связке. Поэтому скопления любой патологической жидкости (кровь, гной) над этой фасцией могут распространяться на бедро, в то время как скопления тех же жидкостей под неповрежденной поверхностной фасцией на бедро не распространяются. В нижних отделах живота, и в частности в подвздошной области, поверхностная фасция часто расщепляется на два листка - поверхностный и глубокий.
Поверхностный листок очень тонок и переходит на бедро.
Глубокий листок поверхностной фасции (lamina secundaria fasciae superficialis) часто называется фасцией Томпсона. Это довольно плотный и прочный фасциальный листок, содержащий много фиброзных волокон. По своему внешнему виду он может напоминать апоневроз наружной косой мышцы живота.
Под этим глубоким листком лежит апоневроз наружной косой мышцы живота. Таким образом, хирург наталкивается как бы на два апоневроза наружной косой мышцы, что при недостаточном опыте может создать неправильное представление об анатомических отношениях.
С о б с т в е н н а я   ф а с ц и я (fascia propria) является продолжением соответствующей фасции живота. Эта довольно тонкая фиброзная пластинка в подвздошной области так тесно прилегает к апоневрозу наружной косой мышцы живота, что становится почти незаметной и при операции рассекается вмеете с апоневрозом.
А п о н е в р о з   н а р у ж н о й к о с о й м ы ш ц ы бывает различной толщины и плотности. Наиболее толстый и плотный он у молодых мускулистых мужчин, у рожавших женщин весьма истончен.
М ы ш е ч н ы й слой представлен в данной области двумя мышцами: внутренней косой и поперечной мышцей живота. Между ними находится тонкий слой рыхлой клетчатки, где проходят два главных нервных ствола подвздошной области (nn. iliohypogastrics et ilioinguinalis) и глубокие кровеносные сосуды.

Мышцы живота в правой подвздошной области.
1 - наружная косая мышца; 2 - внутренняя косая мышца; 3 - поперечная мышца.

П о п е р е ч н а я   ф а с ц и я   ж и в о т а   (fascia transversa abdominis) покрывает заднюю поверхность одноименной мышцы и представляет собой наибольшую часть общей внутрибрюшинной фасции (fascia endoabdominalis), которая в виде большого фиброзного мешка выстилает изнутри все мышечные стенки живота.
Наибольшей плотностью поперечная фасция обладает в нижних отделах живота. В передненижней части фасции имеется внутреннее или брюшное отверстие пахового канала.
П р е д б р ю ш и н н а я   к л е т ч а т к а   (tela subserosa s. sub-рeritonealis, s. lamina cribrosa langenbeckii) отделяет поперечную фасцию живота от брюшины.
Наличие этой клетчатки позволяет тупым путем легко отслаивать брюшину при операциях.
В предбрюшинной клетчатке проходят ветви глубоких сосудов брюшной стенки (vasa epigastrica inferior, vasa circumflexa ilium profunda и др.).
П а р и е т а л ь н а я   б р ю ш и н а   (peritonaeum parietale) обладает большой чувствительностью и требует при операциях самого тщательного обезболивания. Брюшина иннервируется ветвями нижних межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-паховых   нервов.
К р о в о с н а б ж е н и е подвздошной области происходит за счет ветвей поверхностных и глубоких сосудов.
Поверхностные сосуды располагаются в подкожной клетчатке и представляют собой поверхностные ветви бедренной артерии или вены (vasa circumflexa ilium superficialis, epigastrica superficialis, pudenda ext.).

Поверхностные сосуды подвздошной области.
1 - поверхностные эпигастральные сосуды; 2 - наружные срамные сосуды; 3 - бедренная вена;
4 - бедренная артерия; 5 - поверхностные сосуды, огибающие подвздошную кость.

Глубокие сосуды располагаются в тонком слое клетчатки между внутренней косой и поперечной мышцами живота и представляют собой ветви поясничных артерий и вен, а также vasa epigastrica inferior et vasa circumflexa ilium profunda.
Сосуды брюшной стенки образуют между собой густую сеть анастомозов.
Л и м ф о о т т о к из поверхностных слоев нижнебокового отдела брюшной стенки происходит по периваскулярным лимфатическим сосудам в основном в паховые лимфатические узлы и частично - в подмышечные лимфатические узлы. Глубокие же лимфатические сосуды этой области впадают в межреберные, поясничные и подвздошные лимфатические узлы.
И н н е р в а ц и я подвздошной области происходит в основном за счет ветвей подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов и частично за счет ветвей двенадцатого межреберного нерва (п. subcostalis). В иннервации мышц принимают участие также нижние межреберные (шестой - двенадцатый) и поясничные (I-II) нервы.
Подвздошно-подчревный (п. iliohipogastricus) и подвздошно-паховый (п. ilioinguinalis) нервы начинаются от поясничного сплетения у позвоночника, идут по передней поверхности квадратной мышцы поясницы (га. quadratus lumborum), затем под гребешком подвздошной кости прободают поперечную мышцу живота и далее вдоль и выше гребешка подвздошной кости, располагаясь в слое клетчатки между поперечной и внутренней косой мышцами живота.
Приблизительно на 2,5 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости подвздошно-подчревный нерв прободает внутреннюю костную мышцу живота и далее идет кнутри и вниз (вдоль и выше пупартовой связки) между внутренней и наружной косыми мышцами живота. Далее он прободает апоневроз (приблизительно на 2,5 см кверху от наружного отверстия пахового канала) и выходит на поверхность, давая ветви, иннервирующие кожу.
Ход подвздошно-пахового нерва почти повторяет только что описанный ход подвздошно-подчревного нерва, но первый располагается ближе к пупартовой связке.
Подвздошпо-паховый нерв проникает в паховый канал и лишь выйдя из его наружного отверстия становится поверхностным.
Мышечные ветви указанных нервов участвуют в иннервации косых и поперечной мышцы. Ветви этих нервов в той или иной степени "анастомозируют" между собой. То обстоятельство, что в иннервации мышц брюшной стенки принимают участие и нижние межреберные нервы, имеет существенное значение при дифференциальной диагностике острого аппендицита. Так, например, при наличии правосторонней плевропневмонии раздражение межреберных нервов передается в область брюшных мышц и кожи живота, которые иннервируются этими нервами. Вследствие этого возникает болезненность и напряжение мышц в правой половине живота, что может повести к диагностическим ошибкам Учитывая ход нервов брюшной стенки в нижних ее отделах, а также значение повреждений нервных стволов в патогенезе некоторых послеоперационных осложнений, при операциях в нижних отделах живота рекомендуются косые разрезы.

Анатомия слепой кишки и червеобразного отростка

Слепая кишка с червеобразным отростком (appendix vermiformis) располагается в правой подвздошной ямке, что соответствует правой подвздошно-паховой области. Она обычно покрыта брюшиной со всех сторон, тем не менее, наличие хорошо выраженной брыжейки отмечается не так часто. В редких случаях наблюдается наличие общей брыжейки для слепой кишки, конечного отдела подвздошной и начального отдела восходящей кишок, тогда слепая кишка обладает ненормальной подвижностью, что может создать условия для её заворота. Наконец, в исключительных случаях задняя стенка слепой кишки лишена брюшинного покрова и примыкает вместе с червеобразным отростком непосредственно к забрюшинной клетчатке.
Нижний конец, или дно слепой кишки обычно проецируется на расстоянии 4-5 см кверху от середины пупартовой связки, а при наполненном состоянии - непосредственно над серединой этой связки. У женщин чаще наблюдается более низкое расположение слепой кишки.

Различные варианты положения слепой кишки.
1 - высокое положение; 2 - низкое положение.

При умеренном наполнении слепая кишка прилегает к подвздошно-поясничной мышце, от которой она отделена париетальной брюшиной, слоем забрюшинной клетчатки и подвздошной фасцией. Сильно раздутая газами кишка может выполнять всю подвздошную ямку. При слабом наполнении слепая кишка прикрыта спереди петлями тонкой кишки. Своим внутренним краем слепая кишка может примыкать к правому мочеточнику, отделенному от неё париетальной брюшиной, а нередко кишка покрывает мочеточник в том месте, где он подходит к общим подвздошным сосудам.

Слепая кишка, червеобразный отросток, восходящая ободочная кишка

Слепая кишка и конечный отдел подвздошной кишки (вид спереди).

1 - свободная лента; 2 - гаустры; 3 - полулунные складки; 4 - брыжеечная лента;
5 - верхняя губа подвздошно-слепокишечного клапана; 6 - нижняя губа подвздошно-слепокишечного клапана; 7 - подвздошная кишка;
8 - червеобразный отросток (аппендикс); 9 - отверстие червеобразного отростка;
10 - уздечка подвздошно-слепокишечного клапана.

Наиболее часто червеобразный отросток, отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, несколько выше ее дна, основанием располагаясь у места схождения трех продольных лент (teniae). Найти его можно по передней (свободной) ленте, прямым продолжением которой является червеобразный отросток. Расстояние между основанием червеобразного отростка и местом перехода тонкой кишки в толстую колеблется в пределах 0,6-5 см. Значительно реже он отходит от вершины слепой кишки.
Аппендикс, как правило, спускается книзу и медиально, переходя через безымянную линию в малый таз. Нижний конец отростка пересекает семенные сосуды у мужчин и яичниковые сосуды у женщин, а также наружные подвздошные сосуды, лежащие забрюшинно, а в малом тазу может соприкасаться с мочевым пузырем или прямой кишкой (в зависимости от его длины), у женщин он может доходить до яичника и маточной трубы. Длина червеобразного отростка непостоянна и составляет от 4 до 12 см, при этом наиболее часто бывает равна 8-10 см. Его диаметр может быть от 0,4 до 1,2 см, в среднем - 0,7 см.
Согласно многочисленным анатомическим исследованиям и клиническим наблюдениям, следует различать пять основных типов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке.
1. М е д и а л ь н о е   п о л о ж е н и е   отростка наблюдается в 17-20 % всех случаев. Отросток направляется от слепой кишки кнутри и свободно располагается среди петель тонких кишок; это создает благоприятные условия для распространения воспалительного процесса на брюшину и возникновения межкишечных абсцессов или перитонита.
2. Н и с х о д я щ е е   п о л о ж е н и е   - самое частое; оно наблюдается, по данным большинства авторов, в 40-50 % всех случаев. В детском возрасте такое положение встречается даже в 60 %. В этих случаях отросток отходит обычно от задневнутреннего сегмента слепой кишки и направляется книзу, т. е. по направлению к малому тазу, где может в той или иной степени соприкасаться с его органами. Иногда в малом тазу может находиться чуть ли не весь отросток - это так называемое т а з о в о е   п о л о ж е н и е, которое особенно часто наблюдается у женщин.
Топографическая близость отростка к органам малого таза нередко ведет к тому, что острый аппендицит симулирует их воспаление (аднекситы, циститы и др.).
3. Р е т р о ц е к а л ь н о е   п о л о ж е н и е отростка, когда он располагается на задней стенке слепой кишки, встречается, по данным большинства авторов, лишь в 9-13 % всех случаев, но имеет большое клиническое значение (ретроцекальные аппендициты).
4. В о с х о д я щ е е ( п е р е д н е е ) п о л о ж е н и е   отростка, когда он лежит впереди слепой кишки (на ее передней поверхности), встречается значительно реже. Такое расположение благоприятствует появлению передних пристеночных абсцессов.
5. Б о к о в о е   ( л а т е р а л ь н о е )   п о л о ж е н и е   отростка наблюдается в среднем в 25 % всех случаев. Отросток направляется кнаружи, т. е. "смотрит" по направлению к пупартовой связке. Такое положение отростка способствует образованию отграниченных аппендикулярных абсцессов ("боковые абсцессы").

Позиции аппендикса по отношению к слепой кишке:
1 - медиальное; 2 - нисходящее (тазовое); 3 - ретроцекальное;
4 - восходящее (переднее).

При р е т р о ц е к а л ь н о м   положении отросток направляется в восходящем направлении, причем иногда он может достигать правой почки и даже печени. Естественно, что в подобных случаях воспаление отростка может симулировать некоторые заболевания почек (почечную колику, пиелит, паранефрит и др.).
Необходимо различать следующие основные виды р е т р о ц е к а л ь н о г о   положения отростка.
1. В н у т р и с т е н о ч н о е   р а с п о л о ж е н и е ,   когда отросток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки (так называемая интрамуральная форма).
2. В н у т р и б р ю ш и н н о е   р а с п о л о ж е н и е ,   когда отросток отходит от задней стенки слепой кишки и свободно располагается между ней и париетальной брюшиной.
3. В н е б р ю ш и н н о е р а с п о л о ж е н и е , когда отросток отходит от не покрытого брюшиной участка слепой кишки, и, следовательно, полностью или частично располагается забрюшинно, т. е. в з а б р ю ш и н н о й ( р е т р о ц е к а л ь н о й ) клетчатке. Такое расположение отростка встречается редко (около 2-5 % всех случаев), но ведет обычно к большим затруднениям как в диагностике острого аппендицита, так и во время самой операции.

Варианты ретроцекального расположение червеобразного отростка:
1 - внутристеночное или интрамуральное; 2, 3 - внутрибрюшинное (интраперитонеальное);
4, 5 - забрюшинное (ретроперитонеальное).

Ретроцекальное и особенно ретроперитонеальное положение отростка иногда может симулировать его отсутствие, что встречается крайне редко. При ретроцекальном и ретроперитонеалыюм положении отросток обычно не имеет брыжеечки и получает веточки сосудов от слепой кишки и забрюшинной клетчатки.
Очень редко червеобразный отросток находится под печенью. При полной инверсии внутренних органов он может располагаться слева. Есть наблюдения, когда гангренозно изменённый аппендикс локализовался в грудной клетке в составе диафрагмальной грыжи *. Кроме того, в литературе описана ситуация, когда во время операции было выявлено два червеобразных отростка, один из которых, находящийся ретроцекально, был деструктивно изменён. Сообщалось о расположении неизменённого червеоброазного отростка в составе левосторонней паховой грыжи.
Червеобразный отросток, как правило, покрыт брюшиной со всех сторон. Он имеет свою брыжейку, которая в большинстве случаев представляет собой дубликатуру брюшины треугольной формы. Одна сторона брыжейки фиксирована к червеобразному отростку, другая - к слепой кишке и конечному отделу тонкой кишки. В свободном крае брыжейки проходят основные лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервные сплетения. Брыжейка может быть длинной или короткой, ширина ее у основания достигает 3-4 см. Иногда брыжейка сморщивается, что ведет к изменению формы отростка. Жировая клетчатка, заключенная между листками брыжейки, может быть различно выражена. В одних случаях в брыжейке имеется довольно значительная прослойка жировой клетчатки, толщина которой достигает 0,5-1 см. В других случаях клетчатка выражена слабо, так что между листками брыжейки довольно отчетливо определяются кровеносные сосуды, направляющиеся к стенке отростка.
Выше и ниже места впадения подвздошной кишки в толстую имеются карманы брюшины. Один из них располагается выше подвздошной кишки, другой - ниже ее, третий находится позади слепой кишки, между ней и задней брюшной стенкой.
У женщин от основания червеобразного отростка к правой широкой связке матки идет складка брюшины (связка Кладо), по которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Это создает анатомические условия для распространения инфекции от больного органа к здоровому.

кровоснабжение апендикса

Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется подвздошноободочной артерией, ветвью верхней брыжеечной артерии. Её ствол проходит в забрюшинной клетчатке и достигает илеоцекального угла, где делится на 4-5 ветвей. Одной из них является артерия червеобразного отростка, которая проходит в толще и вдоль свободного края его брыжейки, до конца аппендикса. Вены слепой кишки и червеобразного отростка являются притоками подвздошноободочной вены, впадающей в верхнюю брыжеечную вену, которая несёт свою кровь в воротную вену.
Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения.
Регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла, по ходу ветвей подвздошноободочной артерии. Они располагаются спереди и сзади от слепой и восходящей ободочной кишок и у основания червеобразного отростка. Лимфатические узлы червеобразного отростка непостоянны. Чаще бывает один, расположенный в его брыжейке. Относящие сосуды лимфатических узлов илеоцекального угла впадают в узлы, расположенные по ходу ствола подвздошноободочной артерии.

Историческая справка

Анатомия

В очень ранних анатомических исследованиях червеобразный отросток не был описан, вероятно, из-за того, что они проводились на животных, у которых он отсутствует.
В 1521 г. профессор из Болоньи Беренгарио да Капри впервые идентифицировал аппендикс как постоянный анатомический орган человека (Berengario D.C. Commentaria cum amplissimis additionibus super anatomica Mundini una cum textu ejusdem in pristinum et verum nitorem redacto [Commentary with very many additions on the anatomy of Mondino published with his original elegant text]. Bologna: Gerolamo Benedetti, 1521). До него он был наглядно продемонстрирован на анатомических рисунках Леонардо да Винчи, сделанных в 1492 году, но которые не были опубликованы вплоть до XVIII века.

Рисунок Леонардо да Винчи,
на котором показан червеобразный отросток (1492).

Без описания в тексте червеобразный отросток также был изображён в работе Андреаса Везалия "De Humani Corporis Fabrica", вышедшей в 1543 году.

Рисунок Андреаса Везалия из работы "De Humani Corporis Fabrica",
на котором изображён червеобразный отросток (1543).

Сам термин "червеобразный отросток" был введён Филлипом Верхеё только в 1710 г. Лишь немного дополнительной информации относительно анатомии червеобразного отростка было добавлено после исследований Джованни Баттиста Морганьи, опубликованных в 1719 году. Тот факт, что некоторые ранние анатомы называли аппендикс "слепой кишкой" внесло путаницу при интерпретации работ этого исторического периода.

Патология

Очевидно, что острым аппендицитом люди страдали с момента зарождения человечества. Так, гнойные воспаления в правой подвздошной ямке известны с глубокой древности. Графтон Эллиот Смит (1871-1937) - английский антрополог и анатом обнаружил мумифицированное тело молодой египетской женщины, "у которой старые спайки происходили из аппендикса вблизи его верхушки и прикреплялись к другой стороне таза, что вроде бы ясно свидетельствует о старом аппендиците". Гиппократ говорил: "Из-за разрыва внутреннего абсцесса происходила сильная простравция, рвота и делирий", т.е. по всей видимости некоторые его пациенты имели аппендикулярные абсцессы. Цельс писал: "Болезнь, которая находится в толстой кишке располагается в основном в той части, которая я описал, как "тупик". Существует крайний метеоризм, сильные боли, особенно на правой стороне". Захари Копе в его A History of the Acute Abdomen предполагает, что "тупик" почти наверняка относится к слепой кишке и червеобразному отростку и описанная болезнь, может быть очень похожа на аппендицит. Аретей(30 г. н.э.) писал: "Я сам сделал разрез абсцесса толстой кишки на правой стороне, рядом с печенью, когда выбежало большое количество гноя, который вытекал также несколько дней через почки и мочевой пузырь, и пациент выздоровел" (Reynolds T.F. Chapter IX. On empyema. Aretæus on the causes and signs of acute and chronic disease. Philadelphia: Haswell, Barrington, and Haswell, 1841. pp. 48-49). Судя по всему Аретей описал дренирование аппендикулярного абсцесса.
До XVI века гнойники в правой подвздошной области у мужчин связывали с заболеванием мышц, а у женщин их трактовали как "маточные нарывы". Лечебная тактика была консервативная и только французский хирург Амбруаз Паре, один из "отцов" современной хирургии, для их лечения стал применять разрезы.

Амбруаз Паре (1510-1590) - крупнейший французский хирург XVI века, считающийся одним из оcновоположников современной медицины.

Амбруаз Паре. Экспертиза пациента. Худ. Джеймс Бертран (XIX век).

Считается, что первыми морфологические признаки аппендицита описали в 1544 году придворный врач Екатерины Медичи Жан Фернель и в 1652 году немецкий хирург Хильден. Лоренц Гейстер, профессор анатомии и хирургии в Альтдорфе, а затем в Гельмштадте, ученик Германа Бургаве, в ноябре 1711 года в амфитеатре произвёл публичное вскрытие недавно казненного преступника, во время которого обнаружил небольшой абсцесс, прилегающий к почерневшему червеобразному отростку. О прижизненных жалобах больного ничего не известно.
Сорок два года спустя Гейстер писал: "Желая продемонстрировать зрителям истинное положение толстой кишки, я обнаружил, червеобразный отросток слепой кишки черного цвета, в отличие от того, что встречается в природе, и более прочная, чем обычная мембрана вентральной брюшной стенки (так называемая брюшины). Желая изолировать его от натяжения, ткани червеобразного отростка разорвал, несмотря на то, что труп был очень свежим, и две или три ложки гноя вышло. Это может служить доказательством того, что в слепой кишке и червеобразном отростке может существовать воспаление и абсцесс" (Heister L. Bon einem Geschwür in dem wurmförmigen auswaschs im blinden Darm (in processu vermiformi intestini coeci). Med. Chir. Anat. Wahrnehm. 1753; 3: 193-4).

Лоренц Гейстер

Профессор Лоренц Гейстер (1683-1758) - крупнейший немецкий хирург XVIII в., основоположник хирургии как врачебной науки в Германии.

В 1731 г. Франсуа Ле Дран (Франция) впервые выссказался о внутренних тазовых нарывах, не связанных с маткой, у беременных женщин. Парижский хирург Местивьер в 1759 году сообщил о вскрытии 45-летнего мужчины, который умер вскоре после хирургического дренирования абсцесса правой подвздошной ямки. При этом, Местивьер описал перфорацию аппендикса и связал абсцесс с перфорацией (Mestivier M. Observation sur une tumeur situee proche la region ombilicale, du côté droit, occasionnee par une grosse epingle trouvee dans l’appendice vermiculaire du caecum. Jour de med, de chir, et de pharm 1759; 10: 441–2). С этой второй однозначной идентификации червеобразного отростка, как места заболевания, началось долгое увлечение теорией, предполагающей, что инородные тела вызывают обструкцию и перфорацию червеобразного отростка.
В 1767 г. английский анатом и хирург Джон Хантер описал гангренозно изменённый аппендикс, выявленный при аутопсии, выполненной Colonel Dalrymple. Описание перфорированного, содержащего каловые камни червеобразного отростка при неизменённой слепой кишке, обнаруженного во время вскрытия у 5-летнего мальчика, было опубликовано Джоном Паркинсоном в 1812 году (Parkinson J.W.K. Case of diseased appendix vermiforms. Med. Chir. Trans. 1812; 3: 57–8).
В 1824 году бывший врач наполеоновской армии Жан-Батист Луи-Ренэ Виллерме (1782-1863) описал судя по всему гангренозные аппендициты, найденные при аутопсии двух молодых мужчин. Он писал: "У молодых, наделённых хорошей конституцией, поражённых без придупреждения, на фоне совершенного здоровья, очень острым воспалением ... Но как воспаление органа такого небольшого объема, и, особенно, такого ограниченного значения может привести к такой быстрой смерти ... ? (Louyer-Villermay. Observations pour servir a l’histoire des inﬂammations de l’appendice du caecum. Arch Gen. Med. 1824; 5: 246–50).
Эта работа, представленная в Королевскую Академию Медицины в Париже, стимулировала интерес парижского врача Франсуа Милера, который во время вскрытий нашёл восемь случаев обструкций червеобразного отростка, включая 13-летнего мальчика с аппендиксом, зополненным круглыми червями и 18-летнего подростка с гангреной аппендикса, содержащего несколько каловых камней ("calculs"). Милер писал "Если бы этот факт можно было установить в образе положительной диагностики этих заболеваний и если бы они всегда были хорошо установлены, можно представить себе возможность снятия болезни с помощью операции: мы, возможно, придём в один прекрасный день к этим результатам" (Mêlier F. Mémoire et observations sur quelques maladies de l’appendice caecale. Jour gen de med, de chir et de pharm 1827; 100: 317-45).
До своего осуществления предсказания Милера должны были дождаться появления анестезии и антисептики. Несмотря на такой "разумный анализ" инновационной идее противостояли авторитетнейшие в то время профессор медицины из Парижа А. Гризоль в его трактате Des phlegmons et des abcès des fosses iliaques. Traité élémentaire et pratique de pathologie interne. Paris: Victor Masson, 1848; 529–33, и ведущий хирург парижской клиники Отель-Дьё (1815–1835) барон Гийом Дюпюитрен.
По поводу смертельных случаев аппендицита у молодых людей, описанных Меллером, Дюпюитрен в своих лекциях по клинической хирургии (опубликованных посмертно в 1939 году), писал: "Эти воспаления, недуги аппендикса, которые я видел достаточно большое количество примеров, едва достойны вниманию авторов, и мы обязаны одному из моих студентов, доктору Милеру за отличную работу по изучению этого органа" (Dupuytren G. Des abcés de la fosse iliaque droite. Leçons orales de clinique chirurgicale 1839; 3: 516–35). Он сообщил о семи случаях абсцессов подвздошной ямки, из них шесть справа, при этом связывал их с анатомическим расположением слепой кишки, а не наличию червеобразного отростка в правой подвздошной ямке. Забрюшинная природа слепой кишки, соединение с тонкой кишкой и узкий илеоцекальный клапан он считал факторами, предрасполагающими к скоплению инородных тел, что приводит к формированию абсцессов.

Дюпюитрен

Барон Гийом Дюпюитрен (1777-1835) - видный французский хирург начала XIX века.

Здесь следует отметить, что несмотря на отсутствие прямых доказательств, историки предполагают существование прямого противостояния между двумя учёными. Исторические факты свидетельствуют, что у Дюпюитрена был чрезвычайно неприятный характер. Он испытал все трудности послереволюционной Франции. Как описывают современники, во время учёбы в Парижском университете жил очень скромно, питался хлебом и сыром. После женитьбы на дочери своего руководителя Бойера, он стал быстро расти в профессии. В 1815 году Дюпюитрен был назначен руководителем клиники Отель-Дьё, которым оставался более двадцати лет. Несмотря на свою сварливость и высокомерие с коллегами, грубость в отношении пациентов, он приобрел репутацию одного из ведущих хирургов и учителей своего времени. Титул барона ему был присвоен Людовиком XVIII после безуспешного лечения герцога де Берри, который был ранен террористом ножом в грудь. Дюпюитрен тогда сказал: "Да, я ошибся, но я ошибся меньше, чем другие хирурги".
Интересен совет Дюпюитрена своим ученикам "мало читать, много видеть, много делать" ("peu lire, beaucoup voir, beaucoup faire").
Коллеги Дюпюитрена по клинике Отель-Дьё М. Хассон и М. Данс описали 15 случаев абсцессов правой подвздошной ямки, ни разу не упоминая червеобразный отросток (Husson M., Dance M. Quelques engorgemens inﬂammatoires qui se développent dans la iliaque droite. Repert. Gen. Anat. Physiol. Pathol. 1827; 4: 74–101). П. Меньер, также из клиники Отель-Дьё, описал двух мальчиков в возрасте 16 и 18 лет с "воспалительной опухолью" правой подвздошной ямки. Оба полностью выздоровели после госпитализации через 12 дней и один месяц соответственно. Меньер отметил "прогноз в целом не очень плохой, так как из 16 наблюдаемых случаев ... один-единственный индивид скончался. Он описал три клинических течения заболевания:
(1) быстрое улучшение симптомов с разрешением воспалительного инфильтрата;
(2) флюктуирующий абсцесс с эвакуацией гноя через анус и выздоровление;
(3) общий перитонит с осторожным прогнозом (Menière P. Mémoire sur des tumeurs phlegmoneuses occupant la fosse iliaque droite. Arch. Gen. Med. 1828; 17: 188–218).
Очевидно, что выздоровление без хирургического вмешательства было возможно даже до эры антибиотиков и может рассматриваться как историческая основа современных методов неоперативного лечения аппендикулярного инфильтрата.
Сторонник Дюпюитрена известный немецкий врач и патолог Иоганн Альберс в 1837 году вводит в практику термин "тифлит", подчеркивая роль слепой кишки (греч, τυφλος, typhlos, слепой) в воспалительных процессах в правой подвздошной ямке.
Готфрид Гольдбек, студент Гисенского университета, прочтитав статью М. Хассона и М. Данса, и по совету своего учителя профессора Фридриха Пучела (1784-1856) в 1838 году написал докторскую диссертацию Inﬂammation in the Right Iliac Fossa, в которой рассказал следующую историю: "Мальчик в возрасте десяти лет съел много вишни вместе с косточками; вскоре после еды он упал с вагона, и примерно через восемь дней у него появились следующие симптомы заболевания. Он был в лихорадочном состоянии, жаловался на запор и боль в правой подвздошной области, которая была сильной, тянущей с болезненными позывами на мочеиспускание. Эти симптомы сопровождались явлениями непроходимости. Лечение оказалось бесполезным и пациент умер. Аутопсия показала, что слепая кишка была полностью заполнена с фекалиями и вишневыми косточками и находилась в гангрензном состоянии. В воспалительный процесс были вовлечены соседняя часть брюшины и мочевой пузырь. В глухом конце червеобразного отростка обнаружена вишнёвая косточка. В этом месте его стенка была растянутой, гангренозной и имела перфорационное отверстие. В окружении имелось скопление гноя. Несмотря на столь четкое описание перфоративного аппендицита, Гольдбек делает заключение: "Поэтому я осмелюсь предложить для этого заболевания обозначение "перитифлит".
Ответ почему эти авторы фиксировали своё внимание на слепой кишке, возможно, лежит в определении "абсцесса", данного А. Ричерандом в учебнике по хирургической патологии 1808 года: "Мы называем абсцессом все скопления гноя, образующиеся в мягких тканях. Мы не называем абсцессом скопления гнойной жидкости в серозных полостях, плевре, брюшине или синовиальных оболочках. Забрюшинная часть слепой кишки контактирует с мягкими тканями подвздошной ямки и, таким образом, может образовывать гной, но червеобразный отросток, окружённый брюшиной, по-видимому, не может" (Richerand A. Classe septième. Maladies du système cellulaire. A. Abcès. Nosogr. Chir. Volume 4. Paris, 1808. 2nd edn. pp. 191–215).
Томас Ходжкин в своих Лекциях пишет, что "воспаление брюшины в подвздошной ямке иногда связано с заболеваниями червеобразного отростка слепой кишки". Он описал три степени его воспаления:
(1) очень ограниченное;
(2) перфорация, но ограниченная правой подвздошной областью;
(3) диффузное, которое быстро оказывается фатальным (Hodgkin T. Lectures on the morbid anatomy of the serous and mucous membranes. London: Sherwood, Gilbert and Piper, 1836).
В I томе книги "Элементы практической медицины" (Bright R, Addison T. Inﬂammation of the cæcum and appendix vermiformis. Elements of the practice of medicine. London: Longmans, Orme, Brown, Green, and Longmans, 1839; 498–504), английские врачи Ричард Брайт и Томас Аддисон впервые описали симптоматику, характерную для воспаления червеобразного отростка и заявили, что аппендицит является причиной многих или большинства воспалительных процессов в правой подвздошной ямке. Однако, хирургического лечения они не упоминали. Трудно объяснить консерватизм этих авторов.
Тем не менее, в 1846 году Фольц снова идентифицировал аппендикс в качестве места происхождения воспалительных заболеваний в правом нижнем квадранте живота. Спустя 13 лет французский врач Эмиль Леде (1825-1887) в своём исследовании (Leudet E. Researches anatomical, pathological and clinical on ulceration and perforation of the vermiform appendix. Arch. Gen. Med. 1859; 14: 128, 315) установил, что "илеоцекальный червеобразный отросток является частой причиной локальных воспалений ... Перфорация илеоцекального червеобразного отростка среди всех отделов кишечника может быть наиболее частой". Леде опередил своё время, так как только более чем через четверть века термин аппендицит был широко принят хирургическим сообществом.
Активно занимались данной проблемой и отечественные хирурги. В 1850 г. П.Ю. Неммерет указывал, что причиной гнойников в правой подвздошной ямке является воспаление слепой кишки и червеобразного отростка. В 1852 г. Н.И. Пирогов опубликовал классификацию гнойников правой подвздошной ямки, которая получила широкую известность.В ней он выделил 5 видов нарывов этой области, пропагандируя дифференцированный подход к их лечению и рекомендуя проводить операцию в случае размягчения патологического очага (Клиническая лекция профессора Н.И. Пирогова. О нарывах подвздошной впадины. Друг здравия, 1852, № 1, стр. 1-4 и № 2, стр. 7-9; в сб.: Клинические лекции, СПБ, 1852, в. 1, стр. 1-15).

Профессор Николай Иванович Пирогов (1810-1881) - великий русский хирург.

Его ученик П.С. Платонов в своей работе "О нарывах в подвздошной впадине" (1854) считал причиной гнойников гангрену или перфорацию червеобразного отростка, описал клиническую картину заболевания, указал на возможность развития гнойного перитонита, как осложнения заболевания. В 1861 году тульский врач Г. Шахтингер в диссертации на тему "Воспаление слепой кишки, червеобразного отростка и окружающей клетчатки" предложил выделить воспаление аппендикса в самостоятельное первичное заболевание, в том числе у беременных.
Вполне вероятно, что непринятие всё новых доказательств важной роли червеобразного отростка и отказ от оперативного пособия в это время были связаны с неясностью терапевтических последствий. Действительно, несмотря на выполнение отдельных успешных операций на органах брюшной полости, лапаротомия до появления общей анестезии и оценки роли инфекции справедливо рассматривалась как крайняя мера. Всё изменилось с внедрением в середине XIX века наркоза и публикации в 1867 году первых работ Джозефа Листера, касающихся антисептики. Хотя "Листеризм" не был сразу принят большинством хирургов и, по сути, не признавался в течение нескольких десятилетий, абдоминальные операции стали более частыми и безопасными именно с этого времени.
В июне 1886 года на первом совещании Ассоциации Американских врачей, проведённом в Вашингтоне, присутствовали большинство ведущих американских врачей и патологоанатомов, в том числе Stemnberg, Prudden, Councilman, Welch, Delafield, Уильям Ослер. В последующие годы эти встречи были названы сэром Уильямом Ослером, как "приход возрастной партии клинической медицины Америки". Перед этой выдающейся аудиторией профессор патологической анатомии Гарвардского университета Реджинальд Хибер Фитц 18 июня прочитал свою статью "Перфорация воспаления червеобразного отростка; С особым акцентом на его раннюю диагностику и лечение" (Fitz R.H. Perforating inflammation of the vermiform appendix; with special reference to its early diagnosis and treatment. Am J Med Sci 1886; 92:321-46).

Титульный лист классической статьи Р.Х. Фитца.

В этой статье, Фитц подчеркнул, что большинство воспалительных заболеваний правого нижнего квадранта живота начинаются с червеобразного отростка. Он описал клиническую картину и начальные симптомы заболевания, а также рекомендовал немедленно выполнять операцию, если по истечении первых 24 часов после начала сильных болей развивается очевидный перитонит и состояние больного ухудшается. Впервые был использован термин "аппендицит". Хотя слово подверглось критике, так как состояло из греческого суффикса с латинским корнем, в 1890 году термин был принят, после чего получил широкое распространение. Статья Реджинальда Фитца была чрезвычайно важна не потому, что в ней содержались новые наблюдения, а потому, что сообщение было донесено нужной аудитории в то время, когда потенциал для хирургического лечение аппендицита уже был определён. Это послужило мощным толчком к развитию нового направления в хирургии данной патологии.

Реджинальд Хибер Фитц - выдающийся американский патолог.

Реджинальд Хибер Фитц был членом девятого поколения своей династии в Америке, переселившихся сюда в 1639 году. Он вырос в многодетной семье в Новой Англии и обучался в Гарвардском колледже и Гарвардской медицинской школе. Затем, после одногодичной клинической практики в городской больнице Бостона, в течение двух лет получал образование в Европе. Он стажировался в больницах Вены, Берлина, Парижа, Лондона, Глазго и других. В Вене изучал клеточную патологию с Рудольфом Вирховым, результатом чего был публикация статьи. В 1870 году Фиц вернулся в Бостон и был назначен инструктором патологической анатомии Гарвардской медицинской школы при Гарвардском университете, который сильно прогрессировал во время руководства им Чарльза Уильяма Элиота. Фитц внедрил микроскопию для изучения болезней, а в дополнение к своей деятельности в школе, осуществлял частную практику и активно участвовал в работе Бостонского диспансера. В начале 1886 года Фитц написал администрации Массачусетского общего госпиталя, что намерен подать в отставку со своего поста в больнице, потому что не был назначен в качестве приглашенного врача (Visiting Physician) в больницу. Попечители поддержали его. В результате, его просьба была удовлетворена и он отменил свою отставку. Это произошло в том же году, когда им была представлена упомянутая выше классическая работа по аппендициту. Следует отметить, что в 1889 году Фитц опубликовал очень важную для того времени статью, посвящённую панкреатиту. Он продолжал активно работать в больнице до своей смерти в возрасте 70 лет после операции по поводу язвенной болезни желудка. Кратко описав жизнь этого человека, надо сказать, что после Фитца уже не было серьёзных выпадов против лечебной тактики при остром аппендиците, а термины "тифлит" и "паратифлит" были постепенно оставлены.

Хирургия

Первая известная аппендэктомия была произведена в декабре 1735 года. Клавдий Амианд (1660-1735), беженец-гугенот из Франции, основатель госпиталя Святого Георгия в Лондоне, хирург короля Георга II, оперировал 11-летнего мальчика Hanvil Anderson с длительно существующей правосторонней пахово-мошоночной грыжей и кишечным свищём. Через разрез мошонки грыжевой мешок был вскрыт. Его содержимым оказался большой сальник, окутавший перфорированный ранее проглоченной булавкой червеобразный отросток с образованием калового свища. Червеобразный отросток был удалён, культя его перевязана, сальник резецирован, свищ раскрыт и в последующем зажил. Операция длилась около получаса, была тяжелой для больного, который, однако, перенес ее удивительно стойко. Амианд писал: "Легко представить себе, что эта операция была как болезненна для пациента, так и трудоемкой для меня". Молодой Hanvil восстановился после пребывания в больнице около месяца (Amyand C. Of an inguinal rupture, with a pin in the appendix cœci incrusted with stone; and some observations on wounds in the guts. Philosoph. Trans. R. Soc. London 1736; 39: 329–42).
Следующая зарегистрированная аппендэктомия относится к 1759 г., когда Ж. Местивье при вскрытии периаппендикулярного абсцесса удалил червеобразный отросток, перфорированный булавкой.
До конца XIX века острый аппендицит изучался в разделе "внутренние болезни" и, несмотря на отдельные успехи хирургов в оперативном лечении данного заболевания, оставался прерогативой в основном терапевтов. Консервативное лечение острого аппендицита заключалось в соблюдении покоя, диеты, промывании желудка, прикладывании льда на правую подвздошную область, назначении настойки опия. Хирургическое вмешательство выполнялось хирургами в большинстве случаев лишь при появлении у больных выраженных признаков перитонита. Данная тактика была общепризнанной среди большинства врачей Европейского континента. Однако многие американские хирурги занимали более активную позицию, пропагандируя раннее оперативное лечение заболевания.
Использование больших доз опия в лечении интраабдоминальных воспалительных заболеваний было внедрено в 1838 году ирландским врачом Уильямом Стоксом из Дублина и стало стандартом до тех пор, пока спустя 50 лет эта практика не было оспорена хирургами. Хотя антиперистальтический эффект опиума возможно и позволял локализовать воспалительный процесс в некоторых случаях аппендицита, основная его польза, скорее всего, была в том, что пациенту давали спокойно умереть.
В 1848 году Генри Хэнкок, президент Медицинского общества Лондона, представил статью в которой описал лечение 30-летней недавно родившей женщины с острым перитонитом продолжавшимся несколько дней (Hancock H. Disease of the appendix caeci cured by operation. Lancet 1848; 2:380-381). После вскрытия правого нижнего квадранта живота была дренирована "грязная" внутрибрюшинная жидкость. Через две недели после этого из раны были удалены каловые камни и пациентка выздоровела.
Американский хирург Уиллард Паркер из Нью-Йорка в 1867 году опубликовал статью, описавающую его опыт дренирования аппендикулярных абсцессов, начиная с 1843 года (Parker W. An operation for abscess of the appendix vermiformis caeci. Med Rec 1867; 2: 25-27). Он сообщил в общей сложности о четырёх случаях и выступил за хирургическое дренирование после пятого дня болезни, но, не дожидаясь флюктуации. Этот хирургический подход заслужил определенное признание и позднее ему было приписано снижение летальности при аппендиците.

Паркер

Уиллард Паркер - видный американский хирург XIX века.

В 1880 году Лоусон Тейт, ведущий в те годы Британский абдоминальный хирург, удалил 17-летней девушке гангренозно изменённый аппендикс. Пациентка выздоровела. О данной операции не сообщалось до 1890 года, за это время Тейт стал противником аппендэктомий. Интересно, что он негативно относился и к "Листеризму". На страницах журнала "Lancet" Тейт писал: "Да, нагноение происходит под воздействием микроорганизмов, тем не менее практика профилактического использования антисептиков мешает заживлению ран и оказывает общее неблагоприятное воздействие на весь организм".
Другая аппендэктомия, факт которой стал известен много лет спустя после её выполнения, был произведена в 1883 году канадским хирургом Авраамом Гровсом. Будучи сыном ирландского иммигранта из графства Уиклоу, он получил образование в университете Торонто, где дружил с Уильямом Ослером, и стал практиковать в Фергусе, провинция Онтарио, Канада. 10 мая 1883 года обследовав 12-летнего мальчика с болями и дефансом в правом нижнем квадранте живота, он посоветовал операцию по удалению воспаленного червеобразного отростка. Операция прошла успешно, мальчик поправился. Хотя Гровс написал несколько научных работ, об этом случае он упомянул лишь в своей автобиографии, опубликованной в 1934 году.
Активную хирургическую тактику при остром воспалении червеобразного отростка пропагандировал один из лучших учеников Теодора Бильрота польско-австрийский хирург Йоханн Мику́лич, однако его подход не был принят большинством современников в Европе. Тем более, что выполненная им в 1884 году первая аппендэктомия оказалась неудачной.

Микулич

Йоханн Мику́лич-Радецкий (1850-1905) - видный польско-австрийский хирург, профессор Кёнигсбергского и Бреславльского университетов.

Между тем, в 1885 году подобная операция, произведённая по поводу аппендицита, осложнённого разлитым гнойным перитонитом, была успешно проведена швейцарским хирургом Рудольфом Кренлейном из Цюриха.
В том же году хирург Чат Симондс из Лондона произвёл операцию при аппендиците, спланированную врачом по имени Mahomed. Внебрюшинным доступом он выделил червеобразный отросток, вскрыл просвет, убрал из него каловые камни и ушил его стенку.
В 1886 году хирург больницы Рузвельта в Нью-Йорке R.J. Hall оперировал 17-летнего юношу с невправимой паховой грыжей. Было обнаружено, что грыжа содержит перфорированный червеобразный отросток. Он был успешно удалён, а тазовый абсцесс дренирован.
В это же время ассистент Уилларда Паркера Генри Сэндс сообщил об операции, произведённой пациенту с аппендицитом, во время которой из червеобразного отростка были удалены два каловых камня, после чего он был ушит. Несмотря на то, что пациент выздоровел, ассистент Сэндса Чарльз Мак-Бурней в дальнейшем утверждал, что его учитель пересмотрел своё отношение к выполненной им операции в пользу целесообразности аппендэктомии.
Член-учредитель Американской Хирургическое Ассоциации Томас Мортон из Филадельфии в 1887 году выполнил успешную аппендэктомию с дренированием абсцесса 27-летнему пациенту. По иронии судьбы, брат и сын Мортона ранее умерли от острого аппендицита.
Если в Европе становлению хирургического лечения острого аппендицита способствовала диссертационная работа Чарльза Краффта "Очерки о необходимости лечения хирургическим путем воспаления слепой кишки, аппендицита гнойного и перфорированного" (1888), то в Америке - труды Чарльза Мак-Бурнея.
В 1889 г. хирург Чарльз Мак-Бурней из Нью-Йорка выступил с докладом о патологии червеобразного отростка (McBurney C. Experience with early operative interference in cases of disease of the vermiform appendix. NY Med J 1889; 50: 676-684).

МакБурней

Чарльз Мак-Бурней (1845-1913) - известный американский хирург.

В 1891 году он же опубликовал статью, в которой обобщил первый опыт хирургического лечения острого аппендицита, описал клинику заболевания и сделал вывод о необходимости ранней операции (McBurney C. II. The Indications for Early Laparotomy in Appendicitis. Ann Surg 1891; 13: 233–254).
В это время американские хирурги активно внедряли аппендэктомию при остром аппендиците. Уже в 1898 году Бернайс сообщил о 71 успешно выполненных операциях, а в 1904 году д-р Джон Мерфи из Чикаго представил личный опыт 2000 аппендэктомий, выполненных между 2 марта 1880 года и 22 июня 1903 года. Правда, примерно две трети из них были симультанными и имели сомнительные показания (Murphy J.B. Two thousand operations for appendicitis, with deductions from his personal experience. Am J Med Sci 1904; 128: 187-211).
9 сентября 1897 года хирург госпиталя Джонса Хопкинса (Балтимор) Харви Кушинг, в будущем известный американский нейрохирург, оперировал больного с разрывом аппендикса. Пациент умер через десять дней после операции от перитонита. Этот негативный опыт заставил Кушинга насторожиться, когда спустя семнадцать дней, в воскресенье 26 сентября, у него появились боли в животе. Дальнейшее же развитие острого аппендицита он тщательно записал.

Собственная история болезни, описанная Харви Кушингом, 1897.

В 9 часов утра следующего дня Кушинг был консультирован докторами Уильямом Холстедом и Уильямом Ослером, которые исключили необходимость операции. Однако уже в 2 часа дня Кушинг был доставлен в операционную, где доктор Холстед выполнил ему аппендэктомию. В послеоперационном периоде было несколько осложнений, но всё закончилось благополучно (Fulton J.F. Harvey Cushing A Biography. Springfield: Charles C Thomas, 1946).
Русский хирург К.П. Домбровский 28 апреля 1888 года прооперировал в Петропавловской больнице 3-летнего ребенка по поводу аппендикулярного гнойника и произвел перевязку червеобразного отростка у его основания. Эта операция была описана К.И. Змигородским в докладе "О внебрюшинных нагноениях стенок живота и таза", сделанном 5 марта 1890 года на заседании хирургического общества им. Н.И. Пирогова. В 1889 году А.А. Бобров удалил часть червеобразного отростка при выделении его из инфильтрата. Он же в 1896 году написал фундаментальный труд "Воспаление червеобразного отростка, брюшины и его лечение", в котором изложил причины, клинику, диагностику и исходы хирургического лечения острого аппендицита. Высказываясь в пользу ранней операции, автор предостерегал от её выполнения в стадию инфильтрата.

Профессор Александр Алексеевич Бобров (1850-1904) - видный русский хирург XIX века, создатель московской хирургической школы.

В 1890 году А.А. Троянов, заведующий хирургическим отделением Обуховской больницы Санкт-Петербурга, выполнил первую в России аппендэктомию с благоприятным исходом.

Алексей Алексеевич Троянов (1848-1916) - крупный, талантливый и самобытный русский хирург.

В 1894 г. П.И. Дьяконов первым в стране успешно удалил червеобразный отросток у ребенка, а Г.Ф. Цейдлер в 1897 г. - у беременной женщины.

хирург Дьяконов

Профессор Петр Иванович Дьяконов (1855-1908) - ученик А.А. Боброва, известный русский хирург XIX века.

Возможно, самый известный случай острого аппендицита был связан с королём Эдуардом VII. Королева Виктория умерла в 1901 году и коронация короля Эдуарда VII была запланирована на 26 июня 1902 года. 14 июня у короля появился дискомфорт в животе и он был был осмотрен свом врачом сэром Франсисом Лакингом. В полночь боли в животе усились и рано утром Лакинг послал за сэром Томасом Барлоу, чтобы пригласить его в качестве консультанта. После его осмотра, в понедельник 16 июня король был отправлен в карете в Виндзор, где 18 июня сэр Фредерик Тривз нашел у него "отек и болезненность в правой подвздошной ямке с некоторым повышением температуры". Тем не менее, эти находки улучшились в течение следующих двух дней и король, казалось, восстанавливается. В понедельник 23 июня он отправился в Лондон, где вечером, был большой званый обед по случаю коронации. Ночью произошел рецидив заболевания и в 10 часов утра консилиум в составе сэра Фредерика Тривза, лорда Джозефа Листера, сэра Томаса Смита, а также сэра Томаса Барлоу и сэра Франсиса Лакинга пришли к заключению, что операция необходима.
Король колебался, поскольку это привело бы к задержке коронации, но согласился только тогда, когда Тривз сказал знаменитую фразу: "Тогда Сэр, вы будете ехать, как труп". В то время Фредерик Тривз был ведущим хирургом Лондонского госпиталя, а в 1890-е годы - самым известным хирургом в Лондоне с частной практикой. К слову, он не был сторонником ранних хирургических вмешательств при аппендиците.

Фредерик Тривз (1853–1923) - выдающийся британский хирург Викторианской эпохи.

Фредерик Тривз выполнил операцию в одной из комнат Букингемского дворца в 12:30 24 июня, наркоз дал сэр Фредерик Хьюитт. Она заключалась во вскрытии и дренировании абсцесса, но червеобразный отросток не удалён не был. Послеоперационный период протекал не гладко, в связи с чем, по словам Тривза, он провёл семь бессонных ночей. Коронация была задержана, что привело к большим финансовым потерям. В дальнейшем Эдуард VII стал популярным королем в течение восьми лет его жизни. Частная практика Фредерика Тривза стала настолько велика, что в 1898 году он покинул пост ведущего хирурга Лондонского госпиталя. За заслуги перед королём ему был присвоен титул баронета. Это позволило ему выйти на пенсию в 1908 году. Как это ни парадоксально, но его дочь умерла от острого аппендицита.
В 1895 г. на конгрессе немецких хирургов, а в 1902 г. на заседании Парижского хирургического общества были приняты решения о том, что, диагноз острого аппендицита является показанием к операции в любое время от начала заболевания.
Тем не менее, в 1902 году А. Ошнер из Чикаго в первом издании руководства по аппендициту продолжал защищать его консервативное лечение при распространеном перитоните (Ochsner A.J. A Handbook of Appendicitis. 1nd edition. Chicago: GP Engelhard & Company, 1902). Он настаивал, что абсолютный голод, частое промывание желудка, а также питательные клизмы приведут к локализации перитонита и позволит более безопасно выполнить операцию. Это, вероятно, было хорошим советом там, где отсутствовали хирурги.
В 1900 году I съезд русских хирургов принял выжидательно-оперативную тактику лечения острого аппендицита. С.М. Руднев сделал доклад о бактериологии острого аппендицита и рекомендовал срочную операцию при первых проявлениях воспаления. В.Г. Цеге-Мантейфель, различая три формы острого аппендицита: катаральную, гнойную и гангренозную, считал, что при остром аппендиците операция показана после периода выжидания в первом свободном промежутке после приступа. В 1909 году на IX съезде русских хирургов Г.Ф. Цейдлер предложил тактику "вооруженного наблюдения" и оперативного лечения через 24-48 часов от начала заболевания.
Несмотря на то, что Д.А. Арапов и В.А. Красинцев ещё в 1924 г. выдвинули предложение о целесообразности аппендэктомии в любые сроки заболевания, в России (СССР) окончательный вердикт в пользу неотложной операции при любой форме острого аппендицита был вынесен лишь в 1934 г. на Всероссийской конференции, посвященной этому заболеванию и специально созванной Ю.Ю. Джанелидзе. Были определены и наиболее выгодные сроки операции - от 12 до 24 часов. В 1956 г. на I Всероссийской конференции хирургов по предложению Д.А. Арапова было принято решение, что при плотном, хорошо отграниченном аппендикулярном инфильтрате операция не показана.
На этапе зарождения оперативного лечения острого аппендицита в мировой литературе также шли дебаты и о стандартизации оперативной техники, используемой при аппендэктомии.

Некоторые из доступов, предлагаемых для выполнения аппендэктомии
(из "The Vermiform Appendix. and Its Diseases" by H.A. Kelly and E. Hurdon, 1905).

Недостатком вертикального, проходящего через латеральный край прямой мышцы живота справа разреза, описанного в 1897 году William Henry Battle из больницы Св. Томаса в Лондоне, была её денервация.
Предложенный Дж. Эллиотом из Бостона в 1896 году поперечный доступ, в те годы остался без внимания. В 1905 году А. Рокки из Портленда и в 1906 году Г. Дэвис из Филадельфии рекомендовали его выполнять при низких абдоминальных операциях. Они делали поперечный разрез кожи и вертикальное разделение внутренней косой и поперечной мышц по ходу их волокон. Сейчас этот доступ обозначается как "разрез Рокки-Дэвиса". Поперечный разрез Фаулера-Вейра начинается на 1 см кнутри от передневерхней ости правой подвздошной кости, проходит поперек на уровне ости и оканчивается у влагалища правой прямой мышцы живота. В некоторых технически сложных случаях он предусматривает вскрытие и влагалища правой прямой мышцы живота. Подлежащие мышцы раздвигаются тупо.
В настоящее время наибольшее распространение получил доступ по Мак-Бурнею, который считается "универсальным". Это косой разрез в правой подвздошной области между наружной и средней третью линии, проводимой от передневерхней ости правой подвздошной кости к пупку, с раздвиганием волокон внутренней косой и поперечных мышц. Чарльз Мак-Бурней описал его в своей классической статье. "В последнее время я делал почти все доступы при аппендиците приблизительно таковые: разрез кожи был косой около четырёх дюймов длиной. Около одного дюйма от подвздошной ости почти в правом углу он пересекает линию, проведенную от передней подвздошной ости к пупку, и расположен таким образом, что его верхняя треть лежит выше этой линии" (McBurney C. The incision made in the abdominal wall in cases of appendicitis, with a description of a new method of operating. Ann Surg 1894; 20: 38-43).

Титульный лист статьи, в которой Чарльз Мак-Бурней описал предложенный им доступ
при аппендэктомии.

Почти одновременно с ним этот доступ описал Льюис Л. Мак-Артур из Чикаго и представил к докладу в Chicago Medical Society в июне 1894 года. Программа проходила сверхурочно и статья Мак-Артура была отложена. Поскольку публикация Мак-Бурнея вышла в июле 1894 года, он признал приоритет Мак-Артура как в отправленном ему письме, так и публично, но термин "разрез Мак-Бурнея" был сохранён. В 1898 г. русские хирурги Н.М. Волкович и П.И. Дьяконов предложили аналогичный доступ, который часто в отечественной литературе обозначается "разрезом Волковича-Дьяконова".
Методы обработки культи червеобразного отростка были противоречивыми и обсуждались в течение многих лет. При самых ранних операциях аппендикс перевязывался как можно ближе к слепой кишке, а дистальная его часть удалялась. Высокая частота послеоперационных осложнений, в том числе свищей, привела к более сложным методикам. Джордж Фаулер описал способ "манжеты", который был очень популярен в 90-х годах XIX века. Роберт Добарн предложил использовать кисетный шов, расположенный вокруг основания червеобразного отростка на слепой кишке, с погружением его культи в слепую кишку. Предпринимались попытки "стерилизовать" культю червеобразного отростка химическими веществами или прижиганием. Интересно, что ещё в 1905 году Н.A. Kelly писал, что "в деле с культёй червеобразного отростка важно избегать двух вещей: во-первых, при простой перевязке и ампутации оставления открытой слизистой оболочки, стерильной ли или нет; во-вторых, метода, который часто практикуется, а именно, лигирования, ампутации и погружения маленькой культи с помощью серо-серозных швов" (Kelly H.A., Hurdon E. The Vermiform Appendix and Its Diseases. Philadelphia: WB Saunders and Company, 1905).
Хотя с начала XX века операции по поводу острого аппендицита стали общепринятыми, летальность, особенно у больных с распространенным перитонитом, по-прежнему была огромна. По иронии судьбы, упомянутый выше профессор хирургии Джордж Фаулер, известный в нашей стране по предложенному ему положению больного в постели, в частности, при перитоните, умер в 1906 году от перитонита вследствие перфорации червеобразного отростка.
Более глубокое понимание патофизиологии перитонита и улучшение качества его лечения, а так же внедрение в 40-50-х годах прошлого столетия антибактериальной терапии позволило существенно снизить летальность и в настоящее время случаи смерти от острого аппендицита редки, причём встречается чаще всего у пациентов старшей возростной группы или с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.

Рогозов

В истории хирургии аппендицита известен случай, когда хирург произвёл аппендэктомию на себе. Выполнил её 30 апреля 1961 года Леонид Иванович Рогозов (1934-2000), участник 6-й Советской антарктической экспедиции. Он находился в безвыходной ситуации, поскольку заболевание прогрессировало, а помощи ждать было неоткуда.
Справедливости ради нужно отметить, что в мировой практике этот случай не был уникальным. К примеру, еще в начале XX века американский врач Эван О’Нейл Кейн также удалил у себя аппендикс самостоятельно, но с другой целью - он хотел доказать медицинскому сообществу преимущества местной анестезии перед анестезией общей. Естественно, что в момент операции его окружали врачи, готовые в любой момент взять инициативу в свои руки.
Развитие медицинских технологий способствовало, тому, что в 1981 году патриарх лапароскопической хирургии, немецкий гинеколог Курт Семм произвёл первую в мире полную лапароскопическую аппендэктомию с прошиванием брыжейки отростка лигатурой и погружением её культи в стенку слепой кишки кисетным и Z-образным швами. Тем самым он доказал, что возможности лапароскопической хирургии позволяют выполнять аппендэктомию наиболее общепринятым способом. Однако, будучи гинекологом, К. Семм выполнял лишь попутные аппендэктомии при эндометриозе червеобразного отростка или хроническом аппендиците. Поскольку его методика была сложной, широкого распространения она не получила.
Наиболее удачная техника лапароскопической аппендэктомии была предложена немецким хирургом Фридрихом Готцом в 1987 году, которая была модификация способа Курта Семма. Автор предельно упростил технику, благодаря чему она стала доступной для выполнения широкому кругу хирургов. Прежде всего, он отказался от лигирования брыжейки отростка и вместо этого стал применять ее биполярную коагуляцию с последующим пересечением по линии коагуляции "шаг за шагом" до основания отростка. На основание отростка накладывалась петля Редера. Отступя 5-6 см от нее производилась биполярная коагуляция отростка с последующим отсечением и удалением его из брюшной полости в аппендикоэкстракторе. В 1990 году Ф. Готц и соавт. сообщили о 388 операциях, в 1991 году представили уже 625 наблюдений, а в 1993 году, обобщая опыт эндоскопического лечения 997 больных с острым аппендицитом, убедительно показали, что лапароскопическая аппендэктомия, выполняемая предложенным ими методом, является несложной, безопасной операцией, с помощью которой за то же, что и при традиционной аппендэктомии время можно удалить аппендикс при любых его локализациях, фopмах воспаления, пациентам всех возрастных групп, включая детей. Авторы сообщили о хороших результатах применения этой методики. Обладая существенными преимуществами перед традиционной аппендэктомией - минимальной инвазивностью, высоким косметическим эффектом, лапароскопическая операция характеризовалась значительно меньшей частотой многих послеоперационных осложнений. Что же касается наиболее частых осложнений - раневых, то их удалось избежать практически полностью.
Следует добавить, что первую лапароскопическую аппендэктомию на территории бывшего СССР выполнил в 1991 году детский хирург из Актюбинска (Казахстан) В.И. Котлобовский.
В 2004 году G.V. Rao с коллегами описали новую малоинвазивную процедуру - трансгастральную аппендэтомию. Эндоскопическая транслюминальная хирургия через естественные отверстия (NOTES) является авангардным направлением лапароскопической хирургии. Используя мультиканальный эндоскоп, доступ в брюшную полость осуществляется через естественные отверстия, такие как влагалище, прямая кишка, желудок и мочевой пузырь. Эта методика позволяет выполнять многие хирургические операции без видимых рубцов; отсутствие разреза брюшной стенки существенно снижает выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде и ускоряет восстановительный период.

Классификация острого аппендицита

Представленная ниже классификация, как и всякая другая, не может считаться идеальной поскольку не cуществует полного соответствия между клиническими проявлениями острого аппендицита и морфологическими изменениями червеобразного отростка.

Клинико-морфологические формы острого аппендицита:

простой (катаральный);
флегмонозный;
гангренозный;
перфоративный.

Осложнения острого аппендицита:

аппендикулярный инфильтрат;
аппендикулярный абсцесс;
забрюшинная флегмона;
разлитой перитонит;
пилефлебит *;
септический тромбофлебит верхней брыжеечной вены *;
сепсис.

Морфологические изменения, характерные для острого простого (катарального) аппендицита, развиваются в течение первых часов от начала приступа. Они заключаются в расстройстве крово- и лимфообращения в виде стаза в капиллярах и венулах, отеке, кровоизлияниях, скоплении сидерофагов, а также краевом стоянии лейкоцитов и лейкодиапедезе. Эти изменения выражены главным образом в дистальном отделе аппендикса. Нарушения крово- и лимфообращения сочетаются с дистрофическими изменениями в интрамуральной нервной системе отростка.
В последующие часы на фоне дисциркуляторных изменений в дистальном отделе аппендикса появляются фокусы экссудативного гнойного воспаления слизистой оболочки, называемые первичным аффектом. На вершине такого конусовидного фокуса, обращенной в просвет отростка, отмечаются поверхностные дефекты эпителия. Эти микроскопические изменения характеризуют острый поверхностный аппендицит, при котором отросток становится набухшим, а серозная оболочка его - полнокровной и тусклой. Изменения, свойственные простому или поверхностному аппендициту, могут быть обратимы, если же они прогрессируют, развивается острый деструктивный аппендицит.
К концу первых суток лейкоцитарный инфильтрат распространяется на всю толщу стенки отростка - развивается флегмонозный аппендицит. Размеры отростка увеличиваются, серозная оболочка его становится тусклой и полнокровной, на поверхности ее появляется фибринозный налет; стенка на разрезе утолщена, из просвета выделяется гной. Брыжейка отечна, гиперемирована. Если на фоне диффузного гнойного воспаления отростка появляются множественные мелкие гнойнички (абсцессы), говорят об апостематозном аппендиците, если же к флегмонозному аппендициту присоединяется изъязвление слизистой оболочки - о флегмонозно-язвенном аппендиците.

Флегмонозно изменённый червеобразный отросток (макропрепарат).

Завершает гнойно-деструктивные изменения отростка гангренозный аппендицит, который называют вторичным, так как он возникает в результате перехода гнойного процесса на окружающие ткани, в том числе и на брыжеечку отростка, что ведет к тромбозу аппендикулярной артерии. Вторичный гангренозный аппендицит следует отличать от гангрены аппендикса, развивающейся при первичном тромбозе или тромбоэмболии его артерии. Очевидно, поэтому гангрену аппендикса не совсем удачно называют первичным гангренозным аппендицитом. Вид аппендикса при гангренозном аппендиците весьма характерен. Отросток утолщен, серозная оболочка его покрыта грязно-зелеными фибринозно-гнойными наложениями. Стенка также утолщена, грязно-серого цвета, из просвета выделяется гной. При микроскопическом исследовании обнаруживаются обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Слизистая оболочка изъязвлена почти на всем протяжении.

Иллюстрация морфологических форм острого аппендицита:
1 - простой (катаральный), 2 - флегмонозный, 3 - гангренозный.

Этиология и патогенез острого аппендицита

Причины возникновения острого аппендицита до конца не изучены. Среди многочисленных теорий развития данного заболевания в настоящее время выделяют четыре:

инфекционную теорию, включающую теорию первичного аффекта Ашоффа;

ангионевротическую теорию;

механическую теорию;

токсико-аллергическую теорию.

Со времён Людвига Ашоффа патогенезом острого аппендицита занимались многие исследователи, создавшие несколько теорий его возникновения. Самой старой является инфекционная теория, до сих имеющая немало сторонников. При этом одни авторы считают, что воспалительный процесс в червеобразном отростке обусловлен заносом гематогенной инфекции, чаще из миндалин, другие признают энтерогенный путь, т.е. попадание кишечной флоры из слепой кишки. По мнению Ашоффа (1908), в результате усиления вирулентности микрофлоры аппендикса и последующего внедрения её в слизистую оболочку, повреждённую микробными токсинами, происходит проникновение инфекции в его глубокие слои, образуя "первичный аффект" (теория первичного аффекта Ашоффа). Дальнейшее развитие инфекционного процесса приводит к деструкции всего червеобразного отростка.
Изучение анатомических структур червеобразного отростка, особенно его кровоснабжения и внутриорганной нервной системы, привело к созданию ангионевротической теории. В 1927 г. Рикер впервые объяснил воспалительные изменения в аппендиксе сегментарным нарушением питания стенки (спазмом). В 1967 г. более убедительный вариант этой теории предложил П.Ф. Калитеевский, по мнению которого пусковым механизмом при остром аппендиците является раздражение местных многочисленных интрамуральных вегетативных нервных окончаний червеобразного отростка. Это вызывает мышечные сокращения с сегментарными нарушениями кровоснабжения, очаговую деструкцию слизистой оболочки и нарастающий отёк всей его стенки. Отёк препятствует опорожнению и способствует повышению давления в просвете червеобразного отростка, развитию патогенной флоры и внедрению её в изменённую стенку.
Сторонники механической теории придают первостепенное значение механическим факторам (инородные тела, каловые камни, глисты, перегибы червеобразного отростка и т. д.), которые создают препятствие для оттока и повреждают слизистую оболочку, что приводит к очаговому инфекционному воспалению с поражением лимфоидного аппарата, расплавлением стенки и её перфорации.
С позиций токсико-аллергической теории острый аппендицит развивается аналогично аллергической реакции замедленного типа.
Несмотря на то, что все изложенные теории в какой-то мере имеют право на существование, в них нет ответа на трудные, но практически чрезвычайно важные вопросы: каков же патоморфоз острого аппендицита, будет ли первичный аффект в слизистой оболочке последовательно прогрессировать от фазы простого до фазы деструктивных изменений с дальнейшим развитием осложнений или каждой форме острого аппендицита свойственно своё течение заболевания?
На протяжении многих лет среди большинства клиницистов укрепилось представление о стадийном развитии острого аппендицита; отсюда вытекает "выжидательная тактика" в ранние часы, когда симптомы болезни выявлены неотчётливо. Н.Н. Самарин в 1940 г. писал: "Не подлежит сомнению, что патологоанатомические изменения в отростке зависят от длительности заболевания". Теория фазового развития острого аппендицита в своё время сыграла прогрессивную роль, заставив хирургов прибегать к срочной операции в начальные сроки заболевания. Тем не менее, если придерживаться взгляда о стадийном развитии острого аппендицита, то не нужно "ломать копья", считая "простой аппендицит" функциональной ранней фазой других форм аппендицита. Но практика показала, что эта "ранняя функциональная" фаза иногда затягивается на сутки и более. В то же время в первые часы заболевания могут наблюдаться деструктивные формы и осложнения, такие, как перфорация червеобразного отростка. Эти факты вносят сомнения в реальность стадийного развития острого аппендицита.

Клиника и диагностика острого аппендицита

"Какими бы ни были клиническая картина и абдоминальные проявления,
всегда подспудно держите мысль о возможном остром аппендиците"
М. Шайн

Трудно найти хирургическое заболевание, имеющее такое разнообразие проявлений, как острый аппендицит. На протяжении многих десятилетий врачи постоянно делали попытки установить его наиболее важные симптомы и признаки. Но жизнь показала, что нельзя придавать чрезмерно большое значение отдельным классическим симптомам острого аппендицита, поскольку отсутствие того или иного из них, либо наоборот выжидание всей совокупности симптомов может повести хирурга по ложному пути отрицания самого заболевания. Только тщательно собранный анамнез, внимательное изучение объективных данных в сочетании с лабораторными показателями, оценка поведения больного, особенно в динамике наблюдения, в большинстве случаев определяют истинную болезнь. Всегда следует думать о возможном остром аппендиците, при этом помнить старую истину, что атипичные симптомы распространённых заболеваний встречаются чаще, чем типичные симптомы редких.
Ни одна болезнь не обладает таким многообразием признаков, как острый аппендицит. В то же время он может протекать бессимптомно при развитии гангрены, пока не наступят осложнения. А кто из хирургов не встречал типичный классический симптомокомплекс при отсутствии визуальных морфологических изменений в червеобразном отростке, после удаления которого больной отмечал улучшение уже в ближайшие часы после операции? (К слову, объяснение невеждам целесообразность аппендэктомии в этом случае стоит немалых нервов - прим. Г.Д.В.). Короче говоря, чаще наблюдается атипичность острого аппендицита, чем его классические проявления.
Как правило, основным признаком острого аппендицита, заставляющим обратиться больного к врачу, являются боли в животе. Необходимо подчеркнуть, что даже при наиболее типичном положении червеобразного отростка - в правой подвздошной ямке, боли не всегда начинаются непосредственно в этом месте. Они могут возникать в эпигастральной области или иметь блуждающий характер по всему животу без какой-либо определённой локализации. В начальном периоде боли неинтенсивные, тупые, и лишь иногда могут быть схваткообразными. Спустя 2-3 часа от начала заболевания они, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область, к месту локализации червеобразного отростка. Это смещение болей является характерным для начальной стадии острого аппендицита и носит название с-ма Кохера-Волковича.

Перемещение болей при остром апендиците.

Часто больные ошибочно связывают появление боли в животе с погрешностью в питании, считают, что они отравились, тем более что заболевание с самого начала сопровождается потерей аппетита, тошнотой и одно- или двукратной рвотой, которая носит рефлекторный характер. Иногда пациенты пытаются вызвать рвоту искусственным путём, либо промыть желудок. Последовательность боли в животе, за которой следует рвота и миграция боли в правую подвздошную область впервые в 1904 году описал американский хирург Джон Мерфи. В день заболевания, как правило, отмечается отсутствие стула. Нарушения мочеиспускания наблюдаются редко.

перемещение болей

Уже простой осмотр показывает врачу, что состояние больного в первые часы страдает мало, он сравнительно спокоен, находится в активном положении, при этом иногда держится за правый бок.
Характерно учащение пульса и не соответствие его температуре тела, которая часто остаётся нормальной и повышается по мере развития деструктивных изменений в червеобразном отростке. Температура в правой подмышечной впадине может быть выше, чем в левой (с-м Видмера) и отмечаться разность подмышечной и ректальной температур более 1°С (с-м Леннандера).
Дальнейшее исследование предполагает обнаружение трёх признаков, характеризующих острый аппендицит: провоцированной боли, сокращения или мышечной защиты передней брюшной стенки, кожной гиперстезии (триада Дьелафуа).
Провоцированная боль является наиболее типичным признаком острого аппендицита. Осмотр живота выявляет умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области. Попытка глубоко вдохнуть (с-м Ризвана), втянуть в себя живот (с-м Долинова) или покашлять (с-м Черемских-Кушниренко (Караваевой)) вызывает здесь усиление боли.

Пальпация живота

Пальпация живота при остром аппендиците должна проводиться чрезвычайно мягко, плоской рукой, которая целиком касается его стенки, а не кончиками пальцев и тем более одним указательным пальцем. Её следует начинать слева, вдали от очага, о котором сигнализирует самопроизвольная боль, и постепенно ласкающими движениями против часовой стрелки приближаться к правой подвздошной области. Здесь больной внезапно ощутит острую, нестерпимую боль.
В ряде случаев её эпицентром является точка Мак-Бурнея – на границе наружной и средней трети линии, проведённой от пупка к передней верхней ости подвздошной кости справа. Сам Чарльз Мак-Бурней (1889) локализовал боль следующим образом: "Я утверждаю, что в каждом случае самая сильная боль, обусловленная пальцевым давлением, точно локализуется на расстоянии 1,5-2 дюймов от передней верхней подвздошной ости, на линии, проведённой от этой подвздошной ости к пупку". Между тем Ланц считал, что "точка Мак-Бурнея не имеет ничего общего с положением червеобразного отростка", и предложил свою собственную локализацию - на границе средней и правой трети lin. biiliaca.

Точки болевой чувствительности при остром аппендиците.

Описаны и другие точки болевой чувствительности при остром аппендиците:

Точка Зонненбурга - на пересечении линии, соединяющей обе передневерхние ости подвздошных костей, с наружным краем правой прямой мышцы живота. Описана немецким хирургом E. Sonnenburg.
Точка Кюммеля - на 2 см ниже и вправо от пупка. Описана немецким хирургом Н. Kummell (1852–1937).
Точка Лотлиссена - на 5 см ниже точки Мак-Бурнея.
Точка Манро - на пересечении линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости, с наружным краем правой прямой мышцы живота. Описана американским хирургом J.С. Munro (1858–1910).
Точка Морриса - в 4 см от пупка на пупочно-подвздошной линии. Описана американским хирургом R.T. Morris (1857–1945).
Точка Халагуэра - в центре линии, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости и симфиз лобковых костей.

Вместе с тем, проекция болевой чувствительности не обязательно должна соответствовать этим точкам. Изредка боль отмечается по средней линии, под пупком или над лоном, реже - в правом или левом подреберье, спереди или сзади. В случае отсутствия в обследуемых областях болевых ощущений, пациента следует положить на левый бок и пальпировать над гребешком подвздошной кости и по всей её длине. При этом появление и усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку обозначается как с-м Ситковского, а усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку - с-м Бартомье-Михельсона.

Определение симптомов Ситковского (а) и Бартомье-Мехельсона (б).

Если и в данном случае получен отрицательный результат, нужно перейти к ректальному исследованию, во время которого в области дугласова пространства против передней стенки прямой кишки сверху и справа возникает ответная реакция со стороны брюшины, не реагировавшей при исследовании живота (с-м Роттера). Боль в дугласовом пространстве может сочетается с болью в правой подвздошной области (с-м Вахенгейма-Редера), хотя нередко встречается и изолированно.

Определение симптома Вахенгейма–Редера.

Помимо указанных симптомов, даже при отсутствии деструктивных изменений в червеобразном отростке можно выявить достаточно много признаков, характерных для острого аппендицита. К ним в первую очередь относится с-м Ровзинга, названный в честь датского хирурга Нильса Ровзинга: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, полностью перекрывая её просвет. В то же время правой рукой производят толчкообразные движения в левой подвздошной области. При этом вследствие колебательных сотрясений возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке.

Определение симптома Ровзинга.

Нередко оказывается положительным с-м Образцова. Его определение осуществляется следующим образом: исследующий становится справа от больного и вытянутыми II и III пальцами правой кисти слегка придавливает брюшную стенку в правой подвздошной области. Если при поднимании выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной ямке, то с-м Образцова считается положительным.

Определение симптома Образцова.

Кроме того:

с-м Аарона - боль или чувство распирания в эпигастрии при надавливании в правой подвздошной области.

с-м Басслера - болезненность при надавливании по линии от пупка к передней верхней ости правой подвздошной кости усиливается по мере приближения к ости.

с-м Брауна - на передней брюшной стенке в положении лежа на спине отмечают место наибольшей болезненности, после чего больного укладывают на левый бок. Через 15-20 минут место болезненности перемещается на 2,5-5 см медиальнее или болезненность усиливается.

с-м Бриттена - при пальпации живота в зоне наибольших болей в правой подвздошной области наблюдается напряжение мышц и подтягивание правого яичка к верхней части мошонки. С прекращением пальпации яичко опускается.
с-м "броска" - больного укладывают на жесткую кушетку в горизонтальном положении на левый бок со слегка согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах. Врач, наклонившись над больным, хватывает его таз спереди, сзади и снизу двумя руками, приподнимает на 8-10 см и резко опускает ("бросает"). При «падении» больной ощущает возникновение или резкое усиление болей в правой подвздошной области и отмечает это жалобой на боль, гримасой боли на лице или даже вскрикиванием.

с-м Затлера - боль в правой подвздошной области при поднятии сидящим больным выпрямленной правой ноги.

с-м Иванова - расстояние от пупка до передней верхней ости подвздошной кости справа меньше, чем слева, за счет сокращения мышц в правой подвздошной области.

с-м Икрамова - усиление болей в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии.

с-м Крымова - появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала.

с-м Крымова-Думбадзе - болезненность при пальпации пупочного кольца, свидетельствующая о раздражении брюшины.

с-м Ларока - подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки.

с-м Островского - больной поднимает вверх выпрямленную правую ногу и удерживает ее в таком положении. Врач быстро разгибает ее и укладывает горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области.

с-м Пшевальского - больному трудно поднять правую ногу.

с-м Сорези - боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации в правом подреберье у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами.

с-м Хорна - болезненность в правом яичке при легком потягивании за основание мошонки.

с-м Чейса - боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечного отдела ободочной кишки при прижатии другой рукой нисходящего отдела.

с-м Чугаева - при пальпации передней брюшной стенки прощупываются напряженные пучки наружной косой мышцы живота ("струны аппендицита").

с-м Шиловцева - в положении лежа на спине, определяют место наибольшей болезненности в правой подвздошной области и затем предлагают больному повернуться на левый бок. Боль при этом смещается ниже и левее.

При деструктивных изменениях в червеобразном отростке и вовлечении в патологический процесс брюшины появляются симптомы её раздражения, то есть перитонита. Сокращение или мышечная защита брюшной стенки (дефанс мышц) на фоне болей при остром аппендиците, как правило, локализуется в правой подвздошной области (с-м Самнера), а точнее - в треугольнике Шеррена.

Треугольник Шеррена.

Кожную гиперстезию при остром аппендиците описал В.М. Воскресенский (1940) (с-м “рубашки” или с-м “скольжения”): "Исследующий врач располагается справа от больного и левой рукой натягивает рубаху больного за нижний её край. Это необходимо для равномерности самого "скольжения", так как у взрослых больных живот может быть тучным, со складками, а кожа - влажной. Всё это может помешать плавности "скольжения"... Кончики II, III и IV пальцев правой руки устанавливают в подложечной области и во время выдоха больного, при наиболее расслабленной передней брюшной стенке, кончиками названных пальцев с умеренным давлением на живот проделывают скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают скользящую руку, не отрывая её от живота, как это делается при симптоме Блюмберга. В момент окончания такого "скольжения" больной отмечает резкое усиление аппендикулярных болей и нередко выражает это мимикой. Для контроля можно такое же движение осуществить в направлении снизу вверх, и такого усиления болей вы не получите" (В.М. Воскресенский. Новый симптом острого аппендицита. Советская медицина. 1940; 10: 20).
В.М. Воскресенский протестовал, когда врач, производя скольжение, быстро отнимал руку от живота больного. Такая неточность давала основание приписать появление резкой боли с-му Щёткина-Блюмберга, чего он не хотел допускать, предостерегая от неправильной техники вызывания его симптома.

Определение симптома Воскресенского.

К симптомам раздражения брюшины также относятся широко известный с-м Щёткина-Блюмберга, характеризующийся тем, что при быстром отнятии руки после надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспалительного очага.

Определение симптома Щёткина-Блюмберга.

Кроме того, можно обнаружить с-м Раздольского - перкуторную болезненность в проекции локализации червеобразного отростка, которая выявляется путем отрывистой перкуссии передней брюшной стенки согнутым под прямым углом пальцем (в оригинале - молоточком), и с-м Менделя – усиление болезненности при перкуссии передней брюшной стенки в проекции локализации червеобразного отростка через уложенную плашмя кисть.

Определение симптома Менделя.

В общем анализе крови возможен лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускоренная СОЭ, хотя следует отметить низкие чувствительность и специфичность данного метода лабораторной диагностики острого аппендицита.
Среди старых специфичных методик до настоящего времени наиболее простой и достоверной остаётся определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), при расчёте которого используют модифицированную формулу Я.Я. Кальф-Калифа: ЛИИ=32Пл+8Ми+4Ю+2П+С/16Э+2Б+Мо+Л, при норме = 1,08±0,45, где Пл - плазматические клетки, Ми - миелоциты, Ю - юные нейтрофилы, П - палочкоядерные нейтрофилы, С - сегментоядерные нейтрофилы, Э - эозинофилы, Б - базофилы, Мо - моноциты, Л - лимфоциты.
Alfredo Alvarado в 1986 году предложил шкалу для ранней диагностики острого аппендицита, которая включает в себя три клинических синдрома (миграция болей в правую подвздошную область, анорексию, тошноту/рвоту), три физических признака (напряжение в правой подвздошной области, положительный с-м Щеткина-Блюмберга, повышение температуры тела) и два лабораторных показателя (лейкоцитоз >10.0x10⁹/л и нейтрофилёз >75 % или нейтрофильный сдвиг влево). Каждому показателю присваивается 1-2 балла, которые затем суммируются. Сумма баллов 0-4 - острый аппендицит маловероятен; 5-6 - подозрение на острый аппендицит, необходимо наблюдение; 7-8 - диагноз вероятен; 9-10 - острый аппендицит весьма вероятен.

Шкала Алварадо

	Показатели	Баллы
Клинические синдромы	Миграция боли в правую подвздошную область Анорексия Тошнота/рвота	1 1 1
Физические признаки	Напряжение в правой подвздошной области Симптом Щеткина-Блюмберга Повышение температуры тела	2 1 1
Лабораторные показатели	Лейкоцитоз > 10.0 x 10⁹/л Нейтрофилёз > 75 % или нейтрофильный сдвиг влево	2 1
Общее количество баллов		10

В настоящее время описаны модификации шкалы Альварадо, позволяющие повысить её диагностическую точность.
На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при остром аппендиците может быть обнаружено скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника (с-м Клемма), а в ряде случаях и в восходящем отделе ободочной кишки.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости при остром аппендиците.

Пневматоз илеоцекального отдела и восходящего отдела ободочной кишки.
Стрелкой показана стенка червеобразного отростка.

Возможности ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита обсуждаются. Как правило, его используют с дифференциально-диагностической целью. Тем не менее, в ряде случаев, признаки острого аппендицита могут быть выявлены при ултразвуковом исследовании.
Наибольшие трудности возникают при оценке состояния червеобразного отростка, расположенного ретроцекально и медиально (в петле брыжейки или прикрытого петлями тонкой кишки). Наличие газа в кишке препятствует визуализации позадилежащих структур, но иногда при надавливании или при расположении датчика под углом рядом с осматриваемыми структурами удается частично рассмотреть эти ткани.
К прямым ультразвуковым признакам острого аппендицита следует отнести те, которые встречаются при визуализации собственно измененного червеобразного отростка. При остром аппендиците диаметр червеобразного отростка увеличивается, видны утолщенные (при эмпиеме – истонченные) стенки червеобразного отростка. Толщина стенки червеобразного отростка превышает 3 мм, диаметр – 7 мм.

УЗ-картина острого аппендицита.

При простом аппендиците слоистость стенки сохранена, при флегмонозном и гангренозном – не дифференцируется. При остром аппендиците может выявляться изменение эхогенности стенки (появление в ней гипоэхогенных структур или снижение эхогенности всей стенки, исчезновение дифференцировки субмукозного слоя). Полость отростка иногда расширена (например, при эмпиеме, когда содержит анэхогенное однородное содержимое, при обтурации, когда могут быть видны гиперэхогенные структуры с акустической тенью (каловые камни), иногда – воздух). У 9,8 % больных может наблюдаться облитерация просвета отростка, причем в 48 % наблюдений – в дистальном отделе. При компрессии датчиком червеобразного отростка и окружающих тканей отросток ригиден. В последние годы описывают усиление кровотока при допплерографии области воспаления.
К косвенным признакам острого аппендицита следует отнести те признаки, которые определяются в месте предполагаемого расположения измененного отростка и характеризуют сопутствующую патологию и (или) осложнения острого аппендицита. К ним относятся:

наличие свободной жидкости в правой подвздошной области и малом тазу;
усиление, ослабление или отсутствие перистальтики кишки;
утолщение купола слепой кишки;
увеличение диаметра дистального от дела подвздошной кишки;
повышение эхогенности жировой ткани вокруг слепой кишки и вокруг червеобразного отростка;
газ вне просвета кишки;
увеличенные (гиперплазированные) лимфатические узлы в правой подвздошной области.

Косвенные признаки острого аппендицита неспецифичны и могут встречаться при различных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Компьютерная томография является второй линией визуализации и выполняется при отрицательных результатах ультразвукового исследования, превосходя его по точности диагностики острого аппендицита.

Компьютерная томография в коронарной проекции показывает ретроцекальное расположение
червеобразного отростка (стрелки) с толстой гиперэхогенной стенкой и прилегающей прядью жира.

В сомнительных случаях, как последний этап диагностики целесообразно выполнение лапароскопии, при которой можно выявить как прямые, так и косвенные признаки острого аппендицита. К первым относятся соответствующие изменения червеобразного отростка (см. выше). Косвенными признаками (при невозможности осмотреть отросток) являются воспалительный конгломерат в правой подвздошной области, гиперемия париетальной брюшины, выпот (серозный, фибринозный, гнойный).

Техника диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит.

Выполняется под общим обезболиванием. Оптимальная точка введения первого троакара – сразу над пупком. При наличии рубцов по средней линии живота допускается смещение точки установки первого троакара к правой или левой спигелиевой линии, необходим послойный доступ в брюшную полость, вскрытие париетальной брюшины под контролем зрения. При панорамном осмотре брюшной полости, как правило, червеобразный отросток выявить сразу не удается, поэтому, сначала определяются косвенные признаки острого аппендицита. Между тем наиболее точным критерием острого аппендицита будет являться его прямая визуализация, для чего требуется исследование с изменением положения операционного стола и введением дополнительных манипуляторов. Для адекватной экспозиции купола слепой кишки и червеобразного отростка необходимо положение Тренделенбурга (до 45º) с поворотом больного на левый бок. Если при этом червеобразный отросток визуализировать не удается, необходима установка дополнительного 5-мм порта, который целесообразней разместить над лоном (обязателен контроль переходной складки мочевого пузыря со стороны брюшной полости). В случае отсутствия его в типичном месте (слияние тений на медиальной поверхности ободочной кишки), что бывает у тучных больных либо при нетипичном расположении аппендикса, то необходима установка второго дополнительного 5-мм троакара, который размещается с учетом принципа триангуляции - либо в правом подреберье (по методике F. Gotz), либо несколько медиальнее. Лапароскопия в дальнейшем должна проводиться с ассистентом. Как правило, при установке двух манипуляторов аппендикс удается выявить. В противном случае необходима операция.
При визуализации червеобразного отростка могут возникнуть вопросы при дифференцировке деструктивных и не деструктивных форм острого аппендицита. Кроме описанных выше макроскопических признаков, важным является определение регидности червеобразного отростка посредством его пальпации браншами инструмента и "вывешивания" на нём. Если отросток не свисает на инструменте - с-м "карандаша" положительный - это признак флегмонозного аппендицита - показана аппендэктомия, если же имеется свободное свисание на инструменте - с-м "карандаша" отрицательный - необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки (вирусная лимфаденопатия, онкология, туберкулез и т.д.).

Нормальный червеобразный отросток при лапароскопии (стрелка).

Признаки острого аппендицита при лапароскопии:
а - флегмонозно изменённый червеобразный отросток (стрелка); б - гангренозно изменённый червеобразный отросток (стрелка).

Особенно много диагностических ошибок совершается при простом (катаральном) аппендиците. По данным П.Ф. Калитеевского (1975), при анализе 2000 наблюдений острого аппендицита общий процент удалённых неизмененных отростков составил 31 (среди мужчин – 26, среди женщин – 47). По мнению И.В. Давыдовского (1958), простого (катарального) аппендицита не существует или он является казуистикой. Изменения стенки отростка, на которые указывают сторонники этой формы (кровоизлияния, полнокровие, парезы сосудов, диффузная лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки), неотличимы от артефактов. Тем не менее, диагноз при простом (катаральном) аппендиците основывается не столько на морфологических изменениях, сколько на клинической картине. Главным аргументом в пользу необходимости аппендэктомии при простом аппендиците является тот факт, что после удаления таких отростков у больных с выраженной аппендикулярной симптоматикой боли исчезают навсегда в 71–91 %. Соглашаясь с этим, нельзя не вспомнить слова Д.А. Арапова, сказанные ещё в 1966 году: "Не делать 10 ненужных аппендэктомий, а вовремя сделать операцию там, где она показана".

Лечение острого аппендицита

"Всякая кишечная колика может быть началом молниеносного аппендицита;
поэтому без промедления и без какого бы то ни было предварительного лечения
больной должен подвергнуться врачебному обследованию. Всякий приступ аппендицита,
каким лёгким он ни казался бы в начале, может внезапно принять крайне тяжёлое течение.
В каждом случае острого аппендицита, независимо от первоначально кажущейся тяжести приступа, больной должен быть оперирован возможно раньше. Терапевтического лечения острого аппендицита не существует. Наилучшим лечением острого аппендицита является оперативное вмешательство в первые 24 часа после приступа"

П. Дюваль, 17 июня 1931 г.

"Успехи лечения острого аппендицита зависят от применения ранней операции - удаления воспаленного червеобразного отростка. "

В.И. Колесов

Лечебная тактика при остром аппендиците в отличие от многих других заболеваниях органов брюшной полости общепризнана: показана срочная операция в течение 2-х часов после установления диагноза, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания. Операция выбора – аппендэктомия. Вместе с тем, в последнее время появляются сообщения о возможном консервативном лечении неосложнённых форм острого аппендицита.
Аппендэктомию предпочтительнее выполнять в условиях общей анестезии. Необходимо профилактическое введение антибиотиков за 30 мин перед операцией. При катаральной и флегмонозной формах аппендицита назначать антибактериальные средства в послеоперационном периоде не следует. У пациентов с гангренозным и перфоративным аппендицитом необходимо проведение антибактериальной терапии, направленной на анаэробную и аэробную микрофлору.
Техника операции. Разрез передней брюшной стенки производят по Мак-Бурнею - Волковичу-Дьяконову. В классической интерпретации он проводится косо в одном дюйме (2,54 см - ширина большого пальца руки взрослого мужчины) от крыла подвздошной кости справа, пересекая линию, проведенную от передней подвздошной ости к пупку, при этом его верхняя треть лежит выше этой линии (McBurney C. The incision made in the abdominal wall in cases of appendicitis, with a description of a new method of operating. Ann Surg 1894; 20: 38-43).

Доступ по Мак-Бурнею - Волковичу-Дьяконову.

Рассекают кожу и подкожную клетчатку, кровоточащие сосуды лигируют. Края кожной раны обкладывают салфетками и по зонду Кохера или пинцету рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота (а). Края рассеченного апоневроза тупыми крючками растягивают в стороны, рассекают перимизий и тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон (б). Мышцы растягивают крючками по длине кожной раны, а затем сдвигают предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшины. Брюшину захватывают двумя анатомическими пинцетами и, приподняв ее в виде конуса, рассекают на небольшом протяжении скальпелем или ножницами (в). Разрез брюшины расширяют кверху и книзу (г). К краям брюшины зажимами Микулича фиксируют марлевые салфетки.

Разрез передней брюшной стенки.

При наличии в брюшной полости экссудата его удаляют аспиратором или марлевыми салфетками. Края раны растягивают тупыми крючками.
Для отыскания червеобразного отростка следует вначале определить слепую кишку. При этом руководствуются тем, что слепая кишка занимает крайне правое в отношении всего кишечника положение и искать ее следует, продвигая пальцы от правой боковой брюшной стенки кнутри (влево). Далее надо уметь отличить слепую кишку от поперечноободочной и сигмовидной, так как последние могут иногда при длинной брыжейке перемещаться в правую подвздошную ямку: сигмовидную кишку определяют по тому, что она имеет брыжейку и хорошо выраженные жировые привески, которые отсутствуют или слабо выражены на caecum. Слепую кишку осторожно захватывают анатомическим пинцетом, извлекают в рану и удерживают марлевой салфеткой (д).
Самым правильным приемом для нахождения червеобразного отростка является отыскание илеоцекального угла, образованного конечным отрезком подвздошной кишки и слепой кишкой. Вторым способом является отыскание места схождения трех продольных лент слепой кишки или одной передней ленты. Большие затруднения при отыскании червеобразного отростка могут встретиться при его ретроцекальном или ретроперитонеальном положении. Здесь может оказать услугу следующий установленный на большом клиническом материале факт. Если конечный отрезок подвздошной кишки подтянут посредством особой складки брюшины ко входу в малый таз и правой подвздошной ямке, то в 9 из 10 таких случаев червеобразный отросток оказывается лежащим позади слепой кишки. И тогда для его обнаружения следует рассечь брюшину кнаружи от слепой кишки, после чего повернуть её таким образом, чтобы задняя поверхность была обращена кпереди. При этом выявится червеобразный отросток. Его осторожно захватывают анатомическим пинцетом и извлекают из брюшной полости (е). В тех случаях, когда червеобразный отросток не выводится в рану, его извлекают указательным пальцем. При наличии рыхлых сращений их осторожно расслаивают, плотные же сращения рассекают между зажимами. Выведенный отросток фиксируют мягким зажимом, наложенным на брыжейку вблизи его вершины. После этого шелковой нитью при помощи иглы Дешана или кровоостанавливающего зажима перевязывают брыжейку у основания отростка (ж). Очень низко накладывать лигатуру на брыжейку не следует, чтобы не перевязать артериальных ветвей, питающих стенку слепой кишки. При короткой брыжейке ее перевязывают порционно в несколько приёмов и ножницами пересекают брыжейку, держась ближе к червеобразному отростку (з).

Этапы аппендэктомии.

Чтобы избежать внутрибрюшного кровотечения, целесообразно пересекать брыжейку с обязательным прошиванием. Не рекомендуется брать в одну лигатуру большой участок брыжейки. Проводить нить нужно в бессосудистых участках.
После мобилизации отростка на расстоянии 1-1,5 см от него на слепую кишку накладывают тонким шелком серозно-мышечный кисетный шов (и). Основание аппендикса пережимают зажимом Кохера, под которым перевязывают его кетгутовой нитью (к). Между лигатурой и зажимом червеобразный отросток пересекают скальпелем (л), а культю его (она должна быть не более 1 см) смазывают настойкой йода и погружают в кисетный шов, наложенный на купол слепой кишки (м). Поверх кисетного шва для большей герметичности накладывают Z-образный шов (н).

Этапы аппендэктомии.

Культя брыжейки отростка может припаяться к соседним органам брюшной полости (сальник, петли кишок), что может привести к кишечной непроходимости, поэтому целесообразно подвязывать ее к кисетному или Z-образному шву. После удаления червеобразного отростка слепую кишку погружают в брюшную полость. Убедившись в отсутствии кровотечения из брыжейки отростка, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.
В некоторых случаях острого аппендицита в брюшную полость устанавливают тонкую хлорвиниловую трубку для последующего введения антисептиков. Дренирование брюшной полости показано при наличии в ней гнойного выпота, а также при флегмонозных изменениях слепой кишки. В последнем случае допускается установка ограничивающих тампонов.
Кроме того, показанием к тампонаде брюшной полости является невозможность или неуверенность в полном внутрибрюшинном гемостазе; невозможность полного удаления червеобразного отростка; наличие сформированного аппендикулярного гнойника либо флегмоны забрюшинной клетчатки. Независимо от показаний, тампон вводится вместе с трубчатым дренажом и удаляется не ранее 5-6 дня.

Типичные ошибки при выполнении аппендэктомии

Аппендэктомия - технически несложная операция и её выполнение доступно начинающему врачу. Но большую ошибку сделает тот хирург, который отнесётся к ней без уважения и перед её началом не учтёт все опасности, которые могут произойти на любом этапе оперативного вмешательства. Прежде всего необходимо отметить, что нежелательно выполнять аппендэктомию без второго врача-ассистента, только с помощью операционной сестры, которая держит инструменты, расширяет рану, фиксирует слепую кишку. Также мало оправдана ситуация, когда при наличии старшего хирурга молодой врач тщетно прилагает все усилия для того, чтобы самостоятельно разобраться в имеющемся патологическом процессе, найти червеобразный отросток, а старший врач, видя безуспешность действия неопытного хирурга, начинает командовать, глядя через его плечо: "рассекай кверху, тащи книзу" и т. д.
Кроме того, типичными ошибками являются:

короткий разрез кожи и, самое главное, апоневроза;

смещение разреза;

грубое выведение слепой кишки;

длительный поиск слепой кишки и отростка; применение инструментов в глубине брюшной полости.

Если червеобразный отросток в типичном месте не обнаружен, необходимо выполнить ревизию брюшной полости, либо расширив изначальный разрез, либо посредством срединной лапаротомии. При обнаружении внешне неизменённого отростка необходимо провести ревизию брюшной полости для выявления заболеваний, симулирующих клинику аппендицита, например, воспаление дивертикула Меккеля.
*Меккелев дивертикул (по имени немецкого анатома Иоганна Фридриха Меккеля младшего (1781-1833) - локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образовавшееся вследствие неполного заращения желточного протока, который участвует в питании плода. Он является наиболее частой врожденной аномалией развития желудочно-кишечного тракта и располагается в большинстве случаев на последних 50 см подвздошной кишки, часто никак себя не проявляет, но при воспалении может симулировать клиническую картину острого аппендицита. Поэтому при операциях по поводу аппендицита обязательно должна быть осмотрена дистальная часть тонкой кишки на расстоянии до 1 метра.

Дивертикул Меккеля (стрелки).

Если патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено, червеобразный отросток следует удалить. Это объясняется тем, что во-первых, из-за наличия типичного аппендикулярного разреза возможны диагностические ошибки в будущем, во-вторых, мы не видим слизистой оболочки отростка, а наличие в ней воспалительных изменений, соответствующих простому (катаральному) аппендициту, может привести к развитию его деструктивных форм.

Техника лапароскопической аппендэктомии

Операция выполняется из трех или четырех доступов. В области пупочной воронки выполняется небольшой (10-11 мм) кожный разрез, через который по стандартной методике с помощью иглы Вереша накладывается пневмоперитонеум и вводится первый 10-мм троакар для лапароскопа. Последующее введение троакаров для инструментов осуществляется под контролем зрения и избирается индивидуально в зависимости от анатомических особенностей брюшной полости пациента. Кроме "умбиликального" в брюшную полость вводят еще два троакара: над лобком по средней линии (5-мм троакар) и левом нижнем квадранте (10-12-мм троакар).

Схема традиционной лапароскопической аппендэктомии.
Крестики показывают места доступов.

После введения инструментов производится тщательная ревизия брюшной полости. Червеобразный отросток захватывается мягким зажимом за брыжейку, подтягивается кпереди и вниз и "вывешивается" для ревизии брыжейки. В зависимости от опыта хирурга, характера изменений брыжейки и наличия инструментов избирается способ ее пересечения - коагуляционпый, лигатурный, клипировапие и аппаратный.
После мобилизации отростка определяется способ аппендэктомии, он может быть традиционным лигатурным и с применением сшивающих аппаратов. Применение последних показано, особенно при инфильтрации и перфорации основания отростка и тифлите, когда возможна краевая резекция купола слепой кишки. Традиционно же в эндоскопической хирургии на основание отростка накладываются две лигатуры рядом и, отступя 1-1,5 см, - третья. Способы и принципы лигирования общеизвестны. Удобно использовать готовые эндопетли, ускоряющие выполнение этого этапа.
Отсечение отростка производится ножницами с применением электрокоагуляции или высокоэнергетическим лазером. Достигаемая ими стерилизация линии пересечения червеобразного отростка позволяет отказаться от традиционного метода завершения аппендэктомии - перитонизации, погружения его культи в купол слепой кишки различными видами швов.
Червеобразный отросток удаляется из брюшной полости через 10-мм троакар. В случае выраженной деструкции отростка с целью профилактики инфицирования передней брюшной стенки в области прокола его необходимо извлекать в специальном пластиковом контейнере.

Эндоскопическая транслюминальная аппендэктомия (NOTES)

У женщин аппендэктомию можно выполнить из трансвагинального доступа через разрез заднего свода влагалища.

Схема NOTES: трансвагинальный подход для выполнения аппендэктомии.

Особенности клиники и диагностики острого аппендицита
при ретроцекальном (ретроперитонеальном) расположении
червеобразного отростка

Боль при ретроцекальном аппендиците с самого начала заболевания носит локализованный характер и ощущается или в подвздошной области, или сзади, где-нибудь между гребнем правой подвздошной кости и нижним рёберным краем. Иногда боль иррадиирует в бедро, при этом больной может держать его слегка согнутым и ощущать в нём тяжесть. Ретроцекальный аппендицит значительно реже сопровождается тошнотой и рвотой. При восходящем положении ретроцекально расположенного червеобразного отростка характерно наличие дизурических расстройств: учащённое болезненное мочеиспускание, наличие эритроцитов в моче (в небольшом количестве). Нередко в первые часы заболевания бывает двух- или трёхкратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью вследствие раздражения слепой кишки тесно прилегающим к ней воспалённым аппендиксом.
При ощупывании правой подвздошной области болезненность может быть обнаружена лишь при глубокой пальпации. Мышечное напряжение, если и присутствует, то очень слабое, в виде сопротивления, которое встречает рука исследующего при надавливании вглубь. Отсутствие болезненности и мышечного напряжения позволяет хорошо прощупать в правой подвздошной ямке вздутую атоничную слепую кишку. Симптомы раздражения брюшины не выражены.
При ретроперитонеальном аппендиците часто болевые ощущения определяются со стороны спины, нежели передней брюшной стенки. Для их выявления пациента необходимо осторожно повернуть на левый бок или на живот. Найдя гребень подвздошной кости, врач последовательно перемещает пальцы вдоль него к крестцу. При этом наибольшая болезненность может быть выявлена в проекции треугольника Пти (с-м Яуре-Розанова), а быстрое отнятие руки вызовет её усиление (с-м Габая).

Определение симптома Яуре-Розанова.

Тругольник Пти.

Пальпация задней рёберно-подвздошной области позволит обнаружить мышечное напряжение, провоцированную боль, иногда инфильтрат, уплотнение, отёк, расширенные коллатеральные вены.

бимануальная пальпация

Далее необходимо приступить к бимануальной пальпации. Больной укладывается на спину. Оставив левую руку сзади, врач действует правой так, как при исследовании опущенной почки: благодаря этому приёму можно обнаружить болезненную воспалительную припухлость, иногда выходящую за пределы гребня подвздошной кости.
Характерными для ретроцекального (ретроперитонеального) аппендицита являются псоас-с-м: попытка поднять вытянутую правую ногу при противодействии врача вызывает боль в области поясничной мышцы справа и с-м Донелли - появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги.

Определение псоас-симптома.

В отличие от другой локализации ретроцекальные (ретроперитонеальные) аппендициты сравнительно рано начинают носить деструктивный характер. Характерна прогрессирующая интоксикация, которая может превалировать в картине заболевания над местными признаками. Так как отросток при этом находится в непосредственной близости к задней брюшной стенке, то воспалительный процесс с отростка может перейти на неё с образованием абсцесса. Своевременно не распознанный забрюшинный гнойник может вскрыться в свободную брюшную полость с развитием перитонита.

Особенности клиники и диагностики острого аппендицита
при тазовом расположении червеобразного отростка

Острый аппендицит с тазовым расположением червеобразного отростка встречается более редко, чем ретроцекальный, как правило, при низком положении слепой кишки. При данной локализации воспалительный процесс в отростке ограничивается от окружающих тканей и осумковывается. Соответственно, клинические проявления заболевания менее выражены, чем при другой локализации червеобразного отростка. Начало заболевания чаще всего типичное: боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу и спустя несколько часов спускаются и локализуются либо над лоном, либо над паховой связкой справа. Тошнота и рвота не характерны, но в связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникают частый кашицеобразный стул со слизью, тенезмы и дизурические расстройства.
Боль определяется ниже обычного, как при сальпингоофоритах, причём болевая точка располагается на средней линии, а иногда слева. Отмечается мало распространённое, очень низко локализующееся сокращение брюшных мышц. С-мы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона не характерны. Далеко не всегда удаётся выявить симптомы раздражения брюшины. Признаком начинающегося тазового аппендицита может быть гиперстезия анального сфинктера с тенезмами и спазмами при дефекации (с-м Пайра). Если попросить пациента вдохнуть как можно глубже, это вызывает у него боль, локализующуюся за мочевым пузырём, на которую он указывает, задерживая вдох (с-м Супо и Сейе).
Также типичным является с-м Коупа. Он определяется следующим образом: больной укладывается на левый бок, правая нижняя конечность в выпрямленном положении отводится хирургом назад (движение в тазобедренном суставе). Мышечное сопротивление и болевое ощущение при этом в правой подвздошной области должны расцениваться как признак острого аппендицита. Далее больного укладывают на спину и исследующий производит вращение по оси правой нижней конечности, согнутой в коленном и тазобедренном суставах. В тех случаях, когда имеются воспалительные изменения в отростке возникает боль в правой подвздошной области. Появление боли Коуп объяснял напряжением внутренней запирательной мышцы.

Определение симптома Коупа.

При ректальном исследовании в проекции дугласова пространства, против передней стенки прямой кишки, сверху и справа удаётся получить реакцию со стороны брюшины, не реагировавшей во время пальпации живота. Именно в этом месте ощущается сильная, острая боль.
Характерным следует считать инфильтрат, прощупываемый в левой подвздошной ямке. При наличии вышеуказанных признаков можно предположить, что он является продолжением инфильтрата, исходящего из малого таза, и который через переднюю брюшную стенку не выявлялся. Инфильтрат обычно доступен для пальпации через прямую кишку, влагалище и определяется в виде болезненной, эластической консистенции опухоли, прилежащей сверху к передней стенке прямой кишки.

Особенности течения острого аппендицита у беременных

Осложнение беременности острым аппендицитом является одной из самых сложных акушерских и хирургических проблем, так как это самая частая патология среди хирургических заболеваний органов брюшной полости у беременных.
Ежегодно в России у женщин производят около миллиона аппендектомий, причем в 3–5 % случаев у беременных. И хотя летальность беременных от острого аппендицита за 40 лет снизилась с 3,9 до 1,1 %, тем не менее она выше, чем у небеременных женщин, – 0,25 %. Чем больше срок беременности, тем выше летальность – 0,3–30 %, что связано с трудностью диагностики, длительным наблюдением и запоздалой операцией. Это обстоятельство является причиной многочисленных диагностических ошибок, в результате которых имеют место два отрицательных фактора – поздняя диагностика или гипердиагностика аппендицита. Клиническая картина острого аппендицита у беременных имеет атипичное, стертое течение, и порой выполнение аппендэктомии становится трудной операцией и для опытного хирурга.
А.Н. Стрижаков и соавт. (2010) к фактором, затрудняющим диагностику острых хирургических заболеваний у беременных, отнесли:
1) изменение анатомических взаимоотношений органов брюшной полости;
2) расслабление мышц передней брюшной стенки;
3) снижение тонуса гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта;
4) развитие гастроинтестинальных симптомов;
5) физиологический лейкоцитоз;
6) повышение уровня щелочной фосфатазы и амилазы в сыворотке крови;
7) повышение концентрации фибриногена в плазме, снижение концентрации активаторов плазминогена, развитие хронического ДВС-синдрома;
8) снижение системного ответа иммунной системы на воспаление.
Ряд присущих острому аппендициту признаков (боли в животе, рвота, лейкоцитоз) наблюдается при обычном течении беременности и, таким образом, затрудняет диагностику заболевания.
Боль в животе во время беременности может быть связана с угрозой прерывания беременности, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом матки, пиелонефритом. Такие симптомы, как тошнота и рвота, в I триместре могут свидетельствовать о раннем токсикозе. В поздние сроки беременности эти симптомы в сочетание с болью в эпигастральной области могут быть проявлением тяжелой формы гестоза.
Острый аппендицит в первой половине беременности протекает типично. Отличия появляются лишь во второй её половине.
Прежде всего, обращает внимание невыраженность болевого синдрома. Беременные женщины часто не фиксируют на нём внимания, отождествляя его с болями, возникающими из-за растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее, внимательный расспрос позволяет установить их начало в эпигастральной области и постепенное смещение к месту локализации червеобразного отростка (положительный с-м Кохера-Волковича). Рвота не имеет решающего значения, поскольку характерна для обычного течения беременности.
Важное значение для диагностики острого аппендицита у беременных имеют перкуссия и пальпация живота. Вне зависимости от срока беременности исследование начинают с левой подвздошной области, затем плавно переходят на левое подреберье, верхнюю часть живота, и, наконец, определяется точка или зона наибольшей болезненности. В первом триместре беременности при типичном расположении червеобразного отростка его локализация соответствует таковой у небеременных женщин. Начиная с 20-21-й недели беременности в связи с изменением топографии слепой кишки болевая чувствительность смещается вверх и становится тупой или тянущей.
Вопрос об изменении расположения слепой кишки во время беременности для клиницистов имеет важное практическое значение. Так, в 1902 г. была опубликована диссертация М.И. Ростовцева, в которой автор представил анатомотопографические особенности слепой кишки и червеобразного отростка у беременных.
Возможность смещения слепой кишки и червеобразного отростка у беременных подтверждается и рентгенологическими исследованиями Н.А. Виноградова и Б.И. Ефимова. По их мнению, степень смещения слепой кишки у беременных зависит от формы живота, тонуса передней брюшной стенки и сроков гестации. Авторы указывают, что в первой половине беременности при горизонтальном положении женщины слепая кишка находится на 5-7 см ниже гребня подвздошной кости, а при вертикальном – на 9,5 см. В то время как, начиная со второй половины гестации, слепая кишка в горизонтальном положении беременной уже на 1 см выступает над гребнем подвздошной кости, а в вертикальном – находится лишь на 5,5 см ниже его. На 28–32-й неделях беременности в горизонтальном и вертикальном положении женщины слепая кишка возвышается над подвздошной костью соответственно на 2,2 и 0,5 см, а на 36–40-й неделях опускается (в горизонтальном положении) до уровня гребня подвздошной кости.
Е.Г. Дехтярь отметила, что во время беременности происходит смещение слепой кишки и отростка вверх и кнаружи. После родов слепая кишка опускается книзу и приобретает большую подвижность, чем до беременности. Особенно подвижна и низко расположена слепая кишка у много рожавших женщин. Л.С. Персианинов (1973) и Г.И. Иванов (1965) в своих работах отмечают, что под влиянием растущей матки при беременности слепая кишка смещается вверх, имеющиеся спайки только ограничивают смещение, но не исключают его. Смещение слепой кишки начинается на 16–17-й неделе беременности и достигает максимума на 36-й неделе гестации. Слепая кишка при этом всегда находится выше гребешка подвздошной кости, в то время как до 16–17-й недели при горизонтальном положении женщины она располагается на 5–7 см и в вертикальном на 9,5 см ниже гребешка подвздошной кости. В работах современных авторов подчеркивается, что при беременности, начиная с 18–20-й недели, червеобразный отросток вместе со слепой кишкой оттесняется увеличенной маткой вверх и назад.

Оттеснение слепой кишки маткой при различных сроках беременности.
1 - до 10 нед.; 2 - 11-20 нед.; 3 - 21-30 нед.; 4 - 31-40 нед.

Необходимо отметить, что пальпацию живота у беременной следует производить не кончиками пальцев, а "плоской рукой", так как при остром аппендиците ищут не конкретную болезненную точку, а достаточно обширную область без четко выраженных границ. Трудности в обследовании илеоцекального угла возникают со второй половины беременности, когда беременная матка не только смещает илеоцекальный угол вверх, но и прикрывает его. Изменчивое положение слепой кишки и червеобразного отростка располагает их в проекции других органов, что само по себе может стать источником патологического процесса, а следовательно, и зоной болевых ощущений. При осмотре живота необходимо выявить ряд симптомов, которые позволяют диагностировать острый аппендицит:
1) появление болей при механическом воздействии на червеобразный отросток, париетальную и висцеральную брюшину прилежащих органов;
2) наличие защитного напряжения мышц брюшной стенки в ответ на воспаление брюшины.
Однако во время беременности данные симптомы теряют значимость в связи с наличием беременной матки в брюшной полости. Вследствие растяжения передней брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо.
Наиболее важным, характерным, ранним и постоянным местным симптомом острого аппендицита является боль. Для адекватной оценки специфики болевого синдрома у беременных необходимо учитывать:
1) вариабельность положения червеобразного отростка в I, II, III триместрах беременности;
2) наличие опосредованного (вторичного) болевого синдрома, связанного с гипермоторикой кишечника в условиях воспаления;
3) высокую частоту симптомов угрозы прерывания беременности, нередко сочетающуюся с острым аппендицитом или маскирующую его клиническую картину.
Во второй половине беременности клинические проявления и течение заболевания имеют существенные отличия, что обусловлено рядом причин.
1. С увеличением срока гестации слепая кишка с червеобразным отростком смещаются вверх, располагаются позади беременной матки и к концу беременности достигают правого подреберья.
2. В связи со смещением большого сальника беременной маткой вверх исключается возможность отграничения воспаленного червеобразного отростка от свободной брюшной полости сальником, при деструктивных формах острого аппендицита перитонеальные осложнения у беременных развиваются гораздо чаще и быстрее, чем вне беременности.
3. Изменение топографии органов малого таза и этажей брюшной полости при увеличении срока гестации, преимущественно за счет закрытия входа в малый таз беременной маткой, затрудняет возможность локализации перитонеального выпота в правой подвздошной ямке и малом тазу, что чаще происходит при деструктивных формах острого аппендицита, осложненного местным перитонитом. В связи с этим перитонеальный выпот распространяется вверх по правому боковому
каналу до поддиафрагмального пространства и по левому боковому каналу, что приводит к быстрому развитию распространенных форм аппендикулярного перитонита во второй половине беременности.
4. Нарушение венозного кровообращения, обусловленного повышенным внутрибрюшным давлением и сдавлением сосудов увеличенной беременной маткой, способствует быстрому развитию деструктивных изменений в отростке. При этом возрастает частота гангренозных и перфоративных форм острого аппендицита.
5. Растяжение мышц передней брюшной стенки приводит к исчезновению клинического симптома острого аппендицита – защитного напряжения мышц передней стенки живота.
6. Склонность у беременных к коагулопатиям и наличие хронического ДВСсиндрома способствуют тромбообразованию, что необходимо учитывать при дренировании брюшной полости.
Локализация болей изменяется с увеличением срока гестации, так как смещение слепой кишки и червеобразного отростка у каждой беременной индивидуально и зависит от множества причин, учесть которые в каждом отдельном наблюдении
не представляется возможным: конституция, размеры таза, количество беременностей, тонус передней брюшной стенки, перенесенные воспалительные заболевания брюшной полости, хирургические вмешательства.
При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными ряд описанных выше аппендикулярных симптомов, так и симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и др.
Чтобы избежать диагностических ошибок рекомендуется использовать ряд приёмов обследования беременных женщин, а также учитывать некоторые клинические признаки. Френкель рекомендует продолжительное исследование пациентки в лежачем положении на левом боку. Может отмечаться усиление болей в правой подвздошной области при кашле (с-м Черемских–Кушниренко (Караваевой)), при глубоком вдохе (с-м Ризвана), поднятии правой ноги (с-м Яворского), в положении на правом боку (с-м Михельсона (Ситковского-наоборот)), а также появление боли справа при надавливании на левое ребро матки (с-м Брендо).

Определение симптома Мехельсона.

Температурная реакция выражена слабее, чем при аппендиците вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12х10⁹/л у беременных – явление физиологическое. Увеличенная СОЭ также характерна для беременности и не всегда связана с воспалительным процессом в брюшной полости. Напротив, в пуэперии лейкоцитоз и увеличенное СОЭ могут быть симптомами послеродового эндометрита.
Расположение болей выше места обычной локализации заставляет предполагать печёночную колику, холецистит, колит. Тазовая боль наводит на мысль о гидросальпинксе, аднексите, овариите, начале аборта. Поясничную боль при ретроцекальном аппендиците у беременных можно спутать с болями при почечной колике и другой патологии почек.

В дополнение к вышесказванному следует отметить, что в ряде случаев хирургу необходимо дифференцировать острый аппендицит с острыми гинекологическими заболеваниями. Ниже представлены симптомы, помогающие это сделать.

с-м Дуэйя – признак пельвиоперитонита: при влагалищном исследовании в дугласовом пространстве возникает сильная боль без прощупывания какой-либо опухоли; матка подвижная, болезненная.
с-м Дугласа – признак внематочной беременности: сильная острая боль при пальпации влагалищных сводов, изменений их формы не наблюдается.
с-м Данфорта – признак разрыва маточной трубы или яичника: боль в области плечевого сустава при вдохе.
с-м Гентера – признак параметрита: притупление перкуторного звука над передней поверхностью подвздошной кости.
с-м Элекера – признак внематочной беременности: боль в животе, отдающая в плечо или лопатку (чаще правую).
с-м Фитц-Хью-Куртиса – признак гонококкового или хламидийного поражения тазовых органов, перигепатита: боль справа в верхней половине живота, тошнота, рвота, жар, потливость, головная боль.
с-м Хофштетера-Куллона-Хелендаля – признак внематочной беременности: голубая окраска пупка, возникающая при кровоизлиянии в брюшную стенку или брюшную полость.
с-м Жендринского – дифференциально-диагностический признак острого аппендицита и острого аднексита: больной в положении лежа прижимают пальцем брюшную стенку в точке Кюммеля (отстоящей на 2 см вправо и ниже пупка), предлагая ей при этом встать; усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение ее – об аднексите.
с-м Блюмера – возможный признак воспаления или опухоли дугласова пространства: выпячивание слизистой оболочки передней стенки прямой кишки.
с-м Болта – признак разрыва маточной трубы при внематочной беременности: выраженная чувствительность при смещении шейки матки.
с-м Калена – возможный признак кровотечения в брюшной полости (чаще при внематочной беременности): коричневатая окраска кожи в области пупка.
с-м Голдена – признак трубной беременности: бледность шейки матки.
с-м Кера – возможный признак внутрибрюшного кровотечения: сильная боль в левом плече.
с-м Куленкампфа – признак внутрибрюшного кровотечения: перкуссия по мягкой или почти мягкой брюшной стенке вызывает сильную болезненность.
с-м Кушталова – признак внематочной беременности: шафранное окрашивание кожи ладоней и подошвенной поверхности стоп.
с-м Куллена – признак внематочной беременности: синевато-черный цвет пупочной области.
с-м Лаффона – признак нарушенной внематочной беременности: боль в тазе, после светлого интервала – боль в надчревной области, спине, лопатках, позади грудины.
с-м Поснера – симптом различных заболеваний внутренних гениталий: болезненность при маятникообразных движениях матки.
с-м Промптова – дифференциально-диагностический признак острого аппендицита у женщин: болезненность матки при ее отодвигании кверху при ректальном исследовании характерна для патологии гениталий; при аппендиците – отрицателен.
с-м Самнера – признак перекрута кисты яичника: ригидность брюшной мускулатуры при легкой пальпации в правой подвздошной области.
с-м Сэлмена (Салмона) – возможный признак разрыва яичника или маточной трубы: в некоторых случаях расширяется зрачок на стороне поражения.

Применение лапароскопии как метода выбора диагностики атипичных и малосимптомных форм острого аппендицита возможно только в первой половине беременности и послеродовом периоде. Это связано с тем, что увеличение матки до 16–18 нед беременности и более серьезно препятствует осмотру купола слепой кишки, аппендикса, анатомических углублений малого таза и брюшной полости, что сказывается на информативности видеолапароскопии.
Методика выполнения лапароскопии во время беременности отличается от исследования у небеременных женщин и имеет ряд особенностей, связанных главным образом с ростом беременной матки и плода. Беременная матка смещает кверху кишечник, сальник и другие органы брюшной полости, изменяя анатомотопографические показатели. "Сглаживаются" пространства вокруг матки больших размеров. Для осмотра брюшной полости используют лапароскопы с 30° оптикой, позволяющие в большинстве наблюдений эффективно осматривать илеоцекальную область без введения дополнительных манипуляторов.
При этом наличие патологического очага, экссудата, раздутых петель кишечника, воспалительного инфильтрата и нередко тяжелое состояние беременной значительно осложняют проведение исследования. Для улучшения осмотра анатомических образований и повышения информативности лапароскопического исследования беременную необходимо уложить на левый
бок на операционном столе. Купол слепой кишки с червеобразным отростком открывается за счет смещения большого сальника, кишечника и беременной матки влево. После введения лапароскопа в брюшную полость начинают осмотр с подпеченочного пространства, после чего телескоп плавно перемещают по правому латеральному каналу до подвздошной области, где тщательно исследуют состояние слепой кишки и червеобразного отростка, исследуя взаимоотношения их с другими органами брюшной полости и беременной маткой.
Установление диагноза "острый аппендицит" требует немедленного хирургического вмешательства. В настоящее время не дискутируется вопрос об объеме хирургического лечения острого аппендицита при беременности. В большинстве случаев это типичная аппендэктомия. Проблема заключается в выборе оптимально операционного доступа, который должен обеспечить возможность проведения всех необходимых манипуляций и быть менее травматичным и технически простым. Опыт совместной работы акушерских и хирургических клиник показал, что в I триместре беременности и послеродовом периоде (после 5-х суток) наиболее оптимальным методом аппендэктомии является оперативная видеолапароскопия, что позволяет уменьшить операционный стресс и снизить риск преждевременного прерывания беременности в раннем послеоперационном периоде. Возможно выполнение разреза в правой подвздошной области по методике Мак-Бурнея - Волковича-Дьяконова. Данный доступ рекомендуют в случаях отсутствия симптомов перфорации червеобразного отростка или других осложненных форм острого аппендицита.
Во II триместре беременности наиболее оптимальными хирургическими доступами являются:
1) параректальный доступ;
2) выполнение аппендэктомии из широкого (7–9 см) косого переменного доступа в правой подвздошной области по методике Мак-Бурнея - Волковича-Дьяконова с рассечением влагалища прямой мышцы живота до 24-й недели беременности. Вместе с тем этот доступ может быть неадекватен, поэтому его модифицируют по принципу: чем больше срок беременности, тем выше разрез. Таким образом, в последние недели беременности разрез проводят выше подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху.

Оперативный доступ при остром аппендиците у беременных.

В III триместре беременности возможна и срединная лапаротомия, так же как и при осложненных формах острого аппендицита. Этот доступ позволяет произвести тщательную ревизию брюшной полости, установить распространенность воспалительного процесса, а при необходимости дренировать правый и левый латеральные каналы, под и надпеченочное пространство, прямокишечноматочное углубление. При тщательном послойном сопоставлении слоев раны риск развития несостоятельности швов на передней брюшной стенки и эвентрации при развитии родовой деятельности в раннем послеоперационном периоде (1–2-е сутки) практически отсутствует.
В настоящее время продолжают обсуждаться вопросы, связанные с акушерской тактикой при остром аппендиците. Мнения специалистов противоречивы, противоположны и неконкретны. Г.М. Савельева (2003) и другие авторы указывают, что любая форма аппендицита, в том числе осложненная перитонитом, не является показанием к прерыванию беременности. Принципами хирургической тактики должны быть максимальная активность в отношении перитонита и максимальный консерватизм в отношении беременности. В малые сроки беременности лечение перитонита нужно проводить на фоне продолжающейся беременности. После аппендэктомии на больших сроках беременности необходима терапия, направленная на ее сохранение седативными, спазмолитическими, токолитическими и другими препаратами, а в случаях развития родовой деятельности роды вести только через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполнять только по абсолютным показаниям. Своевременно произведенная аппендэктомия не всегда позволяет избежать осложнений, наиболее частым из которых является угроза прерывания беременности.

Особенности течения острого аппендицита у детей грудного возраста

Несмотря на указание Генри Мондора, что "острый аппендицит - это по преимуществу детская болезнь", у детей грудного возраста он встречается редко. Протекает заболевание более бурно и исключительно тяжело, чем у взрослых, с клиникой выраженной интоксикации, что обусловлено нарастающими явлениями перитонита. Это связано с недостаточной сопротивляемостью детского организма к инфекции, слабыми пластическими свойствами детской брюшины, недостаточным развитием сальника, который не доходит до червеобразного отростка и таким образом не участвует в создании ограничивающего барьера. При этом длина аппендикса часто не соответствует малым размерам живота.
Клиническая картина чаще всего развивается бурно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38–39°С.
Данные обследования, которые у взрослых имеют решающее значение, у детей сводятся к минимуму, или вообще вводят в заблуждение. Ребёнок плачет, когда к нему приближаются, когда до него дотрагиваются, когда ему задают вопросы. Если он постарше и может разговаривать, "он уверяет с плачем, что всякая пальпация болезненна. Он сокращает свой живот насколько возможно и оказывает сопротивление всяким попыткам пальпации. Исследование мучительно для больного, для семьи, для врача, и последний нередко стремится покончить с ним возможно скорее" (Гоуленд). Следует помнить, что упорство, с которым ребёнок отталкивает пальпирующую руку врача, обычно служит признаком воспалительной реакции со стороны брюшной полости, а не только выражением его каприза.
"Исследование ребёнка более, чем кого-либо другого требует такта, терпения и неутомимой нежности. Мы не должны отходить от него до тех пор, пока не убедимся в лёгком или тяжёлом характере заболевания. Чем упорнее крики ребёнка, чем сильнее возбуждение и враждебное противодействие исследованию, тем внимательнее нужно отнестись к данному случаю, так как причина возбуждения и криков почти всегда сосредоточена в брюшной полости" (Г. Мондор).
Самопроизвольная боль в животе служит первым предвестником заболевания. Ребёнок сознаёт её и заставляет обратить на неё внимание. Но не следует думать, что он всегда может локализовать эту боль. Нередко он ощущает её на уровне пупка или в подложечной области. Внимание врача должна привлечь сильная острая приступообразная боль. Нужно уметь расспросить ребёнка, который всё отрицает из-за страха перед лечением или хирургическим вмешательством. Достаточно присутствовать при "спазме" и заметить мелкие признаки - вроде согнутого правого бедра или оборонительного положения правой руки в соответствующем месте, - чтобы получить первое представление о локализации боли. Наиболее важными признаками является боль, иррадиирующая влево, переходящая за среднюю линию, и особенно ночная боль. Она бывает очень сильной и увеличивается или появляется при движениях. Поэтому если ребёнка легко удаётся посадить, значит он не испытывает сильной боли.
Рвота, которая появляется на фоне боли, является почти постоянным симптомом. Однако иногда рвота, сопутствующая началу заболевания, прекращается и, наоборот, бывают случаи неукротимой рвоты.
Часто развивается многократный жидкий стул. В кале могут определяться патологические примеси (прожилки крови, слизь).
Учащение и непостоянство пульса у детей не всегда соответствует тяжести поражения, а может зависеть, например, от возбуждения. Напротив, замедление пульса может иметь место при самых тяжёлых гангренозных аппендицитах. У детей расхождение между пульсом и температурой встречается чаще, чем у взрослых.

боль в животе

Характерной является его поза: он лежит на правом боку или на спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищает её от осмотра врачом. Для обнаружения боли косвенным путём Драхтер рекомендовал взять одной рукой стопу ребёнка, а другой перкутировать пятку. В случае начинающегося перитонита ребёнок будет защищаться от боли, вызываемой этой перкуссией, обеими руками, которые он подносит к нижней части живота.
Исчезновение дыхательных движений живота является ярким, почти постоянным и легко обнаруживаемым признаком. При перитоните он сразу бросается в глаза.
Провоцированная боль имеется во всех случаях, но иногда этот признак трудно оценить. Пальпацию живота необходимо проводить теплыми руками, предварительно успокоив ребенка, во время неё не следует упорно смотреть на живот. Нужно обращать внимание на всё: на лицо, на нижние конечности. Иногда по ним лучше всего судить о страдании больного: его лицо внезапно покрывается краской, он сдерживает движения правой ноги и производит стопой протестующий жест.

аппендицит у ребёнка

Не следует ограничиваться обычной пальпацией живота, а применить также бимануальную и брюшно-поясничную пальпацию. Никогда нельзя пренебрегать ректальным исследованием.
Кожную гиперстезию определить не просто, поскольку возбуждение, боязнь и нетерпение маленького пациента легко придают этому признаку сомнительный характер.
У детей, как и у взрослых, мышечная защита является чрезвычайно важным признаком. Будучи положительным, он играет решающую роль. Но иногда, например, при ретроцекальном аппендиците вся передняя брюшная стенка остаётся абсолютно мягкой.
Среди факторов, затрудняющих постановку правильного диагноза у детей и утяжеляющих течение заболевания можно выделить следующие:

у детей развитие инфекции в сторону нагноения, гангрены и перфорации происходит быстрее, чем у взрослых.

у ребёнка между состоянием, которое позволяет успокоиться, и состоянием, кажущимся безнадёжным, часто проходит всего несколько часов, причём не имеется ни достаточно ранних, ни достаточно ясных признаков, которые позволили бы предвидеть опасное ухудшение процесса.

лёгкий эффект симптоматического и скрывающего истинную суть лечения представляет повседневную опасность, о которой нужно неустанно помнить.

токсические осложнения представляют частое раннее явление.

одной из причин трудности диагностики могут быть признаки, не характерных для течения острого аппендицита у детей: нормальная температура, брадикардия, отсутствие или отрицание болей, печёночные симптомы, дизурия, понос, отсутствие общей реакции и т. д.

Учитывая сложность диагностики острого аппендицита и других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, многочисленнми приказами регламентирована строгая обязательность госпитализации всех детей с болями в животе в возрасте до 3 лет.

Особенности течения острого аппендицита у лиц старческого возраста

Острый аппендицит у лиц старческого возраста встречается несколько реже, чем у лиц молодого и среднего возраста, при этом преобладают его деструктивные формы. Данный факт обусловлен, с одной стороны, пониженной реактивностью организма, а с другой – атрофией и склерозом всех элементов червеобразного отростка, в том числе склерозом сосудов, что служит непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка.
Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой возрастной группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности в преклонном возрасте больные часто не фиксируют внимание на эпигастральной фазе абдоминальных болей и началом заболевания считают появление болей непосредственно в правой подвздошной области.
Тошнота и рвота встречается чаще, чем у людей среднего возраста, что связано с быстрым развитием деструктивного процесса. Задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте имеется физиологическая тенденция к запорам. Температура тела повышается умеренно или остаётся нормальной.
При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но с-м Щёткина-Блюмберга, как правило, выражен хорошо. Часто оказываются положительными с-мы Воскресенского, Ситковского.
Число лейкоцитов или нормально, или повышено незначительно, нейтрофильный сдвиг не выражен.
Таким образом, главные причины ошибок диагностики острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста являются следующие:

отбрасывание мысли об аппендиците ввиду преклонного возраста;

высокая локализация боли;

часто абсолютное отсутствие изменений температуры и пульса в начале самых тяжёлых форм;

частое и раннее появление вздутия и тимпанита (ложная непроходимость);

ошибочное ожидание сокращения мышц брюшной стенки, которое встречается редко (вялые рефлексы и небольшая масса участвующей мускулатуры);

пренебрежение ректальным исследованием;

навязчивая мысль о раке (псевдоопухолевая форма);

при наличии грыж, возможность внутригрыжевого развития гнойного аппендицита;

симптомы печёночной или почечной недостаточности, которые часто сочетаются с аппендикулярными явлениями или доминируют в картине болезни.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат – это ограниченная воспалительная опухоль, образовавшаяся вокруг поражённого червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями прикрепляются петли кишечника, сальник и близко расположенные органы.

Клиника и диагностика

В клиническом проявлении воспалительного инфильтрата следует различать раннюю и позднюю фазы течения (соответственно, фаза рыхлого и плотного инфильтрата), т.к. это обстоятельство необходимо учитывать при определении лечебной тактики.
В ранней фазе аппендикулярного инфильтрата только начинается его формирование. Инфильтрат мягкий, расплывчатый, резко болезненный, не имеющий чёткого отграничения от свободной брюшной полости. Его клиническое течение очень схоже с клиникой острого деструктивного аппендицита. Заподозрить формирующийся инфильтрат можно только на основании пальпаторных данных. Он становится ощутимым между 24 и 48 часами после начала заболевания. Сперва он прощупывается в виде узкой блящки, которая вскоре разрастается и достигает размеров кисти руки или становится ещё больше. Форма инфильтрата может быть различной. Чаще всего он бывает дискообразным, яйцевидным или веерообразным. Своей широкой частью он обращён внутрь, в сторону средней линии или пупка, а узкой примыкает к ости подвздошной кости и к пупартовой связке. В других случаях он поднимается вдоль ободочной кишки до боковой части живота и до последних рёбер. Вся уплотнённая и болезненная при давлении зона и вообще самое чувствительное место либо соответствует точке Мак-Бурнея, либо расположена в непосредственном соседстве с остью подвздошной кости и паховым сгибом. Аппендикулярные симптомы положительные, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, либо выражены слабо.
Лёгкая перкуссия в этом месте обнаруживает поверхностное притупление. Напротив, глубокая перкуссия даёт тимпанический звук, благодаря растяжению газами слепой кишки или склеившихся петель тонкого кишечника, воспалённые и утолщённые стенки которого участвуют в образовании инфильтрата.
При УЗИ в месте его локализации определяется нечётко отграниченное образование неправильной округлой формы с гетерогенным содержимым без анэхогенных включений, внутри которого визуализируется овальная структура с нечётко дифференцированными, неравномерно утолщёнными стенками (червеобразный отросток).

УЗ-картина аппендикулярного инфильтрата.

Данные лабораторного исследования периферической крови не имеют большого диагностического значения для отличия деструктивного аппендицита от ранней фазы аппендикулярного инфильтрата, т.к. и в том и другом случае будет иметь место умеренный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Дооперационная диагностика аппендикулярных инфильтратов в ранней фазе их развития трудна, чему нередко мешают мышечное напряжение передней брюшной стенки, сильно развитая подкожная жировая клетчатка у тучных больных, его мягкая консистенция, а также при тазовом и особенно при ретроцекальном расположении отростка.

Лечебная тактика

Лечебная тактика в раннюю фазу течения аппендикулярного инфильтрата определяется индивидуально. Если имеет место резко выраженная болезненность, симптомы раздражения брюшины, показана немедленная операция. В противном случае прибегают к консервативной терапии. При этом комплексное лечение включает постельный режим, безшлаковую диету, локальную гипотермию на область инфильтрата, антибактериальную терапию. Если в процессе лечения появляются признаки абсцедирования, больного оперируют.
Встречаются ситуации, когда, вскрыв брюшную полость и обнаружив, что имеется не диагностированный до операции больших размеров аппендикулярный инфильтрат, хирург видит, что брюшина гиперемирована, в брюшной полости между петель кишечника имеется мутноватый выпот и отдельные фибринозные наложения, и самое главное откуда-то из глубины поступает гной, нередко с колибациллярным запахом. Ясно, что такой инфильтрат не полностью ограничивает воспалительный процесс. Очаг инфекции не закрыт, и она продолжает распространяться на остальные отделы брюшины. Также бывают случаи, когда хирург, обследуя инфильтрат, незаметно для себя, без большого усилия нарушает на каком-то участке едва наметившееся его отграничение. В этих ситуациях показано разрушение инфильтрата и удаление деструктивно изменённого, нередко с перфорацией червеобразного отростка. Но прежде, чем предпринимать какие-либо решительные меры, оператор должен взвесить, насколько обоснованы будут его действия, не вызовут ли они какого-нибудь дополнительного осложнения.
Не так уж редки в практике случаи, когда после вскрытия брюшной полости и осторожного обследования поверхности и границ инфильтрата хирург убеждается в его плотности и отсутствии явлений перитонита. Операцию заканчивают подведением к инфильтрату тампонов, которые удаляют обычно на 7-8 сутки послеоперационного периода.
В фазе плотного инфильтрата клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. К этому времени боль в животе уменьшается и беспокоит очень незначительно. Температура субфебрильная, иногда может быть и нормальной. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, имеющий чёткое отграничение от свободной брюшной полости. Лейкоцитоз не выражен.
Лечебная тактика в эту фазу заболевания – консервативная. Применяются мероприятия, направленные на рассасывание инфильтрата. После чего больному в плановом порядке выполняют аппендэктомию по поводу хронического аппендицита.
Если инфильтрат длительное время не рассасывается и сохраняется плотным на протяжении 4-5 недель, необходимо исключить опухоль слепой кишки. С этой целью следует выполнить колоноскопию, либо ирригоскопию, при которой в случае рака будет иметь место неровность контура и дефект наполнения слепой кишки.

Аппендикулярный абсцесс

Пути распространения гнойного процесса
при деструктивном аппендиците

Тяжёлыми осложнениями деструктивного аппендицита являются распространённый перитонит, либо гнойники, образующиеся как в брюшной полости (в частности в правом боковом канале), так и в различных слоях забрюшинной клетчатки. Часто гнойный процесс имеет тенденцию распространяться кверху, по направлению к диафрагме. Это возможно потому, что при лежачем положении больного (на спине) поддиафрагмальное пространство оказывается более глубоким, чем подвздошная ямка, и гной может достигнуть диафрагмы, распространяясь по m. psoas, как по наклонной плоскости. Кроме того, в перемещении гноя кверху играет роль присасывающая деятельность диафрагмы, связанная с дыхательными экскурсиями, а также кишечная перистальтика. Это приводит к тому, что в зависимости от локализации первоначального гнойного скопления развивается внутрибрюшинный или внебрюшинный поддиафрагмальный абсцесс.

Схема распространения гнойников при остром аппендиците (по Б.М. Хромову).
А. Внутрибрюшинное расположение отростка (вид спереди):
1 - передний или пристеночный абсцесс; внутрибрюшинный боковой абсцесс; 3 - подвздошный абсцесс; 4 - абсцесс в полости малого таза (абсцесс дугласового пространства);
5 - поддиафрагмальный абсцесс; 6 - подпечёночный абсцесс; 7 - левосторонний подвздошный абсцесс; 8 - межкишечный абсцесс; 9 - внутрибрюшинные абсцессы.
Б. Ретроцекальное внебрюшинное расположение отростка (вид сбоку):

1 - гнойный параколит; 2 - паранефрит; 3 - поддиафрагмальный (внебрюшинный) абсцесс;
4 - абсцесс или флегмона подвздошной ямки; 5 - забрюшинная флегмона; 6 - тазовая флегмона.

Возможны три пути распространения гнойного процесса в клетчатке забрюшинного пространства при остром аппендиците: per continuitatem, по лимфатическим сосудам и по венам. Прежде всего, обычно образуется ретроцекальный абсцесс. Это происходит потому, что инфицируются лимфатические узлы, лежащие вдоль внутреннего края слепой и восходящей ободочной кишок, либо потому, что гной расплавляет париетальную брюшину в области слепой кишки и червеобразного отростка. Возникнув в paracolon, гной может проникнуть в собственно забрюшинную клетчатку, что нередко приводит к образованию внебрюшинного поддиафрагмального абсцесса.
Образование такого абсцесса может быть обусловлено и распространением инфекции по венам забрюшинной клетчатки. Исходным моментом является тромбоз вен брыжейки червеобразного отростка, связанных анастомозами с венами забрюшинного пространства. Этот же тромбоз может быть источником эмболии воротной вены, что приводит к развитию тромбофлебита воротной вены (пилефлебита) или внутрипеченочного абсцесса.
Из-за наличия связей между лимфатическими сосудами начального отдела толстой кишки (caecum, appendix, colon ascendens) и лимфатическими сосудами околопочечной клетчатки на почве деструктивного аппендицита может развиться и околопочечный абсцесс (гнойный паранефрит), а впоследствии, при разрыве фасциальной капсулы почки, — внебрюшинный поддиафрагмальный абсцесс.

Клиника и диагностика

Аппендикулярный абсцесс – одно из осложнений острого аппендицита, возникающее в различные сроки заболевания. Ведущей причиной его образования является нагноение аппендикулярного инфильтрата. Локализация абсцесса зависит от положения червеобразного отростка. Чаще он располагается в правой подвздошной области, где прощупывается резистентное образование различной величины и глубины залегания, болезненное при пальпации с явлениями флюктуации и наличием положительного с-ма Щёткина-Блюмберга.

Локализация аппендикулярных абсцессов:
1, 2 - абсцессы подвздошной ямки; 3 - тазовый абсцесс; 4 - ретроцекальный абсцесс.

Наряду с местными, наблюдаются общие симптомы – гектическая температура, интоксикация, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
При УЗИ в проекции пальпируемого образования выявляется нечётко отграниченное образование неправильной овальной формы со смешанным содержимым, включая анэхогенный компонент и элементы структур стенок червеобразного отростка.

УЗ-картина аппендикулярного абсцесса.

Лечебная тактика

Наличие указанных признаков являются абсолютным показанием к желательно внебрюшинному вскрытию и дренированию гнойника. Доступ к абсцессу определяется его локализацией. Если нагноившийся аппендикулярный инфильтрат занимает правую подвздошную область, неподвижен, прилежит латеральным и нижним краем к крылу подвздошной кости, вскрывают такой абсцесс правосторонним боковым внебрюшинным доступом (по Н.И. Пирогову).

Доступ по Н.И. Пирогову.

Разрез кожи длиной около 10 см производят выше и параллельно правой паховой связке в непосредственной близости к гребешку и передневерхней ости подвздошной кости. Начинают разрез у передневерхней ости подвздошной кости и заканчивают на уровне середины паховой связки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и волокна наружной косой мышцы живота, тупо разъединяют по ходу волокон внутреннюю косую и поперечную мышцы. Открывается прилежащая к разрезу отечная предбрюшинная жировая клетчатка, которая отслаивается вместе с брюшиной кнутри, и таким образом подходят к латеральной стороне инфильтрата. Пальпаторно определяют наличие возможного зыбления и в этом месте осторожно, чтобы не вскрыть брюшную полость, не повредить прилежащую кишку, тупым инструментом или пальцем раздвигают брюшину и вскрывают гнойник. Тупым путем расширяют отверстие, гной аспирируют электроотсосом или высушивают полость гнойника тампонами. Пальцем исследуют размеры, расположение полости гнойника. Червеобразный отросток удаляют лишь в случаях, если он расположен под рукой и легко может быть удален. Во всех остальных случаях не следует стремиться к удалению червеобразного отростка из-за опасности проникновения гноя в свободную брюшную полость, повреждения воспаленной инфильтрированной стенки кишки, входящей в инфильтрат и образующей стенку абсцесса. Дренирование полости абсцесса следует производить трубкой, завернутой в марлевый тампон, или применять сигарообразный дренаж (марлевый тампон, завернутый в перчаточную резину). Введение обычной резиновой трубки чревато опасностью образования пролежней воспалительно измененной стенки слепой кишки. Через неделю дренаж меняют, к этому времени уже формируется раневой канал. Если полость дренирована сигарообразным дренажем, то меняют только марлевые тампоны, новые тампоны вводят через канал, образованный муфтой из резиновой перчатки.
В послеоперационном периоде проводят антибактериальную, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию.

Сайт доктора медицинских наук, профессора

Гарбузенко Дмитрия Викторовича

& Garbuzenko Dmitry Victorovich, Doctor of Medicine, professor