Сайт доктора медицинских наук, профессора

Гарбузенко Дмитрия Викторовича

& Garbuzenko Dmitry Victorovich, Doctor of Medicine, professor

Chirurgus mente prius et oculis agat, quam armata manu!
Змея
Главная
Resume
Список публикаций
Изобретения
Статьи
Лекции
Полезная информация
Врачебные советы





Грыжи живота

"Если бы хирург занимался только
грыжесечением и больше ни чем иным, то и
тогда стоило бы стать хирургом и посвятить
себя служению этому делу".

 
Вильям Холстед
  • Хирургическая анатомия передне-боковой и задней стенок живота
  • Историческая справка
  • Строение грыжи
  • Классификация грыж живота
  • Причины образования грыж живота
  • Клиника и диагностика грыж живота
  • Методы лечения грыж живота
  • Осложнения грыж живота
  • Паховые грыжи
  • Бедренные грыжи
  • Пупочные грыжи
  • Грыжи белой линии живота (эпигастральные грыжи)
  • Послеоперационные грыжи
Грыжей живота называют выход покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Это одна из самых распространенных хирургических патологий. Они встречаются у 3–7 % населения, что составляет 50 на 10.000 человек. Среди всех хирургических вмешательств грыжесечения по частотезанимают второе место после аппендэктомии.
К понятию "грыжа" приближаются понятия "эвентрация" и "выпадение". Эвентрация - остро развивающийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, в результате образования которого создаются условия для разгерметизации брюшной полости и выхода внутренностей за её пределы. Эвентрации бывают врождёнными, травматическими и послеоперационными. Выпадение – это такое состояние, когда происходит выпячивание органа или части его, не покрытой брюшиной. Например, выпадение матки через влагалище или прямой кишки через наружный анальный сфинктер.

Хирургическая анатомия передне-боковой
и задней стенок живота

Полость живота (cavum abdominalis) ограничена внутрибрюшинной фасцией (f. endoabdominalis) и включает в себя брюшную полость и забрюшинное пространство. Верхнюю стенку полости живота образует диафрагма, передне-боковую – мышцы брюшного пресса, заднюю – позвоночник и мышцы поясничной области. Внизу полость живота непосредственно переходит в полость малого таза, которая, по сути дела, выделена условно. Между этими полостями имеется широкое сообщение, и органы брюшной полости (кишечник и сальник) свободно опускаются в полость таза.
Стенки полости живота не только выполняют опорную функцию по отношению к прилежащим органам, но также играют важную роль в жизнедеятельности организма.
Диафрагма и мышцы брюшного пресса являются ведущим звеном в осуществлении внешнего дыхания, способствуют регуляции кровообращения, внутригрудного и внутрибрюшного давления, моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Участвуя в дыхании, движениях туловища, плечевого пояса и таза, стенки живота выдерживают большие физические напряжения.
Передне-боковая стенка живота сверху ограничена мечевидным отростком и рёберными дугами, справа и слева – задней подмышечной линией (1. axillaris posterior), снизу – симфизом лобковых костей, паховой складкой и гребнем подвздошной кости до задней подмышечной линии. Костно-мышечными ориентирами служат мечевидный отросток, рёберные дуги, концевой отдел XII ребра, подвздошные гребни, верхние передние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, пупок, рельеф прямой мышцы живота.
Передне-боковую стенку живота принято делить на несколько отделов и областей.
области живота
Области живота.
1 – правая подрёберная; 2 – собственно эпигастральная; 3 – левая подрёберная; 4 – правая боковая; 5 – околопупочная; 6 – левая боковая; 7 – правая подвздошно-паховая; 8 – паховый треугольник; 9 – надлобковая;10 – левая подвздошно-паховая; 11 – левая поясничная.

Применительно к грыжам, это облегчает топическую диагностику, а в некоторых случаях (при пупочных и послеоперационных грыжах) позволяет уточнить размеры грыжевого выпячивания. Условно проводят две горизонтальные линии: вверху, между наиболее низкими точками рёберных дуг (linea bicostalis), и внизу, между верхними передними подвздошными остями (linea bispinalis). Таким образом, передне-боковую стенку живота делят на три отдела: верхний – epigastrium, средний – mesogastrium и нижний – hypogastrium. Двумя вертикальными линиями, проведенными по краям прямых мышц живота, каждый из этих отделов делят на три области. В верхнем отделе различают собственно эпигастральную (regio epigastrica propria), а также правую и левую подрёберные (regio hypochondriaca dextra et sinistra) области. Средний отдел состоит из пупочной (regio umbilicalis), правой и левой боковых (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra) областей. В нижнем отделе также выделяют три области: лобковую (regio pubica), правую и левую подвздошно-паховые (regio inguinalis dextra et sinistra).

Кожа брюшной стенки тонкая и подвижная, за исключением пупка (umbilicus), где она образует втяжение и прочно сращена с подлежащим слоем.
Подкожная жировая основа, рыхлая, наибольшего развития она достигает в нижних отделах живота, особенно у женщин. В области пупка и по средней линии живота в собственно надчревной области подкожный жировой слой всегда менее выражен. В клетчатке проходит поверхностная фасция, которая в нижних отделах живота состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок продолжается книзу, на переднюю область бедра, глубокий – прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции проходят: a. epigastrica superficialis, пересекающая спереди пупартову связку на границе внутренней и средней трети, и направляющаяся к пупку; a. circumflexa ilium superficialis, идущая вверх и кнаружи к передней верхней ости подвздошной кости; a. pudenda externa, отдельные ветви которой разветвляются вблизи наружного отверстия пахового канала. Все эти артерии отходят от a. femoralis и сопровождаются одноимёнными венами, впадающими в v. saphena magna или в v. femoralis.
Мышечный слой передне-боковой стенки живота представлен наружной косой (m. obliquus abdominis externus), внутренней косой (m. obliquus abdominis internus), поперечной (m. transversus abdominis) и прямой (m. rectus abdominis) мышцами. Мышцы живота парные, имеют собственные фасциальные футляры, различаются по протяжённости, направлению мышечных волокон и выполняемым функциям.
Мышечный слой передне-боковой стенки живота представлен наружной косой (m. obliquus abdominis externus), внутренней косой (m. obliquus abdominis internus), поперечной (m. transversus abdominis) и прямой (m. rectus abdominis) мышцами. Мышцы живота парные, имеют собственные фасциальные футляры, различаются по протяжённости, направлению мышечных волокон и выполняемым функциям.

передняя брюшная стенка
Слои передне-боковой брюшной стенки живота.
1 - прямая мышца живота; 2 - наружная косая мышца живота; 3 - перемычка между сегментами прямой мышцы; 4 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 5 - пирамидальная мышца;
6 - семенной канатик; 7 - подвздошно-паховый нерв; 8 - передние и латеральные кожные ветви подвздошно-подчревного нерва; 9, 12 - передние кожные ветви межреберных нервов;
10 - латеральные кожные ветви межреберных нервов; 11 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота.


Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus) начинается отдельными пучками от наружной поверхности восьми нижних рёбер и занимает самое поверхностное положение. Пучки мышечных волокон направлены сверху вниз и сзади наперёд. Линия их перехода в апоневроз в средних отделах живота проходит параллельно наружному краю прямой мышцы живота и отстоит от него на 1,5–2 см кнаружи. Широкий апоневроз наружной косой мышцы живота ложится на переднюю поверхность прямой мышцы и принимает участие в создании передней стенки её влагалища, а также, срастаясь с одноимённым апоневрозом противоположной стороны, образует белую линию живота. Внизу, между передне-верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком, свободный край апоневроза, прикрепляясь к этим костным выступам, подворачивается внутрь, образуя туго натянутый жёлоб – паховую связку (lig. inguinale, s. Pouparti).
Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus) расположена под наружной косой мышцей. Она начинается от глубокого листка fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae и латеральной половины паховой связки. Мышечные волокна внутренней косой мышцы имеют направление, обратное направлению волокон наружной косой мышцы, и расходятся веерообразно снизу вверх и снаружи внутрь. Верхняя часть мышечных волокон прикрепляется к нижнему краю Х–XII рёбер, средняя часть, не доходя до прямой мышцы, – переходит в апоневроз, который сразу расщепляется на два листка, принимая участие в образовании передней и задней стенок влагалища прямой мышцы. Нижние края внутренней косой мышцы участвуют в образовании верхней и передней стенок пахового канала. Часть волокон внутренней косой мышцы живота образует m. cremaster, которая является одной из оболочек семенного канатика.
Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) – самый глубокий мышечный слой брюшного пресса. Она начинается шестью пучками от внутренней поверхности шести нижних рёберных хрящей, глубокого листка fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и латеральной трети паховой связки. Распространяясь в поперечном направлении, мышечные пучки приближаются к прямой мышце живота и переходят в апоневроз, образуя изогнутую кнаружи линию (linea semilunaris) – спигелиевую линию. В верхнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы проходит позади прямой мышцы живота и срастается с глубокой пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы, участвуя в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы. В нижнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы переходит на переднюю поверхность прямой мышцы живота, где, срастаясь с апоневрозом внутренней косой мышцы, участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы. В области перехода апоневроза поперечной мышцы на переднюю поверхность прямой мышцы живота волокна апоневроза образуют дугообразную линию (linea arcuata) или дугласову линию. 
Прямые мышцы живота (mm. recti abdomini) начинаются от хрящей III–IV рёбер и мечевидного отростка грудины, направляются вниз в виде двух широких тяжей, лежащих по обеим сторонам от средней линии живота, и прикрепляются к верхнему краю лобковой кости. На протяжении мышцы имеются три-четыре поперечные сухожильные перемычки, две из которых расположены выше пупка, одна – на уровне пупка, и последняя, непостоянная, – ниже его. Как мы уже указывали, прямые мышцы живота лежат во влагалище, образованном сухожильными растяжениями боковых широких мышц живота. В верхнем отделе, выше linea arcuata, в формировании передней стенки влагалища принимают участие апоневроз наружной косой мышцы и поверхностный листок расщеплённого апоневроза внутренней косой мышцы. Задняя стенка влагалища выше пупка образована второй частью расщеплённого апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы. На 2–5 см ниже пупка (ниже linea arcuata) апоневрозы всех широких мышц переходят на переднюю поверхность прямых мышц живота и участвуют в формировании передней стенки их влагалища. Задняя стенка здесь образована поперечной фасцией.
Позади каждой прямой мышцы сверху вниз идёт a. epigastrica superior. Ей навстречу снизу направляется более крупная a. epigastrica inferior. Эти артерии широко анастомозируют между собой и сопровождаются одноимёнными венами.
Пирамидальная мышца (m. pyramidalis) располагается кпереди от m. rectus abdominis, имеет треугольную форму, толщиной 3–8 мм, начинается от лобковой кости и заканчивается на различных уровнях нижних отделов белой линии живота.
Следующий слой передне-боковой брюшной стенки – поперечная фасция (fascia transversa). Она является частью внутрибрюшной фасции и имеет поперечное направление волокон. Прочность поперечной фасции в различных отделах неодинакова. В верхних отделах брюшной стенки она нежная и тонкая. По мере приближения к паховой связке, параллельно глубокой её части, поперечная фасция становится толще и плотнее, образуя связку шириной до 0,8–1 см.
Н.И. Кукуджанов рассматривает её как подвздошно-лонный тяж (tractus iliopubicus). Вместе с пупартовой связкой он составляет бедренную дугу (arc. femoralis) – фиброзный свод над мышечной и сосудистой лакунами, и участвует в образовании лакунарной связки (lig. lacunare). На своём протяжении подвздошно-лонный тяж даёт три отрога: первый – верхне-медиальный, образующий медиальную стенку глубокого пахового кольца (связка Гессельбаха); второй – верхне-латеральный, огибающий это кольцо снизу и снаружи; третий – нижний, спускающийся на бедро и не имеющий для герниопластики практического значения. По нашим наблюдениям, связка Гессельбаха и верхне-латеральный отдел подвздошно-лонного тяжа всегда хорошо выражены.
Париетальная брюшина (peritoneum parietale) отделена от поперечной фасции тонким слоем предбрюшинной клетчатки. Она выстилает стенки живота изнутри, образуя ниже пупка несколько складок и ямок.


нижний отдел передней брюшной стенки
Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки.
1 - латеральные пупочные складки; 2 - латеральная паховая ямка; 3 – медиальные пупочные складки; 4 – медиальная паховая ямка; 5 –
срединная пупочная складка; 6 – надпузырная ямка;
7 – нижние надчревные артерия и вена; 8 – cемявыносящий проток; 9 –мочевой пузырь.


От вершины мочевого пузыря к пупку по средней линии проходит тяж – заросший urachus. Брюшина, покрывающая его, образует срединную пупочную складку – plica umbilicalis mediana. Латеральнее от боковых частей мочевого пузыря к пупку направляются ещё два тяжа – облитерированные пупочные артерии, а покрывающая их брюшина образует медиальные пупочные складки – plicae umbilicales mediales. Ещё более кнаружи, также с обеих сторон, брюшина образует над располагающимися под ней нижними эпигастральными артериями латеральные пупочные складки – plicae umbilicales laterales.
Между складками брюшины имеются углубления или ямки: лежащая над мочевым пузырём, кнаружи от 
срединной пупочной складки, называется надпузырной ямкой (место выхода надпузырных грыж); расположенная кнаружи от медиальных пупочных складок – медиальная паховая ямка (место выхода прямых паховых грыж); лежащая кнаружи от надчревной складки – боковая паховая ямка (место выхода косых паховых грыж). Если отпрепарировать брюшину в области латеральной пупочной ямки, то открывается внутреннее (глубокое) отверстие пахового канала с входящей в него яичковой артерией и выходящими одноимёнными венами с семявыносящим протоком.
Кровоснабжение передне-боковой брюшной стенки осуществляется верхней и нижней надчревными артериями, шестью нижними парами межрёберных артерий, а также поверхностными ветвями бедренной артерии (a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa). Отток венозной крови по одноимённым венам происходит в верхнюю и нижнюю полую вену и бедренную вену.

кровоснабжение передней брюшной стенки
Глубокие кровеносные сосуды переднебоковой брюшной стенки.
1 - верхние надчревные артерия и вена; 2, 13 - задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 3 - межреберные артерии, вены и нервы; 4 - поперечная мышца живота;
5 - подвздошно-подчревный нерв; 6 - дугообразная линия; 7 - нижние надчревные артерия и вена; 8 - прямая мышца живота; 9 - подвздошно-паховый нерв; 10 - внутренняя косая мышца живота;
11 - апоневроз внутренней косой мышцы живота; 12 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота

Иннервация передне-боковой стенки осуществляется шестью нижними парами межрёберных нервов (nn. intercostales), а также подвздошно-паховым нервом и подвздошно-подчревным нервом из поясничного сплетения.
Отток лимфы из верхних отделов передне-боковой стенки живота происходит в надчревные лимфатические узлы (nodi lymphatici epigastrici) и узлы переднего средостения (nodi lymphatici mediastinales anteriores), а из средних и нижних отделов – в поясничные (nodi lymphatici lumbales), подвздошные (nodi lymphatici iliaci) и глубокие паховые (nodi lymphatici inguinales profundi) лимфатические узлы.
Белая линия живота (linea alba abdominis) является местом соединения сухожильных тяжей широких мышц живота. Она представляет собой узкую сухожильную пластину, располагающуюся по средней линии тела от мечевидного отростка до лона. Ширина белой линии на всём её протяжении различна и колеблется от 1,5 до 2,5 см. У женщин белая линия достигает наибольшей ширины на уровне пупочного кольца, у мужчин – на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Книзу от пупка белая линия значительно суживается и на расстоянии 1,5–2 см ниже пупка превращается в узкий тяж шириной до 0,2–0,3 см, но более утолщённый. Белая линия в верхнем отделе живота является "слабым местом". Между её перекрещивающимися сухожильными волокнами образуются ромбовидные щели, заполненные жировой клетчаткой, непосредственно связанной с предбрюшинной клетчаткой. Эти щели служат местом выхода сосудов и нервов, а нередко, – и грыжевых выпячиваний.
Пупочное кольцо (anulus umbilicus) – отверстие в брюшной стенке, отграниченное со всех сторон сухожильными волокнами белой линии. Величина отверстия варьирует: может наблюдаться и почти полное отсутствие просвета, и хорошо выраженное раскрытое кольцо, в которое внедряется дивертикул брюшины. На поверхности пупочному кольцу соответствует кратерообразное втяжение кожи, которая здесь сращена с рубцовой тканью, пупочной фасцией и брюшиной. Сверху к пупочному кольцу подходит пупочная вена, снизу – две пупочные артерии и мочевой проток (urachus).
Паховый канал (canalis inguinalis) располагается в пределах пахового треугольника, границами которого являются: сверху – горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой складки до наружного края прямой мышцы живота, снизу – паховая складка, изнутри – наружный край прямой мышцы живота.
Канал проецируется над внутренней половиной паховой связки и направлен сверху вниз, снаружи вовнутрь, сзади наперёд. Длина пахового канала 4-4,5 см. У женщин он несколько длиннее, но уже; у детей более короткий, широкий и прямой.

паховый промежуток
Границы подвздошно-паховой области, пахового треугольника и пахового промежутка.
ABЕ - подвздошно-паховая область; CDE - паховый треугольник; F - паховый промежуток.


В паховом канале различают четыре стенки и два отверстия. Передней его стенкой является апоневроз наружной косой, а в латеральной части – и волокна внутренней косой мышцы. Верхняя стенка пахового канала образована нижним краем поперечной мышцы живота. Нижней стенкой служит жёлоб паховой связки, а задней – поперечная фасция.

паховый канал
Паховый канал (схема).
А - рассечена передняя стенка канала. Б - поперечное сечение пахового канала.
1 - внутренняя косая мышца живота; 2 - наружная косая мышца живота;
3 - семенной канатик; 4 - поперечная фасция; 5 - паховая связка;
6 - глубокое паховое кольцо; 7 - брюшина; 8 - поперечная мышца живота.
В - поверхностное паховое кольцо.
1 - медиальная ножка апоневроза наружной косой мышцы живота; 2 - семенной канатик;
3 - латеральная ножка
апоневроза наружной косой мышцы живота; 4 - межножковые волокна.

В паховом канале проходит семенной канатик (funiculus spermaticus) у мужчин и круглая связка матки (lig. teres uteri) – у женщин. Снаружи вдоль семенного канатика (или круглой связки матки) проходят нервы: сверху – подвздошно-паховый нерв, снизу – наружный семенной нерв.
Пространство между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком, форма и размеры которого варьируют в довольно широких пределах.

В нижне-медиальной части передней стенки пахового канала располагается поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis), через которое из канала выходит семенной канатик у мужчин или круглая связка матки у женщин. Поверхностное паховое кольцо ограничено двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы, при этом медиальная прикрепляется к передней поверхности симфиза, а латеральная – к лонному бугорку. Образованная щель закругляется в кольцо сверху и снаружи апоневротическими волокнами, идущими от середины пупартовой связки вверх и медиально к белой линии живота (межножковые волокна), а снизу и изнутри – к загнутой связке. Размеры поверхностного пахового кольца здорового мужчины позволяют ввести в него кончик указательного пальца при пальпации путём инвагинации мошонки.

связочный аппарат
Связочный аппарат паховой области.
а - спереди: 1 - межножковые волокна, 2 - паховая (пупартова) связка; 3 - лакунарная связка,
4 - подвздошно-гребенчатая дуга; б - сзади: 1 - мышечная часть поперечной мышцы,
2 - семенной канатик, 3 - межъямковая связка (lig. Hesselbachii), 4 - апоневроз поперечной мышцы, 5 - 
паховая (пупартова) связка, 6 - бедренные сосуды, 7 - лакунарная связка, 8 - связка Купера, 9 - прикрепление прямой мышц живота.

Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) является латеральной частью задней стенки пахового канала. Оно расположено на 1–1,5 см выше середины пупартовой связки и представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик.
Отверстие возникает в процессе опускания яичка в мошонку, путём выпячивания листка поперечной фасции, которая впоследствии образует внутреннюю оболочку семенного канатика (fascia spermatica interna). У мужчин высота глубокого отверстия пахового канала 1 см, ширина – 1,5 см, оно пропускает кончик указательного пальца. Снаружи глубокое паховое кольцо отграничивает паховая связка, изнутри – межямковая связка (lig. interfoveale, s. Hasselbachii). К глубокому паховому кольцу прилежит участок париетальной брюшины в области латеральной паховой ямки, в то время как поверхностное кольцо проецируется на область медиальной паховой ямки.
Возрастные особенности паховой области у детей. Паховая область ребенка развивается наиболее активно в первые месяцы жизни. Влагалищный отросток брюшины, формируюшийся в процессе опускании яичка, начинает облитерироваться еще у плода. Наиболее интенсивно процесс облитерации происходит на протяжении первых 2 недель с момента рождения. В дальнейшем частота необлитерированных влагалищных отростков, неуклонно снижается, однако, принципиальная возможность их выявления в старшем возрасте определяется по-видимому, утратой способности брюшины к облитерации.
У плодов женского пола иной механизм развития брюшинно-пахового отростка объясняет относительную редкость грыж у девочек. 
Спустившееся яичко увлекает за собой все слои передней брюшной стенки, оставляя дефект в мышцах, закрытый основанием m. cremasteris. С ростом ребенка m. cremaster становится  относительно тоньше и слабее, а размеры мышечного дефекта шире. Следовательно, «слабое место» передней брюшной стенки - область нижнего отдела пахового треугольника - приобретает патологическое значение лишь у взрослых. Паховый канал новорожденного имеет  почти прямое (сагиттальное) направление: в дальнейшем канал становится длиннее, а  направление его - более косым.
Поверхностное паховое кольцо первоначально представляет образование, ограниченное мягко-эластичными тканями, которые по мере роста ребенка уплотнряются, а паховое кольцо становится фиброзным.
Мышцы пахового треугольника, сокращаясь, выполняют клапанную функцию - замыкают паховый канал. Со стороны брюшной полости у новорожденного располагается относительно крупный  мочевой пузырь, закрывающий надпузырные и срединные ямки. Свободными остаются лищь боковые ямки, соответствующие внутреннему отверстию пахового канала.
Таким образом, основное "неустройство" паховой области ребенка заключается во внеутробной облитерации влагалищного отростка брюшины. Достаточно незначительного повышения внутрибрюшного давления, чтобы внутренности вышли в необлитерированный влагалищный отросток и последний трансформировался в грыжевой мешок косой паховой  грыжи.    
Представленные возрастные особенности наружного пахового кольца и мышц паховой области определяют преимущественно эластичный характер ущемления паховой грыжи у детей. 
В соответствии с современными представлениями этиопатогенез паховых грыж у детей определяется структурной дизориентацией тканей подвздошно-пахового–бедренного комплекса. Данная концепция определяет топографическую анатомию и оперативную хирургию ущемленных паховых грыж у детей с позиций вмешательств на врожденно компроментированных тканях. 
Задняя стенка живота имеет четырёхугольную форму. Сверху она отграничена XII ребром, снизу - подвздошным гребнем (crista iliaca), изнутри - позвоночная линия, снаружи – вертикальной линией, являющейся продолжением задней подмышечной линии до подвздошного гребня.


задняя стенка живота
Задняя стенка живота.
1 - широкая мышца спины, 2 - поясничный треугольник Пети, 3 - подвздошный гребень,
4 -
средняя ягодичная мышца, 5 - наружная косая мышца живота, 6 - остистый отросток XII грудного позвонка.

В области задней стенки живота кожа более толстая, чем на передне-боковой стенке. Подкожная жировая клетчатка посредством поверхностной фасции делится на два слоя. Глубокий слой, выстилающий в виде пласта пояснично-спинную фасцию, называется пояснично-ягодичной жировой массой (massa adiposa lumboglutealis), он непосредственно переходит в ягодичную область.
Мышечно-апоневротической основой задней стенки живота в наружном отделе являются широкая мышца спины, наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота, апоневроз поперечной мышцы живота, квадратная поясничная мышца (m. quadratus lumborum). Во внутреннем отделе задней стенки живота мышечно-апоневротический слой представлен апоневрозом широкой мышцы спины (aponeurosis m. latissimi dorsi), выпрямителем спины (m. erector spinae), а более глубоко - большой поясничной мышцей (m. psoas major) и квадратной 
поясничной мышцей (m. quadratus lumborum).
В наружном отделе задней стенки живота, там, где начинается апоневроз поперечной и первые мышечные пучки косой мышц живота, имеются два "слабых места", практическое значение которых издавна связывают с возможностью возникновения поясничных грыж: треугольник Пети (trigonum lumbale Petit) и промежуток Грюнфельда-Лесгафта (spatium tendineum lumbale, s. Grynfeild).
Границы треугольника Пети следующие: снизу - подвздошный гребень, изнутри - передний край широкая мышца спины, снаружи - задний край наружная косая мышца живота. Дном треугольника являются внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Ослабление мышечного дна треугольника Пети связано с тем, что через него проходят поясничные сосуды и нервы.
Границами промежутка Грюнфельда-Лесгафта являются: с верхне-латеральной стороны – XII ребро, сверху – нижний край нижняя задняя зубчатая мышца, медиально – мышца, выпрямляющая позвоночник, с нижне-латеральной стороны – край внутренней косой мышцы живота. Таким образом, на этом участке слои задней стенки живота представлены лишь апоневрозом поперечной мышцы живота, который является дном промежутка Грюнфельда-Лесгафта, и смещаемой тонкой пластинкой 
широкая мышца спины. В пределах промежутка Грюнфельда-Лесгафта апоневроз квадратной мышцы поясницы прободает XII межрёберный сосудисто-нервный пучок (a., v., n. intercostales). Мышечные слои изнутри выстланы  внутрибрюшной фасцией.

треугольник Пти
Границы треугольника Пети и промежутка Грюнфельда-Лесгафта.
1 - нижняя задняя зубчатая мышца, 2 - межрёберные мышцы, 3 - XII ребро, 4 - межрёберные артерия и нерв, 5 - апоневроз поперечной мышцы живота, 6 - внутренняя косая мышца живота, 7 - средняя ягодичная мышца, 8 - поясничный треугольник Пети, 9 - наружная косая мышца живота, 10 - мышца, выпрямляющая позвоночник, 11 - широкая мышца спины,
12 - пояснично-грудная фасция,
13 - трапециевидная мышца. 

грыжа Лесгафта
Грыжа Грюнфельда-Лесгафта.
Пунктирная линия: приблизительное местоположение правого XII ребра. Пунктирная стрелка: антелатеральное смещение широкой мышцы спины. Сплошная стрелка: жировая ткань, пролабирующая через грыжевые ворота.

Кровоснабжение задней стенки живота осуществляется за счёт четырёх пар поясничных артерий (аа. lumbales), отходящих в сегментарном порядке от брюшного отдела аорты. Отток венозной крови происходит по одноимённым венам (vv. lumbales) в систему нижней полой вены.
Иннервация задней стенки осуществляется из дорсальных ветвей поясничных нервов (rami dorsales nervorum lumbalium), а также из ветвей поясничного сплетения (plexus lumbalis). Сюда относятся XII межрёберный (подрёберный) нерв (n. subcostalis), подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus), подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis).
Лимфа от поверхностных слоёв задней стенки живота оттекает книзу, в паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales), и кверху, в подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillares).

Историческая справка
Уже на заре зарождения хирургии грыжи представляли собой значительный интерес в силу их распространенности. По мере распознавания природы этой патологии, патогенеза ее развития менялись взгляды хирургов на способы оперативного лечения грыж. Можно смело утверждать, что история лечения грыж – это история становления и утверждения хирургии.
Самое раннее упоминание о грыжах найдено в папирусе Эберса, написанном приблизительно в 1552 г. до н.э. Определение грыжи в этом папирусе дается как "...опухолевидное образование, появляющееся на поверхности живота в результате кашля или натуживания".
Научные основы европейской цивилизации заложены мыслителями и учеными Древней Греции. Отцом европейской медицины считается Гиппократ (460–377 гг. до н.э.), труды которого оказали огромное влияние на развитие научной медицины следующих столетий. Сборник трудов Гиппократа "Corpus Hippocraticus" насчитывает более 70 книг, грыжи упоминаются в разделе "О свойствах различных видов жидкостей" и рассматриваются автором как один из видов водянки.
У последователя Гиппократа, римского врача Цельса
(I в. н.э.) среди описанных им хирургических вмешательств есть операция грыжесечения по поводу паховой грыжи. ”...Выпячивание у корня мошонки, появляющееся во время натуживания или кашля, требут лечения ножом... Разрез должен быть произведен до внешней оболочки яичка, послерассечения которой появляется средняя оболочка. Вскрыв среднюю оболочку, мы обнаруживаем отверстие, через которое выходят внутренности. В отверстие вводится указательный палец левой руки для того, чтобы было легче рассечь мелкие переплетающиеся мембраны и выделить оболочку, вмещающую внутренности... Встречающиеся мелкие кровеносные сосуды захватываются инструментом и многократно закручиваются вокруг своей оси. Крупные же сосуды, во избежание опасного кровотечения, должны быть захвачены инструментом и перевязаны льняной нитью... Оболочка, вмещающая внутренности или воду, выделяется вдоль канатика. У основания яичка нужно проявлять осторожность, т.к. сосуды выделяемой оболочки в этом месте интимно срастаются с внутренней оболочкой. Повреждение этих сосудов ведет к некрозу яичка. Выделенная оболочка в виде мешка подтягивается к отверстию, перевязывается и отсекается, а яичко вместе с канатиком осторожно возвращается в мошонку...” Детальное описание Цельсом техники этой операции является великолепной иллюстрацией высокого уровня хирургии того времени, базировавшейся на александрийских традициях.
Термин "грыжа" впервые введен 
Клавдием Галеном (129-199 гг. н.э.) - одним из наиболее выдающихся врачей эпохи Древнего Рима. Под грыжей Гален понимал выхождение внутренностей под кожу через повреждения брюшины, мышц и фасций брюшной стенки. В "De Semine" он описывает правильную анатомию пахового канала. Однако при оперативном лечении паховой грыжи он рекомендовал перевязку грыжевого мешка у основания с последующим удалением яичка и канатика. Такая практика представляла собой некоторый регресс по сравнению с достижениями александрийской медицинской школы.
Тем не менее, в 
течение 14 веков труды Клавдия Галена были единственным источником анатомических знаний. Величие достижений сделало его неопровержимым и не подлежащим критике авторитетом. Он писал: "Мне часто приходилось водить рукой хирургов, мало изощренных в анатомии, и тем спасти их от публичного позора" (De administra-tionibus anatomicis I, III, с. 1- 9).

Гален
Клавдий Гален (129-199) - римский (греческого происхождения) медик, хирург и философ.

Многие достижения античной медицины бережно сохранились византийскими учеными. Одним из видных врачей-энциклопедистов ранней византийской эпохи был Павел Агинский (V в. н.э.) В своих трудах он подвел итог достижениям александрийской и римской медицины и систематизировал все имевшиеся на то время сведения по разделам. Одна из его книг полностью посвящена хирургии, в ней он приводит детальное описание операции по поводу паховой грыжи. Однако Павел Агинский, руководствуясь наставлениями Галена, тоже считал целесообразным удаление яичка при выполнении грыжесечения.
Труды П. Агинского стали основой развития арабской медицины. Величайший арабский хирург Альбуназис (Абул Квазим Аль-Захрави, 1013–1106 гг.) написал первый иллюстрированный трактат "О хирургии и инструментах", в котором приводится описание многих хирургических операций.
В двуязычном (арабский и английский тексты) издании сочинений Альбуказиса (1973 г.) в разделе о прижигании грыжи описано следующее: "...Когда в паху образуется грыжа, через которую часть внутренностей опускается в мошонку, она требует оперативного лечения. Грыжа появляется из-за повреждения мембраны (т.е. апоневроза) в этом месте. Запретите больному принимать пищу за день до операции и назначьте ему слабительное для опорожнения кишечника. Для операции уложите больного на спину перед собой и попросите его вдохнуть и задержать дыхание, пока не выйдут внутренности в грыжу. Содержимое грыжи вправьте своим пальцем через отверстие в мембране (апоневрозе). Затем под отверстием, в проекции лонной кости, отметьте полуокружность, концы которой направлены вверх. Нагрейте металлический инструмент, изображенный на рисунке. Кога он накалится до бела и будет испускать искры, еще раз убедитесь, что все внутренности вправлены в живот. Попросите помощника положить руку на это место для предотвращения выхода внутренностей в грыжу. Разведите пациенту ноги и подложите под них подушку. Пусть другой помощник сядет ему на ноги, а еще один помощник сядет на грудь и удерживает пациенту руки. Приложите раскаленный инструмент к отметке и держите его прямо, пока он не достигнет кости. Вы должны внимательно следить, чтобы во время прижигания не выходили внутренности, так как прижигание или повреждение их неизбежно приведет к смерти пациента".
Альбуказис описывается и другой способ лечения паховой грыжи. "...Иногда в паху наблюдается грыжа, которая не опускается в мошонку. Ее образование обусловлено растяжением паховой мембраны (апоневроза). Лечение путем прижигания я уже описал. А теперь я приступаю к описанию лечения паховой грыжи ножом. ...Сделайте разрез кожи шириной в три пальца поперечно через припухлость. Затем рассеките подкожный жир так, чтобы оголить белую мембрану (апоневроз). Возьмите зонд и введите его в отверстие между ножками мембраны. Затолкайте внутренности в живот, а ножки мембраны сшейте над зондом. ...Ни в коем случае не рассекайте оболочки и не тревожьте ни яичка, ни какой-либо другой структуры ...".
Альбуказис описывает пупочную грыжу. Проводит дифференциальную диагностику по исключению других причин опухолевидных образований в этой зоне. Рассказывает о способе оперативного лечения и пупочной грыжи.
В IX в. на юге Италии в Салерно возникла медицинская школа, которая стала постепенно возрождать традиции античной хирургии. Начиная с XII в. достижения хирургии в этой школе стали особенно заметными благодаря прогрессивной системе организации обучения и лицензирования врачебной практики. Хирургами из Салерно выполнялся большой объем оперативных вмешательств. Производились операции и по поводу грыж. Вильям Салисета (1200–1277) известен как видный новатор хирургии своего времени. Что касается грыж, то в своей книге "Cyrurgia" (переведенной на французский язык в 1898 г.) он пишет: "...выделите, перевяжите и отрежьте грыжевой мешок, а яичко бережно опустите в мошонку и никоим образом не думайте его удалять, как это делают некоторые глупые и неосведомленные врачи, ничего не понимающие в хирургии...". Вильям Салисета был первым автором, решительно отвергшим наставления Галена о необходимости удаления яичка как неизбежного этапа операции при грыжесечении.
В целом же, после падения Римской империи вплоть до эпохи Возрождения (XV в.) достижения Александрийской и Греко-Римской хирургии в Европе были забыты на многие века. В темные времена Средневековья хирургия становится уделом цирюльников и знахарей, людей, как правило, безграмотных и примитивных. Поэтому при оперативных вмешательствах гемостаз путем лигирования сосудов не производился; анестезия не выполнялась. Это в частности затормозило и развитие хирургии грыж.
Подобных "докторов" называли "кильными лекарями" или "грыжесеками". Широко практиковались такие уродующие операции, как отщемление мошонки вместе с грыжей, отжигание целой части мошонки, а при ущемлённых грыжах – рассечение ущемляющего кольца с помощью герниотома вслепую, без разреза мягких тканей. Тяжёлые осложнения таких операций и очень высокая летальность привели к тому, что во многих странах были изданы указы, запрещавшие грыжесечение.
В России вплоть до XVII века лечением грыж также преимущественно занимались шарлатаны и знахарки. Именно они оставили печальный след в истории герниологии в виде гнойных ран, профузных кровотечений, кастраций, омертвений кишечника.

грыжесеки
Операция грыжесечения в доасептический период (XV в. н.э.).

инструменты
Набор цирюльника (1802. Берлинский музей. Германия).

Эпоха Возрождения оживляет все сферы общественной жизни многих народов Европы. Медицинская деятельность постепенно становится одной из наиболее почитаемых. Каждая эпоха рождает своих гениев, которые ее возвеличивают. Великие врачи и хирурги Ренессанса: Амбруаз Паре (1510–1590), Пьер Франко (1500–1565), - подняли профессию хирурга от сомнительного ремесла до уровня высокого искусства. Большим вкладом в развитие герниологии были книги Амбруаза Паре "The Apologie and Treatise" и Пьера Франко "Traite des Hernies". В этот же период Каспар Страмайер (XVI в.) написал хорошо иллюстрированный манускрипт "Practica copiosa", посвящённый в основном лечению грыж.
В труде "The Apologie and Treatise" Амбруаз Паре посвящает грыжам целую главу. "... Древние врачи различали много видов грыж (разрывов). По моему мнению, их существует всего лишь три вида: первый – вмещающие кишки; второй – вмещающие сальник; третий – вмещающие и кишечник, и сальник... Опухолевидное образование, выходящее над лонной костью, распространяющееся вдоль семенного канатика и опускающееся в мошонку, называется паховой грыжей. Если грыжа существует длительно, вызывает беспокойство у пациента и бандажи не помогают, то мы должны лечить ее хирургически... Операция выполняется по следующей методике. Через опухолевидное выпячивание несколько выше корня мошонки выполняется разрез длиной на три–четыре пальца в поперечнике. Среди структур семенного канатика необходимо найти оболочку, содержащую кишечник или сальник, или то и другое. По возможности необходимо выделить эту оболочку, не повреждая ее и находящихся в ней внутренностей... Осторожно пальцами необходимо погрузить внутренности в полость живота, а оболочку прошить и перевязать как можно ближе к разрыву, через который выходила грыжа, с той целью, чтобы грыжа больше не возникала после рубцевания. Когда грыжу нет возможности лечить вышеописанным способом по той причине, что имеющийся разрыв больших размеров, я предлагаю использовать золотую лигатуру".
Автор дает детальное описание техники операции, используемого инструментария, включая иглу, имеющую “глазок” через который проводится золотая лигатура. Текст сопровождается множеством иллюстраций по анатомии человека, хирургических инструментов и бандажей собственной конструкции.

лечение грыжи
Консервативное лечение грыжи с помощью бандажей в XI в. н.э.
(из книги Амбруаза Паре "The Apologie and Treatise").

осмотр больного
Осмотр больного в эпоху Возрождения (XVI в. н.э.).

Ученый осуждал странствующих "грыжесеков", которые производили кастрацию во время грыжесечения. Именно Амбруаз Паре поднял профессию хирурга от сомнительного рукоделия до уровня высокого искусства.
Пьер Франко (1500-1565 гг.) был одним из немногих высокообразованых странствующих хирургов. Опыт лечения брюшных грыж Пьер Франко изложил в своем труде "Traite des Hernies", который был издан в Лионе в 1561 г. Эта книга явилась большим вкладом в развитие герниологии. Автор предложил оригинальную методику грыжесечения при паховой грыже с сохранением сосудов семенного канатика и яичка, отдельно описал технику оперативного вмешательства при ущемленной паховой грыже.
Каспар Стромайер, немец по происхождению, живший в XVI в. написал хорошо иллюстрированый манускрипт "Practica copiosa" (1559 г.), посвященный в основном лечению грыж. Автор впервые в литературе проводит различие между косыми и прямыми паховыми грыжами. Удаление яичка при грыжесечении Каспар Стромайер допускает лишь при косой паховой грыже.
Важную роль в становлении хирургии грыж сыграли выдающиеся анатомические исследования анатома и хирурга Николая Бидлоо (1669-1735), голландца по происхождению, крупного организатора учебно-медицинского дела в России, и французского анатома и хирурга Франсуа Пупара (Francois Poupart) (1616-1708).
В конце XVII века Жан-Луи Пети (1674-1750) выступил с концепцией грыжи как утраты внутренними органами места расположения в брюшной полости. Французский хирург и анатом Алексис Литтре (1658-1725) в 1700 году описал дивертикул подвздошной кишки (в 1809 году названным по имени изучившего его эмбриональную природу Йохана Меккеля) в грыжевом мешке, а его соотечественник Рене де Гаранжо (R.J.C. Garengeot, 1688-1759) в 1731 году - наличие червеобразного отростка в бедренной грыже.
Дальнейшему развитию герниологии способствовало детальное изучение анатомии передней брюшной стенки. Антонио Скарпа (1752-1832) закончил Падуанский университет, где его наставником был известный патоморфолог Джованни Баттиста Морганьи. В 1814 г. в Англии выходит книга Антонио Скарпы "Treatise on Hernia", в которой автор впервые вводит понятие "скользящая грыжа", дает подробное ее описание, основываясь на изучении материалов аутопсии.
Эстли Пастон Купер (1768-1841), английский хирург и морфолог, занимался изучением вентральных грыж, патологии молочной железы и сосудов. В 1804 г. в Лондоне он издает книгу "Trtatise on Hernia", а в 1844 г. в Филадельфии выходит его кгига "The Anatomy and Surgical Treatment of Abdominal Hernia", в которой автор впервые 
детально описал внутреннее паховое кольцо, поперечную фасцию, паховый канал, связь поперечной фасции с фасциальным футляром бедренных сосудов, лонную связку, называемую теперь его именем, с полным осознанием их роли в патогенезе паховых грыж.
Августо Готтлиб Рихтер (1742-1812), профессор хирургии Геттингенского университета, был основателем первого немецкого хирургического журнала, который оказал огромное влияние на становление научной хирургии в Германии. Его работа о грыжах "Abhandlung von der Bruchen" в то время считалась лучшим руководством по лечению.
Адаму Гессельбаху (1788-1856) - немецкому анатому и хирургу, мы обязаны детальным описанием паховой области, tractus ileopubicus и "треугольника Гессельбаха".
Развитие хирургии грыж не было безопасным. В исследованиях того периода летальность больных достигала 60 % и более. В связи с чем, видные анатомы и хирурги прошлого, такие как Гийом Дюпюитрен (1777-1835), высказывали сомнения в целесообразности радикальных операций при грыжах.
Современная история герниологии и прогресс в области хирургии теснейшим образом связаны с появлением методов обезболивания и широким внедрением в практику асептики и антисептики.
Эти великие открытия дали новый качественный скачок в пластической хирургии грыж. Грыжесечение прочно входит в повседневную практику хирургов. Знания о грыжах живота постепенно расширялись.
Теоретической базой явились монографии Э. Купера (1804), А. Гессельбаха (1816), П. Заболоцкого (1855), а позднее фундаментальные работы А.А. Боброва (1894), Н.В. Богоявленского (1901), Н.И. Дьяконова (1901), Р.И. Венгловского (1903), А.А. Баратынского (1912), П.И. Тихова (1917).
Первая пластическая операция при паховой грыже была произведена в 1885 г. французским хирургом Жюстом Люка-Шампионьером (1843-1913). Они заключались в высокой перевязке грыжевого мешка, его иссечении и внедрении культи глубоко за внутреннее отверстие пахового канала; затем нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией и лоскутами рассечённого апоневроза наружной косой мышцы подшивались к паховой связке над семенным канатиком. В России подобную операцию впервые в 1892 г. произвёл А.А. Бобров.

Бобров Александр Алексеевич Бобров (1850-1904) - основатель московской хирургической школы.

В конце XIX века итальянский хирург Эдуардо Бассини, выпускник Падуанского университета, совершил переворот в лечении паховых грыж. В ретроспективном анализе 266 операций, выполненных по его методике, рецидивы были отмечены лишь в 2,9 % случаев, что стало поистине революционным для того времени. Способ, предложенный Бассини, долгое время оставался "золотым стандартом" при лечении паховых грыж.

Бассини Эдуардо Бассини (1844-1924) - профессор Падуанского университета (Италия).

В своей работе он убедительно доказал, что залогом успешного лечения паховой грыжи является хирургическое восстановление нормальных взаимоотношений анатомических структур паховой области и укрепление задней стенки пахового канала путем фиксации нижнего края внутренней косой, поперечной мышц живота и поперечной фасции к паховой связке. В 1889 г. Э. Бассини опубликовал знаменитую монографию “Nuova metodo per la cura radicale dell,ernia inguinale”, где подробно изложил анатомию и топографию паховой области и предлагаемый им способ хирургической коррекции паховых грыж. Текст сопровождается множеством подробных иллюстраций. Монография вскоре была переведена на многие европейские языки и предопределила развитие герниологии на следующее столетие.

а  Пластика по Бассиниб Пластика по Бассини
Пластика пахового канала по способу Бассини:
а - подшивание нижнего края внутренней косой, поперечной мышцы живота и поперечной фасции к паховой связке позади семенного канатика; б - сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика.

В дальнейшем было предложено множество других способов пластики паховых грыж, однако все они являются лишь модификацией методики, описанной Э. Бассини. В России подобную операцию впервые выполнили А.А. Бобров в 1892 г., а в 1902 г. - С.И. Спасокукотский. В этот же период в США Вильям Холстед производил схожие операции (для улучшения визуализации глубокого пахового кольца и задней стенки пахового канала он предлагал дополнительно иссекать мышечные волокна m. cremaster), что дает основание некоторым историкам медицины отдавать ему приоритет в этом вопросе. Однако В. Холстед в 1922 г. сам писал, что "...монография Бассини опередила мой первый доклад о лечении паховых грыж как минимум на 1–2 месяца... Бассини, бесспорно, имеет приоритет. Наши операции отличаются в некоторых деталях, но существенных различий между ними нет".
В 1898 г. в американской клинике Мейо был предложен способ пластики пупочной грыжи методом формирования дубликатуры апоневроза в поперечном к оси тела направлении. В том же году украинский хирург К.М. Сапежко сообщает о способе устранения пупочной грыжи путем формирования аналогичной дубликатуры, но в продольном к оси тела направлении. Обе методики практически в неизмененном виде используют хирурги и в настоящее время.
Вопрос о послеоперационных грыжах стал на повестку дня в 90-х годах XIX века, с началом развития брюшно-полостной хирургии, так как в те времена, по меткому выражению Ф. ла Торре (1897), было столько же грыж, сколько оперированных больных. Уже в 1881 г. Н.В. Склифосовский на заседании 136 хирургического общества Москвы выступил с докладом "Грыжевые выпячивания после овариотомий". Одновременно появились работы, посвящённые методам устранения послеоперационных грыж. В 1886 г. австрийский хирург Карел Майдл рекомендовал перекрывать грыжевые ворота при вентральных грыжах лоскутами апоневроза. П.И. Дьяконов в 1898 г. предложил создание дупликатуры брюшной стенки в поперечном к оси тела направлении.
Разработка способов операций в тот период базировалась на исследованиях в области хирургической анатомии передней брюшной стенки при грыжах. В 1903 г. вышла книга Р.П. Венгловского "Развитие и строение паховой области и их отношение к этиологии паховых грыж", содержавшая много ценных сведений об этиологии и патогенезе грыж. Это значительно расширило знания хирургов в данной области и способствовало повышению качества хирургического лечения паховых грыж.
Следует отметить также работы А.Н. Прокунина (1900) "К анатомии и коренному лечению бедренной грыжи", С. Чижа (1900) "О радикальной операции бедренных грыж", А.А. Дёшина (1902) "Анатомия пупочной области применительно к развитию так называемых пупочных грыж", Б.Г. Шарецкого (1912) "Топографо-анатомический очерк подчревной области в связи с вопросом о происхождении паховых грыж". Значительным событием в области хирургии было появление книги А.П. Крымова (1911) "Учение о грыжах", в которой были подведены итоги работ отечественных и зарубежных хирургов с подробным изложением анатомических данных и способов операций при различных видах грыж брюшной стенки.

Крымов Профессор Алексей Петрович Крымов (1872-1954) - один из авторитетнейших отечественных специалистов в области герниологии.

Однако в целом начальный период пластической хирургии развивался под влиянием механистических представлений об этиологии и патогенезе грыж. Это привело к возникновению огромного количества способов операций, особенно при паховых, бедренных и послеоперационных грыжах. Эти способы отличались иногда высокой травматичностью. И лишь немногие из них были патогенетически оправданы. Уже в те годы основным критерием оценки метода операции был анализ отдалённых результатов. Так, при паховом грыжесечении без вскрытия апоневроза наружной косой мышцы (способы Черни и Ру) у взрослых рецидивы достигали 30 %; более радикальные способы Шампионера, Жирара, Бассини и их видоизменения давали от 2 до 10 % рецидивов. В.Я. Радкевич (1903) на основании изучения отдалённых результатов у 315 больных установил, что простые паховые грыжи дают гораздо меньшее количество рецидивов, чем сложные – соответственно 9,6 и 22,8 %. Результаты лечения послеоперационных грыж также были малоутешительны.

Огромную роль в развитии отечественной пластической хирургии грыж брюшной стенки сыграли I, VI, VIII, XV и XVIII съезды Российских хирургов (1901–1926). В работе этих съездов широко освещались актуальные вопросы лечения грыж белой линии живота, паховых, пупочных, бедренных, послеоперационных грыж. Решения указанных съездов послужили стимулом для дальнейших клинических и экспериментальных исследований.
Особо следует остановиться на XVIII съезде Российских хирургов, на котором вопрос о лечении грыж был программным. Здесь впервые было обращено внимание на различие методик операций при косых и прямых паховых грыжах, на целесообразность укрепления при прямых паховых грыжах задней стенки пахового канала. Критика методов оперативного лечения различных грыж брюшной стенки, анализ отдалённых результатов, изучение причин рецидивирования грыж позволили внести ценные практические рекомендации. Появился принцип индивидуализации в выборе способа операции. В заключительном слове председатель съезда Г.И. Турнер сказал: "Вы, может быть, надеялись получить из авторитетных уст стандартизацию вопроса, но этого быть не может… Операция грыжи должна быть субъективной и индивидуальной" (Труды XVIII съезда Российских хирургов. – М., 1926. С. 86). После этого съезда значительно снизился научный интерес к данной проблеме, которая на какой-то период стала считаться в основном решённой; вопросы лечения грыж вплоть до 60-х годов на съездах хирургов нашей страны не обсуждались. В хирургическом лечении послеоперационных, пупочных и спигелиевых грыж прочно утвердились способы Сапежко, Мейо, Напалкова, Сабанеева, Вишневского, Монакова. Для лечения паховых грыж применялись способы Боброва, Мартынова, Жирара, Спасокукоцкого, Бассини. Большой популярностью среди отечественных хирургов пользовались швы Кимбаровского, предложенные им в 1929 г. При бедренных грыжах наиболее часто применялись способы Бассини и Руджи.
Проблема рецидивов всё чаще диктовала необходимость критического пересмотра классических способов грыжесечений и поисков надёжных оперативных методик. Примером служат исследовательские работы И.В. Дунье (1939), П.А. Куприянова (1939), Н.З. Монакова (1944), Н.И. Кукуджанова (1949), Я.С. Валигуры (1954), Н.В. Вознесенского (1954), С.З. Горшкова (1954), В.П. Петрова (1954).
В 40-50-е года XX столетия широкое признание получают работы американского хирурга C.Б. Мак Вэя, который усовершенствовал способ пластики задней стенки пахового канала, используя для этой цели не пупартову (паховую), а куперову (гребешковую) связку. Ему удалось снизить количество рецидивов при паховых грыжах до 0,6 %. В конце 60-х годов канадский хирург E.E. Шоулдайс предложил так называемую многослойную паховую герниопластику. Частота рецидивов после таких операций по данным автора, составила 0,8 %.
Своим путём шло решение трудной проблемы оперативного лечения ущемлённой грыжи. Во второй половине XIX века предпринимались попытки насильственного вправления грыжи при герниотомии, т.е. рассечение ущемляющего кольца с вправлением ущемлённых органов. В запущенных случаях – флегмоне грыжевого мешка – прибегали к вскрытию гнойника с громадной, почти стопроцентной летальностью.
С началом эры антисептики и асептики результаты лечения ущемлённых грыж начали улучшаться, летальность немного снизилась. Постепенно хирургическая мысль всё более склонялась в пользу необходимости резекции омертвевших участков кишки. Вопрос о лечении ущемлённых грыж с 1903 года обсуждался на трёх съездах российских хирургов. На III съезде ряд хирургов, особенно К.М. Сапежко, высказался за преимущество первичной резекции при грыжесечении, а вскрытие флегмоны предлагалось проводить в запущенных случаях. На VI съезде резекцию предложили делать с широким вскрытием ущемляющего кольца – герниолапаротомией для лучшего осмотра и резекции кишки в здоровых пределах.
Помимо монографии А.П. Крымова "Учение о грыжах", которая долгие годы являлась настольной книгой практических хирургов, в 60–70-х годах XX столетия вышли в свет монографии Н.З. Монакова "Послеоперационные грыжи", Н.В. Воскресенского и С.Л. Горелика "Хирургия грыж брюшной стенки", Н.И. Булынина "Наружные грыжи живота", Н.И. Кукуджанова "Паховые грыжи", В.А. Искандерли "Хирургическое лечение бедренных грыж", Б.В. Петровского и соавт. "Хирургия диафрагмы", И.Л. Иоффе "Оперативное лечение паховых грыж". Эти руководства сыграли большую роль в формировании взглядов современного поколения хирургов.
Важнейшим этапом дальнейшего развития хирургии грыж является экспериментальная разработка и внедрение в клиническую практику различных способов закрытия грыжевых дефектов с помощью ксеногенных, аллогенных и синтетических материалов. Еще Т. Бильрот в 1871 г. высказал мнение: "Секрет радикального грыжесечения будет найден лишь тогда, когда появится возможность производства искусственной ткани столь же прочной, как фасции и сухожилия".
Более 170 лет назад Беламс [Belams. Magazinfur auslandische Literatur der gesamten Heilkunde und Arbeiten des arztlichen Vereins in Hamburg // Gamburg: Perthes und Besser, 1832] впервые применил стенку воздушного пузыря рыб для закрытия дефекта при лечении паховой грыжи. Целью его использования было вызвать "слипчивое воспаление". Он применил эту методику на 30 собаках, а в последующем – у 3 пациентов, причем во всех случаях успешно.
Идея трансплантатов была мощным стимулом для дальнейших научных исследований в этой, казалось бы, уже достаточно изученной области хирургии. Но уже первые попытки пересадки как биологических, так и синтетических тканей поставили на повестку дня ряд проблем. Оказалось, что прочность тканей – важное, но отнюдь не определяющее свойство будущего трансплантата. Не менее важным является его биологическая инертность, т.е. способность не вызывать в тканях грубых воспалительно-деструктивных изменений, а в организме реципиента – иммунологических реакций, быть устойчивым к инфекции, обладать свойством постепенно замещаться регенерирующими тканями реципиента.

Экспериментальную и клиническую апробацию прошло множество разнообразных материалов, но лишь немногие из них заняли прочное место в лечении сложных форм грыж живота. Это, прежде всего, аутогенные трансплантаты кожи [С.П. Шиловцев, 1953; А.Н. Мачабели, 1961; В.Н. Янов, 1975], аллогенные трансплантаты фасции, перикарда и твёрдой мозговой оболочки [Т.Г. Руиндеж, 1961; Н.Т. Елисеев, 1970; В.И. Зяблов с соавт., 1975; К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1984].
Аллопластика при грыжах также имеет свою историю. Всё началось с применения различных металлических и целлоидиновых сеток, но без особого успеха ввиду вредного влияния некоторых из них на ткани, частых нагноений, фрагментации, отхождения имплантатов, чрезмерной травматизации тканей, а при паховых грыжах – семенного канатика. Витцель [Witzel, 1900] предложил при больших дефектах брюшной стенки укреплять её серебряной сеткой. П. Коле [Kole, 1949] применил этот метод у 862 больных при различных грыжах. Однако наблюдались случаи нагноения, фрагментации и отхождения сеток. Целлоидин в виде сеток предложил П. Диттель [P. Dittel, 1890]. После небольшого опыта практического применения способ распространения не получил. Сетки вызывали мощную воспалительную реакцию и плохо вживались, крошились и отходили. Такая же участь постигла резину и пластины каучука [Murray, 1906]. Неэффективным оказалось использование золотых, алюминиевых и медных пластин, всевозможных сплавов [J.R. De Bord, 1998]. С появлением тантала и нержавеющей стали в 20-х годах прошедшего столетия сетки из них стали применять при грыжах вплоть до 40-х–50-х годов. Затем от этого метода отказались, поскольку он вызывал дискомфорт, ригидность брюшной стенки, металл был биологически несовместим с тканями организма, существовала опасность его миграции во внутренние органы с образованием кишечного свища [R. Stoppa, 1995].
После второй мировой войны, в связи с развитием индустрии полимеров, появились новые пластические материалы, способные выдерживать любые нагрузки. Преимуществом их были эластичность, биологическая инертность и морфологическая стабильность, термопластичность. В зависимости от состава, который может быть использован в хирургии, это были поливинилалкоголь (гевалоновая губка), полиэтилен, полипропилен (пролен, марлекс), фторполимеры (политетрафторэтилен – ПТФЭ), полиамид (нейлон), высокомолекулярные полимеры – полиэстер (дакрон, родергон, мерсилен) и др.
Пластические материалы позволили значительно снизить количество рецидивов при сложных формах грыж живота (послеоперационных, рецидивных, особенно многократно рецидивирующих, грыжах больших размеров) и добиться надёжной пластики брюшной стенки даже в тех случаях, когда все известные аутопластические методики оказывались несостоятельными.
В 1959 г. Ф. Ашер и соавт. опубликовали серию статей об успешной имплантации вначале полиэфирной, а затем полипропиленовой сеток. Полипропилен, в отличие от танталовых и стальных имплантатов, значительно лучше противостоял коррозии и отличался меньшей склонностью к миграции.
В 1962 г. приоритет в области полипропиленовых эндопротезов перешел от плетеных к вязаным конструкциям. За прошедшие десятилетия полипропиленовые имплантаты, применяемые в хирургии грыж, остались практически неизменными. Так, полипропилен остается наиболее часто используемым материалом для пластики дефектов брюшной стенки при паховых и вентральных грыжах.
В 70-е годы французские хирурги детально разработали основные технические приемы лечения различных грыж с использованием сетчатых протезов.
В 1988 г. американский хирург И.Л. Лихтенштейн (I.L. Lichtenstein) выдвинул идею пластики грыж без натяжения тканей вокруг грыжевых ворот, используя для этих целей полипропиленовую сетку. Способ оперативного лечения паховых грыж по Лихтенштейну стала еще одним революционным этапом в истории герниологии. При герниопластике бедренных и паховых грыж новая методика дает отличный результат, рецидивов практически не отмечается. С 90-х годов в хирургических клиниках многих стран начали широко использовать методы пластики грыж с помощью синтетических аллотрансплантатов.
На современном этапе развития хирургии грыж подход к лечению стал более дифференцированным. Хирурги стремятся учитывать патогенетические механизмы грыжи, локализацию и размеры в каждом конкретном случае. Эти передовые тенденции нашли своё отражение в монографиях К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1980, 1985, 1990); Л. Нихус, Р. Кондон (L. Nyhus, R. Condon, 1990); М.П. Черенько с соавт. (1996) и др.

Жебровский Профессор Виктор Викторович Жебровский - автор многочисленных монографий по хирургическому лечению грыж живота.   

Широкое развитие эндоскопической хирургии не обошло и герниологию. Это привело к пересмотру известных принципиальных положений, традиционно сложившихся в оперативной хирургии и хирургической анатомии. Уже предложено ряд методик эндоскопической преперитонеальной и интраабдоминальной герниопластики паховых, пупочных и небольших послеоперационных грыж.
Между тем, трансабдоминальный  способ  реконструкции  передней брюшной стенки при паховых грыжах не является абсолютно новой концепцией. Первым, кто описал внутреннее лигирование грыжевого мешка и пластику  пахового  канала  через  трансабдоминальный  доступ,  был  американский  хирург  H.O. Marcy. В 1869 г. им была выполнена операция, которую он назвал  "закрытием  внутренней  кольцевой  структуры с помощью обработанного фенолом кетгутового шовного материала". В 1871 г. он опубликовал свой отчет, где дал характеристику анатомии внутренней кольцевой структуры, описал технику высокой перевязки грыжевого мешка, а также указал на важность с анатомической точки зрения наклона пахового канала и поперечных фасций.
Позже, в 1932 г., трансабдоминальный метод пластики пахового канала был модифицирован G. La Rоque, который назвал свою операцию "интраабдоминальным методом". При этом разрез проводился выше паховой связки, грыжевой мешок иссекался и удалялся из брюшной полости. G. La Roque указывал на такие преимущества своего метода, как точность диагностики вида грыж, быстрое и безопасное иссечение грыжевого мешка, возможность резекции некротизированной кишки или сальника при ущемленных грыжах.
Объяснимый интерес к видеоэндохирургии, обусловленный многочисленными преимуществами для пациентов, возникшими после использования новых хирургических технологий, стал стимулятором в разработке новых методик лечения паховых грыж. Активное использование этих методик в повседневной работе хирургических отделений позволило улучшить результаты хирургического лечения паховых грыж. Кроме того, с учетом успехов в разработке различных форм и материалов для производства сетчатых имплантатов наметилась тенденция к снижению частоты рецидивов и осложнений после лапароскопической герниопластики при паховых грыжах.
В 1979 г. в США хирургами во главе с Р. Гером была впервые  выполнена  герниопластика  путем закрытия внутреннего пахового кольца наложением скобок эндостеплером, проведенным в брюшную полость под контролем лапароскопа.
В 1992 г. с целью предотвращения возможных осложнений, вызванных введением инструментов в брюшную полость и манипуляций в ней, Й. Дулуця предложил полную предбрюшинную герниопластику с использованием лапароскопических инструментов (total extraperitoneal - TEP). Суть метода заключается в создании предбрюшинного пространства путем тупой диссекции газом или жидкостью в специальном баллоне, направление диссекции – от пупка к паховой области. Затем устанавливают сетчатый имплантат и фиксируют его. Целью метода являются уменьшение риска повреждения внутрибрюшных органов и формирование спаек. Однако метод весьма трудоемок и требует высокой квалификации хирурга, поскольку рабочее пространство весьма ограничено, затруднена ориентация; это может привести к перфорации брюшины, которая, оставшись незамеченной, приведет к протрузии в стенку полых органов, развитию тяжелых сращений и кишечных свищей. В 1993 г. М. Аррегуи и соавт. представили описание техники операции лапароскопической герниопластики, включавшей в себя вскрытие брюшины, выделение грыжевого мешка, предбрюшинное размещение сетчатого имплантата, с закрытием слабых мест, фиксация сетки скрепками, ушивание брюшины. Это методика получила название "лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная пластика" (ТАРР).
В России первая эндовидеохирургическая герниопластика была выполнена в августе 1992 г. в Санкт‑Петербурге.
Одним из основных недостатков эндовидеохирургической герниопластики является потребность в проведении наркоза. Кроме противопоказаний по общему состоянию, эндохирургические вмешательства нежелательны при грубых органических изменениях в паховой области, при гигантских пахово-мошоночных грыжах, при сочетаниях паховой грыжи с водянкой яичка. Большинство хирургов относят к противопоказаниям наличие ущемленной или невправимой грыжи. Справедливо суждение о недопустимости вмешательств с использованием протезирующей технологии у детей, в силу того, что фиксированный синтетический материал может в дальнейшем привести к значительным функциональным расстройствам и не предотвратить рецидив. На конференции "Малоинвазивная хирургия" (Арлингтон, 1992) высказано мнение о возможности использования эндовидеохирургической технологии в лечении 50–60 % паховых грыж.
В настоящее время технические аспекты операции по поводу грыж брюшной стенки в основном решены. Уровень знаний в этой области позволяет добиться практически безрецидивного лечения больных не только при простых, но и при сложных формах вентральных грыж. И хотя рецидивы возникают, но теперь они чаще являются результатом недостаточного знакомства широкого круга хирургов с современными принципами и последними достижениями герниологии. Обсуждая причины рецидивов после паховых грыжесечений, следует подчеркнуть значение индивидуальности каждого хирурга: "Si duo faciunt idem non est idem" ("То, что двое делают одинаково, оказывается все же неодинаковым").


Строение грыжи
Обязательными компонентами истинной грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

компоненты грыжи 

Грыжевые ворота - это отверстия в мышечно-апоневротическом слое, через которое под влиянием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренних органов.
Грыжевой мешок - это часть пристеночной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка. Шейкой грыжевого мешка является его проксимальный отдел, находящийся в грыжевых воротах. Тело - наиболее широкая часть, располагающаяся непосредственно под кожей. Верхушкой называют дистальную часть грыжевого мешка.
Грыжевым содержимым обычно являются подвижные органы брюшной полости: большой сальник, тонкая, сигмовидная кишка, редко - слепая кишка, деструктивно изменённый червеобразный отросток, *, **  и т. д. Паховая грыжа, содержащая остро воспаленный аппендикс, обозначается как грыжа Амианда, *, **, ***, ****.
Описан случай
ущемления миоматозного узла матки в грыже белой линии живота у беременной, а также ситуации, когда компонентом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы была поджелудочная железа с явлениями геморрагического панкреонекроза, левосторонней диафрагмальной грыжи - завёрнутая на 270° слепая кишка с опухолью, а содержимым паховомошоночной грыжи - желудок


Классификация грыж живота
I. По происхождению:
1. врожденные;
2. приобретенные:
вид грыж - по анатомическому расположению различают паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота (эпигастральные), поясничные, седалищные, запирательные * **, промежностные, грыжи спигелиевой линии * ** *** **** *****;
- послеоперационные грыжи встречаются в различных участках брюшной стенки после операций на органах брюшной полости, в том числе сформировавшиеся в местах доступов для выполнения лапароскопических операций, а также выхода на переднюю брюшную стенку дренажей и тампонов;
- рецидивные грыжи развиваются в местах операций, произведённых по поводу грыж;
- травматические * ** *** грыжи возникают в местах травм брюшной стенки без нарушения целостности кожи, но с разрушением остальных анатомических слоёв.
II. По отношению к передней брюшной стенке различают:
1. наружные грыжи, при которых происходит выход органов брюшной полости вместе с париетальной брюшиной через "слабые места" брюшной стенки. Они наиболее распространены и встречаются у 3-4 % всего населения;
2. внутренние грыжи образуются внутри брюшной полости в карманах брюшины, её естественных складках или отверстиях, например, трансхиатальная грыжа поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкипарадуоденальные грыжи * ** *** **** (вообще, описано 10 типов парадуоденальных грыж), перицекальная грыжа, грыжа Винслова отверстия, чрессальниковая грыжа, трансбрыжеечные грыжи, которые бывают трёх типов: трансмезоколическая, через дефект брыжейки тонкой кишки и 
грыжа пространства Петерсена (прим. - грыжа пространства Петерсена была впервые описана в 1900 году немецким хирургом Вальтером Петерсеном. Это - внутренняя грыжа, возникающая после любого типа гастроэнтеростомии (чаще всего после Y-образного анастомоза по Ру) и её границами являются брыжейка поперечной ободочной кишки, забрюшинное пространство и сегмент брыжейки тонкой кишки гастроэнтероанастомоза (по Ру)), а также межсигмовидная грыжа (расположенная в межсигмовидной ямке у основания брыжейки сигмовидной кишки), грыжи, возникшие после операций на органах брюшной полости (например,  ретроперитонеальная грыжа - после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, после шунтирования желудка при лечении ожирения,  грыжа, образовавшаяся через дефект брюшины в дугласовом пространстве).
Кроме того, они могут проникать
в грудную полость через естественные или приобретённые отверстия и щели диафрагмы, например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, посттравматическая диафрагмальная грыжа, грыжа Морганьи или парастернальная грыжа *, грыжа Бохдалека (врожденная заднебоковая грыжа диафрагмы в области треугольника Бохдалека **), спонтанная трансдиафрагмальная межрёберная грыжа, ятрогенная диафрагмальная грыжа.

III. По клиническому течению различают:
- вправимые грыжи (свободно возвращающиеся в брюшную полость самостоятельно, либо при мануальном воздействии);
- невправимые грыжи (содержимое которых в результате сращения с грыжевым мешком невозможно вправить в брюшную полость):
а) грыжи частично вправимые, когда грыжевое кольцо определяется не полностью;
б) грыжи полностью невправимые, когда грыжевое кольцо не определяется или определяется нечетко. 
- cкользящими называют грыжи, содержимым которых является орган, покрытый брюшиной с трёх сторон (располагающийся мезоперитонеально), например, слепая кишка, мочевой пузырь. В результате одну из стенок грыжевого мешка представляет непокрытая брюшиной стенка этого органа;


Skolzit mochevoy puzirSkolzit slepaya kishka
                                                                                 1                                                                   2
Скользящие грыжи в состав которых входят:
1 - мочевой пузырь, 2 - слепая кишка.

- ущемлённые грыжи, при которых: 
а) ущемленные органы жизнеспособны;
б) ущемленные органы с необратимыми патологическими изменениями;
в) имеет место флегмонозный процесс в области грыжевого выпячивания.                                                                      

Причины образования грыж живота
Факторы, приводящие к образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие.
Предрасполагающие факторы способствуют ослаблению брюшной стенки, увеличению существующего анатомического отверстия и появлению грыжевого выпячивания: отягощенная наследственность - врожденная слабость соединительной ткани, которая сопряжена также с развитием патологии опорно-двигательного аппарата (плоскостопие, сколиоз),
варикозной болезни, прогрессирующей миопии, пролапса митрального клапана, трахеобронхиальной дискинезии и пр.; особенности конституции человека - астеническое телосложение, беременность, аномалии развития передней брюшной стенки и пахового канала (при врожденных грыжах); типовые, половые и возрастные различия в строении тела - возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, гипотрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, образование пахового канала у мужчин), степень упитанности, стремительное снижение массы тела, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, пересечение нервов, иннервирующих брюшную стенку (например, при проведении аппендэктомии).

Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд или однократный подъем тяжести,  трудные роды, затруднение мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии или опухоли простаты, сужении мочеиспускательного канала, продолжительные запоры, длительный кашель при хронических заболеваниях легких, частый плач и крик в младенческом возрасте. Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде, при этом вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок. При приобретенных грыжах внутренние органы как бы выталкивают пристеночную брюшину через отверстие в брюшной стенке, одновременно формируя грыжевые ворота и грыжевой мешок.


Клиника и диагностика грыж живота
Основным симптомом заболевания является наличие выпячивания (объемного, опухолевидного образования) в типичном для той или иной грыжи месте, появляющегося или увеличивающегося при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении тела. Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления. Со временем образование постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, возможно появление сильной боли в области выпячивания, а также в редких случаях кровоизлияния в окружающие мягкие ткани. Для диагностики грыжи необходимо проведение тщательного осмотра пациента врачом-хирургом в вертикальном и горизонтальном положении, при натуживании, в т.ч. на высоте вдоха (проба Вальсальвы), кашле; определение максимального размера, консистенции и вправляемости грыжевого образования, состояния грыжевых ворот и передней брюшной стенки; выявление с-ма "кашлевого толчка"; проведение пальпации и перкуссии образования для ориентировочного заключения о характере грыжевого содержимого. Следует учитывать, что боль не является типичным симптомом неосложнённой грыжи. Тупые ноющие малоинтенсивные боли могут появляться при формировании невправимой грыжи, т.е. при развитии спаечного процесса в грыжевом мешке. Любые остро возникающие и интенсивные боли в области грыжевого выпячивания могут свидетельствовать о развитии грозных осложнений, в том числе, ущемлении грыжи. Особенно важно в дифференциальной диагностике вправимых, невправимых и ущемлённых грыж является определение с-ма "кашлевого толчка". При ущемлённой грыже он отрицательный.
В ряде случаев для диагностики грыж живота используется ультразвуковое исследование, а также компьютерная томография.

Методы лечения грыж живота
"О мастерстве хирурга можно судить по тому,
как он оперирует грыжу"

 
Т. Фэйрбэнк

Хирургическое лечение грыж является единственным радикальным способом избавления от данной проблемы и наиболее надежным способом профилактики осложнений грыж. Показания к хирургическому лечению грыж делятся на абсолютные (операция выполняется в любом случае, вне зависимости от состояния пациента) и относительные.
1. Абсолютными показаниями являются ущемленная грыжа, спаечная кишечная непроходимость и опасность разрыва грыжи.
2. Относительные показания - это наличие любой вправимой и невправимой грыжи.

Операция складывается из двух этапов: грыжесечения (герниотомии) и пластики грыжевых ворот (герниопластики). Грыжесечение при неосложненных грыжах всегда выполняется типично: рассекаются покровные ткани, выделяются грыжевые ворота, грыжевой мешок тщательно отделяется от окружающих тканей и вскрывается. Содержимое мешка (органы грыжевого содержимого) вправляется в брюшную полость, а его шейка прошивается и перевязывается, сам мешок отсекается. Далее наступает самый ответственный этап оперативного вмешательства - устранение грыжевых ворот и укрепление передней брюшной стенки с целью профилактики повторного выпячивания - который носит название герниопластика.

Герниопластика в зависимости от метода укрепления слабых мест брюшной стенки делится на две большие группы - натяжная и ненатяжная.
Натяжная
(классическая) герниопластика исторически является более ранним способом закрытия и на сегодняшний день существует огромное множество ее технических решений в зависимости от анатомической локализации, размера грыжи, состояния тканей передней брюшной стенки и пр. Суть операции заключается в закрытии слабого места брюшной стенки с помощью собственных тканей, перемещаемых из соседних областей. Чаще всего используются свободные края рядом расположенных мышц и их плотные апоневротические листки. Мышцы позволяют не только механически закрыть отверстие грыжевых ворот, но и создают активное сопротивление внутрибрюшному давлению, препятствуя рецидиву грыжи.
Ненатяжная герниопластика - это закрытие дефектов и слабых мест брюшной стенки с помощью установки сетчатого эндопротеза либо аутодермального лоскута (в настоящее время применяется редко) без натяжения собственных тканей, что обеспечивает отсутствие дополнительной травматизации, ишемизации и нарушений трофики, лучшие условия для регенерации, меньший риск развития рецидива.

Противопоказания к хирургическому лечению (всегда являются относительными): обширные и гигантские вентральные грыжи у лиц, имеющих высокий операционно-анестезиологический риск (тяжелые хронические заболевания, особенно у лиц старше 70 лет, онкологические заболевания, цирроз печени с явлениями портальной гипертензии), т.е. когда риск операции превышает опасность самой грыжи.

бандаж В этих случаях применяется консервативное лечение, которое заключается в использовании разнообразных бандажей, препятствующих выхождению внутренних органов в грыжевой мешок. Следует отметить, что их использование возможно только при вправимых грыжах. Длительное ношение бандажа может привести к гипотрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. к развитию невправимой грыжи. Применение бандажа также назначают в случае наличия временных противопоказаний для планового оперативного лечения (например, обострение хронических заболеваний, беременность) и пациентам с гигантскими грыжами с целью предоперационной адаптации к повышению внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде.

Бандаж у детей Консервативное лечение пупочной грыжи показано детям грудного возраста, когда она не имеет тенденции к ущемлению (небольшая грыжа при относительно больших грыжевых воротах). Оно состоит в систематическом заклеивании пупка лейкопластырем, что часто обеспечивает выздоровление, т.к. в процессе роста происходит укрепление передней брюшной стенки ребенка, уменьшается диаметр пупочного кольца и происходит необратимое закрытие грыжевых ворот. Лейкопластырь накладывают на область пупка так, чтобы уменьшить размер грыжевых ворот и предотвратить выхождение грыжевого мешка. Иногда между его полосками вкладывают твердую деревянную или металлическую пластину, ватно-марлевый пелот, которые препятствуют выхождению грыжи. Лейкопластырь не меняют в течение 7-14 дней, причем ребенок может получать ванночки как обычно. В частности, пластырь Порофикс предназначен именно для профилактики и лечения пупочных грыж у новорожденных детей. Он имеет оригинальную конструкцию, предупреждающую сползание пластыря с кожи младенца. Пластырь состоит из двух частей, благодаря чему его можно затянуть по типу ремня. Порофикс покрыт слоем антиаллергенного клея, имеет превосходную адгезию и совершенно не раздражает кожу малыша.

Осложнения грыж живота
Основными осложнениями грыж живота являются невправимость, ущемление, воспаление грыжевых оболочек и копростаз.
Хроническое воспаление грыжи, чаще в результате ее травмирования, ведет к образованию сращений между стенками грыжевого мешка и грыжевым содержимым, что служит причиной невправимости грыжи При невправимых грыжах может наблюдаться копростаз или каловый застой в кишечной петле, лежащей в грыжевом мешке.
Суть ущемления состоит в том, что органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области шейки грыжевого мешка. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и существует реальная угроза омертвления ущемлённых органов. Ущемлённая грыжа приводит к развитию странгуляционной
кишечной непроходимости, что вызывает в организме больного тяжёлые расстройства гомеостаза, выраженность которых теснейшим образом связана с длительностью ущемления. 

Механизм ущемления бывает различным. Чаще в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления, что наблюдается, например, при подъёме тяжести, наступает кратковременное увеличение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно внутренностей. Затем грыжевые ворота сокращаются до своего обычного размера, а внутренности не успевают вернуться в брюшную полость. Такое ущемление называют эластическим

подъём тяжести    эластическое ущемление  
Эластическое ущемление.  
             
Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь он вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов, минимально 2 часа) некрозу грыжевого содержимого.
Другой вид ущемления – каловое – наблюдается в основном у пожилых больных. При этом сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счёте, развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. Вместе с тем для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок (несколько суток).


каловое ущемление
Каловое ущемление.


Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение оказывает нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении существенную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в грыже и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.
Наряду с типичными формами необходимо помнить о пристеночном и ретроградном ущемлениях, которые очень коварны. При них часто наблюдаются диагностические и тактические ошибки.
При пристеночном (рихторовском) ущемлении кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному её краю. В данном случае не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вместе с тем диагностировать подобное ущемление достаточно сложно, из-за отсутствия выраженных болей (не ущемляется брыжейка кишки). Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка и толстой кишки. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (бедренная, пупочная грыжа, грыжа белой линии живота).


а пристеночное ущемление  б пристеночное ущемление
Пристеночное ущемление.
а - схема; б - на операции (место ущемления показано стрелкой).

Ретроградное ущемление характеризуется тем, что в грыжевом мешке находятся, по меньшей мере, две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, соединяющая их петля, которая расположена в брюшной полости. Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Подобный вид ущемления наблюдается нечасто, но протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В данном случае существует значительно большая опасность возникновения перитонита. При ретроградном ущемлении хирург во время операции в обязательном порядке должен осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.


ретроградное ущемление
Ретроградное ущемление.
а - кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке; б - соединяюшая их петля, находящаяся в брюшной полости.

Ущемление дивертикула Меккеля носит название грыжи Литтре.

грыжа Литтере
Грыжевой мешок содержит петлю тонкой кишки и дивертикул Меккеля (грыжа Литтре).

Ущемлению могут подвергаться различные органы, являющиеся грыжевым содержимым. Чаще всего в процесс вовлекается тонкая кишка или участок большого сальника, реже - толстая кишка. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, так как при этом возможно её омертвение в результате развития тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что наряду с болевым шоком обусловливает прогрессирующую интоксикацию.
В момент ущемления в грыжевом мешке формируется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Она обычно хорошо видна как в области приводящего и отводящего отделов кишки, так и в соответствующих участках брыжейки.
Первоначально, в результате нарушения кровоснабжения в кишке возникает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыжевого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся образованием токсинов. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается некрозу, который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходимо помнить, оценивая её жизнеспособность.
Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транс- и экссудации), получила название грыжевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стенка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани получило укоренившееся, но не совсем точное название «флегмона грыжевого мешка».
При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В результате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается кишечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка её резко истончается. Далее возникают все расстройства, характерные для этого патологического состояния.
Возникшая в результате ущемления странгуляционная непроходимость, как известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки ведет к возникновению тяжелого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. Эти изменения и поражение приводящего отдела кишки связаны с опасностью развития не только флегмоны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита.
Перечисленные факторы определяют высокий уровень летальности при ущемленных грыжах, что свидетельствует о необходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и проведения энергичной корригирующей послеоперационной терапии.
Различают местные и общие симптомы ущемления.
К местным симптомам относят:

  • боль в месте  ущемления, иррадиирующая в околопупочную, эпигастральную области;
  • невправимость грыжи (произвольная и насильственная);
  • пальпаторная болезненность;
  • увеличение в объёме, уплотнение грыжи;
  • отрицательный с-м "кашлевого толчка".
ущемлённая пупочная грыжа
Ущемлённая пупочная грыжа.

Общие симптомы:

  • явления кишечной непроходимости;
  • воспалительный синдром (лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево);
  • сердечно-сосудистые и дыхательные нарушения, синдром интоксикации;
  • клинические признаки перитонита.
Боль является главным симптомом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль настолько сильна, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика. Поведение его беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.
Боль чаще всего иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки кишечника наблюдается иррадиация в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев она остается очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Иногда боль может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.
Невправимость грыжи - признак, который может иметь значение только лишь при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи.
Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. В связи с этим данный признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке произвести вправление.
Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания - наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный с-м "кашлевого толчка"). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содержится значительная часть брюшных органов. В таких ситуациях при кашле трудно определить передаётся кашлевой толчок на грыжу, или она сотрясается вместе со всем животом. Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно не класть ладонь на грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. В случае положительного с-ма "кашлевого толчка" хирург ощущает увеличение грыжи.
Перкуторно над ущемлённой грыжей обычно определяется притупление за счёт грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления выслушивается тимпанит).
Ущемление нередко сопровождается однократной рвотой, которая вначале носит рефлекторный характер. В дальнейшем, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с неприятным запахом. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью, оно сопровождается всеми характерными симптомами.
Частичное ущемление толстой кишки, например слепой кишки в скользящей паховой грыже, явлений непроходимости не вызывает, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащенные ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расстройствами: учащенным болезненным мочеиспусканием, гематурией.
У больных пожилого возраста, страдающих грыжей много лет, в случаях многолетнего использования бандажа вырабатывается известное привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких пациентов, если возникает подозрение на ущемление, важно выявить изменения характера болевого синдрома, момент появления интенсивной боли и других необычных симптомов.
Длительное ущемление, как уже говорилось, приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Клинически это проявляется синдромом системной воспалительной реакции и характерными местными признаками: отеком и гиперемией кожных покровов, резкой болезненностью и флюктуацией над грыжевым выпячиванием.
В конечном счете, длительное ущемление заканчивается, как правило, развитием разлитого перитонита вследствие перехода воспалительного процесса на брюшную полость, либо за счёт перфорации резко растянутого и истонченного приводящего отдела ущемленной кишки.
Выше была изложена картина, присущая главным образом эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает оно менее бурно. В частности, при каловом ущемлении не столь выражен болевой синдром, медленнее развиваются явления интоксикации, позже наступает некроз ущемленной кишки. Тем не менее, каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемления одинаков, поэтому лечебная тактика при них едина.
Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Необходимо, прежде всего, учитывать анамнез, из которого удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.
Физикальное обследование больного должно быть очень внимательным, так как начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те "слабые" места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Настоятельная необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично ущемленные грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего первоначального появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: спигелиевой (полулунной) линии, поясничных областей, запирательного канала и др.
При осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. Пальпаторно выпячивание резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Перкуссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако позже вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. При аускультации над ущемленной грыжей перистальтика не выслушивается, но над брюшной полостью нередко можно выявить усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки. При осмотре живота иногда удается отметить "шум плеска", с-м Валя и другие симптомы кишечной непроходимости. Наличие последней в случае ущемления грыжи может быть также установлено при обзорной рентгенографии брюшной полости, при которой обычно хорошо заметны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (чаши Клойбера).
Дифференциальный диагноз при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний, связанных как с самим грыжевым выпячиванием, так и не имеющих непосредственного отношения нему. Конечно, в типичных случаях диагноз ущемления несложен, но иногда в силу ряда обстоятельств (первично ущемленная грыжа, наличие сопутствующей патологии органов брюшной полости и др.) её распознавание представляет собой большие трудности.
Прежде всего необходимо дифференцировать ущемленную грыжу от невправимой. Последняя, как правило, не напряжена, малоболезненна, хорошо передает кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого все же удается вправить. Особые трудности в дифференциальном диагнозе могут возникнуть в случае многокамерной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее, и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.
В клинической практике встречаются ситуации, которые принято обозначать термином ложное ущемление. Это понятие включает симптомокомплекс, напоминающий картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Указанный симптомокомплекс служит причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Наиболее часто диагностические ошибки возникают при странгуляционной кишечной непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, перитоните различной природы, печеночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или, ненужному грыжесечению при мочекаменной или желчной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений. Следует обращать особое внимание на боли вне грыжи.
Клиницист может столкнуться и с такой ситуацией, когда ущемление грыжи, как истинная причина кишечной непроходимости, остается нераспознанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции кишки в брюшной полости. Основной причиной такой ошибки является невнимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемленная грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюшной стенке. В частности, при начальной паховой грыже встречается ущемление во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний осмотр, особенно у тучных больных, не дает никаких результатов; лишь при тщательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. Не следует забывать также о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного канала, спигелиевой линии, поясничных, промежностных и др., которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. Здесь уместно напомнить высказывание известного французского клинициста Г. Мондора: "... при непроходимости кишок надо прежде всего исследовать грыжевые отверстия и искать ущемленную грыжу".
Бесспорно, что если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то они должны быть разрешены в пользу ущемленной грыжи. Хирурги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: "В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться в сторону ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание".
Ущемлённая грыжа подлежит немедленному оперативному лечению. Насильственное вправление грыжи недопустимо. Особого внимания заслуживает тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемлённой грыжи, что может случиться на любом этапе дооперационного периода (при транспортировке больного, в палате, после премедикации). Тактика должна быть индивидуальной. При наличии тахикардии, высокого лейкоцитоза, болей в животе, рвоты и анамнестических указаний на длительное ущемление больного следует немедленно оперировать, применив срединный разрез. В сомнительных случаях более рациональна лапароскопия. Если же после самопроизвольного вправления грыжи у больного исчезают боли и улучшается общее состояние, то тактика должна быть выжидательной. Такого больного следует оперировать или при появлении тревожных симптомов (интоксикации, боли в животе, симптомы раздражения брюшины, кровь в кале и т. д.) или в плановом порядке, после дообследования и полноценной предоперационной подготовки.
Предоперационная подготовка перед хирургическим вмешательством, производимым по поводу ущемленной грыжи, чаще всего минимальна: больного просят помочиться или выводят мочу с помощью катетера, бреют область операционного поля и осуществляют гигиеническую её подготовку. При необходимости опорожняют желудок с помощью зонда.
Больные с длительными сроками ущемления, с симптомами выраженной интоксикации и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 часов (либо её проводят на операционном столе), после чего выполняют операцию. Вопрос о необходимости специальной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно старшим хирургом и анестезиологом. Особое внимание следует уделять пациентам пожилого и старческого возраста с серьезной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Вне зависимости от характера подготовки операцию необходимо производить как можно быстрее (не позже первых 2-х часов после госпитализации), так как с каждым последующим часом возрастает опасность омертвения кишки. Задержка операции за счет расширения объема обследования больного недопустима.
Обезболивание. Многие хирурги отдают предпочтение местной анестезии. Считается, что она не приводит к нежелательному вправлению грыжи. Между тем опыт показывает, что эта опасность явно преувеличена. Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжи, бесспорно, следует отдавать перидуральной (спинальной) анестезии, либо интубационному эндотрахеальному наркозу.
Последний настоятельно необходим в случаях расширения объема оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или перитонитом.
Особенности проведения хирургического вмешательства. Экстренная операция при ущемленной грыже имеет ряд принципиальных отличий от планового грыжесечения. Следует помнить, что первоочередной задачей хирурга при этом является возможно более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа во избежание ускользания его в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот и ликвидации ущемления. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или темно-бурого цвета грыжевая вода. В связи с этим перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берет ущемленный орган (наиболее часто петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота. Делают это в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемленный орган можно двояким способом: рассечение апоневроза начинают либо непосредственно со стороны грыжевых ворот, либо идут в противоположном направлении от неизмененного апоневроза к рубцовыми тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях, во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.
Следует помнить о возможности ретроградного ущемления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две или более петли кишки, то необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю, которая располагается в брюшной полости.
Освободив ущемленную кишку, оценивают её жизнеспособность по следующим признакам:
  • нормальный розовый цвет кишечной стенки;
  • наличие перистальтики;
  • определение пульсации сосудов брыжейки, вовлеченной в странгуляцию.
ущемлённая петля
Ущёмлённая нежизнеспособная петля тонкой кишки (стрелка).

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина и согревают ущемленный участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если же после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то это служит показанием к резекции её в пределах здоровых тканей, которую в большинстве случаев производят через герниолапаротомный доступ. При этом
от видимой границы некроза нужно резецировать не менее 30-40 см приводящего отдела кишки и 15-20 см отводящего. Более того, чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция.

границы резекции тонкой кишки
Границы резекции тонкой кишки при её некрозе.

Это обусловлено тем, что при ущемлении кишки, являющемся по существу одним из видов странгуляционной непроходимости, приводящий отдел, который находится выше препятствия, страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и развития перитонита.
Резекцию ущемленной тонкой кишки производят согласно общим хирургическим правилам, вначале поэтапно рассекают брыжейку и накладывают лигатуры на ее сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть кишки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами в ургентной хирургии предпочтительнее накладывать 
"бок в бок". 
Если дистальная граница при резекции подвздошной кишки располагается менее чем в 10-15 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендо - или илеотрансверзоанастомоза.
В некоторых случаях сама по себе ущемленная кишка представляется вполне жизнеспособной, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться локальный некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению странгуляционной борозды узловыми серозно-мышечными шелковыми швами, при обязательном контроле проходимости кишки. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды следует резецировать кишку.
Необходимо помнить, что в ущемленной петле кишки прежде всего страдает слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки, и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В литературе описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описано также рубцовое стенозирование тонкой кишки после ущемления, спаяние ее с окружающими органами, что в последующем приводило к возникновению кишечной непроходимости.
Значительно проще обстоит дело при некрозе ущемленного сальника. В этом случае его некротизированную часть удаляют, а проксимальную часть вправляют в брюшную полость. При ущемлении жирового подвеска может нарушаться питание соответствующего участка кишки. Поэтому, резецируя его, необходимо тщательно осмотреть прилежащую кишечную стенку и оценить ее жизнеспособность.
Тактика хирурга в случаях ущемления других органов (фаллопиева труба, червеобразный отросток и др.) определяется выраженностью морфологических изменений со стороны этих анатомических образований. Например, оперируя больного с некрозом сигмовидной ободочной кишки, приходится существенно расширять объем оперативного вмешательства и выполнять операцию Гартмана из дополнительного срединного лапаротомного доступа.
Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают. К иссечению грыжевого мешка не прибегают при обширных грыжах, у лиц преклонного возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями и у детей. В этих случаях лишь перевязывают и пересекают грыжевой мешок у шейки, а его внутреннюю поверхность смазывают спиртом для того, чтобы вызвать адгезию брюшинных листков.
В дальнейшем в зависимости от разновидности грыжи приступают к пластике грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемленной грыже необходимо использовать наиболее простые, малотравматичные способы герниопластики, которые существенно не осложняют и не утяжеляют оперативное вмешательство. К настоящему времени разработаны ненатяжные методы герниопластики с использованием различных аллотрансплантатов. В условиях экстренной хирургической практики их применяют редко, обычно у больных с ущемленными грыжами, которые имеют большие грыжевые ворота (рецидивные паховые, пупочные, послеоперационные и др.).
Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните (из-за тяжести состояния больных и опасности гнойных осложнений), больших вентральных грыжах, существовавших у больных многие годы (возможно развитие тяжёлой дыхательной недостаточности). В этих случаях после наложения швов на брюшину следует только частично зашить операционную рану и наложить швы на кожу.
Объем и последовательность выполнения оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи, приведшей к развитию острой кишечной непроходимости, определяются особенностями и тяжестью клинической ситуации.
Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмешательства при особых разновидностях ущемленной грыжи. Обнаружив ущемление скользящей грыжи, хирург должен быть особенно внимательным при оценке жизнеспособности ущемленного органа в той его части, которая не имеет серозного покрова. Чаще всего «соскальзывают» и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. При некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. В случае некроза стенки мочевого пузыря, операция представляет не меньшую сложность, поскольку приходится предпринимать его резекцию с наложением эпицистостомы.
При ущемленной грыже Литтре дивертикул Меккеля следует иссечь в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен, как правило, собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное его ущемление связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула используют либо лигатурно-кисетный способ, аналогичный аппендэктомии, либо выполняют клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.

Ещё одним осложнением грыж живота является воспаление грыжевых оболочек. Его причинами могут быть травматизация грыжевого мешка при длительном ношении бандажа, особенно в случаях его необоснованного применения при невправимых грыжах; насильственное вправление или длительное невправление грыжи; дивертикулит; острый аппендицит, при расположении червеобразного отростка в грыжевом мешке;  копростаз; травма живота. Осложнениями являются флегмона грыжевого мешка и перитонит вследствие попадания экссудата из грыжевого мешка в брюшную полость).

флегмона грыжевого мешка
Флегмона грыжевого мешка у больной с ущемлённой
послеоперационной вентральной грыжей больших размеров.


Нами описан случай флегмоны грыжевого мешка после операции по поводу разлитого фибринозного перитонита у больного с предсуществующей паховой грыжей.
Клинически имеют место боли в области грыжевого выпячивания (спонтанные или при пальпации); общевоспалительный синдром; симптомы воспаления органа, попавшего в грыжевой мешок. Лечение в начальной стадии заболевания консервативное (голод, локальная гипотермия, антибиотики). При явлениях перитонита, либо флегмоны грыжевого мешка – неотложная операция.

В случае флегмоны грыжевого мешка операцию проводят в 2 этапа. Вначале под общей анестезией проводят срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемленный орган настолько прочно спаивается с грыжевыми воротами, что опасность ускользания его в брюшную полость практически отсутствует. В то же время наличие гнойного воспаления в области грыжи создает реальную опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом со вскрытия грыжевого мешка.
Произведя лапаротомию, подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемлена кишка, то ее мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают и концы ущемленной части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, которые ушивают наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают анастомоз. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.
После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисетный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно кишечные культи погружают под брюшину), тем самым отграничивая гнойник от брюшной полости. Затем ушивают лапаротомную рану и переходят ко 2-му этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, а затем надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленный орган, включая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Вслед за тем удаляют некротизированный кишечник, дренируют и тампонируют полость гнойника. Ни о какой пластике грыжевых ворот в этих случаях речь идти не может.


флегмона грыжевого мешка
                                                        а                                                          б
Операция при ущемленной грыже, осложнившейся
флегмоной грыжевого мешка:

а - первый этап операции: лапаротомия, резекция тонкой кишки, наложение анастомоза;
б - второй этап операции: удаление омертвевших кишечных петель через разрез в месте грыжевого выпячивания.

                                                   
Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередной задачей хирурга является сохранение жизни больного, а операцию по поводу рецидивной грыжи можно затем произвести в плановом порядке. Указанную хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемленной пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения, предложенный И.И. Грековым. 
У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, не позволяющем выполнить широкую лапаротомию, допустимо прибегнуть к так называемой экстериоризации ущемленного органа. В этих случаях под местной анестезией рассекают грыжевой мешок и ущемляющие грыжевые ворота, после чего подвергшуюся ущемлению некротизированную кишку выводят и фиксируют за пределами грыжевого мешка. Допустимо также иссечение некротизированной части кишки и фиксация концов кишки в окружности раны по типу двуствольной стомы.
Копростаз, как осложнение грыжи живота, развивается в результате застоя каловых масс в центральном отрезке находящейся в грыжевом мешке кишечной петли при наличии больших невправимых грыжах, как правило, у лиц пожилого возраста. Клинически отмечается увеличение в размерах и уплотнение грыжи, развивается метеоризм, чувство тяжести и легкой болезненности. Воспалительный синдром, интоксикация, признаки
перитонита отсутствуют. Лечение - консервативное. Если грыжа вправимая, её вправляют, проводят комплекс противовоспалительных мероприятий, делают клизмы. Операцию выполняют в плановом порядке. При развитии калового ущемления – неотложная операция.
Особенности лечения детей с ущемлёнными паховыми грыжами. Экстренное оперативное вмешательство  непосредственно при госпитализации в хирургический стационар, либо после кратковременной
предоперационной подготовки (в зависимости от тяжести состояния пациента), а также  консервативные мероприятия по вправлению грыжевого выпячивания показаны: 
  • при наличии выраженных воспалительных изменений (флегмона) в области грыжевого выпячивания; 
  • явлениях острой кишечной непроходимости
  • безуспешного консервативного лечения; 
  • пациентам женского пола.
Всем детям мужского пола с ущемленными паховыми грыжами без выраженных воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания и явлений острой кишечной непроходимости проводят комплекс консервативных мероприятий, создавая условия для самопроизвольного  вправления грыжевого выпячивания. По общепринятому мнению, консервативные мероприятия,  направленные на репозицию грыжевого содержимого в брюшную полость, должны выполняться не позднее 12 часов с момента ущемления. Больному вводят разовую возрастную дозу пантопона, затем делают теплую ванну (37-38°С) продолжительностью 10-15 мин или на область грыжи  кладут грелку.
Постепенно ребенок успокаивается, засыпает, и грыжа самопроизвольно вправляется. Если  этого не произошло, то можно провести попытку мануального закрытого вправления грыжевого выпячивания.
Техника мануального вправления грыжевого содержимого включает деликатную тракцию грыжевого мешка по направлению к дну мошонки с одномоментной ее компрессией.  Длительность консервативного лечения не должна превышать 2-х часов. Если в течение этого времени грыжа не вправилась, то формулируют показания к оперативному лечению.
При эффективности консервативного лечения ребенка оставляют в хирургическом стационаре, проводят необходимые исследования и оперируют в отсроченном порядке. Исключение составляют дети с интеркуррентными заболеваниями, нуждающиеся в целенаправленном  обследовании и лечении. 

ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ГРЫЖ ЖИВОТА
По анатомическому расположению наиболее распространёнными являются паховые, бедренные, пупочные, эпигастральные грыжи.  Также часто встречаются послеоперационные вентральные грыжи.
К редким формам относят грыжи мечевидного отростка, боковые грыжи живота (в том числе грыжи спигелиевой линии, и влагалища прямой мышцы живота), поясничные (треугольника Пти), запирательные, седалищные, промежностные грыжи и др.

а грыжа спигелиевой линии б грыжа спигелиевой линии
Грыжа спигелиевой линии справа:
а - до операции; б - во время операции.


а поясничная грыжа б поясничная грыжа
Поясничная грыжа (треугольника Пети) слева:
а - до операции; б - во время операции.

запирательная грыжа
Запирательная грыжа (стрелка).

посттравматическая грыжа
Гигантская постравматическая грыжа.

Паховые грыжи
Паховые грыжи составляют 75 % всех вентральных грыж и встречаются главным образом у мужчин. Подобная распространенность обусловлена особенностями анатомического строения пахово-подвздошной области, а точнее - наличием такого слабого места передней брюшной стенки, как паховый канал. Паховые грыжи бывают косые и прямые.

паховые грыжи
Паховые грыжи.
А - косая и прямая (схема):
1 - апоневроз наружной косой мышцы живота;
2 -  нижняя надчревная артерия; 3 - внутренняя косая мышца живота; 4 - прямая мышца живота; 5 - семенной канатик; 6 - прямая грыжа (через медиальную паховую ямку); 7 - косая грыжа (через латеральную паховую ямку).
Б - приобретенная и врожденная паховые грыжи:
1 - брюшина; 2 - семенной канатик; 3 - яичко; 4 - серозные оболочки яичка со щелью между ними; 5 - приобретенное грыжевое выпячивание; 6 - внутреннее отверстие пахового канала;
7 - врожденное грыжевое выпячивание.


Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретенными.
Врождённая паховая грыжа (hernia inguinalis congenita). При этой форме влагалищный отросток брюшины является грыжевым мешком.
Врождённые паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика. В этом случае возможны следующие клинические варианты:
1) влагалищный отросток частично облитерирован, при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежащая к яичку, становясь полостью водянки, верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком;
2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращённым у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врождённой грыжи с кистами семенного канатика.

Приобретенная косая паховая грыжа (hernia inguinalis acquisita) образуется под влиянием различных общих и местных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины.

косая паховая грыжа
Косая пахово-мошоночная грыжа слева.

Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области 
латеральной паховой ямки, которое внедряется в глубокое паховое кольцо, проходит весь паховый канал (у мужчин в составе семенного канатика), имеет косое направление и, выходя через поверхностное паховое кольцо, может опускаться в мошонку. Она чаще встречается в детском и среднем возрасте и обычно бывает односторонней. 
Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала), идёт вне семенного канатика, имеет прямое направление и, пройдя через поверхностное паховое кольцо, располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней, нередко скользящей и, как правило, развивается у пожилых людей.

прямая паховая грыжа
Прямая паховая грыжа слева.

Клиника и диагностика
Клиническая картина при неосложнённых паховых грыжах довольно типична. Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев позволяют предположить наличие грыжи. Диагностические трудности возникают в тех случаях, когда грыжевое выпячивание невелико, например, при начинающихся или канальных грыжах, а также, когда оно атипично расположено, например, при межстеночных грыжах. В этих случаях диагноз ставят на основании изучения анамнеза, осмотра и пальпации паховой области.
Паховые грыжи малых размеров могут не причинять каких-либо неудобств и болезненных ощущений. В то же время, при длительном существовании грыжи, при больших её размерах, при скользящих и рецидивирующих формах боли являются постоянным симптомом, основной жалобой больных. Они локализуются в нижних отделах живота, в паху, иррадиируют в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря к обычным симптомам присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лоном, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами.
При осмотре больного хирург обращает внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного – вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. При прямой грыже оно округлое или овальное, расположено у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона. В тех случаях, когда грыжевое выпячивание расположено выше проекции наружного отверстия пахового канала, следует заподозрить наличие околопаховой или межстеночной грыжи. Если имеются два выпячивания, то нужно думать о комбинированной грыже. При больших паховых грыжах у мужчин половина мошонки со стороны грыжи резко увеличена, кожа её растянута, половой член уклоняется в противоположную сторону, а при гигантских грыжах совершенно скрывается в складках кожи.

Осматривая кожные покровы над грыжевым выпячиванием, следует обратить внимание на наличие расширенной венозной сети, опрелостей, ссадин, мацерации, трещин и изъязвлений. Нередко в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурируется, находится во вправленном в брюшную полость состоянии или скрывается у тучных больных в толще жира. В связи с этим, более информативным диагностическим тестом является обследование паховой области, при котором производят пальпацию грыжевого выпячивания, определение его размеров, степени вправимости, размеров внутреннего отверстия пахового канала, формы и величины яичек. Фиксируют наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика, проводят дифференциальную диагностику прямой, косой и бедренной грыж. Одновременно исследуют лимфатические узлы паховой области и области скарповского треугольника.
Затем хирург, инвагинируя мошонку указательным или средним пальцем (исследование нужно проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного), пальпирует лонный бугорок, после чего продвигает палец вперёд и кзади, по направлению к наружному отверстию пахового канала. 
В норме оно пропускает только кончик пальца. При грыже, в зависимости от её величины, диаметр отверстия увеличивается до 2–3 см и более, пропуская два-три пальца, а иногда, при гигантских грыжах, – всю кисть. Не извлекая пальцы, хирург просит больного натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца – с-м "кашлевого толчка". Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной и канальной грыж.

исследование пахового кольца
Пальцевое исследование пахового канала.

Далее, другой рукой хирург захватывает кожу у корня мошонки и слегка подтягивает семенной канатик, а больного опять просит натужиться. Если имеется косая грыжа, то выпячивание появляется кнаружи от семенного канатика, а если прямая, – кнутри от него. При резком расширении пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи. Если грыжа косая, то расширенный ход повторяет направление семенного канатика, а если прямая, – то палец направляется прямо, проникая в паховый промежуток. Иногда удаётся определить пульсацию внутренней эпигастральной артерии. При прямой грыже пульсация этой артерии ощущается снаружи от пальца, а при косой – кнутри. Таким образом, полученные при осмотре больного сведения в совокупности с изложенными ранее анатомическими данными позволяют до операции довольно точно отличить косую паховую грыжу от прямой.
Существуют единичные сообщения по применению ультразвукового сканирования в диагностике паховых грыж. Ультразвуковая картина бессимптомных форм паховых грыж позволяет уже на ранних стадиях развития патологического процесса визуализировать паховую грыжу в начале ее формирования. Применение в исследовании пробы Вальсальвы помогает с большей уверенностью судить о наличии бессимптомной грыжи и определять степень выраженности патологических изменений в структурах паховых областей, особенно если диаметр внутреннего пахового кольца меньше 1 см и клинически она не проявляется.

УЗИ паховая грыжа
Эхограмма косой паховой грыжи в В-режиме, грыжевой мешок в продольной плоскости.
1 – передняя стенка пахового канала; 2 – шейка грыжевого мешка; 3 – задняя стенка
пахового канала.


УЗИ паховая грыжа+
Эхограмма бессимптомной паховой грыжи во время пальпации пахового канала в В-режиме.
1 – бессимптомная грыжа; 2 – палец хирурга.


Хирургическое лечение
Лечение паховой грыжи проводится по общим принципам и основным методом является оперативное вмешательство. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом – пластикой пахового канала, т.е. устранения слабого места брюшной стенки, в особенности пахового промежутка. Остальные же этапы операции производят однотипно.
Первый этап – доступ к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее её на 2 см от передневерхней подвздошной ости до симфиза. Это позволяет обнажить паховый канал на всём его протяжении и создаёт удобный оперативный доступ к грыжевому мешку, семенному канатику и его элементам, позволяет легко манипулировать в области глубокого отверстия пахового канала и пахового промежутка.

грыжесечение_1
Линия разреза кожи при операции паховой грыжи.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие в паховый канал вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку канала.

грыжесечение_2
Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота.

Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей: верхний лоскут – от внутренней косой мышцы живота, а наружный – от семенного канатика, обнажая жёлоб паховой связки до лонного бугорка.
Второй этап операции – выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. Грыжевой мешок располагается медиальнее от него, покрыт поперечной фасцией и тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнажают грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка больного просят натужиться или покашлять. Мешок при этом, за счёт выхождения органов, хорошо контурируется. Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей. При прямой грыже выделение производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов семенного канатика требует осторожного и бережного отношения к тканям. В этом случае лучше воспользоваться гидравлической препаровкой, вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками.

грыжесечение_3
Отделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика.

Выделение грыжевого мешка должно быть полным. Ошибкой является оставление большой культи, а следовательно, глубокой воронки со стороны брюшной полости. После рассечения грыжевого мешка органы вправляют в брюшную полость. Иногда для этого нужно рассечь спайки между ними и стенками грыжевого мешка.

грыжесечение_4
Вскрытие грыжевого мешка.


грыжесечение_5
Вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость.


Прошивание шейки грыжевого мешка производят или снаружи, или изнутри кисетным швом, но обязательно под контролем глаза.

грыжесечение_6
Прошивание шейки грыжевого мешка.

При перевязке шейки мешка без прошивания существует опасность соскальзывания лигатуры.

грыжесечение_7
Отсечение периферической части грыжевого мешка.

При прямых паховых грыжах обоснованным приёмом является перемещение культи грыжевого мешка по Красинцеву–Баркеру.
Третий этап операции – ушивание глубокого пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении. Учитывая, что при косой паховой грыже почти всегда имеется расширение глубокого отверстия канала, укрепление медиального отдела задней стенки пахового канала путём ушивания глубокого отверстия до диаметра 0,6–0,8 см следует считать обязательным моментом радикальной операции по поводу паховой грыжи.
Четвёртый этап операции – пластика пахового канала. Одной из важнейших причин рецидива паховой грыжи является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учёта специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Кардинально все методы делятся на пластику передней и задней стенки пахового канала. При прямых грыжах и сложных формах косых паховых грыж должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательным сужением глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах. В настоящее время все способы паховых герниопластик можно разделить на 3 группы.

1) Пластика местными тканями (задней, передней стенки пахового канала, футлярная пластика).

2) Пластика с применением синтетических протезов (метод Лихтенштейна).
3) Лапароскопическая герниопластика.
Пластика местными тканями существует в хирургии паховых грыж более ста лет. Принцип ее заключается в сшивании тканей пахового канала между собой с целью устранения грыжевого дефекта 
с использованием дубликатуры.
Способ Постемпского (пластика задней стенки пахового канала). Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового канала, пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. В некоторых случаях, для придания семенному канатику более латерального направления, рассекают косую и поперечную мышцы и семенной канатик перемещают в образовавшуюся щель в верхне-латеральном направлении. Мышцы под ним сшивают так, чтобы они плотно, но без сдавления, охватывали семенной канатик.
Далее приступают к укреплению пахового канала. С медиальной стороны соединённое сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке (куперова связка), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между обоими лонными бугорками. Далее поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, а также верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают или сразу, или в два приёма к подвздошно-лобковому тяжу и паховой связке, причём, эти швы до предела отодвигают семенной канатик в латеральную сторону (если до этого ранее не пересекали мышцы). Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксируют швами поверх медиального лоскута. При этом вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперёд и изнутри кнаружи, так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказались друг над другом в сагиттальной плоскости. Последнее обстоятельство важно для предупреждения рецидивов. Далее семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают поверхностную фасцию и кожу.


Postempsky
Пластика задней стенки пахового канала по методу Постемпского.


паховая грыжа
Ущемлённая косая пахово-мошоночная грыжа.
стрелка
анестезия вскрытие грыжевого мешка
а                                                    б
перевязка шейки пластика грыжи
в                                          г          
Этапы операции:
а - местная инфильтрационная анестезия по Брауну; б - вскрытие грыжевого мешка; содержимое - ущемлённая петля тонкой кишки (жизнеспособна);
в - прошивание шейки грыжевого мешка;
г- пластика задней стенки пахового канала по Постемпскому.
 

В нашей клинике бывшим заведующим кафедрой профессором В.И. Кузнецовым был разработан оригинальный способ пластики задней стенки пахового канала, который может быть использован как при косых, так и прямых грыжах. Пластика пахового канала по методу В.И. Кузнецова является футлярной и состоит из трех этапов:

1-ушивание внутреннего отверстия пахового канала;
2-укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к объединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц;
3-укрепление передней стенки пахового канала путем подшивания верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке поверх семенного канатика.
Пластика пахового канала с использованием синтетических протезов называется "ненатяжной" (видео). Ненатяжная герниопластика отличается малой травматичностью и высокой эффективностью. При этом способе грыжевой дефект укрывается специальной заплатой, выполненной из синтетического материала (полипропилена). Протез выполнен в виде сетки различной конфигурации. При помещении его в тканях организма происходит образование соединительной ткани и прорастание элементов сетки собственными тканями организма. При этом образуется прочное укрепление задней стенки на пути возможного рецидива грыжи. Отличить протез от собственных тканей организма в отдаленном послеоперационном периоде практически невозможно. Наиболее распространенным способом ненатяжной пластики пахового канала является операция Лихтенштейна и ее разновидности: метод "пробки" и "заплаты" (plug and patch); использование сложных протезов (PHS, двухслойный протез). Данная методика наименее травматична и очень эффективна (менее 1 % рецидивов), в большинстве случаев может выполняться под местной анестезией, и имеет короткий период реабилитации (пациент проводит в клинике, как правило, одну ночь). Операция Лихтенштейна в настоящее время в большинстве клиник в Америке и Европе используется, как основной метод лечения паховых грыж у взрослых пациентов (по статистике более 80 % всех операций, выполняемых по поводу паховых грыж во всем мире, приходится на нее). 

Lihtenshtein
Операция Лихтенштейна.

Лапароскопическая герниопластика - ненатяжной метод, при котором грыжевой дефект пахового канала укрывается синтетическим протезом, введенным через небольшие проколы вне пахового канала с использованием видеохирургического оборудования (видео). Существует два способа этой операции: трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика и тотальная экстраперитонеальная герниопластика. В настоящее время наиболее популярным видом лапароскопического устранения паховых и бедренных грыж является трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика с использованием сетчатых протезов из полипропилена. Эта операция выполняется под наркозом, через три прокола передней брюшной стенки в брюшную полость вводятся углекислый газ и инструменты с видеокамерой посылающей изображение на монитор, с помощью которого врач следит за ходом операции. Отслаивается брюшина (оболочка, покрывающая мышцы изнутри), устраняется грыжа, после чего фиксируется сетчатый протез, прикрывающий все опасные в плане грыжеобразования места. Преимуществом операции наличие небольших рубцов, малая травматичность, короткий период выздоровления и отсутствие или минимальное количество рецидивов, не более 2 %. В тоже время нельзя не отметить, что эта методика, технически сложная и дорогостоящая, не всегда выполнима при сложных грыжах и всегда выполняется под наркозом.

Laparoskopgernio
Лапароскопическая герниопластика.

Бедренные грыжи
Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. По частоте образования они составляют 5–8 % от всех грыж живота. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Они встречаются преимущественно у женщин во второй половине жизни, что объясняется наличием у них более широкого таза. Это обусловливает большую выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшую прочность паховой связки. У детей бедренные грыжи встречаются исключительно редко.
В нормальных условиях бедренного канала не существует, он образуется лишь при формировании бедренной грыжи. Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешковой связки (lig. iliopectineum) разделяется на две лакуны: мышечную (lacuna musculorum) и сосудистую (lacuna vasorum). Мышечная лакуна расположена латерально. Через неё на бедро проходят подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas) и бедренный нерв (n. femoralis). Общее влагалище для мышцы и нерва образовано за счёт подвздошной фасции, которая прочно срастается как с паховой связкой, так и с надкостницей костей таза, образуя мощный отграничивающий барьер между брюшной полостью и областью бедра. Вследствие этого грыжи через мышечную лакуну выходят очень редко. Сосудистая лакуна расположена медиально и отграничена спереди паховой связкой, сзади – куперовской (лобковой), медиально – лакунарной и латерально – подвздошно-гребешковой связками. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы (n. genitofemoralis et n. lumboinguinalis) и лимфатические сосуды. Сосудисто-нервный пучок заключён в тонкое фасциальное влагалище, которое происходит из поперечной фасции.

сосудистая лакуна
Мышечная и сосудистая лакуны бедра:
1 - паховая связка; 2 - подвздошно-гребешковая связка; 3 - подвздошно-поясничная мышца;
4 - бедренный нерв; 5 - бедренная артерия; 6 - бедренная вена; 7 - бедренное кольцо;
8 - гребешковая мышца.


Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж. Наиболее "слабым" её отделом является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и отграниченное: медиально – медиально-лакунарной связкой, спереди – паховой связкой, сзади – куперовской связкой, латерально – влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Диаметр бедренного кольца у женщин достигает 1,8 см, у мужчин – 1,2 см.
Бедренный канал. Мышечная и сосудистая лакуны в нормальных условиях не имеют свободных пространств и щелей, которые образуются при создании определённых патологических условий. Именно здесь возникает бедренный канал при образовании грыжи. Внутренним отверстием бедренного канала является бедренное кольцо, наружным – овальная ямка – отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена (v. saphena magna). Овальная ямка отграничена рожками серповидной складки и выглядит как вытянутый в поперечном направлении полуовал. Спереди овальная ямка закрыта решётчатой пластиной (lamina cribrosa f. latae), которая разрушается при прохождении грыжи.
Бедренный канал имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди – задне-нижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, сзади – глубокий листок широкой фасции, снаружи – медиальная стенка бедренной вены и её фасциальное влагалище. Бедренный канал имеет почти вертикальное направление, его длина составляет 2–3 см.

Bedrgriza
Топография типичной бедренной грыжи.
1 - паховая связка; 2 - лакунарная (Жимбернатова) связка; 3 - бедренная грыжа;
4 - наружная половая артерия и вена; 5 - гребешковая мышца; 6 - большая подкожная вена;
7 - глубокие паховые лимфоузлы; 8 - бедренная вена и артерия;
9 - надчревная поверхностная артерия и вена.

Важное практическое значение имеют некоторые аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала. В большинстве случаев опасность представляет лишь латеральная стенка бедренного канала, где проходит бедренная вена, которую можно повредить (порвать, прошить, сдавить) как при выделении шейки грыжевого мешка, так и при зашивании грыжевых ворот.
Однако, иногда (в 10–20 % случаев) запирательная артерия (a. obturatoria), которая обычно является ветвью a. hypogastrica, отходит от нижней надчревной артерии и, направляясь спереди назад и сверху вниз к запирательному каналу, может интимно прилежать к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая её спереди, изнутри и отчасти сзади. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца как кнутри (через лакунарную связку), так и кверху (через паховую связку) чревато повреждением данной артерии. Старые авторы называли подобную анатомическую аномалию "corona mortis" ("корона смерти"). В настоящее время внимательное и анатомичное оперирование позволяет предотвратить опасное кровотечение, при необходимости перевязав эту артерию.
В возникновении бедренных грыж предрасполагающими и производящими являются те же факторы, которые способствуют возникновению грыж вообще. Анатомо-физиологическими предпосылками являются растяжение и разволокнение связочного аппарата области бедренного канала, чему, прежде всего, способствует повышение внутрибрюшного давления, вызываемое повторными беременностями, ожирением и тяжёлым физическим трудом. Особое значение имеет ослабление лакунарной связки, которая у пожилых женщин часто выглядит дряблой, отвислой и легко уступает давлению грыжевого выпячивания.

Клиника и диагностика
В процессе формирования бедренная грыжа проходит начальную, канальную и полную стадии. Диагностика первых двух стадий чрезвычайно трудна. Как правило, единственное, что может натолкнуть на мысль о существовании такой грыжи, – это жалобы на боли в паху, нижней части живота, верхних отделах бедра. Они могут усиливаться при ходьбе, физической нагрузке, при перемене погоды и являются следствием кратковременного частичного ущемления грыжевого содержимого в узком, ригидном внутреннем отверстии бедренного канала. Нередко первым клиническим проявлением таких грыж является стойкое ущемление.
Наиболее характерным клиническим признаком полной типичной бедренной грыжи служит наличие грыжевого выпячивания в области бедренно-пахового сгиба. Как правило, это гладкое полусферическое образование небольших размеров, располагающееся ниже паховой связки кнутри от бедренных сосудов.

бедренная грыжа
Бедренная грыжа.

Появляясь в вертикальном положении и при натуживании, оно может легко, часто с урчанием, вправляться в брюшную полость. Бедренные грыжи больших размеров также встречаются, но весьма редко. В некоторых случаях поверхность грыжевого выпячивания выглядит бугристой, что обычно обусловлено припаявшимся к стенкам грыжевого мешка сальником. Также довольно редко можно наблюдать необычное расположение грыжевого выпячивания – свисающие грыжи и грыжи, поднимающиеся кверху над пупартовой связкой. Последние могут иметь косое направление и спускаться в мошонку у мужчин и большую половую губу у женщин.

В тех случаях, когда грыжевым содержимым является кишечник, перкуторно определяется тимпанит, что служит ценным дифференциально-диагностическим признаком. Другим важным признаком является с-м «кашлевого толчка», который может быть положительным даже при начальных формах бедренной грыжи. Чрезвычайно редко при бедренных грыжах наблюдаются отёк конечностей с соответствующей стороны вследствие сдавления бедренной вены, чувство онемения, «ползания мурашек». При скользящих грыжах мочевого пузыря могут отмечаться дизурические расстройства.
По сравнению с другими распространёнными грыжами живота бедренные грыжи относительно часто вызывают трудности при дифференциальной диагностике. Причинами этого являются малые размеры грыжи, особенно в сочетании с тучностью, наблюдающееся иногда необычное расположение грыжи и наличие других патологических образований в верхней части скарповского треугольника, способных симулировать грыжу.
Дифференциальный диагноз между бедренной грыжей и паховой приходится проводить чаще всего. При вправимой грыже и хорошо прощупывающейся паховой связке, особенно у мужчин, у которых легко пальпируется наружное отверстие пахового канала, трудностей при дифференциальной диагностике не возникает. Однако, если бедренная грыжа распространяется над пупартовой связкой в косом направлении и спускается в мошонку или большую половую губу, то отличить бедренную грыжу от паховой до операции подчас невозможно.
Липомы, располагающиеся в верхнем отделе скарповского треугольника, непосредственно под пупартовой связкой, могут быть приняты за невправимую бедренную грыжу. Легче отличить липомы подкожной жировой клетчатки: наощупь определяется дольчатое строение, опухоль подвижна и не связана с наружным отверстием бедренного канала. Труднее отдифференцировать предбрюшинные липомы, выходящие через бедренный канал и имеющие с ним связь.
Дело облегчается тем, что и при грыже, и при предбрюшинной липоме показаны однотипные операции.
Увеличение лимфатических узлов в области скарповского треугольника, в частности хронический лимфаденит различной этиологии, метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы и др., может симулировать бедренную грыжу, тем более, что при надавливании на такой узел нередко наблюдается ложное впечатление «вправления» грыжи. Отличительные признаки следующие. При захватывании лимфатического узла пальцами и подтягивании его кнаружи часто удаётся установить отсутствие связи его с бедренным каналом. Увеличение лимфатических узлов часто бывает системным и сопровождается реакцией со стороны крови (увеличение СОЭ, лимфоцитоз и др.), повышением температуры тела и иными общими явлениями, с-м «кашлевого толчка» отсутствует. В редких, особо сомнительных, случаях показана операция, которую при обнаружении увеличенного лимфатического узла заканчивают его удалением для гистологического исследования. Иногда значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике между острым лимфаденитом и запущенной ущемлённой бедренной грыжей. В этих случаях необходимо внимательно осмотреть конечности, область половых органов, ягодицы и тщательно собрать анамнез с целью выявить входные ворота инфекции. При сомнениях показана операция.
Варикозное расширение в области устья большой подкожной вены бедра в редких случаях также может быть принято за бедренную грыжу. При внимательном отношении дифференциальный диагноз не представляет особых трудностей. Отличительные признаки следующие. Варикозные узлы обычно множественные, однако может наблюдаться сочетание варикозного расширения вен и бедренной грыжи. Над венозным узлом цвет кожи синеватый (у нетучных больных). Консистенция такой «грыжи» чрезвычайно мягкая, при лёгком надавливании опухоль исчезает без урчания, перкуторно над ней определяется тупой звук. Выпячивание исчезает при пережатии вены ниже его, а при давлении на область наружного отверстия бедренного канала, в отличие от грыжи, не исчезает.
В исключительно редких случаях за бедренную грыжу может быть принята аневризма бедренной артерии. Ошибочно предпринятая при этом операция может окончиться трагически. При аневризме на коже имеется рубец от бывшего ранения. Выпячивание пульсирует, над ним выслушивается систолический шум, определяется симптом «кошачьего мурлыканья».
Хирургическое лечение
Все способы операции в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на бедренные (например, по методу Бассини, предложенный в 1894 г.), паховые и внутрибрюшинные. Герниопластика при бедренных грыжах проводится либо местными тканями, либо с помощью сетчатого эндопротеза.
Способ Бассини. Операция может быть выполнена под любым обезболиванием. Разрез длиной 8–10 см производят параллельно и тотчас ниже паховой связки. Некоторые авторы применяют вертикальный разрез, проходящий через центр грыжевого выпячивания, который, однако, никаких преимуществ не имеет. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, после чего осуществляют гемостаз и изоляцию операционного поля стерильными салфетками. Обнажают паховую связку и участок апоневроза наружной косой мышцы живота. Далее следует ответственный этап обнаружения и выделения грыжевого мешка. Его легче обнаружить, если попросить больного потужиться или покашлять. У тучных людей маленький мешок покрыт большим слоем жира, который вслед за разделением поверхностной фасции необходимо тупо раздвигать. Грыжевой мешок следует выделить как можно выше. Для этого его освобождают от окружающих оболочек, которые, как правило, особенно выражены ближе к шейке, в то время как в области дна они могут быть не выражены или отсутствовать. Оболочками мешка служат решётчатая пластинка и поперечная фасция. Их идентификация облегчается введением раствора новокаина в область шейки, что необходимо и для обезболивания. При этом не следует манипулировать иглой с латеральной стороны, где близко проходит бедренная вена. Вообще о возможности ранения этой вены во время операции всё время необходимо помнить и применять меры предосторожности. При случайном проколе вены иглой нужно прижать кровоточащее место марлевым шариком и подержать до полной остановки кровотечения (обычно 5–7 минут). В редких случаях, при особенно неосторожных манипуляциях, может произойти разрыв стенки вены, сопровождающийся массивным и опасным кровотечением. При этом необходимо наложить сосудистый шов, лучше, если это сделает опытный хирург, до прибытия которого кровотечение необходимо остановить прижатием.
При выделении шейки грыжевого мешка снизу следует помнить о возможности ранения большой подкожной вены бедра, которая в случае повреждения может быть перевязана, и мочевого пузыря при скользящей грыже, на наличие которой указывает избыточное количество трудноотделяемого жира с медиальной стороны шейки грыжевого мешка, а также утолщение его стенки в этой области. Если произошло ранение мочевого пузыря, дефект необходимо ушить двухрядными швами и производить постоянную катетеризацию в течение 2–3-х суток.
Высоко выделенный мешок вскрывают у дна, рассекают почти до шейки по передней поверхности. Перед этим желательно ещё раз обложить рану стерильными салфетками, смоченными в растворе антисептика. Кишечные петли и сальник при невправимой грыже осторожно отделяют от стенок. Изменённый сальник резецируют. Внутренности вправляют в брюшную полость. Иногда при этом возникают затруднения, тогда приходится рассекать лакунарную связку. Шейку грыжевого мешка прошивают как можно выше крепкой синтетической нитью и перевязывают с двух сторон, после чего мешок отсекают. При наличии скользящей грыжи мочевого пузыря шейку мешка ушивают изнутри кисетным швом без прокалывания стенки мочевого пузыря.
Прежде, чем приступить к пластике грыжевых ворот, необходимо с помощью тугого марлевого шарика тщательно очистить паховую, верхнюю лонную и лакунарную связки, по возможности убрать жир и лимфатические узлы из бедренного канала и обязательно увидеть сосудистый пучок с медиально расположенной бедренной веной. Далее необходимо ликвидировать грыжевые ворота путём сшивания паховой и лонной связок.

Первым лучше накладывать латеральный шов. Бедренную вену защищают тупым крючком. На расстоянии 1 см или чуть меньше от неё прошивают паховую связку, которую после этого вторым крючком максимально оттягивают кверху, чтобы как можно лучше обнажить гребешковую связку (подкрепленная фиброзными волокнами надкостница в области гребня лобковой кости), которую необходимо прочно захватить в шов как можно больше кзади. Далее в медиальном направлении накладывают последующие швы.
Всего накладывается два-четыре шва на расстоянии 0,5 см друг от друга. Швы последовательно завязывают, при этом необходимо обратить внимание, не сдавлена ли вена (при сомнении нужно посмотреть, не синеет ли нога). В этом случае первый шов нужно наложить дальше от вены. Второй ряд швов в количестве трёх-четырёх накладывают между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией, с тем, чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала. Далее рану послойно зашивают.
пластика по Бассина
Пластика бедренного канала по Бассини.
Первый ряд - сшивают паховую и гребешковой связку. Второй ряд - подшивание серповидного края широкой фасции бедра к гребешковой фасции.


Основным недостатком способа Бассини, как и других бедренных способов, является трудность высокой перевязки грыжевого мешка и зашивания внутреннего отверстия бедренного канала.
Типичными ошибками являются оставление длинной культи и неполная ликвидация бедренного канала вследствие поверхностного наложения швов, а также сшивание паховой связки не с лонной, а с гребешковой мышцей. В подобных случаях вероятность рецидива весьма велика.

Пупочные грыжи
Пупочными называют такие грыжи, при которых грыжевое выпячивание образуется в области пупка. В различные возрастные периоды эти грыжи существенно отличаются друг от друга по происхождению, анатомическим и клиническим признакам, течению и методам лечения. В связи с этим принято различать:
1) грыжи пуповины (эмбриональные грыжи);
2) пупочные грыжи у детей;
3) пупочные грыжи у взрослых.
Пупочные грыжи у взрослых по частоте занимают 3-е место после паховых и послеоперационных и встречаются преимущественно у женщин в возрасте старше 30 лет.
Клиника и диагностика
Клинические проявления зависят от величины грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса, наличия или отсутствия осложнений, сопутствующего ожирения. Нередко небольшие пупочные грыжи не причиняют больным особых беспокойств, если они вправимы и не имеют наклонности к ущемлению. В тех случаях, когда содержимым грыжи является фиксированный в грыжевых воротах участок большого сальника, который как бы полностью тампонирует грыжу, она может протекать бессимптомно и не увеличиваться в размерах. Однако, чаще из-за узости ворот, выхождение грыжи сопровождается болевыми ощущениями, которые могут также зависеть от натяжения припаянного к стенкам грыжевого мешка большого сальника.
Наиболее выраженная клиническая картина наблюдается, как правило, при грыжах значительной величины. Большие размеры грыжи при относительно узких воротах затрудняют пассаж содержимого по кишечнику. Такие больные страдают запорами, периодически появляющимися болями, у них часто бывает тошнота и даже рвота. Особенно выражены эти явления при невправимых грыжах. Состояние больных подчас отягощается ещё и тем, что они тучные, нередко с отвислым животом, что в сочетании с грыжей причиняет им значительные неудобства.
Естественно, сопутствующие заболевания вносят свой фон в клиническое течение грыжи. Но в целом, исключительные неудобства при ходьбе и физической нагрузке, боли в спине и позвоночнике, постоянные тягостные ощущения в области грыжи, метеоризм, хронические запоры, отрыжка, тошнота, боли в области грыжи, урчание в животе, а нередко и схваткообразные боли (при спаечной болезни или склонности к ущемлению) – вот тот симптомокомплекс, который имеет место всегда.


пупочная грыжа
Пупочная грыжа.

Распознавание пупочной грыжи трудностей не представляет ввиду появления характерного выпячивания в пупочной области при нахождении больного в вертикальном положении и при натуживании. При этом нередко через истончённую кожу отчётливо контурируются кишечные петли и видна их перистальтика. Важные дополнительные сведения можно получить с помощью рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта или УЗИ, которые позволяют судить о содержимом грыжи, обширности спаечного процесса и степени нарушения проходимости кишечника.

Хирургическое лечение
Основными операциями, которые в настоящее время применяют для лечения пупочных грыж у взрослых, являются аутопластические способы, предложенные в начале XX века Мауо (1901) и К.М. Сапежко (1900), и ненатяжная герниопластика с использованием сетчатого трансплантата.
Способ Мейо. Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообразными разрезами, захватывающими всю излишнюю свисающую жировую складку. У основания грыжевого мешка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5–6 см по окружности. Осуществляют тщательный гемостаз. Вскрывают грыжевой мешок, разделяют сращения, припаянный сальник резецируют, и внутренности вправляют в брюшную полость. Мешок иссекают, края его несколько отпрепаровывают и зашивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчётом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуры.


Meyo Meyo2
                                                                     1                                                         2
Пластика по методу Мейо.
1 - Подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту рядом узловых П-образных швов. 2 - Подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов.


Способ Сапежко. Производят два продольных дугообразных окаймляющих грыжу разреза с целью иссечь дряблую изменённую кожу вместе с пупком. Пупок можно сохранить лишь при небольших грыжах (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят, как и при предыдущем способе. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит малоизменённой. Верхняя часть разреза захватывает область диастаза прямых мышц и ворота эпигастральной грыжи, если таковая имеется. Рубцово изменённые края грыжевых ворот экономно иссекают. Брюшину осторожно отслаивают ножницами на 2–4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Осуществляют тщательный гемостаз, после чего брюшину сшивают непрерывным кетгутовым швом край в край. Затем накладывают отдельные швы синтетическими нитями № 5–6, прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и задне-медиальную часть влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина, с другой, с тем чтобы создать дубликатуру в продольном направлении шириной 2–4 см.




Sapezko1Sapezko2
                                                                            1                                                         2
Пластика по методу К.М. Сапежко.
1 - Подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота. 2 - Подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота.

Грыжи белой линии живота (эпигастральные грыжи)

мышцы Белая линия живота имеет вид сухожильной полосы, идущей от мечевидного отростка до лобкового сращения. Ширина ее в верхнем отделе брюшной стенки до 1-2 см, книзу она значительно суживается, но становится более толстой. Белая линия образуется переплетающимися пучками апоневрозов всех трех пар широких мышц брюшной стенки. Между ними остаются то более, то менее выраженные ромбовидные щели, которые могут явиться местом образования грыж белой линии живота.
Грыжи белой линии живота чаще встречаются у мужчин (60 %) в возрасте 20–35 лет и по своим проявлениям мало отличаются от пупочных грыж. Типичным местом локализации является верхняя (эпигастральная) часть белой линии, поэтому эти грыжи нередко называют эпигастральными.
Первопричиной образования эпигастральных грыж является расширение белой линии живота. У молодых мужчин оно чаще всего носит конституционный характер, а у женщин является следствием повторных беременностей. Анатомическими предпосылками также служат щели в переплетающихся волокнах
апоневрозов широких мышц брюшной стенки.
Эпигастральные грыжи, особенно у молодых мужчин, бывают небольших размеров. Вначале они не имеют грыжевого мешка и представляют собой выпячивания предбрюшинного жира, которые называют предбрюшинными липомами, хотя никакого отношения к истинным доброкачественным опухолям из жировой ткани они не имеют. У некоторых мужчин даже нет сквозного дефекта в апоневрозе белой линии, а имеется только углубление на задней стенке, в которое проникает предбрюшинный жир. Такие грыжи называют скрытыми (herniaе epigastricaе occulti). Иногда они могут обусловить болевой синдром. В дальнейшем в грыжевые ворота вместе с жировой тканью втягивается прилежащий отдел париетальной брюшины в виде конуса. Если грыжа продолжает увеличиваться, то образуется уже настоящий грыжевой мешок, в который чаще всего выпадает участок сальника, реже – круглая связка печени и другие органы живота.

механизм грыжи белой линии
Механизм формирования грыжи белой линии живота (схема).

Из-за узости ворот происходит травматизация выпавшего сальника, и грыжа часто становится невправимой.

грыжи белой линии живота
Грыжа белой линии живота.

Клиника и диагностика
Грыжи белой линии редко превышают в диаметре 4–5 см, поэтому при наружном осмотре, особенно у тучных больных, могут быть не видны. Пальпацию производят в горизонтальном положении больного, который лежит, приподнявшись на локтях. По средней линии удаётся прощупать полушаровидное выпячивание мягкой консистенции, дольчато-зернистое на ощупь. В случае если грыжа вправляется, выпячивание под давлением пальца исчезает и на его месте можно пропальпировать грыжевые ворота в виде небольшого углубления. В других случаях грыжу вправить не удаётся. Пальпация часто бывает болезненной.
Эпигастральные грыжи могут не давать клинических симптомов и сопровождаться проявлениями, симулирующими заболевания внутренних органов живота. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями желудка, желчнокаменной болезнью. В связи с чем, все больные с эпигастральными грыжами, у которых отмечаются общие симптомы, должны быть подвергнуты самому тщательному дооперационному обследованию. Фиброэзофагогастроскопия, а при необходимости рентгенологическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки, УЗИ позволяют уточнить диагноз до операции.
Лечение
Выбор метода лечения зависит от величины грыжи, степени диастаза прямых мышц живота, выраженности клинических симптомов, наличия осложнений, общего состояния больного и его возраста. Бессимптомно протекающие предбрюшинные липомы можно не оперировать. Если имеются местные или общие симптомы, то после всестороннего обследования больных необходимо произвести операцию. Выбор объёма операции зависит от величины грыжи, прочности апоневроза белой линии живота, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний брюшной полости. При небольших грыжах достаточно простого ушивания дефекта в апоневрозе белой линии живота. Пластика при грыжах средних и больших размеров проводится либо местными тканями (методы Сапежко или Мейо), либо с помощью сетчатого эндопротеза.

эпигастральная грыжа
Операция по поводу гигантской эпигастральной грыжи.

Послеоперационные вентральные грыжи
Послеоперационные вентральные грыжи являются осложнением после операций на органах брюшной полости. Хотя они встречается приблизительно у 10-20 % больных, их истинная частота остается высокой, так как в большинстве наблюдений болезнь протекает без клинических проявлений. Приблизительно 50 % всех послеоперационных вентральных грыж образуется в течение первых 2 лет, 74 % - в течение 3 лет после первичной операции.
Классификация
1. По состоянию грыжевого содержимого:
  • ущемленные;
  • вправимые, частично невправимые;
  • невправимые.
2. По размерам:
  • малые - до 5 см;
  • средние - от 6 до 15 см;
  • крупные - от 16 до 25 см;
  • огромные - от 26 до 40 см;
  • гигантские - более 40 см.
3. По локализации грыжевого выпячивания:
  • верхне-срединные;
  • средне-срединные;
  • нижне-срединные;
  • боковые.
4. По форме грыжевого выпячивания:
  • однокамерные;
  • многокамерные.
5. По числу грыжевых выпячиваний:
  • единичные;
  • множественные.
6. По времени возникновения грыжи:
  • ранние;
  • поздние.
7. По степени нарушения трудоспособности:
  • без нарушения работоспособности;
  • с ограничением трудоспособности;
  • с потерей трудоспособности.
Есть несколько факторов риска, способствующих развитию послеоперационных грыж, - основных (например, нарушение формирования рубца) и второстепенных (ожирение, сахарный диабет, хронические заболевания легких, состояния, увеличивающие интраабдоминальное давление более чем 15 см вод. ст., и др.), а также связанных с послеоперационным раневым процессом (инфекции, снижение регенераторных способностей тканей и др.). Предполагают, что послеоперационные грыжи развиваются после острых фасциальных сепараций в ранние сроки. Считается, что в течение 30 дней "предел прочности" ("tensile strength") послеоперационной раны является самым низким и уязвимым, что в зависимости от ряда факторов приводит к острому расхождению слоев раны.
Сравнительные данные использования методов закрытия раны непрерывными и узловыми швами не показали статистически достоверного различия в частоте развития послеоперационных грыж. Вместе с тем доказано, что применение непрерывных швов более экономично, чем узловых, и снижает вероятность развития такого осложнения. Использование рассасывающегося шовного материала увеличивает риск возникновения послеоперационных грыж.

На процесс заживления раны влияют молекулярные и клеточные факторы, вызывающие стимуляцию гемостаза, ангиогенеза, фиброплазию и др. Изменение любого из этих механизмов в свою очередь приводит к нарушению заживления раны и создает предрасположенность к возникновению послеоперационных грыж. Коллаген - важный внеклеточный протеин, активно участвующий в процессе заживления раны. Хотя было идентифицировано около 19 вариантов коллагена, 95 % этого протеина является коллагеном I или III типа. Коллаген I типа имеет высокий "предел прочности" и определяется главным образом в фасциях, костной ткани и в коже. У коллагена III типа более низкий "предел прочности", но высокая степень гибкости, он находится в кровеносных сосудах, гладкой мускулатуре, паренхиматозных органах, в частности в легких.
В ранних стадиях образование рубца обеспечивает главным образом коллаген III типа, имеющей очень низкий «предел прочности». В этой стадии прочность послеоперационного шва в основном зависит от технического варианта ушивания апоневроза. Прочность рубца увеличивается в поздней стадии заживления за счет увеличения содержания коллагена I типа, формирующего устойчивый межмолекулярный перекрест мостиков. Нарушения синтеза коллагена предрасполагают к образованию слабого рубца и последующему развитию послеоперационной грыжи. Многочисленные исследования показали, что у больных, имеющих отклонения в синтезе коллагена, такие как синдром Марфана, больше вероятность формирования послеоперационных грыж. Неправильное соотношение коллагена разных типов также способствует развитию послеоперационных грыж. Z. Si и соавт. показали, что пациенты с первичными и рецидивными послеоперационными грыжами имеют более низкое соотношение коллагена типов I и III, относительное увеличение доли коллагена III типа по сравнению с больными контрольной группы. Недавние экспериментальные исследования показывают уменьшение количества больных с первичными послеоперационными грыжами от 60 до 30 % и с рецидивными — от 86 до 23 % после введения фактора роста фибробластов. Некоторые экзотоксины, в частности поступающие в организм во время курения, вызывают повреждение фибробластов и снижают синтез коллагена. Таким образом, изучение основных молекулярных и клеточных механизмов заживления хирургических ран способствует поиску новых терапевтических агентов, усиливающих и ускоряющих заживление ран.
Клиника и диагностика
Обычно диагностика послеоперационных вентральных грыж не представляет трудностей. Хирург при осмотре больного обращает внимание на асимметрию живота за счёт выпячивания области послеоперационного рубца.

послеоперационная грыжа
Ущемлённая послеоперационная вентральная грыжа.

При грыжах малых размеров это выпячивание определяют пальпаторно. Уточнение истинных размеров грыжи, величины и формы грыжевых ворот производят в положении больного лёжа на спине. Врач, пальпируя живот, просит больного, опираясь на локти, приподнять голову и верхнюю часть туловища. При этом мышцы брюшного пресса напрягаются, а грыжевое выпячивание рельефно выделяется на поверхности передней брюшной стенки. Этот простой приём позволяет определить не только размеры грыжи, но и наличие добавочных грыжевых выпячиваний в стороне от основного.
Вместе с тем, существуют ситуации, при которых возникают диагностические затруднения: наличие пальпируемого образования в глубоких слоях брюшной стенки, особенно на фоне ожирения, жалобы на боль и неприятные ощущения в брюшной стенке без явных внешних патологических изменений, при больших грыжах и неясной ультразвуковой картине, не позволяющих оценить размеры гигантских грыж, установить их содержимое и заранее знать, достаточна ли для него вместимость брюшной полости и можно ли будет соединить края фасциального дефекта. В ряде случаев, особенно у тучных больных, при рецидивных или гигантских грыжах возникают проблемы с определением величины грыжевых ворот, состояния тканей брюшной стенки, оценки содержимого грыжевого мешка. 
Компьютерная томография позволяет обнаружить небольшие грыжи, оценить размеры грыжевых ворот и грыжевое содержимое крупных грыж и выявить рецидивные грыжи у пациентов с ожирением.
Во время КТ-исследования при срединных грыжах по средней линии живота определялся дефект апоневроза или мышечного слоя, являвшийся грыжевыми воротами, через который в подкожную жировую клетчатку пролабировали внутренние органы.

КТ послеоперационная грыжа_1
Компьютерная томография.
Верхнесрединная послеоперационная вентральная грыжа: грыжевой мешок (1), желудок (2),
левая доля
печени (3), грыжевые ворота (4).

Поскольку рядом авторов принимается, что грыжа – это шар, Н.С. Никитаев и соавт. её объем измеряли по формуле а×b×с×0,52 = см3, где а, b, с – поперечный, переднезадний размеры и протяженость грыжи. Кроме того, так как брюшную полость с тазом принимают за овоид, то объем их они рассчитывали по той же формуле: А×В×С×0,52 = см3, где А – поперечный размер брюшной полости, В – переднезадний размер, С – протяженость брюшной полости с тазом от купола диафрагмы до тазового дна. Переднезадний размер брюшной полости Н.С. Никитаев и соавт. измеряли на уровне бифуркации аорты от переднего края позвонка до брюшной стенки или грыжевых ворот, когда таковой не было.

КТ послеоперационная грыжа
Компьютерная томография.
Измерение объема грыжи и брюшной полости по формуле: a – поперечный размер грыжи,
b – переднезадний размер грыжи; А – поперечный размер брюшной полости,
В – переднезадний размер брюшной полости.


Хирургическое лечение
При подготовке к операции больных с послеоперационными вентральными грыжами больших размеров необходимо учитывать возможность развития ряда тяжёлых осложнений. В частности, следует ожидать, что во время операции обратное введение в брюшную полость содержимого грыжевого мешка может изменить внутрибрюшное давление с последующими нарушениями сердечной деятельности и дыхания. Для их профилактики в положении больного лёжа со слегка при поднятым ножным концом кровати после вправления содержимого грыжевого мешка на область грыжевого выпячивания накладывают пелот, надутую резиновую камеру или мешочек с песком, которые фиксируют бандажом. Такие мероприятия (в течение нескольких часов ежедневно) позволяет больному адаптироваться и лучше перенести операцию и послеоперационный период.

пелот
Подготовка больного с послеоперационной вентральной грыжей к операции.

Основные этапы операции при послеоперационной вентральной грыже:
  • Оперативный доступ к грыжевым воротам.
  • Вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок.
  • Частичное или полное иссечение грыжевого мешка.
  • Мобилизация и экономное иссечение краев грыжевых ворот.
  • Пластика брюшной стенки.
  • Шов и дренирование раны.
Этап 1. Оперативный доступ к грыжевым воротам.
Рациональны широкие окаймляющие разрезы с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной основы. Правильно избранная форма и направление разреза создает удобный доступ к грыжевым воротам и хороший косметический эффект операции в целом.
п/о грыжесечение
Иссечение кожного рубца.

При локализации грыжи в эпигастрии предпочтительнее производить продольные и косопоперечные разрезы, в мезогастрии - продольные и поперечные, в гипогастрии - Т-образные разрезы с полным удалением кожно-подкожного фартука, с удалением или с перемещением пупка.

п/о грыжесечение
Форма и направление кожных разрезов
при послеоперационных вентральных грыжах различной локализации.


Этап 2. Вскрытие грыжевого мешка с отделением органов брюшной полости от его стенок.
После выделения и вскрытия однокамерного или многокамерного грыжевого мешка выполняется ревизия его содержимого. Разделение спаек производится частично тупым, частично острым путем, осторожно и последовательно. Поспешность на этом этапе операции недопустима. Следует избегать эвентрации большой массы кишечника в рану. Освобожденные от сращений органы необходимо или погружать в брюшную полость, или прикрывать теплыми влажными салфетками.

ап/о грыжесечение  б п/о грыжесечение  в п/о грыжесечение
гп/о грыжесечение дп/о грыжесечение 
Обработка грыжевого мешка:
а - однокамерный грыжевой мешок; б - выделение грыжевого мешка; в - вскрытие грыжевого мешка; г - рассечение сращений между петлями тонкой кишки; д - отсепаровка краёв грыжевого дефекта перед иссечением грыжевого мешка.

Этап 3. Частичное или полное иссечение грыжевого мешка.
При малых и средних грыжах, когда грыжевые ворота невелики и их края могут быть сведены в дубликатуру без заметного натяжения, грыжевой мешок иссекают полностью по всему периметру.
При обширных и гигантских послеоперационных грыжах мешок нецелесообразно иссекать полностью, так как его части в комплексе с эксплантатом можно использовать для пластики грыжевого дефекта.
Этап 4. Мобилизация и иссечение краев грыжевых ворот.
Мобилизация краев грыжевого дефекта производится лишь в пределах, необходимых для пластики (в среднем - на протяжении 5-6 см). Грыжевые ворота обычно имеют неправильную форму, могут быть разделены плотными тяжами на отдельные ячейки. Нужно рассечь все перегородки и экономным иссечением придать грыжевым воротам вид овала.

п/операционное грыжесечение
Иссечение краёв грыжевых ворот (пунктиром показана линия разреза).

Этап 5. Пластика брюшной стенки.
Особенно важную роль в достижении хороших клинических результатов оперативного лечения послеоперационных грыж играет выбор способа пластики передней брюшной стенки. Именно при решении этой задачи проявляется тактическая зрелость хирурга, его умение творчески оценить конкретную ситуацию и выбрать наиболее надёжный и рациональный способ.
Методы пластики брюшной стенки:
I. Аутопластика.
  • Фасциально-апоневротическая.
  • Мышечно-апоневротическая.
II. Аллопластика.
С использованием аутодермальных трансплантатов, твердой мозговой оболочки, синтетических тканей (полиэстер, полипропилен, политетрафторэтилен и т.д.).
III. Комбинированная герниопластика.
В основе этого метода лежит использование собственных тканей больного (рубцовые ткани, лоскуты грыжевого мешка, большой сальник) в комбинации с эксплантатами, с их размещением по принципам onlay, inlay, sublay, onlay+inlay.
Пластику передней брюшной стенки, когда наряду с устранением грыжевого дефекта осуществляют сопоставление и послойную адаптацию его краев и восстанавливают нормальное топографо-анатомическое строение, называют радикальной. Пластику передней брюшной стенки без сближения краев грыжевого дефекта, при отсутствии условий для выполнения радикальной операции или высоком риске возникновения бронхо-легочных или сердечно-сосудистых осложнений, называют паллиативной.
Среди аутопластических методов наибольшее распространение получили способы Сапежко и Мейо.

доступ  вскрытие грыжевого мешка  мобилизация грыжевых ворот
                                 а                                         б                                         в
пластика  пластика  пластика
                             г                            д                          е
вид раны  завершение операции
                                          ж                              з
Этапы операции при послеоперационной вентральной грыже:
а - оперативный доступ к грыжевым воротам; б - вскрытие грыжевого мешка; в - мобилизация грыжевых ворот; г, д, е - пластика брюшной стенки по Мейо; ж - вид операционной раны после пластики; з - завершение операции.

Сравнительные результаты многочисленных исследований показывают, что пластика передней брюшной стенки с применением синтетических материалов способствует значительному снижению частоты рецидивов по сравнению с аутопластикой и в связи с чем в настоящее время считается "золотым стандартом" при лечении послеоперационных вентральных грыж.

послеоперационная грыжа сетка
Пластика послеоперационной вентральной грыжи
с применением синтетического протеза (сетки).


Показаниями к аллопластике являются:
  • рецидивные, в особенности многократно рецидивирующие грыжи;
  • грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке - в связи с атрофией мышц, фасций и апоневроза;
  • случаи грыж с множественными грыжевыми воротами - когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не дает полной уверенности в их состоятельности;
  • гигантские грыжи с размерами дефекта брюшной стенки более 250 см2 - когда попытка создать дубликатуру аутотканей над грыжевым выпячиванием приводит к большому натяжению и значительному уменьшению объема свободной брюшной полости.
Выделяют 4 типа имплантционных герниопластик используя, как классификационный принцип, позицию сетки к апоневротическим структурам.

сетка
Варианты имплантационных герниопластик.

С помощью ушивания брюшины или перемещения большого сальника устраняется контакт между сеткой и внутрибрюшными органами ("underlay technique").

underlay
Техника герниопластики underlay.

Два других варианта пластики: фиксация сетки к краям прямых мышц ("inlay technique") и укладыванием и фиксации сетки над прямыми мышцами живота ("onlay technique"). При "underlay technique" синтетическая сетка может быть помещена в брюшную полость интра- или экстраперитонеально (
sublay), что впервые было описано R. Stoppa в 1989 г.

intraperitoneal
Техника интраперитонеальной  герниопластики.

Техника onlay
Укрепление грыжевых ворот производят подшиванием трансплантата поверх аутопластики. Края грыжевого дефекта сшивают узловыми швами до плотного соприкосновения или в дубликатуру. Затем переднюю поверхность мышечно-апоневротического слоя отделяют от подкожной клетчатки на протяжении 8-10 см от линии швов в обе стороны и подшивают трансплантат, укрепляя эту линию швов и слабые места брюшной стенки.

onlay
Размещение эксплантата впереди мышечно-апоневротического слоя.

Техника inlay

Укрепляют зону пластики с помощью эксплантата, размещенного между брюшиной и мышечно-апоневротическим слоем. После удаления грыжевого мешка и иссечения рубцов брюшину отслаивают от мышечно-апоневротического слоя на протяжении 6-8 см. Края ее сшивают. Над брюшиной располагают трансплантат, один край которого фиксируется П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою изнутри или к самой брюшине узловыми или непрерывными швами. Затем подшивают второй край с таким расчетом, чтобы после сведения краев грыжевого дефекта над трансплантатом пластическая ткань оставалась натянутой, «не парусила». Эксплантат, расположенный таким образом и фиксированный по краям к здоровым тканям мышечно-апоневротического слоя, сразу после операции берет на себя основную функциональную нагрузку, предохраняя тем самым от расхождения и прорезывания сшитые над ним края грыжевою дефекта.

 а inlay б inlay
Размещение эксплантата между брюшиной и мышечно-апоневротическим слоем:
а - эксплантат фиксирован П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою изнутри;
б - эксплантат фиксирован к брюшине.


Первый большой материал, посвященный внутрибрюшинной пластике при послеоперационных грыжах, был опубликован в 1997 г. J. Gillion и соавт., которые  рассматривали результаты в сроки до 3 лет у 60 больных; по их данным, частота рецидивов составляла 6,6 %. С 1989 г., когда R. Stoppa впервые описал технику лапароскопического грыжесечения, было опубликовано несколько исследований, демонстрирующих ее эффективность с небольшим числом рецидивов и послеоперационных осложнений. В большом 25-летнем ретроспективном исследовании, выполненном C. Langer и соавт., показано, что фиксация сетки позади апоневроза обеспечивает статистически достоверно более низкую частоту рецидивов по сравнению с методикой, при которой сетка фиксируется в межапоневротическом пространстве или над апоневрозом. Эти данные были подтверждены T. de Vries Reilingh и соавт. Техника фиксации сетки над апоневрозом ("onlay") может быть выполнена с предварительным закрытием апоневротического дефекта или без него. Этот метод был популярен среди американских хирургов; по данным, приведенным в обзоре K. Millikan, приблизительно 50 % опрошенных хирургов использовали технику надапоневротической фиксации сетки с закрытием фасциального дефекта или без него. Однако до сих пор нет данных литературы, основанных на изучении отдаленных результатов лечения больных и подтверждающих, что надапоневротическая фиксация сетки является оптимальным методом пластики брюшной стенки при послеоперационных грыжах. Наиболее вероятное объяснение популярности этой техники заключается в том, что она является технически простой и быстро выполнимой. По данным ряда авторов, частота развития рецидивных грыж после этой пластики составляет в среднем 14 %.
Сравнительные результаты использования различных вариантов фиксации синтетического материала при послеоперационных грыжах противоречивы, основаны на небольшом клиническом материале. Отсутствие достаточного количества данных литературы, посвященных ближайшим и отдаленным результатам в зависимости от способа фиксации синтетического материала, затрудняет интерпретацию преимуществ того или иного хирургического вмешательства при послеоперационной грыже. В большинстве работ не отражены послеоперационные осложнения. Кроме того, в анализируемых исследованиях не использована стандартизированная система регистрации осложнений, в частности по классификации D. Dindo и соавт. для хирургических осложнений. В обзоре K. Cassar и соавт. приведены осложнения после грыжесечения с применением синтетической сетки: серома - 6,3 % больных, инфицирование раны - 10 %, кишечная непроходимость - 2 %, болевой синдром - 16 % больных.
В итоге можно отметить, что появление способа пластики брюшной стенки при послеоперационных грыжах с применением синтетического материала значительно улучшило результаты лечения больных по сравнению с закрытием грыжевого дефекта без синтетического материала. Низкий процент рецидивов отмечается после внутрибрюшинной позадифасциальной фиксации сетки.

При использовании как этого метода пластики грыжесечения, так и лапароскопического грыжесечения частота рецидивных грыж одинакова. Таким образом, важно получить ответ на вопрос, может ли лапароскопическое грыжесечение улучшить послеоперационные результаты.
В 1993 г., K. LeBlanc и соавт. впервые опубликовали данные о возможности лапароскопического грыжесечения при послеоперационных грыжах. С этого времени лапароскопический способ лечения послеоперационных грыж стал более популярным
(видео), что связано с непродолжительным пребыванием пациента на койке, снижением показателя послеоперационных осложнений и низким процентом рецидивов. Главный недостаток открытой операции грыжесечения - необходимость обширного иссечения тканей вокруг грыжевого мешка для создания возможности укладывания синтетической сетки на грыжевые ворота. Такое разрушение целостности окружающих тканей приводит к деваскуляризации, а в некоторых наблюдениях сопровождается развитием гематом, инфицированием послеоперационной раны и сетки. Лапароскопический метод позволяет внутрибрюшинно укладывать сетку непосредственно на брюшную стенку, минимизируя таким образом участок пересечения мягких тканей, необходимый для адекватного наложения сетки на грыжевые ворота. Кроме того, интраперитонеально введенная сетка за счет внутрибрюшного давления, обусловленного пневмоперитонеумом, прижимается к передней стенке живота, удерживая ее в необходимом месте.

Другим преимуществом лапароскопического метода является идентификация небольших дефектов, известных как «швейцарский сыр», которые не определяются во время открытой операции. Эти небольшие фасциальные дефекты в дальнейшем служат источниками рецидивов послеоперационных грыж. Однако данные, посвященные лапароскопическому методу грыжесечения, ограничены, отдаленные результаты мало изучены. Нет критериев для выбора показаний и противопоказаний к лапароскопическому грыжесечению. Технические аспекты и приемы выполнения операции окончательно не разработаны. Главная проблема, которая остается нерешенной, - это отсутствие стандартизированного метода фиксации синтетического материала к передней брюшной стенке.

Главным преимуществом использования трансфасциальных швов для фиксации сетки наряду со скобками является увеличение прочности передней брюшной стенки. Исследование M. Van’t Riet и соавт. продемонстрировало, что «предел прочности» трансапоневротических швов фиксации был в 2,5 раза больше, чем после использования скобок. Авторы делают заключение, что, если сетка не мигрирует от первичного места фиксации и адекватно уложена, вероятность возникновения рецидива минимальна. Недостатком трансмускулярных швов являются иногда возникающие боли в области их наложения (1-3 % больных).
На большом проспективном материале B. Heniford и соавт. изучили отдаленные результаты лапароскопического грыжесечения в средние сроки 22 мес. Для фиксации сетки были применены трансапоневротичсеские швы и спиральные скобки глубиной до 5 мм. На фоне 13,2 % общих послеоперационных осложнений отмечено 4,7 % рецидивных грыж при повторных операциях и 2,3 % при первичных пластиках грыжевого дефекта. Изучая отдаленные результаты, M. Franklin и соавт.  сообщили 10,1 % послеоперационных осложнений и 2,9 % рецидивных грыж после операции. Для фиксации сетки авторы использовали трансапоневротические швы. В ретроспективном исследовании K. LeBlanc и соавт. сообщили результаты в ранние и отдаленные сроки после лапароскопического грыжесечения. Авторы отметили необходимость использования трансапоневротических швов для эффективной фиксации трансплантата к передней брюшной стенке.
Недавнее исследование, выполненное J. Perrone и соавт., показало, что осложнения развились в среднем у 27 % и рецидивные грыжи - у 9,3 % больных. При сравнении результатов грыжесечения с использованием трансфасциальных швов и скобок был отмечен приблизительно одинаковый процент развития рецидивов. L. Rudmik и соавт. проанализировали результаты лечения 2234 больных, оперированных разными хирургами. Они отметили возникновение рецидивных грыж после операции в среднем у 4,5 % больных.

Лапароскопический способ фиксации сетки только скобами использовали M. Carbajo и соавт. у 270 больных, средняя продолжительность наблюдения 44 мес. У 108 больных диаметр грыжевого дефекта превышал 10 см. Послеоперационные осложнения были отмечены у 14 % больных, рецидивы составляли 4,4 %. Самый низкий показатель рецидивов (1,4 %) представлен C. Frantzides и соавт., которые для фиксации сетки применяли скобки с межскобочным расстоянием не менее 1 см. Самое большое количество рецидивов грыжи (15,7 %), подтвержденное методом КТ, наблюдали S. Bageacu и соавт. Они также демонстрировали около 44 % ранних послеоперационных осложнений, в частности развитие серомы у 16 % больных, гематомы - у 8 % и длительный парез кишечника - у 4 % больных. Авторы связывают причину возникновения большого количества рецидивов с периодом овладения техникой данной операции. Причину рецидива у 4 больных B. Kirshtein и соавт. объясняют перемещением синтетической сетки в подкожную клетчатку через грыжевой дефект в первый месяц после операции вследствие ее неадекватной фиксации. Они полагают, что использование двойного ряда скобок может предотвратить перемещение сетки.


Прогнозирование и профилактика раневых осложнений
после пластики вентральных грыж
В послеоперационном периоде после герниопластики часто наблюдаются различные раневые осложнения, частота которых может достигать 20,9-49,2 %. Их уровень после герниопластики зависит от многих причин.
Наряду с общеизвестными причинами возникновения раневых осложнений в современной герниологии появились дополнительные факторы, вызванные необходимостью использовать пластические материалы. В этом вопросе мнения хирургов расходятся. Ряд хирургов считают, что применение трансплантатов увеличивает риск раневых осложнений. В противоположность этому сторонники использования трансплантатов наблюдают уменьшение частоты раневых осложнений. Использование современных биосовместимых протезов позволяет ликвидировать дефект в брюшной стенке без натяжения, избежать не только ишемии слоев раны, но и увеличения внутрибрюшного и внутригрудного давления, возникновения острой сердечно-легочной недостаточности и гипоксии, снижающей репаративные процессы в ране и ведущей к раневым осложнениям.

В структуру раневых осложнений входят нагноение, расхождение краев раны, серома, инфильтрат раны, длительная лимфорея, лигатурные свищи, некроз краев раны. Существует мнение о том, что всякое спонтанное расхождение краев раны или вынужденное их разведение для санации глубоких слоев раны необходимо рассматривать как поверхностное или ограниченное нагноение. Микробиологические исследования отделяемого из гематом и сером показали, что их микробная обсемененность превышала критический уровень - 105 микробных клеток на 1 г ткани для аэробной микрофлоры. Принципы и сроки лечения этих раневых осложнений не различались. Делается обоснованное заключение о необходимости рассматривать гематомы и серомы послеоперационных ран как поверхностное или ограниченное нагноение. Данная точка зрения подтверждается результатами оценки влияния вида раневых осложнений на частоту рецидива послеоперационных вентральных грыж. Авторы наблюдали примерно одинаковую частоту рецидивов при раневых осложнениях независимо от их вида. После нагноения послеоперационной раны рецидивы отмечены в 77,9 %, после лечения сером и гематом - в 70,9 % наблюдений. Отдельным видом раневых осложнений, который при правильной тактике лечения не ведет к ухудшению отдаленных результатов и удлинению сроков лечения, являются серомы, еще не вызвавшие расхождения краев раны и инфицирования глубоких слоев раны, шовного материала и протеза. Такие скопления раневого отделяемого обозначают как "неосложненные серомы". Своевременное их удаление с помощью пункций предотвращает возникновение хронического воспалительного процесса. Раневые осложнения после открытой герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами приводят к значительному удлинению сроков лечения, увеличению материальных затрат, ухудшению отдаленных результатов.

Одним из предрасполагающих факторов возникновения раневых осложнений является персистенция дремлющей микрофлоры в области рубцово-измененных краев грыжевых ворот, нерассосавшегося шовного материала, инородных тел. Опыт оперативного лечения больных с рецидивной грыжей, возникшей в результате раневых осложнений, показывает, что у них повторные раневые осложнения встречаются в 1,5 раза чаще, чем при первичном заживлении раны. Количественные микробиологические исследования биоптатов рубцовых тканей, полученных во время операции по поводу послеоперационных вентральных грыж, показали, что при заживлении раны первичным натяжением число микробных клеток на 1 г ткани составляет в среднем 10, при нагноении раны в анамнезе - 102, при наличии гнойного очага в области грыжи (лигатурные и кишечные свищи) - 105. Раны у больных этих групп можно оценить как условно чистые, загрязненные и инфицированные.

Мероприятия с целью прогнозирования и профилактики раневых осложнений можно разделить на три этапа: до, во время и после операции. Разделение носит условный характер, так как многие мероприятия, например антибиотикопрофилактика, начинаются в дооперационном периоде, продолжаются во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Основные направления профилактики раневых осложнений идентичны мероприятиям, применяемым в других разделах хирургии.

Вопросу прогнозирования раневых осложнений до операции уделено недостаточно внимания. Имеются единичные работы, в которых предпринимаются попытки рассматривать некоторые иммунологические показатели как маркеры возможных раневых осложнений. Выводы авторов не были востребованы другими хирургами. Предложен метод прогнозирования, основанный на оценке совокупности ряда критериев, которые можно оценить до и после выполнения операции. Отобрано 18 параметров, наиболее информативных по частоте обнаружения при осложненном и неосложненном течении раневого процесса после герниопластики у больных с нерецидивной неосложненной послеоперационной вентральной грыжей. 14 параметров определяли до операции и 4 - во время выполнения операции. Для математического анализа применен метод последовательного анализа А. Вальда. Для каждого параметра вычислен массовый коэффициент прогноза. Сумма массовых коэффициентов по всем 18 показателям составляла индекс прогноза. При индексе прогноза больше или равном 14 с вероятностью более 80 % можно ожидать течение послеоперационного периода без гнойных осложнений в ране. Если индекс прогноза меньше -14, то можно с той же вероятностью ожидать развитие гнойно-воспалительных осложнений в ране. При индексе прогноза от 14 до -14 прогноз остается неопределенным. Предложенный алгоритм неприемлем для трансплантационной герниопластики, которая в настоящее время занимает лидирующие позиции в мире, так как анализ был сделан на основании оценки результатов аутопластики местными тканями. Смущает количество оцениваемых элементов. Существует мнение о том, что "увеличение количества оцениваемых элементов и включение в процесс изучения малозначительных характеристик приводит к искажению результатов исследования и неоправданно усложняет выделение детерминирующих свойств". Предложено использование компьютерной термографии для диагностики очага хронического воспаления в области грыжевых ворот послеоперационных вентральных грыж. Своевременная оценка активности воспалительного процесса в тканях передней брюшной стенки даже в отсутствие его клинического проявления позволяет прогнозировать риск раневых осложнений и предпринять меры профилактики.

Традиционно одним из способов профилактики является применение антибиотиков. Больным с послеоперационными вентральными грыжами показано введение антибиотиков до операции (перед началом наркоза). В настоящее время предпочтение отдают b-лактаминовым антибиотикам (цефалоспорины второй-третьей генерации). Альтернативой цефалоспоринам могут быть полусинтетические пенициллины с ингибиторами b-лактамаз. Программа антибиотикопрофилактики включает болюсное введение препарата за 30-60 мин до начала операции с продолжением ее в послеоперационном периоде. Длительность применения антибиотиков при неосложненном течении послеоперационного периода наиболее рационально рассматривать на основании алгоритма, предложенного в Институте хирургии им. А.В. Вишневского.

Предпринимались попытки с помощью внутриорганного электрофореза цефалоспоринов уменьшить частоту раневых осложнений у больных, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж. При обнаружении во время компьютерной термографии очагов хронического воспаления проводили 4-8 сеансов внутриорганного электрофореза цефазолина. Повторное исследование позволяло оценить эффект лечения. Отмечено снижение частоты раневых осложнений с 15,7 до 12,3 %. Нагноений раны не было. Описаны попытки создать депо антибиотика в аутодермальном трансплантате при кожной пластике у больных с послеоперационными вентральными грыжами. Возможность накопления антибиотика в аутодермальном лоскуте с помощью предоперационного электрофореза вызывает сомнение, так как он подвергался термической обработке. Кроме того, лоскут помещали в раствор антибиотиков, но авторы не приводят свидетельств противомикробной активности трансплантата, не помещенного в раствор антибиотика. Из физиотерапевтических способов профилактики раневых осложнений перспективно применение лазерного облучения (инфракрасный диапазон).

Интраоперационные методы профилактики раневых осложнений можно условно разделить на две группы - хирургические и медикаментозные. Важное значение придают щадящей технике оперирования, анатомичной препаровке тканей. Учитывая, что даже при соблюдении всех этих мер подкожная клетчатка часто чрезмерно травмируется, ряд хирургов предлагают иссекать избыток подкожной клетчатки и кожи в конце операции. Считается, что при этом происходит сведение неповрежденных тканей, устраняется возможное их инфицирование. Подчеркивается важное значение гемостаза, так как экстравазат является прекрасной средой для роста патогенных микробов. С целью более эффективного гемостаза используют электрокоагуляцию. Сторонники применения электрокоагулятора при выполнении операции у больных с послеоперационными вентральными грыжами полагают, что метод дает возможность предотвратить истечение лимфы из поврежденных лимфатических сосудов, исключает необходимость лигирования сосудов в зоне операции, значительно сокращает продолжительность операции. Противники этого метода высказывают мнение, что использование электроножа приводит к образованию локального ожога и усилению экссудации серозной жидкости в послеоперационном периоде. Для гемостаза во время операции у больных с послеоперационными вентральными грыжами предложено воздействовать на раневую поверхность расфокусированным лучом 
СО2-лазера LST-20 (мощность 20 Вт, длина волны 10,6 мкм) или применять аргоновый коагулятор.
Для профилактики раневых осложнений после аутодермальной герниопластики используют модификацию термического способа деэпидермизации трансплантата, позволяющую дозированно разрушить эпидермис с минимальными повреждениями дермы. Подготовка кожного лоскута методом электрической фульгурации в аргоновой струе (расстояние от наконечника до лоскута 0,8-1 см, длительность обработки 2 
с/см2 при мощности 120 Вт и скорости потока аргона 6-8 л/мин) позволяет уменьшить глубину повреждения дермы при полном удалении эпидермиса.
Выбор протеза оказывает значительное влияние на частоту раневых осложнений. Из физических свойств современных биосовместимых материалов наибольшее значение для профилактики раневых осложнений имеют порозность протеза и размеры пор. Средний размер микроорганизмов равняется 1 мкм, в то время как средний размер фагоцитов превышает 10 мкм и они не могут проникнуть внутрь эксплантатов, у которых размер пор меньше 10 мкм. Основываясь на размерах пор, материалы, применяемые в герниологии, предложено делить на 4 типа:

  • I тип. Тотально макропористые протезы с размером пор более 75 мкм (Atrium, Marlex, Composix, Proolene, Surgipro, Trilex). Такие протезы полностью проходимы для макрофагов, нейтрофилов, фибробластов, коллагеновых волокон, кровеносных капилляров.
  • II тип. Тотально микропористые протезы (e-PTFE, Gore-Tex). Эти протезы содержат поры размером менее 10 мкм в одном из трех измерений.
  • III тип. Макропористые протезы с мультиволоконными или микропористыми компонентами (Teflon, Mersilene, Mycro-Mesh).
  • IV тип. Биоматериалы с субмикроскопическим размером пор (Silastic, Cellgard, Preclude Pricardial membrane, Preclude Dura Substitute). Эти материалы непригодны сами по себе для герниопластики, но в сочетании с протезами I типа могут быть использованы для интраперитонеальной имплантации.
Протезы I типа являются наименее подходящими для вегетирования микроорганизмов, при нагноении они могут быть оставлены в своем ложе на фоне адекватного дренирования и антибиотикотерапии. В случае применения протезов II типа полное удаление трансплантата необходимо для спасения жизни больного. Сравнительный анализ показал преимущество полипропиленовых протезов над полиэстеровыми. Авторы отметили раневые осложнения в 20,41 % наблюдений после применения полиэстеровых протезов и в 5,88 % наблюдений после применения полипропиленовых протезов. Нагноения были в 8,16 и 1,17 % наблюдений, серомы - в 5,1 и 2,35 %, хроническая инфекция протеза - в 7,14 % и 0 наблюдений соответственно.
Для профилактики образования сером важное значение имеют тип используемого протеза и ликвидация "мертвого" пространства между протезом и окружающими тканями. Большой размер пор протезов I и III типов не препятствуют врастанию соединительной ткани. Это является результатом быстрой фиксации сетки к тканям и ликвидации "мертвого" пространства. Риск образования сером может быть снижен практически до нуля, когда протез располагают в ретромышечной позиции и используют постоянную эвакуацию раневого отделяемого через дренажи. Ряд авторов для профилактики раневых осложнений считают важным снижение объема имплантируемого протеза. Применение облегченной сетки из полипропилена (Soft Hernia Mesh-SHM) позволило уменьшить частоту образования сером от 40 % после использования Marlex Mesh до 28 %. Объем сером уменьшился от 34±33 мл для Marlex Mesh до 16±13 мл для SHM. Последний является минимизированным, облегченным (26,8  г/м2) полипропиленовым протезом с размером пор 5 мм в отличие от общепринятого (90,2 г/м2) имплантата с размером пор 0,8 мм.

Для профилактики микробной контаминации раны предложены различные способы. При наличии лигатурных и кишечных свищей рекомендуют иссекать грыжевой мешок, кожу и свищ после закрытия передней брюшной стенки до подкожного слоя и затем проводить хирургическую обработку раны. Такая тактика может затруднить выполнение операции при невправимой грыже.
Морфологические исследования показали, что отслойка клетчатки от подлежащего апоневроза в пределах проекции внутренней половины прямой мышцы живота не приводит к ишемии свободного края кожно-жирового лоскута. Более широкая мобилизация ведет к пересечению крупных перфорантных сосудов, ишемии лоскута и повышению риска возникновения раневых осложнений. Применение профилактических мер позволило авторам избежать нагноения послеоперационных ран.

Большинство хирургов во время операции промывают рану антисептиками. Для санации раны брюшной стенки во время операции по поводу послеоперационных вентральных грыж используют ультразвуковую установку УРСКН-7М в режиме резонанса с частотой колебаний конца волновода 26,5 кГц и амплитудой 50-60 мкм.
Для профилактики раневых осложнений важно ликвидировать полости над апоневрозом. Многие хирурги подшивают подкожную клетчатку к апоневрозу отдельными погружными или чрескожными съемными швами.
Своевременное удаление экстравазата - один из способов профилактики нагноения послеоперационной раны. Предложены различные способы дренирования раны. В настоящее время большинство хирургов склонны использовать дренажные системы, основанные на принципе удаления экссудата из раны с помощью вакуума. Предложены методы инжекционно-вакуумного и воздухоструйного дренирования ран после операции по поводу послеоперационных вентральных грыж. Диализ раны после аутодермальной герниопластики с помощью 5-10 % раствора глюкозы с добавлением 0,25-0,5 г аскорбиновой кислоты для питания трансплантата не нашел сторонников среди других хирургов.
Ряд хирургов ставят под сомнение необходимость и эффективность дренирования раны после герниопластики. Хирурги из Израиля провели общенациональное исследование, в котором изучили причины раневых осложнений у 1487 пациентов, оперированных в 11 госпиталях по поводу грыжи различной локализации. Частота нагноения послеоперационной раны составила 4,6 % (68 больных). Дренирование раны оказалось одним из факторов, способствующих нагноению. Сделан вывод о том, что риск развития инфекции превышает пользу дренирования. Аналогичное мнение высказывают и другие хирурги. Эти авторы не обнаружили снижения частоты раневых осложнений после дренирования раны независимо от способа пластики (аутопластика или пластика с помощью протеза). В 1-й группе дренирование раны применили у 25 % больных, во 2-й - у 57 % оперированных. Частота сером была выше во 2-й группе (21 % по сравнению с 7 %), так же как и общая частота раневых осложнений (44 % по сравнению с 26 %; p<0,05). Авторы считают, что применение дренажей не приводит к снижению частоты раневых осложнений после герниопластики. Ряд отечественных хирургов меняли свое отношение к дренированию раны после протезной герниопластики по мере приобретения опыта. Во время первого периода остаточную полость независимо от размера никогда не дренировали. Скопления серозно-геморрагической жидкости удаляли пункционным методом. Во время второго периода всегда использовали метод Редона. В третьем периоде, который продолжается в настоящее время, подход к дренированию дифференцированный. Считается возможным не дренировать остаточную полость при использовании сеток небольшого размера (условно до 10х10 см). Продолжительность дренирования может достигать 14-15 сут. Рекомендации некоторых хирургов производить ревизию раны зондом для контроля возможного скопления экссудата должны быть восприняты с осторожностью из-за реальной угрозы инфицирования глубоких слоев раны микрофлорой кожи. В настоящее время серомы можно эффективно удалить с помощью пункций под контролем УЗИ. Согласно мнению группы экспертов Европейского общества герниологов, после пластики брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами независимо от вида используемого пластического материала все операции должны заканчиваться устанавливанием в операционной ране дренажей, соединенных с аппаратом для постоянной эвакуации отделяемого.

В качестве шовного материала для пластики брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами предложено использовать металлические скобки. Автор наблюдал снижение частоты нагноений раны с 15,7 до 3,3 %. Для ушивания грыжевых ворот предпочтение отдают полипропилену. Предложены способы насыщения шовного материала или имплантируемых протезов антибиотиками и антисептиками. Все авторы отмечают значительное уменьшение частоты раневых осложнений. В послеоперационном периоде достичь должной концентрации антибактериальных препаратов в зоне оперативного вмешательства не удается из-за нарушения кровоснабжения, расстройств микроциркуляции, отека тканей, асептического воспаления. Эта проблема может быть решена лишь путем введения и иммобилизации антибиотиков в структуру шовных и пластических материалов.
Исследования, направленные на выбор оптимального способа антибиотикопрофилактики у больных с послеопероационными вентральными грыжами, показали, что адекватной концентрации препарата в крови и тканях можно добиться только при местном (инфильтрационном) способе их введения. Авторы рекомендуют схему антибиотикопрофилактики, основанную на разделении ран на три группы в зависимости от степени инфицирования. Больные 1-й группы получают антибиотик однократно методом инфильтрации местных тканей удвоенной разовой дозой сразу после иссечения кожно-жирового лоскута. В послеоперационном периоде антибиотики вводят исключительно при возникновении инфильтрата в области раны. Курс лечения 24-48 ч. Во 2-й группе однократно вводят удвоенную дозу антибиотика путем инфильтрации местных тканей после удаления кожно-жирового лоскута. В дальнейшем препарат вводят внутримышечно в течение 24-48 ч. В 3-й группе антибиотики вводили двукратно инфильтрационным способом: первое введение в начале операции, второе - в конце ее. В послеоперационном периоде проводят короткий курс антибиотикотерапии (внутримышечно - не более 72 ч). В результате этого заживление раны первичным натяжением достигнуто у 92,8 % пациентов.
Прогнозирование раневых осложнений после пластики брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами детально не разработано. Предпринимались попытки использовать содержание IgG в раневом отделяемом в качестве диагностического критерия. Отмечено, что при благоприятном течении раневого периода происходит прогрессивное снижение его концентрации в экссудате с 1271±93,1 мг% в 1-3-и сутки после операции до 482±85 мг% на 5-7-е сутки. При угрозе развития раневых осложнений содержание IgG возрастает до 1885±350 мг%.
Важную роль в диагностике и профилактике раневых осложнений играет УЗИ послеоперационной раны. Для этого применяют современные аппараты, работающие в режиме реального времени, и линейные датчики (частота 5-12 МГц) для поверхностных исследований. Метод позволяет визуализировать скопления жидкости в послеоперационной ране, оценить эхоструктуру и эхогенность тканей передней брюшной стенки в зоне операции, дифференцировать анатомические слои брюшной стенки. Повторные исследования позволяют оценить изменение объема жидкости и ее характер в ране. УЗИ раны дает информацию о расположении дренажей и адекватности их функции, а также дополнительную информацию для решения вопроса о сроках удаления дренажей. Метод признается ведущим в выявлении таких раневых осложнений, как инфильтрат, абсцесс, серома, на ранних стадиях их формирования. УЗИ оказалось высокоэффективным для диагностики и лечения гематом и сером после использования протезов для пластики брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах. Начиная с первых суток после удаления дренажей выполняли ежедневное УЗИ раны. При обнаружении в ране эхонегативной зоны (серома или гематома) производили пункцию и аспирацию. Процедуру выполняли ежедневно, пока в ране обнаруживали жидкостные образования. Такая тактика позволила избежать нагноения раны.
Методы профилактики раневых осложнений в послеоперационном периоде могут быть разделены на общие и местные. В качестве общих мер наиболее часто используют различные стимуляторы репаративной регенерации. Наиболее широко применяют пиримидиновые производные (метилурацил, ксимедон). Перспективно использование цитокинов.
Среди местных методов профилактики раневых осложнений важную роль играют физиотерапевтические процедуры. Традиционно используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе. Этот метод способствует отграничению воспалительного инфильтрата, уменьшению выраженности острых явлений и болей. Возможно совместное применение УВЧ-терапии и ультрафиолетового облучения в эритемной дозе.
В качестве способа профилактики раневых осложнений в герниологии предложено применение лазерного облучения ран. На основании экспериментальных исследований обоснованы оптимальные параметры низкоинтенсивного магнитно-лазерного излучения (длина волны 0,89 нм, мощность 5 мВт, частота 300 Гц, напряженность постоянного магнитного поля 30 мТ, экспозиция 270 с, количество сеансов 8) для профилактики раневых осложнений и стимуляции процессов репаративной регенерации в ране после ненатяжной герниопластики полипропиленовой сеткой. Метод применен в клинике у 275 больных. Авторы отмечают снижение частоты раневых осложнений до 4 % в основной группе по сравнению с 22,9 % в контрольной группе. Магнитно-лазерное облучение раны способствовало более раннему исчезновению отделяемого (через 5-6 сут). В контрольной группе экссудация из раны продолжалась в среднем в течение 11±2 сут. Авторы делают вывод о высокой эффективности предложенного метода. Для профилактики раневых осложнений и рецидива грыжи предложено использовать коротковолновое электромагнитное воздействие аппаратом Полiтон (Украина). Датчик аппарата фиксируют на расстоянии 0,5-1 см от раны и проводят ее облучение в коротковолновом диапазоне с частотой 50-300 Гц и спектральной плотностью напряжения 10-18-10-19  Вт/смпо 20 мин 2 раза в день в течение 7-10 дней. В основной группе не наблюдали раневых осложнений, в контрольной нагноение и инфильтрат наблюдали у 9,1 % оперированных. Авторы делают вывод о высокой эффективности предложенного ими метода.
Для профилактики аномальных скоплений жидкости в ране используют специальный эластичный бандаж.
Лучшие результаты в профилактике раневых осложнений могут быть достигнуты при использовании комплекса мероприятий. Высокая частота раневых осложнений после открытой герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами стимулирует проведение исследований, направленных на разработку новых патогенетически обоснованных методов профилактики и прогнозирования.

Сравнительные результаты лапароскопического и открытого грыжесечения
P. Goodney и соавт. считают, что метод лапароскопического грыжесечения в настоящее время находится в "зачаточном состоянии". Эти же авторы по Medline изучили 83 работы, посвященные сравнительным результатам открытого и лапароскопического грыжесечения. Они отметили, что после лапароскопической операции осложнений бывает на 58 % меньше, чем после открытой операции. Средняя продолжительность пребывания больного на койке после лапароскопической операции на 2 дня меньше, чем после открытой.
В недавно опубликованной обзорной статье W. Cobb и соавт. констатировали 3,8 % рецидивных грыж после фиксации сетки трансапоневротическими швами. Когда протез фиксировали спиральными скобками, этот показатель составлял 5,6 %. Вместе с тем L. Rudmik и соавт. указали, что результаты лапароскопического грыжесечения при разных методах фиксации синтетической сетки к передней брюшной стенке не различаются.
Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты открытого и лапароскопического грыжесечения при послеоперационных и вентральных грыжах противоречивы, полностью не изучены. Результаты этих операций в зависимости от способа фиксации сетки также изучены недостаточно, требуются дальнейшие стандартизация и совершенствование их учета. Не разработан оптимальный лапароскопический доступ в зависимости от локализации вентральных и послеоперационных грыж.  

Осложнения при лапароскопическом грыжесечении
Следует особо подчеркнуть, что ни в одном из анализируемых исследований не была применена стандартизированная система регистрации хирургических осложнений. Это ограничивает непосредственное сравнение частоты осложнений в различных публикациях. Самым частым осложнением лапароскопического грыжесечения при послеоперационных вентральных грыжах является серома, возникающая в 1-24 % наблюдений. По данным W. Cobb и соавт., частота этого осложнения составляет 11,4 %. Хотя не всегда серомы клинически проявляются, D. Berger и соавт. , выполняя УЗИ после операции, идентифицировали это осложнение у всех больных. B. Heniford и соавт. отметили развитие серомы у 2,6 % больных на протяжении 8 нед после операции. K. LeBlanc и соавт. констатировали, что применение давящего бандажа в области послеоперационной раны значительно уменьшает частоту формирования серомы. Однако в большинстве наблюдений серома является бессимптомной и рассасывается спонтанно.
Инфицирование протеза отмечается примерно в 2 % наблюдений. Это очень серьезное осложнение, при котором и чаще всего требуется повторное хирургическое вмешательство для удаления сетки и дренирования раны. В обзоре литературы W. Cobb и соавт. приводят частоту развития свища около 0,1 %. Троакарная энтеротомия также является серьезным осложнением лапароскопического грыжесечения и встречается у 1,9 % больных.

Таким образом, имеющиеся данные о ближайших и отдаленных результатах открытого и лапароскопического грыжесечения при послеоперационных и вентральных грыжах противоречивы, полностью не изучены, основаны на небольшом клиническом материале и дискутабельны. В настоящее время не разработан оптимальный вариант фиксации синтетического материала. Результаты этих операций в зависимости от способа фиксации сетки также изучены не полностью, требуются дальнейшие стандартизация и совершенствование их учета. Не разработан оптимальный лапароскопический доступ в зависимости от локализации вентральных и послеоперационных грыж.




Яндекс.Метрика