Несмотря на то, что больные циррозом печени, как правило, попадают в поле зрения хирургов в связи с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, либо при обнаружении гепатоцеллюлярной карциномы, наличие у них другой хирургической патологии может поднять вопрос о необходимости её оперативного лечения. Вместе с тем, дисфункция печени, мультиорганные гемодинамические нарушения, свойственные портальной гипертензии, приводящие к характерным для неё осложнениям, а также ряд иных неблагоприятных обстоятельств далеко не всегда позволяют решить его однозначно, что делает проблему актуальной. В данном обзоре представлен анализ факторов риска внепечёночных абдоминальных операций у больных циррозом печени, учёт которых даст возможность не только прогнозировать их результаты, но и повысить эффективность и качество терапии.

Шкала Child-Turcotte-Pugh
Почти полстолетия стандартом для оценки тяжести заболевания, риска летального исхода при проведении хирургических операций (в оригинале – хирургии портальной гипертензии) и прогноза у больных циррозом печени была шкала Child-Turcotte-Pugh (CTP). Первоначальный её вариант, опи-санный в 1964 году (шкала Child-Turcotte), включал два количественных (уровень сыворо-точного билирубина и альбумина) и три качественных показателя (асцит, энцефалопатия и нутритивный статус) (табл. 1).

Таблица 1. Шкала Child-Turcotte

Показатели	Степень отклонения показателей от нормы (баллы)
	1	2	3
Билирубин (мкмоль/л)	< 34	34-51	> 51
Альбумин (г/л)	> 35	30-35	< 30
Асцит	Нет	Контролируемый	Резистентный
Энцефалопатия	Нет	Минимальная	Кома
Нутритивный статус	Хороший	Удовлетворительный	Плохой
А: 5-8 баллов (низкий операционный риск) В: 9-11 баллов (средний операционный риск) С: 12-15 баллов (высокий операционный риск)

Спустя 9 лет в модифицированной версии (шкала Child-Pugh) нутритивный статус был заменён протромбиновым временем, а нижний уровень альбумина уменьшен до 28 г/л (табл. 2).

Таблица 2. Шкала Child-Pugh

Показатели	Степень отклонения показателей от нормы (баллы)
	1	2	3
Асцит	Нет	Контролируемый	Резистентный
Энцефалопатия	Нет	Минимальная	Кома
Билирубин (мкмоль/л)	< 34	34-51	> 51
Альбумин (г/л)	> 35	28-35	< 28
Протромбин (с)	< 4	4-6	> 6
А: 5-6 баллов (низкий операционный риск) В: 7-9 баллов (средний операционный риск) С: 10-15 баллов (высокий операционный риск)

Основными недостатками шкалы СТР являются эмпирический подбор основных её компонентов, произвольное использование пороговых значений для количественных показателей, возможная неоднозначная трактовка качественных переменных, а также игнорирование других важных критических факторов, например, выраженность нарушений функции почек. Вместе с тем, она широко применяется для прогнозирования результатов лечения, а также в ретроспективных и рандомизированных клинических исследованиях. Кроме того, шкала СТР вместе с другими показателями, в частности, оценкой пациента по шкале Американской Ассоциации Анестезиологов (American Association of Anaesthetists - ASA) и определением предоперационного уровня сывороточного натрия удобна "у постели больного" в качестве простого описательного индикатора операционного риска, особенно в экстренных ситуациях.
Шкала MELD
Сложные вопросы оптимизации и выбора приоритетов при трансплантации печени были основными стимулами к развитию и широкому распространению шкалы MELD (Model for End Stage Liver Disease). Тем не менее, следует отметить, что первоначально она создавалась с целью прогноза выживания после трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS). На основе мультивариантного статистического анализа с использованием Cox модели было обнаружено, что среди перечня заданных переменных только общий билирубин, креатинин, международное нормализованное отношение (МНО) и этиология циррозом печени оказывали существенное и независимое влияние на исход операции. В настоящее время формула для расчёта послеоперационного риска для конкретного пациента выглядит следующим образом: шкала MELD = 9.6 logе (креатинин мг/дл) + 3.8 logе (общий билирубин мг/дл) + 11.2 logе (МНО) + 6.4 (этиология цирроза печени [0 - при холестатической или алкогольной природе, 1 - в противном случае]). Данные вводятся в компьютер, где обрабатываются с помощью специального программного обеспечения, после чего результат выдает вычислительная техника. При этом диапазон возможных значений варьирует от 6 до 40.
Как и шкала СТР, шкала MELD имеет ряд недостатков. Несмотря на то, что используемые в ней переменные были выбраны посредством мультивариантного статистического анализа, их общий перечень определялся эмпирическим путём. В связи с чем, нельзя исключить, что некоторые важные показатели не были учтены. Другим ограничением шкалы MELD является отсутствие четких дискриминант значений. В практическом плане, при неимении вычислительной техники, очевидные трудности могут возникнуть во время расчёта полученных данных.
Было показано, что шкала MELD может служить предиктором 30-дневной послеоперационной летальности у больных циррозом печени, а её значения превышающие 14 лучше прогнозируют неблагоприятный исход после абдоминальных операций, чем класс С по шкале СТР. Эти данные подтверждает большое ретроспективное исследование S.H. Teh и соавт., в котором при мультивариантном статистическом анализе, кроме шкалы MELD дополнительными факторами риска были возраст больных и класс по шкале ASA. Причём, если шкала ASA была эффективным предиктором 7-дневной послеоперационной летальности, то шкала MELD более точно предсказывала 30-дневную, 90-дневную и долгосрочную послеоперационную летальность для всех типов операций.

Методы оценки портальной гипертензии
Многие осложнения цирроза печени являются следствием увеличения портального давления, степень которого коррелирует как с тяжестью гепатоцеллюлярной недостаточности, так и нарушением гистологической структуры печени. Наиболее точным отражением выраженности портальной гипертензии является градиент печёночного венозного давления, который представляет собой разницу между заклиненным и свободным печёночным венозным давлением. Установлено, что его нормальные показатели находятся в пределах 1-5 мм рт. ст., а уровень, превышающий 10 мм рт. ст, свидетельствует о наличии выраженной портальной гипертензии, не взирая на клинические проявления. К сожалению, прямое измерение градиента печёночного венозного давления в большинстве случаев не может быть применено в обычной клинической практике, поэтому в настоящее время рассматриваются альтернативные методы оценки тяжести портальной гипертензии.
В качестве одного из них предлагается использовать различные допплеросонографические индексы, которые рассчитываются исходя из параметров портального, печёночного и селезёночного артериального кровотока. Было показано, что индекс резистентности в печёночной артерии (отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока к максимальной систолической скорости кровотока) и пульсационный индекс в печёночной артерии (отношение разности максимальной систолической скорости кровотока и минимальной систолической скорости кровотока к средней скорости в течение сердечного цикла), а также печёночный сосудистый индекс (отношение средней линейной скорости кровотока в воротной вене к пульсационному индексу в печёночной артерии) коррелируют с величиной портального давления, измеренного во время операции. Исследование характера печёночного венозного кровотока по данным допплеросонографии также представляет интерес при оценке тяжести портальной гипертензии. В норме он носит трёх- (четырёх-, пяти-) фазный характер, что является следствием различий в центральном венозном давлении, обусловленных сердечным циклом. У больных циррозом печени печёночный венозный кровоток становится бифазным, а по мере роста градиента печёночного венозного давления – монофазным.
Мультиорганные гемодинамические нарушения при циррозе печени
Портальная гипертензия приводит к развитию не только хорошо известных и часто встречающихся осложнений, таких как кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и асцит, но и лежит в основе сложных нарушений кровообращения, характерных для цирроза печени. Она сопровождается гипердинамическим циркуляторным статусом, который проявляется увеличением сердечного выброса, уменьшением периферического сосудистого сопротивления и раскрытием артериовенозных коммуникаций. Спланхническое полнокровие вследствие вазодилатации и внутриорганного венозного застоя, снижает эффективный объём крови, способствуя артериальной гипотонии и развитию функциональной недостаточности практически всех органов.
Несмотря на увеличение портального венозного притока, в результате формирования коллатеральной циркуляции снабжающий печень портальный кровоток снижается, а постоянство печёночной перфузии поддерживается за счёт так называемого "печёночного артериального буферного ответа". Этот феномен, впервые описанный в 1981 году W. Lautt, был выявлен как в физиологических условиях, так и при различных патологических состоя-ниях, в том числе и при циррозе печени. Он позволяет поддерживать доставку кислорода к печени, обеспечивая защиту её структуры и функции.
Развивающаяся цирротическая кардиомиопатия характеризуется уменьшением сократительной способности сердца с левожелудочковой систолической и диастолической дисфункцией, а также удлинением интервала Q-T на электрокардиограмме. Её морфологической основой являются гипертрофия сердца, очаговый фиброз и субэндотелиальный отёк. Из-за снижения постнагрузки вследствие уменьшения периферического сосудистого сопротивления и повышенной растяжимости артерий левожелудочковая недостаточность у больных с цирротической кардиомиопатией может протекать латентно и проявляться лишь при физической нагрузке или лечении вазоконстрикторами. В этих случаях, несмотря на увеличение конечного диастолического объёма левого желудочка, ударный объём крови и фракция выброса из-за неадекватного резервного ответа остаются неизменными, способствуя росту конечного диастолического давления. Левожелудочковая диастолическая дисфункция сопровождается нарушением способности миокарда принимать достаточный объём крови левым желудочком во время диастолы, несмотря на нормальное конечное диастолическое давление и высокий ударный объём крови. Её проявлениями при допплерэхокардиографии являются уменьшение Е/А отношения (где Е-волна отражает ранний трансмитральный поток, а А-волна – кровоток, вызванный сокращением предсердий), замедление раннего диастолического трансмитрального наполнения и удлинение периода изоволюмического расслабления левого желудочка.
Левожелудочковая систолическая дисфункция и тяжёлая системная вазодилатация приводят к вазоконстрикции и уменьшению почечного кровотока, снижая величину клубочковой фильтрации, что лежит в основе гепаторенального синдрома. Развитие гипердинами-ческого циркуляторного статуса активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую и симпатическую нервную систему, индуцируя выработку вазопрессина. Вторичный гиперальдостеронизм и тубулярная гиперчувствительность к альдостерону повышает реабсорбцию натрия в дистальных отделах нефрона, тогда как симпатическая нервная система стимулирует его реабсорбцию в проксимальных канальцах и петле Генле. Ангиотензин II вызывает спазм преимущественно эфферентных артериол и значительно уменьшает клубочковую фильтрацию. Это способствует дальнейшему снижению выделения натрия, даже при стабильном артериальном давлении.
Критериями диагностики гепаторенального синдрома у больных циррозом печени являются уровень сывороточного креатинина более 133 µмоль/л без нормализации его содержания после, как минимум, двухдневной отмены диуретиков и введения альбумина, отсутствие шока, неимение данных об использовании нефротоксических препаратов, исключение каких-либо паренхиматозных заболеваний почек, проявляющихся протеинурией, микрогематурией и/или соответствующей ультразвуковой картиной. Допплеросонография с исследованием индекса резистентности почечных артерий может позволить оценить выраженность гемодинамических нарушений до клинических признаков гепаторенального синдрома.
Портопульмональная гипертензия определяется как легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с заболеванием печени и портальной гипертензии. Для нее характерно повышение давления в легочной артерии более 25 мм рт. ст., увеличение легочного сосудистого сопротивления более 240 дин • с • см^-5 и величина давления заклинивания легочных капилляров ниже 15 мм рт. ст. Первые и наиболее точные признаки портопульмональной гипертензии позволяет выявить допплероэхокардиография. Одним из них является исчезновение пресистолического потока в легочной артерии. Кроме того, типичными будут форма и длительность легочной регургитации. Повышение давления в легочной артерии приводит к удлинению периода изоволюмического сокращения и расслабления правого желудочка, укорочению времени ускорения и периода изгнания потока в выходном тракте правого желудочка и легочной артерии. Портопульмональная гипер-тензия плохо коррелирует с тяжестью нарушения функции печени, оцененной по шкалам СТР и MELD, однако зависит от выраженности портальной гипертензии.
Специфическими признаками гепатопульмонального синдрома являются артериальная гипоксемия и внутрилегочная сосудистая дилатация. Гипоксемия возникает в результате низкого вентиляционно-перфузионного отношения в случае расширения капилляров (вентиляция с чрезмерной перфузией) и анатомического шунтирования при наличии прямых артериовенозных анастомозов (перфузия без вентиляции). Для гепатопульмонального синдрома характерно снижение альвеолярного Po² менее 80 мм рт. ст. и повышение альвеолярно-артериального градиента кислорода более 15 мм рт. ст. Как и портопульмональная гипертензия, гепатопульмональный синдром наиболее часто развивается у больных циррозом печени с портальной гипертензией. Связь между тяжестью нарушения функции печени и степенью гипоксемии слабая, но риск существеннее у пациентов класса СТР С. Поскольку в основе гепатопульмонального синдрома лежит гипоксия, диагностический поиск должен начинаться с исследования газов крови. Для выявления внутрилегочной сосудистой дилатации и артериовенозных анастомозов наиболее часто применяют эхокардиографию с контрастированием. Если внутривенно введенное контрастное вещество визуализируется в левом предсердии между третьим и шестым сердечны-ми циклами, это свидетельствует о наличии типичных для гепатопульмонального синдрома шунтов. Мгновенное же его появление в левом предсердии говорит о наличии внутрисердечного сброса крови справа налево, что является важным дифференциально-диагностическим признаком. Альтернативой контрастной эхокардиографии может быть сканирование легких с 99mTc, связанным с альбумином. В норме их макроагрегаты, достигаю-щие 20 нм в диаметре, почти полностью остаются в легочной циркуляции. При гепатопульмональном синдроме они выявляются в других органах, прежде всего в головном мозге и селезенке.
При портальной гипертензии слизистая оболочка желудка морфологически и функционально отличается от нормальной. Её повышенная восприимчивость к повреждающим агентам, таким как нестероидные противовоспалительные препараты, алкоголь, желчные кислоты и др., а также кислотно-пептический фактор, способствуют развитию коварных, трудно контролируемых кровотечений. В настоящее время гастропатия, ассоциированная с портальной гипертензией, рассматривается как уникальная патология, отличная от других форм гастрита, при которой макроскопические нарушения слизистой оболочки желудка сочетаются с расширением находящихся в ней сосудов без каких-либо значительных гистологических признаков воспаления. Выявленные во время эндоскопического исследования изменения в виде небольших полигональных участков розового цвета, слегка выступающих к центру и окружённых беловато-жёлтым контуром по типу мозаики, определяются как лёгкие, наличие плоских красных пятен в центре розовой ареолы, не достигающих наружного её контура, – умеренные, а в случаях диффузно-красной окраски ареолы - выраженные. Геморрагические проявления на слизистой оболочке желудка у больных с портальной гипертензией и всё, что с ними связано, являются неблагоприятными прогностическими признаками. При этом имеет место прямая зависимость между тяжестью гастропатии, величиной градиента печёночного венозного давления, степенью дисфункции печени и обратная – с выраженностью желудочных варикозов. Следует отметить, что аналогичные изменения слизистой оболочки у больных с портальной гипертензией могут также наблюдаться в тонкой и толстой кишке.

Учитывая, что высокая послеоперационная заболеваемость и смертность у больных циррозом печени во многом обусловлена тяжестью портальной гипертензии, предварительная декомпрессия портальной системы посредством TIPS представляется логичным подходом, способным минимизировать риск абдоминальных операций и улучшить выживаемость этой категории пациентов. К сожалению, в настоящее время ещё мало сообщений, позволяющих оценить данную тактику. Вместе с тем, в работе J.J. Kim и соавт. было показано, что больные с умеренными нарушениями функции печени (СТР А или MELD<24), не имеющие значительного асцита, обширного варикозного расширение вен брюшной стенки могут быть идеальными кандидатами для предоперационного размещения TIPS. Эта процедура должна быть выполнена, по крайней мере, за 2-4 недели до предполагаемого хирургического вмешательства, поскольку, несмотря на немедленное снижение градиента печёночного венозного давления для разрешения асцита и коррекции гемодинамических расстройств, требуется некоторое время.

Традиционное представление о том, что больные циррозом печени a priori имеют повышенный риск геморрагических осложнений, не получило подтверждения результатами последних исследований. Безусловно, характерная для них тромбоцитопения, уменьшение уровня факторов свертывания крови II, V, VII, IX, X, XI и гиперфибринолиз способствуют гипокоагуляции, что подтверждается рутинными лабораторными тестами, однако она, как правило, компенсируется адаптивными изменениями в системе гемостаза. Во-первых, снижение числа и функциональной активности тромбоцитов сопровождается значительным повышением уровня тромбопластического фактора плазмы - фактора фон Виллебранда (VWF), который синтезируется активированными эндотелиальными клетками в результате гемодинамических изменений и воздействия различных гуморальных веществ при ПГ. Во-вторых, уменьшение уровня факторов свертывания крови нивелируется недостатком естественных антикоагулянтных протеинов C, S и антитромбина, а также значительной резистентностью к ингибиторному действию тромбомодулина. Наконец, гиперфибринолиз может быть уравновешен сопутствующим снижением профибринолитиков. Вместе с тем, это сбалансированное состояние гемостаза у больных циррозом печени неустойчиво и легко нарушается при возникновении каких-либо осложнений, например, неконтролируемого кровотечения из крупных сосудов во время операции, инфекции, почечной недостаточности и т. д., что приводит к смещению равновесия в сторону либо гипо-, либо гиперкоагуляции.
Было установлено, что профилактическое переливание препаратов крови, в частности, свежезамороженной плазмы, не только не уменьшает интраоперационную кровопотерю у больных циррозом печени, но из-за увеличения объёма циркулирующей крови может ей способствовать. В связи с чем, появляется всё больше доказательств того, что главную роль в развитии крово-течений во время хирургических вмешательств у этой категории пациентов играют не столько дефекты гемостаза, сколько гипердинамический циркуляторный статус и формирование мощного коллатерального сосудистого русла вследствие портальной гипертензии.

Билиарная хирургия
Хорошо известно, что желчнокаменная болезнь широко распространена у пациентов с циррозом печени. Это было подтверждено в систематическом обзоре, представленном В. de Goede и соавт. Авторы, проанализировав работы, посвящённые исходу внепечёночных операций у больных циррозом печени за последние 20 лет, показали, что большинство из них были посвящены холецистэктомии.
В последние десятилетия она, как правило, выполняется лапароскопическим методом. Несмотря на то, что этот подход существенно повышает эффективность и безопасность операции, при её проведении у больных циррозом печени могут возникнуть серьёзные проблемы. Прежде всего – это наличие расширенных коллатеральных вен вокруг желчного пузыря, в подпаян-ном к нему и поверхности печени большом сальнике и в околопупочной области, повреждение которых может спровоцировать опасные кровотечения. В данной ситуации при выделении желчного пузыря целесообразно применить гармонический скальпель, а троакар для размещения лапароскопа установить инфраумбиликально. Также можно осуществить открытую лапароскопию по Хассону. В случае затруднений с отведением кверху цирротически изменённой печени через дополнительный порт тотчас правее эпигастрального вводят ретрактор, посредством которого поднимают правую долю, а расположив его на теле желчного пузыря, им же можно сместить воронку для лучшей визуализации треугольника Кало. При угрозе кровотечения из ложа желчного пузыря выполняют лапароскопическую субтотальную холецистэктомию I типа, когда оставляется задняя стенка желчного пузыря, с последующей термической мукоклазией. Если возникают трудности в идентификации анатомических структур в воротах печени, не исключается применение лапароскопической субтотальной холецистэктомии II типа, во время которой желчный пузырь удаляется на уровне воронки как можно ближе к пузырному протоку.
В отличие от открытой, лапароскопическая холецистэктомия у больных циррозом печени сопровождается меньшей интраоперационной кровопотерей, однако, ситуации, требующие конверсии во время операции, её продолжительность и послеоперационные осложнения встречались чаще, чем у пациентов, не страдающих данным заболеванием. Анализ литературы показал, что заболеваемость после лапароскопической холецистэктомии у больных циррозом печени составляет 13-33% (при использовании гармонического скальпеля – 8,3-25,0%), смертность – 0-4,8%. В то же время, после вмешательств из открытого доступа эти значения были, соответственно, 30-35% и 0-7,7%. Практически абсолютная летальность наблюдается у больных циррозом печени класса СТР С, оперированных в экстренном порядке. В связи с чем, большинство авторов считают, что операция у них возможна лишь в жизнеугрожающих ситуациях и методом выбора служит чрескожная чреспечёночная холецистостомия.
Дополнительным неблагоприятным прогностическим фактором у пациентов с циррозом печени, страдающих желчнокаменной болезнью, является холедохолитиаз. Учитывая, что открытые вмешательства на внепечёночных желчных путях у них сопровождаются достаточно высокой заболеваемостью и смертностью (соответственно, 29% и 9,6%), считается наиболее целесообразным применение эндоскопических методик: папиллосфинктеротомии, либо баллонной сфинктероклазии.
Хирургия поджелудочной железы
Ургентные операции на поджелудочной железе у больных циррозом печени часто имеют неблагоприятный исход. Однако плановые вмешательства по поводу рака в специализированных центрах при минимальных нарушениях функции печени могут быть успешно выполнены даже в объёме панкреатодуоденэктомии.
В исследовании случай-контроль P. Warnick и соавт. отмечали, что общая заболеваемость после резекции поджелудочной железы у больных циррозом печени была 47% по сравнению с 22% у пациентов, не страдающих данным заболеванием. Кроме того, они чаще подвергались релапаротомиям (соответственно, 34% и 12%), имели более продолжительные сроки госпитализации и интенсивной терапии. Причём, если заболеваемость и смертность у больных циррозом печени класса СТР А составляла, соответственно, 67% и 3%, что было сопоставимо с контрольной группой, то при СТР В эти показатели возрастали до 100%. Авторы пришли к выводу, что операции на поджелудочной железе у больных циррозом печени связаны с повышенным риском послеоперационных осложнений, и поэтому могут быть рекомендованы только пациентам класса СТР А.
Хирургия желудка
Летальность после экстренных операций по поводу осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных циррозом печени достигает 23-64% и особенно высока при СТР С. Внедрение в клиническую практику лапароскопического ушивания перфораций в сочетании с ингибиторами протонного насоса, а также методов эндоскопического гемостаза при кровоточащих язвах, позволило сократить потребность в резекционных вмешательствах и снизить частоту фатальных исходов в неотложных случаях.
Было показано, что если заболеваемость при хирургическом лечении рака желудка у больных циррозом печени класса СТР А составляет 26.7%, то при СТР В и С она достигает, соответственно, 72.7% и 100%, с уровнем смертности 16,7%. Существенным неблагоприятным фактором является сопутствующая портальная гипертензия. Учитывая, что в послеоперационном периоде часто встречается трудно контролируемый хилёзный асцит, во время вмешательства рекомендуется избегать удаления лимфатических узлов вдоль гепатодуоденальной связки и ограничиваться D1 лимфодиссекцией.
Колоректальная хирургия
В общенациональном исследовании, проведенном в США (1998-2005), отмечалось, что общая заболеваемость после открытых операций на толстой кишке у больных циррозом печени составляет 43%. Смертность у поступивших в плановом порядке (преимущественно в связи с дивертикулитом и раком) была 14%, при наличии портальной гипертензии - 29%, по сравнению с 5% у пациентов, не страдающих данным заболеванием. Экстренные операции, связанные с кишечной непроходимостью, кровотечением, перфорацией, приводили к еще более высокой летальности - 20,9%, при наличии портальной гипертензии - 35,8%. В связи с этим, при обтурации толстой кишки опухолью рекомендуется отдавать предпочтение её стентированию, а в случаях кровотечения – эндоскопическому гемостазу.
У пациентов с циррозом печени класса СТР А и В, перенёсших лапароскопически-ассистированную колэктомию при отсутствии смертельных исходов, заболеваемость составила 29%. Вместе с тем, в каждом третьем случае потребовался переход к открытой операции.
Отечественные хирурги сообщили об успешном проведении сочетанного оперативного вмешательства у больного циррозом печени класса СТР С и портальной гипертензии, страдающего раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. Она включала в себя одномоментную брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с парааортальной  лимфаденэктомией, формирование концевой за-брюшинной колостомы, спленэктомию, деваскуляризацию желудка, гастротомию с прошиванием варикозно-расширенных вен нижней трети пищевода и желудка. L. De Magistris и соавт. описали случай лапароскопической резекции прямой кишки по поводу рака после предварительного размещения TIPS.
Открытая аппендэктомия у больных циррозом печени сопровождалась 30-дневной летальностью на уровне 9%, по сравнению с 0,7% у пациентов, не страдающих данным заболеванием. Осложнений после лапароскопической аппендэктомии наблюдалось меньше.
Хирургия вентральных грыж
У больных циррозом печени заболеваемость грыжами брюшной стенки составляет 16% и достигает 24% при наличии асцита. Наиболее часто встречаются пупочные грыжи. Операции по их поводу у пациентов с хорошо компенсированным циррозом печени, как правило, не сопровождаются большей частотой осложнений, чем в общей популяции. Вместе с тем, при наличии выраженной гепатоцеллюлярной недостаточности и портальной гипертензии прогноз существенно хуже. В большом североамериканском исследовании было показано, что у данной категории пациентов общая послеоперационная заболеваемость составляет 13,1%, смертность – 5,1%. Причём, если при значениях шкалы MELD < 15 летальность была 1,3%, то при MELD > 15 - 11,1%. Отмечалось, что хирурги нередко старались избегать плановых пупочных грыжесечений у больных циррозом печени с портальной гипертензией. В этой связи, последние чаще подвергались срочным операциям по сравнению с общей популяцией (37,7% против 4,9%). Однако, несмотря на то, что неотложные вмешательства имели более существенную заболеваемость, чем плановые (соответственно, 20,8% и 8,3%), показатели уровня смертности статистически значимых различий не выявили (соответственно, 7,4% и 3,7%). Представленные данные предполагают, что именно выраженность гепатоцеллюлярной недостаточности и портальной гипертензии являются определяющими факторами высокой послеоперационной летальности у больных циррозом печени с пупочными грыжами.
Качественная подготовка пациентов с циррозом печени и портальной гипертензии к плановой операции по поводу пупочной грыжи имеет решающее значение для минимизации послеоперационных осложнений и снижения рецидивов. Их риск может быть значительно уменьшен за счет грамотного лечения асцита. Иногда достаточно консервативной терапии, однако в случае её неэффективности, возможно применение объемного парацентеза с инфузией альбумина и TIPS. При обычном дренировании брюшной полости повышается угроза инфицирования асцитической жидкости. В связи чем, предлагается либо избегать дренажей, либо использовать стерильные аспирационные системы.
Несмотря на то, что частота инфицирования места операции в случае использования сетчатого имплантата для пластики пупочных грыж у больных циррозом печени с асцитом была выше, чем после применения местных тканей (16,2% против 8,5%), их рецидивы встречались реже (2,7% против 14,2%). Лапароскопический подход у данной категории пациентов при лечении пупочных и послеоперационных вентральных грыж исключает просачивание асцитической жидкости, позволяет избежать повреждения расширенных коллатеральных вен передней брюшной стенки и, как следствие, сопровождается меньшей интраоперационной кровопотерей. Это способствует уменьшению числа осложнений и рецидивов по сравнению с открытыми методиками.
Было показано, что частота осложнений после операций по поводу паховых грыж у больных циррозом печени мало отличается от пациентов, не страдающих данным заболеванием (соответственно, 6,3-10,9% и 6,8%), не зависит от CTP класса и наличия асцита, а общая смертность не превышает 1,6%. При этом отмечалось, что пластика пахового канала по методу Лихтенштейна является безопасной процедурой и приводит к улучшению качества жизни, особенно при наличии рефрактерного асцита.
Таким образом, данные литературы показывают, что основными критическими факторами, влияющими на послеоперационную заболеваемость и смертность у больных циррозом печени, являются тяжесть печёночной недостаточности, а также выраженность осложнений портальной гипертензии. Было установлено, что класс С по шкале СТР и значения шкалы MELD > 14 с высокой долей вероятности прогнозируют риск неблагоприятного исхода. Тщательный отбор пациентов и предоперационная коррекция этих нарушений с использованием современных методик будет способствовать как повышению эффективности лечения, так и минимизировать угрозу возможных осложнений. В частности, выглядит перспективным применение TIPS у больных циррозом печени с портальной гипертензией перед хирургическими вмешательствами на органах брюшной полости. Редукция портального давления позволит снизить опасность кровотечений, уменьшить асцит и провести коррекцию сложных мультиорганных гемодинамических расстройств. Дополнительными отягощающими обстоятельствами служат тип и срочность внепечёночных абдоминальных операций. Здесь оптимальным является дальнейшее развитие малоинвазивных технологий и максимально возможное ограничение объёма оперативного вмешательства у больных декомпенсированным циррозом печени в экстренных случаях.

---