Сайт доктора медицинских наук, профессора

Гарбузенко Дмитрия Викторовича

& Garbuzenko Dmitry Victorovich, Doctor of Medicine, professor

Chirurgus mente prius et oculis agat, quam armata manu!
Змея"
Главная
Resume
Список публикаций
Изобретения
Статьи
Лекции
Полезная информация
Врачебные советы




МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ СОСУДИСТОГО РУСЛА
К ГЕМОДИНАМИЧЕСКИМ НАРУШЕНИЯМ
ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Гарбузенко Д.В. Механизмы адаптации сосудистого русла к гемодинамическим нарушениям при портальной гипертензии
// Вестник Российской академии медицинских наук - 2013. - № 1. - С. 52-57.

При цитировании статьи ссылка на автора обязательна!

Большинство тяжёлых осложнений цирроза печени непосредственно связано с характерными для него нарушениями гемодинамики, в основе которых лежит портальная гипертензия. Она развивается в результате повышения печёночного сосудистого сопротивления вследствие разнообразных анатомических и функциональных факторов. Синтез компонентов внеклеточного матрикса приводит к грубым изменениям в архитектонике печени, а сопутствующая этому процессу гипоксия при участии фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) индуцирует патологический ангиогенез. Кроме того, дисфункция эндотелия синусоидов при циррозе печени нарушает баланс между продуцируемыми его клетками вазоконстрикторами и вазодилататорами, среди которых наиболее изученными в настоящее время являются эндотелин-1 (ЭТ-1) и оксид азота (NO).
Последующее развитие гипердинамического циркуляторного статуса, несмотря на формирование естественных портосистемных шунтов, способствует прогрессированию 
портальной гипертензии. Возникающие при этом расстройства кровообращения обусловлены как эндотелиальной дисфункцией, так и реструктуризацией сосудистого русла, включающей в себя ремоделирование сосудов и ангиогенез.
Термин "ремоделирование", который стал использоваться, начиная с 80-х годов прошлого столетия, главным образом в кардиологии, в строгой интерпретации означает процесс переустройства существующей структуры, когда к ней присоединяется новый материал, либо она целиком изменяется. Процесс ремоделирования сосудов представляет собой адаптивную реакцию в ответ на длительные гемодинамические нарушения и включает несколько стадий:
  • восприятие сигналов о модификации условий кровообращения и циркулирующих гуморальных факторах;
  • передачу сигналов внутри клетки и между соседними клетками;
  • синтез, высвобождение или активацию веществ, которые влияют на рост, смерть, миграцию клетки или построение внеклеточного матрикса;
  • структурные изменения сосудистой стенки (как клеточного, так и внеклеточного компонентов), её механики и функции.
Эндотелиальные клетки служат основными сенсорами, воспринимающими изменения характера кровотока и воздействие различных гуморальных факторов. Для их постоянной активации требуются механические стимулы, такие как напряжение сдвига и внутрисосудистое давление, которые в эндотелиальных клетках трансформируются во внутриклеточные и межклеточные химические сигналы, являясь ранней стадией процесса механотрансдукции. В него вовлечены разнообразные физиологические элементы, в том числе ионные каналы, молекулы клеточно-матриксного и межклеточного взаимодействия (интегрины, PECAM-1 [англ. - platelet-endothelial cell adhesion molecule-1] или CD31, адгерентные соединения), тирозинкиназные рецепторы, кавеолы, рецепторы, связанные с G-белками (GPCRs) и G-белки, гликокаликс, компоненты эндотелиального цитоскелета и другие. Ответом на механотрансдукцию будет образование и выделение произведённых эндотелием биологически активных веществ, которые регулируют развитие внеклеточного матрикса, пролиферацию, миграцию и организацию эндотелиальных и гладкомышечных клеток и их чувствительность к факторам роста – ключевых событий сосудистого ремоделирования. Самыми известными из них в настоящее время являются вазодилататоры NO и простациклин (PGI2), а также вазоконстриктор ЭТ-1.
Изменение структуры сосудов заключается в эутрофическом, гипертрофическом и гипотрофическом ремоделировании. При внутреннем эутрофическом ремоделировании наружный диаметр и просвет сосуда уменьшается, а толщина медиального слоя не меняется. Внутреннее гипертрофическое ремоделирование характеризуется увеличением отношения медиа/просвет сосуда за счёт утолщения медиального слоя. Наружному гипотрофическому ремоделированию свойственно расширение просвета сосуда и уменьшение площади его поперечного сечения.
Растяжимость является важной механической характеристикой сосудов и определяется как степень увеличения его объёма при повышении давления на 1 мм рт. ст. Она зависит прежде всего от жесткости сосудистой стенки, основными компонентами которой являются коллаген, эластин и гладкая мускулатура. На экспериментальной модели спонтанно гипертензивных крыс было показано, что если в крупных артериях снижение растяжимости связано с увеличением содержания эластина и изменением его структуры, то её редукция в резистивных сосудах брыжейки обусловлена главным образом модификацией строения эластина и, возможно, накоплением коллагена.
Ангиогенез – это сложный физиологический процесс образования новых кровеносных сосудов. Он происходит посредством активации эндотелиальных клеток, экспрессии в них протеаз, разрушения внеклеточного матрикса, пролиферации, миграции и образования эндотелиальными клетками первичных высокопроницаемых сосудистых структур, которые после стабилизации и «взросления» за счет привлечения перицитов и гладкомышечных клеток трансформируются в трехмерную сосудистую сеть.
Основным индуктором ангиогенеза, как в физиологических условиях, так и при различных патологических состояниях, является гипоксия. Клетки реагируют на недостаток кислорода несколькими механизмами, в том числе накоплением гипоксия-индуцибельных факторов (HIFs), что стимулирует экспрессию ангиогенных факторов роста. Семейство HIFs включает три α субъединицы, которые сопряжены с общей β субъединицей (HIF-1β). Если HIF-1α выражен повсеместно, то HIF-2α обнаружен в ограниченном типе клеток, в частности, в сосудистых эндотелиальных клетках, гепатоцитах, пневмоцитах II типа и макрофагах. Роль HIF-3α в гипоксических состояниях изучена плохо.
К наиболее исследованным ангиогенным факторам роста относится семейство VEGF, состоящее из пяти гомологов: VEGF-A,-B,-C,-D и плацентарного фактора роста (PIGF). Все VEGFs соединены с различными родственными им рецепторами: VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3, из которых только первые два отвечают за передачу ангиогенных сигналов. При этом связывание VEGF-A с VEGFR-2 и повышение проницаемости сосудов посредством NO являются механизмами, запускающими процессы ангиогенеза и васкулогенеза.
Стимулировать ангиогенез также способны члены семейства фактора роста фибробластов (FGF). Клеточный ответ на FGFs происходит через специфическое связывание с рецепторами FGF (FGFR), обладающими внутренней тирозинкиназной активностью. Димеризация FGFR является предпосылкой для фосфорилирования и активации сигнальных молекул при участии гепарин-связывающих белков. Это стимулирует миграцию, пролиферацию, дифференцирование клеток и разрушение внеклеточного матрикса. Следует отметить, что если члены семейства VEGF задействованы главным образом в формировании капилляров, то FGF вовлечены прежде всего в артериогенез.
Хотя ангиогенный эффект тромбоцитарного фактора роста (PDGF) не столь выражен, как VEGF и FGF, исследования in vivo показали, что он может стимулировать формирование кровеносных сосудов и регулировать их тонус.
В координации ангиогенных процессов важную роль играют экспрессируемый эндотелиальными клетками тирозинкиназный рецептор Tie2 (Tek) и его лиганды ангиопоэтины (Ang). Ангиопоэтин первого типа (Ang-1) ингибирует апоптоз эндотелиоцитов и стимулирует формирование их ростка, способствуя стабилизации сосудов. Напротив, Ang-2, являясь антагонистом Ang-1, посредством смещения эндотелиальных клеток от устойчивого состояния до пролиферативного фенотипа вызывает сосудистую дестабилизацию. Вместе с тем, при наличии VEGF Ang-2 может стимулировать ангиогенез.
αVβ3 и αVβ5 интегрины долгое время рассматривались как положительные регуляторы ангиогенеза. Однако недавние исследования показали их ингибирующую роль в этом процессе.
Белок клеточной адгезии эндотелия сосудов VE-кадгерин способствует межклеточному контакту во время неоваскуляризации и управляет проходом молекул через эндотелиальную выстилку.
Тромбоспондин-1 (TSP-1), являясь антиангиогенным белком, оказывает непосредственное влияние на миграцию и апоптоз эндотелиальных клеток. Кроме того, подавляя активацию матриксных металлопротеиназ (ММП), он препятствует высвобождению VEGF из внеклеточного матрикса. Ингибиторами ангиогенеза также служат эндостатин - C-терминальный фрагмент коллагена XVIII типа и ангиостатин - продукт деградации плазминогена.
Первым шагом в формировании новых кровеносных сосудов является вазодилатация. Под влиянием Ang-2 и VEGF в эндотелии образуются фенестры. Увеличенная сосудистая проницаемость приводит к экстравазации плазменных белков, которые в дальнейшем будут служить каркасом для мигрирующих эндотелиальных клеток, причём информацию о наличии ангиогенных участков им предоставляют интегрины. На следующем этапе происходит разрушение активированными ММП базальной мембраны и внеклеточного матрикса. Это индуцирует последующую миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток, чему способствуют ангиогенные факторы роста, такие как VEGF, FGF и эпидермальный фактор роста (EGF). Эндотелиальные клетки-предшественники дифференцируются в эндотелиальные клетки, VE-кадгерин и интегрины координируют их связывание, а фактор некроза опухолей α (TNF-α), FGF и PDGF создают условия для формирования новых капиллярных трубок. При участии окружающих эндотелиальные клетки перицитов образуются новая базальная мембрана и внеклеточный матрикс. Окончательную сосудистую стабилизацию обеспечивает Ang-1.
На ранних стадиях развития портальной гипертензии умеренный подъём портального давления приводит к перераспределению кровотока в тонкой кишке по направлению к мышечному слою. Возникает гипоксия слизистой оболочки, вызывая значительное увеличение в ней активности NAD(P)H оксидазы, главного источника реактивных форм кислорода (ROS), и повышенную выработку артериолами VEGF и NO, способствуя спланхнической вазодилатации. Кроме того, происходит стимуляция многочисленных сигнальных проводящих путей, например, митоген-активируемых протеинкиназ, тирозинкиназ и факторов транскрипции, которые вовлечены в VEGF-индуцированную неоваскуляризацию. Было показано, что у больных циррозом печени избыточная экспрессия Kruppel-подобного фактора 2 в ткани двенадцатиперстной кишки при участии микроРНК вызывает интеграцию гемодинамических стимулов и VEGF-опосредованный ангиогенез. Помимо стенки тонкой кишки, повышенный уровень VEGF, VEGFR-2 и CD31 (PECAM-1) отмечен и в её брыжейке.
Данные патофизиологические нарушения могут быть начальным звеном в развитии портосистемного коллатерального кровообращения при портальной гипертензии. На поверхности активированных эндотелиальных клеток происходит адгезия моноцитов, которые продуцируют факторы роста и протеиназы такие как урокиназный активатор плазминогена и ММП, способствуя миграции и делению гладкомышечных клеток. Содействуют росту коллатеральных сосудов провоспалительные цитокины (хемотаксический для макрофагов белок 1, фактор, стимулирующий колонии макрофагов – гранулоцитов, трансформирующий фактор роста β1 (TGF-β1), TNF-), а также факторы роста типа PIGF, который стимулирует рост эндотелиальных и гладкомышечных клеток, FGF - через повышенную регуляцию экспрессии рецептора PDGF и VEGF при взаимодействии с Ang-1. В то же время, противовоспалительные цитокины (например, интерлейкин-10) ингибируют этот процесс.
В экспериментальных исследованиях на животных с моделью внепечёночной портальной гипертензии, вызванной частичным лигированием воротной вены, было показано, что блокада VEGFR-2 анти-VEGFR-2 моноклональными антителами в течение 5-7 дней и торможение VEGF/VEGFR-2 сигнализации использованием ингибитора аутофосфорилирования VEGFR-2 в течение 5 дней после операции приводили к 50%-ному снижению образования портосистемных коллатеральных сосудов. Также этому способствовала блокада NAD(P)H в связи с уменьшением спланхнической экспрессии VEGF, VEGFR-2 и CD31.
Следует отметить, что формирующиеся шунты являются чрезвычайно динамичным сосудистым руслом за счёт экспрессии на поверхности выстилающего их эндотелия различных типов рецепторов, например, α и β –адренорецепторов, 5-HT2 –рецепторов. Кроме того, на их тонус могут влиять такие вазоактивные вещества как NO, ЭТ-1, простагландины. В частности, отмечалось, что избыточный сброс крови по портосистемным коллатералям вследствие постпрандиального спланхнического полнокровия способствует их дилатации в результате индуцированной напряжением сдвига гиперпродукции эндотелиальными клетками NO.
Хотя естественные портосистемные анастомозы встречаются у всех больных с 
портальной гипертензией, наибольшую клиническую значимость они приобретают, прежде всего, при наличии пищеводно-желудочных варикозов, разрыв которых приводит к опасным для жизни кровотечениям. Следует отметить, что определяющим фактором в их развитии служит характер гепатофугального кровотока, причём наиболее важным здесь является гастроэзофагеальный путь шунтирования. Главную роль в его формировании играет левая желудочная вена. Она дренирует обе желудочные поверхности, восходит по малой кривизне влево в малый сальник к пищеводному отверстию диафрагмы, где сообщается с венами пищевода, и затем, изгибаясь обратно вниз и вправо позади сальниковой сумки, впадает в воротную вену. Соустья между левой и правой желудочными венами и левой и короткими желудочными венами, обозначенные терминами соответственно "коронарная вена" и "задняя желудочная вена", имеют клиническое значение лишь при портальной гипертензии, поскольку участвуют в образовании пищеводных и связанных с ними околопищеводных варикозов.
Иммуногистохимические исследования, проведённые у больных с 
портальной гипертензией, выявили существование выраженной экспрессии PDGF, основного фактора роста фибробластов (FGF-2), EGF и трансформирующего фактора роста-α (TGF-α) в стенке коронарной вены желудка. Это показывает, что повышение в ней давления активирует гладкомышечные клетки, индуцируя выход факторов роста, которые стимулируют их пролиферацию, дифференцировку и миграцию, а также способствуют нарушению метаболизма коллагеновых и эластических волокон. Фенотипические изменения гладкомышечных клеток, являясь хроническим ответом на механические стимулы, приводят к утолщению венозной стенки, снижая её эластичность.
Анатомия венозной системы дистальной части пищевода включает внутриэпителиальные вены, поверхностное венозное сплетение, глубокие вены подслизистого сплетения и адвентициальное венозное сплетение. Наиболее крупные варикозы, как правило, локализуются в 2-3 см выше и 2 см ниже кардии преимущественно поверхностно в собственной пластинке слизистой оболочки и имеют вид либо палисадника, либо полос. Для первого типа характерны расширенные внутриэпителиальные канальца и мелкие множественные поверхностные вены, для второго - несколько расширенных субэпителиальных поверхностных и глубоких подслизистых вен, перфорирующих эпителий.
Структурные изменения сосудов венозных сплетений дистальной части пищевода при 
портальной гипертензии характеризуются утолщением медиального слоя вследствие гиперплазии эластических и коллагеновых волокон. Непосредственно в варикозно расширенных венах пищевода наблюдается фрагментация и резкая извитость эластических волокон на фоне нарастающего склероза сосудистой стенки.
В месте перехода пищевода в желудок описаны четыре интрамуральные сосудистые зоны, обозначенные как желудочная, палисадная, перфорирующая и стволовая. При повышении давления в системе воротной вены здесь формируются естественные портокавальные шунты.
1. Вены желудочной зоны локализуются в собственной пластинке слизистой оболочки и подслизистой основе проксимального отдела желудка и расположены продольно. Ближе к пищеводу они более многочисленны, имеют малый диаметр и образуют группы из нескольких небольших продольных сосудов. В дистальной же части желудочной зоны вены в подслизистом слое сливаются, формируя большие извилистые стволы, дренирующиеся в сосуды системы воротной вены.
2. Палисадная зона является продолжением желудочной зоны. Она начинается в проекции гастроэзофагеального соединения и простирается на 2-3 см выше его. Вены здесь расположены беспорядочно, в непосредственной близости друг от друга и проходят параллельно и продольно как палисадник.
Выявлены многочисленные анастомозы, как между ними, так и сосудами желудочной зоны. В области гастроэзофагеального соединения они локализуются в подслизистой основе, пронизывают мышечную пластинку слизистой оболочки и проходят в собственной пластинке преимущественно в продольном направлении.
В проксимальной части палисадной зоны вены одновременно сходятся в одной точке и, перфорируя мышечную пластинку слизистой оболочки, переходят опять в подслизистую основу в виде четырёх или пяти больших стволов. Между ними существуют поперечные дугообразные анастомозы. В этой зоне не обнаружено вен, перфорирующих мышечную оболочку пищевода.
3.  Вены перфорирующей зоны, расположенной на 3-5 см выше гастроэзофагеального соединения, не так однородны и постоянны. В собственной пластинке слизистой оболочки пищевода (как продолжение вен палисадной зоны) сосуды формируют пять полигональных сетей и перфорируют мышечную оболочку, сообщаясь с адвентициальными венами, расположенными на наружной поверхности пищевода, и ввиду их сходства с музыкальными символами, были обозначены как вены-"скрипичные ключи" [англ.- "treble clef" veins].
Перфорирующая зона является "критической территорией" для разрыва пищеводных варикозов при 
портальной гипертензии. Это связано с увеличенным сопротивлением кровотоку в данной анатомической области, а также повышенной хрупкостью и поверхностным расположением перфорантных вен.
4.  Стволовая зона определена как область от 8 до 10 см в длину с нижним краем на 5 см выше гастроэзофагеального соединения. Большие продольные венозные стволы, обнаруженные здесь в собственной пластинке, представляют собой продолжение полигональный сосудистых сетей перфорирующей зоны. В проксимальной части у них небольшой диаметр. Между ними имеют место несколько поперечно ориентированных анастомозов. Перфоранты, расположенные беспорядочно вдоль этой зоны, проходят из подслизистой основы на внешнюю поверхность пищевода и сообщаются с адвентициальным венозным сплетением.
В физиологических условиях палисадная зона является наиболее важным звеном в сосудистой структуре гастроэзофагеального соединения. Вены здесь находятся преимущественно в собственной пластинке. Их поверхностное расположение снижает до минимума сопротивление венозному кровотоку, которое в противном случае возникло бы в зоне высокого давления в области нижнего пищеводного сфинктера.
Большое количество сосудов мелкого калибра в палисадной зоне, имеющих продольный ход параллельно друг другу, идеально приспособлены к физиологическим колебаниям давления при дыхании, которые приводят к двунаправленности циркуляции. Когда венозный отток осуществляется в каудальном направлении, желудочная зона собирает и дренирует кровь в систему воротной вены.
При 
портальной гипертензии в результате оттока в краниальном направлении расширенные глубокие вены подслизистого сплетения через многочисленные вены, прободающие мышечную оболочку пищевода в перфорирующей зоне, посылают кровь в расширенные вены адвентициального сплетения (периэзофагеальные коллатеральные вены), сообщающиеся с параэзофагеальными коллатеральными венами, расположенными в заднем средостении. От них кровь обычно дренируется в непарную вену, структурные изменения которой в ответ на усиленный кровоток характеризуются очаговой деструкцией, гиперплазией и хаотичным расположением эластических волокон.
Развитие портосистемного коллатерального кровообращения является компенсаторным механизмом, направленным на декомпрессию повышенного портального давления. Однако этого не происходит. Напротив, наблюдается гипердинамическое состояние кровотока, сопровождающееся усилением сердечного выброса, уменьшением периферического сосудистого сопротивления и раскрытием артериовенозных коммуникаций, что усугубляет 
портальную гипертензию. Причиной этих нарушений может быть как поступление через сеть портосистемных шунтов сосудорасширяющих веществ, в частности, глюкагона, эндоканнабиноидов, предсердного натрийуретического пептида, бактериального эндотоксина, так и увеличение выработки эндотелием местнодействующих вазодилататоров, например, NO, монооксида углерода, PGI2, гиперполяризующего фактора, произведённого эндотелием, адреномедуллина, сероводорода. Кроме того, несмотря на повышенный уровень циркулирующих эндогенных вазоконстрикторов (норадреналина, ЭТ-1, ангиотензина II), чувствительность к ним сосудов значительно снижена.
При развитии гипердинамического циркуляторного статуса адаптационный ответ брюшной аорты на индуцированное током напряжение сдвига может быть связан с оксидативным стрессом. Выработка ROS, таких как супероксид и перекись водорода, являющихся токсическими продуктами метаболизма клетки, приводит к неспецифическому повреждению нуклеиновых кислот, белков, липидов и других её компонентов. ROS регулируют сосудистый тонус, чувствительность эндотелиальных клеток к кислороду, их рост, пролиферацию и апоптоз. Кроме того, они, посредством факторов транскрипции, в том числе NF-kB, вызывают экспрессию индуцибельных генов, ведущих к синтезу провоспалительных цитокинов, хемокинов, рецепторов хемокинов и адгезионных молекул, индуцируя воспалительный ответ. Их потенциальными источниками являются различные клеточные ферментные системы: NAD(P)H оксидаза, ксантиноксидаза, ферменты метаболизма арахидоновой кислоты (липоксигеназа и циклооксигеназа), а также митохондриальная респираторная цепь.
Повышение уровня TNF-α, интерлейкина-1β и интерлейкина-6 в аорте, как результат оксидативного стресса, играет важную роль в индукции иммунно-опосредованного системного сосудистого процесса при 
портальной гипертензии. Последующее увеличение в ней экспрессии фактора роста соединительной ткани (CTGF) может усиливать синтез белков внеклеточного матрикса, в частности, коллагена I типа, а снижение уровня комплекса ММП-2/TIMP-2 (тканевой ингибитор металлопротеиназ-2) будет способствовать уменьшению деградации белков внеклеточного матрикса. Это приводит к существенным гистологическим изменениям в аорте. Толщина её стенки уменьшается, так же как отношение толщины медиального слоя к просвету сосуда. Эластические волокна теряют их упорядоченное расположение, а хорошо выраженные коллагеновые волокна становятся более узкими и разделёнными за счёт увеличения внеклеточного матрикса в интерстиции медиального слоя со значительным снижением числа гладкомышечных клеток.
Аналогичные нарушения происходят и в брыжеечных резистивных артериях. Механические стимулы, генерированные напряжением сдвига, активируют эндотелиальные клетки и индуцируют гиперпродукцию ими NO и простагландинов, вызывая вазодилатацию. Значительно уменьшенная изометрическая жёсткость сосудов и повышенная их растяжимость могут быть причиной структурных изменений во внутренней эластической мембране и увеличения в ней фенестраций. Это способствует избыточной NO-опосредованной сосудистой проницаемости и ангиогенным процессам в брыжейке тонкой кишки из-за высокой экспрессии eNOS и VEGF в расположенных здесь микрососудах.
Спланхническое полнокровие приводит к увеличению портального венозного притока. При этом воротная вена расширяется, её интима и медиальный слой из-за повышенного содержания здесь коллагеновых волокон, гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток утолщаются, что существенно уменьшает эластичность сосудистой стенки. Вместе с тем, в результате развития коллатеральной циркуляции снабжающий печень портальный кровоток снижается, а постоянство печёночной перфузии поддерживается за счёт так называемого "печёночного артериального буферного ответа". Этот феномен, впервые описанный в 1981 г. W. Lautt, был выявлен как в физиологических условиях, так и при различных патологических состояниях, в том числе и при 
циррозе печени. Он позволяет поддерживать доставку кислорода к печени, обеспечивая защиту структуры и функции органа. Однако значительно увеличенный кровоток в печёночной артерии со временем приводит к её ремоделированию и уменьшению эластичности.
Существенные гистопатологические изменения претерпевают и кровеносные сосуды селезёнки. Повреждённая интима селезёночной артерии утолщается, и в неё прорастают гладкомышечные клетки. Внутренняя эластическая мембрана расслаивается, причём входящие в её состав, как и локализованные в медиальном слое эластические волокна разрушаются. Беспорядочно расположенные в медиальном слое гладкомышечные клетки имеют различный размер и морфологию, а содержание разделяющих их коллагеновых волокон, так же как и внеклеточного матрикса, значительно увеличивается, вызывая «коллагенизацию» сосудистой стенки, её утолщение и ригидность. Селезёночная вена расширяется, её интима и медиальный слой за счёт повышенного содержания коллагеновых волокон, гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток утолщаются. Указанные патологические изменения в кровеносных сосудах селезёнки приводят к значительному снижению их эластичности.
В заключение следует отметить, что в последние годы наблюдается очевидный прогресс в понимании механизмов гемодинамических нарушений, возникающих при 
циррозе печени. Было установлено, что помимо патофизиологических расстройств, связанных с дисфункцией эндотелия, происходит структурная перестройка сосудистого русла, включающая в себя ремоделирование сосудов и ангиогенез. Несмотря на то, что эти изменения служат компенсаторно-приспособительной реакцией на ухудшающиеся условия кровообращения, в совокупности, они способствуют развитию и прогрессированию портальной гипертензии, вызывая тяжёлые осложнения, одними из которых являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Хотя исследованные в настоящее время патогенетически обоснованные методы её коррекции в большинстве своём были изучены лишь на молекулярном, клеточном уровне, а также в экспериментах на животных, можно ожидать, что их клиническое внедрение позволит повысить эффективность консервативных мероприятий, направленных на профилактику и лечение осложнений портальной гипертензии.



Яндекс.Метрика