БАКТЕРИАЛЬНАЯ ЭНДОТОКСИНЕМИЯ И РИСК РАЗВИТИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ
ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

У больных циррозом печени кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода являются наиболее опасным осложнением портальной гипертензии и сопровождаются высокой летальностью. Эндоскопическая оценка степени варикоза и состояния слизистой оболочки пищевода и желудка при фиброэзофагогастроскопии имеет важное значение для определения риска их развития. Однако, инвазивность, а также дискомфорт, который испытывают больные во время выполнения данной процедуры, приводят к тому, что в ряде случаев они отказываются от её проведения и фактически не поддаются наблюдению. Кроме того, исследование может быть неосуществимым при тяжёлом состоянии пациента. Изучение градиента печёночного венозного давления, наиболее точно отражающего выраженность портальной гипертензии, до настоящего времени не может быть применено в обычной клинической практике. С учётом указанных недостатков основных методов, разработка дополнительных прогностических критериев риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода является актуальной проблемой внутренней медицины.
В последние годы важная роль в развитии этого осложнения придаётся эндотоксемии вследствие транслокации грамотрицательных бактерий из кишечника. Было показано, что она является важным звеном гипердинамического циркуляторного статуса при портальной гипертензии, лежит в основе гепатоцеллюлярной недостаточности и способствует нарушению гемостаза у больных циррозом печени. Кроме того, отмечалось, что бактеремия чаще встречается во время кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, снижает эффективность их консервативной или эндоскопической терапии и может быть одним из факторов риска рецидива.
Цель исследования - показать целесообразность оценки уровня бактериального эндотоксина в крови больных циррозом печени как метода прогнозирования риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.
Материал и методы
Провели когортное проспективное исследование, охватывающее 90 больных циррозом печени с клиническими признаками портальной гипертензии (табл. 1). Критерием включения являлось наличие варикозного расширения вен пищевода, степень которых определяли при фиброэзофагогастроскопии в соответствии с международной классификацией, предложенной Японским обществом по изучению портальной гипертензии (Japanese Research Society for Portal Hypertension).

Таблица 1. Клиническая характеристика больных, включённых в исследование

Показатель	Количество больных
	абс .	%
ЦП: вирусный алкогольный криптогенный первичный билиарный цирроз	18 18 51 3	20 20 56,7 3,3
Child-класс: А В С	18 52 20	20 57,8 22,2
Степень варикозного расширения вен пищевода: I II III	17 52 21	18,9 58,4 23,3

Больные были разделены на три группы: первую (25 человек) составили пациенты, не имевшие кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, вторую (20 человек) – перенесли его в анамнезе, третью (45 человек) – поступившие в экстренном порядке с острым варикозным кровотечением. Для качественной и количественной оценки выраженности эндотоксемии у всех них в день исследования в стерильную пробирку без антикоагулянтов набиралась кровь, помещалась в термостат на 30-40 минут при температуре 37° С, а затем центрифугировалась в течение 15 минут при 3000 об./мин. Полученную сыворотку использовали для анализа в течение 2-х часов. В ряде случаев допускалось её однократное замораживание и хранение.
Небактериальная экспресс-диагностика общего эндотоксина грамотрицательных бактерий осуществлялась методом активированных частиц (МАЧ) тестовыми наборами “МАЧ-Endotox spp.”, разработанными в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и НПФ "Рохат". Его принцип основан на иммобилизации на поверхности полимерных химических микросфер с размером частиц 0,62-0,68 мкм моноклональных антител субкласса JqG 3 и JqG 2a, специфичных к общему эндотоксину грамотрицательных бактерий, выделенных из E. coli, 0:111 B4 J5. Учёт результатов реакции производился по степени активирования частиц (САЧ) в диагностическом титре 1:8 по бальной системе от 1 до 4.
Уровень эндотоксемии определялся при помощи турбидиметрического теста по конечной точке, являющегося вариантом лимулюс амебоцитного лизатного теста (ЛАЛ-теста), впервые описанного в 1968 г. J. Levin и F.B. Bang. В его основе лежит способность лизата амебоцитов мечехвоста специфически реагировать с эндотоксинами (липополисахаридами) грамотрицательных бактерий. Количество бактериального эндотоксина, содержащегося в исследуемых образцах, устанавливали согласно фармакопейной методике, прилагаемой к набору реактивов, произведённых ООО "ЛАЛ Центр", г. Москва. Анализ проводили на микропланшетах с применением фотоэлектрокалориметра "Multi Scan". Измерения делали при длине волны 405 нм. Калибровочная кривая строилась по трем-четырем известным концентрациям контрольного стандартного эндотоксина.
Статистический анализ полученных данных проводился с помощью пакета программ «Statistica 5.5». Рассчитывали величины M, их стандартные ошибки (m) и 95 % доверительный интервал, при этом использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Кроме того применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
Как при качественной, так и количественной оценке эндотоксемии были получены статистически значимые различия между группами сравнения (p<0,05). Так, её выраженность, установленная методом активированных частиц, оказалась наиболее существенной у пациентов с острым кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, а минимальной - у лиц, не имевших этого осложнения (табл. 2).

Таблица 2. Качественная оценка выраженности эндотоксемии у больных ЦП с ПГ

Группа	Степень активированных частиц
	I	II	III	IV
	число больных
1-я 2-я 3-я	20 5 0	5 10 5	0 5 11	0 0 29

Примечание. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r=0,82, p<0,05, n=90).

Уровень бактериального эндотоксина в крови у больных, поступивших в экстренном порядке, варьировал от 4,1 до 59,1 нг/мл, и был достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов без истории варикозного кровотечения или наличии его в анамнезе: от 0 до 0,8 нг/мл и от 1,3 до 2,3 нг/мл, соответственно (табл. 3).

Таблица 3. Соотношение между выраженностью эндотоксемии у больных ЦП, степенью варикозного расширения вен пищевода и наличием острого кровотечения из них

Наличие острого кровотечения	Степень варикозного расширения вен пищевода	Степень активированных частиц
		I	II	III	IV
Нет	I II III	10 15 0	4 10 1	1 1 3	0 0 0
Есть	I II III	0 0 0	1 4 0	1 10 0	0 9 20

Примечание. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r=0,87, p<0,05, n=90).

У 13 больных, не имевших ранее варикозного кровотечения, оно возникло через 3-4 суток с момента плановой госпитализации. Во всех случаях был отмечен повышенный уровень бактериального эндотоксина в крови уже в момент поступления (8,3 ± 3,9 нг/мл), во время кровотечения он возрастал до 38,7 ± 4,6 нг/мл (p<0,05), а спустя 5-7 суток после достижения эффективного гемостаза снижался до 3,2 ± 1,6 нг/мл (p<0,05).
Среди пациентов, поступивших с острым кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, 16 имели его ранний рецидив в ближайшие сутки после первичного гемостаза. У всех из них сразу же в день госпитализации имел место высокий уровень бактериального эндотоксина в крови (36,2 ± 6,7 нг/мл), который снизившись до 6,8 ± 2,5 нг/мл (p<0,05) на фоне консервативной терапии, резко возрастал до 39,3 ± 6,3 нг/мл во время рецидива кровотечения. При достижении стабильного гемостаза его значения уменьшались до 3,1 ± 1,1 нг/мл (p<0,05).
Исходя из того, что минимальная концентрация бактериального эндотоксина в крови больных с острым варикозным кровотечением составила 4,1 нг/мл, а максимальная у поступивших в плановом порядке без этого осложнения – 2,3 нг/мл, мы выделили интервалы показателей эндотоксемии по степени угрозы кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Поскольку для нашей выборки (90 человек) уровень бактериального эндотоксина в крови от 0 до 4,0 нг/мл определял низкую вероятность возникновения осложнения, а значения, превышающие 4,1 нг/мл, говорили о его высоком риске, диагностический критерий 4,0 нг/мл оказался наилучшим.
Из 45 больных, поступивших с клиникой острого кровотечения, варикоз 1 степени имели лишь 2 человека, тогда как 2 и 3 степени – 23 и 20, соответственно. Напротив, среди 45 пациентов, госпитализированных в плановом порядке, варикоз 1 степени был выявлен у 15 человек, 2 степени – у 26, а 3 степени – только у 4.
При качественной оценке эндотоксемии у включённых в исследование пациентов отмечена статистически достоверная зависимость (p<0,05) между её параметрами (САЧ), степенью варикозного расширения вен пищевода и наличием кровотечения из них. Так если у больных с острым кровотечением, имеющих варикоз главным образом 2-3 степени (43 человека), выраженность эндотоксемии оказалась существенной, то у поступивших без этого осложнения, как правило, с варикозом 1-2 степени (41 человек), её проявления были незначительными (табл. 4).

Таблица 4. Соотношение между уровнем бактериального эндотоксина в крови больных ЦП, степенью варикозного расширения вен пищевода и наличием острого кровотечения из них (LAL-тест; M±m)

Показатель	Подгруппа
	A (n=15)	B (n=30)	C (n=25)	D (n=20)
Уровень бактериального эндотоксина, нг/мл	0,03±0,01	1,2±0,8	14,9±5,0	34,3±4,7
Достоверность различий показателей в подгруппах		pA-B	pA-C pB-C	pA-D pB-D pC-D

Примечание. Использован U-критерий Манна-Уитни; p<0,05.

Для проведения корреляционного анализа уровня бактериального эндотоксина в крови, степени варикозного расширения вен пищевода и наличия острого кровотечения из них больные были распределены на четыре подгруппы. Пациенты с варикозом 1 степени без острого кровотечения образовали подгруппу А. Поскольку выраженность эндотоксемии у больных с варикозом 2 и 3 степени, поступивших без этого осложнения, была схожей, а число последних малым мы их объединили в одну подгруппу В. По этой же причине были совмещены пациенты с варикозом 1 и 2 степени, госпитализированные с острым кровотечением (подгруппа С). Поступившие в экстренном порядке с его клиникой и варикозом 3 степени составили подгруппу D.
Полученные данные соответствовали качественным показателям и были статистически достоверными (p<0,05). Имела место прямая корреляционная зависимость между уровнем бактериального эндотоксина в крови, степенью варикозного расширения вен пищевода и наличием острого кровотечения из них. Так, эндотоксемия была наименее выраженной у пациентов подгруппы А: от 0 до 0,8 нг/мл, а максимальной – в подгруппе D: от 29,4 до 59,1 нг/мл. В подгруппах В и С: от 0,9 до 2,3 нг/мл и от 9,8 до 19,9 нг/мл, соответственно (табл. 5).
Таким образом, несмотря на то, что основным предиктором риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени является эндоскопическая оценка их выраженности по данным фиброэзофагогастроскопии, в случае, когда её выполнение невозможно (отказ больного от исследования, тяжесть состояния пациента и т. д.) альтернативным прогностическим критерием может быть определение сывороточного уровня бактериального эндотоксина.
Выводы
1. У больных циррозом печени наиболее высокий уровень эндотоксемии наблюдается при наличии острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. У пациентов, перенёсших кровотечение в анамнезе, её значения превышают величины не имевших этого осложнения.
2.  В то время как уровень бактериального эндотоксина в крови больных циррозом печени от 0 до 4,0 нг/мл определяет низкую вероятность возникновения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, то значения, превышающие 4,1 нг/мл, говорят о его высоком риске. В связи с этим диагностический критерий 4,0 нг/мл является наиболее оптимальным.
3.  У больных циррозом печени выраженность эндотоксемии достоверно коррелирует со степенью варикозного расширения вен пищевода и наличием кровотечения из них.