Сайт доктора медицинских наук, профессора

Гарбузенко Дмитрия Викторовича

& Garbuzenko Dmitry Victorovich, Doctor of Medicine, professor

Chirurgus mente prius et oculis agat, quam armata manu!
Змея
Главная
Resume
Список публикаций
Изобретения
Статьи
Лекции
Полезная информация
Врачебные советы



The World Society of Emergency Surgery

European Association for the Study of the Liver

Хирургические болезни графа Л.Н. Толстого 



"Чтобы жить честно, надо рваться, путаться, ошибаться,
начинать и бросать… и вечно бороться и лишаться.
А спокойствие — душевная подлость".

Лев Толстой

Толстой Портрет Л.Н. Толстого. Худ. И.Н. Крамской. (1873. Государственная Третьяковская галерея. Москва. Россия)

Великий русский писатель Лев Николаевич Толстой родился 9 сентября (28 августа по старому стилю) 1828 г. в имении Ясная Поляна Тульской губернии четвертым из пяти детей графа Н.И. Толстого и княжны М.Н. Волконской. К 9-летнему возрасту будущий писатель потерял и мать, и отца, рано умерших от болезней. В детстве Лев рос крепким, физически сильным, не изнеженным ребенком. С юности и до преклонных лет он  упорно   занимался физкультурой и различными видами спорта - гимнастикой, борьбой, верховой ездой, плаванием, теннисом и др. Это был чуть выше среднего роста, широкоплечий, с хорошо развитыми мышцами человек. Он одной рукой поднимал вес 5 пудов (80 кг)! Любовь к  физкультуре, физическому труду и здоровому образу жизни сохранялась у него в течение всей жизни, что давало ему силу, крепость и возможность противоборства множеству травм и болезней, которыми судьба пыталась сломить его тело и дух. Несмотря на презрение к осторожности, негативное отношение к медицине и врачам с открытым игнорированием предписаний последних, Л.Н. Толстой сумел прожить более 82 лет. Если бы не острая пневмония, развившаяся в ноябре 1910 г., он прожил бы еще несколько лет.     
В данной статье речь пойдет преимущественно о хирургических заболеваниях великого русского писателя.     
Лев Николаевич нисколько не берег себя и часто подвергался травмам. В  молодости Толстой был   азартным охотником. За любовь к охоте он поплатился двумя несчастьями в своей жизни. 15   декабря 1858 г. на медвежьей охоте в лесах под Вышним Волочком он получил серьезное ранение лица. Лев Николаевич выстрелил в поднятую из берлоги набегающую на него громадную   медведицу,  попал пулей в зев, где она застряла между зубами. Разъяренная медведица успела повалить его в   снег и зубами  нанесла охотнику рваные раны лица. Первая располагалась на щеке под левым глазом, второй была скальпированная рана кожи всей левой половины лба. Кожа со лба отвисла на лицо, закрывая левый глаз. Крови было очень много, словно голову заядлому охотнику "облили кровью из ведра". Кровотечение остановили, раны молодого крепкого человека быстро зажили, однако у писателя на  всю жизнь остался довольно заметный шрам на лбу выше левого глаза. Этот случай Л.Н. Толстым был позднее подробно описан в рассказе "Охота пуще неволи".
Следующую травму — вывих правой руки в плечевом суставе - граф получил 26 сентября 1864 г. И опять на охоте, правда, уже на зайца. Когда Лев Николаевич, который охотился один, преследовал     русака, чистокровной английской лошади надо было на всем скаку перепрыгнуть через глубокий ров, но она оступилась и начала падать. Лев Николаевич перелетел через голову лошади и ударился о   землю. Рука его попала под лошадь, которая придавила ее всей своей тяжестью. В результате он вывихнул правую руку в плечевом суставе и сломал («расколол») ее в области головки плечевой кости. Характер дополнительного к вывиху перелома плеча из документальных материалов не совсем ясен (рентгеновские лучи еще не были открыты), но, вероятнее всего, был отрыв бугорка плечевой   кости   или вколоченный перелом головки плечевой кости. Поскольку наблюдалась ретроградная амнезия, налицо было также сотрясение головного мозга.
Лошадь убежала, и пострадавший несколько верст добирался до дороги. Сначала он шел пешком, потом падал, изнемогая от боли, и, наконец, приполз на шоссе и  лег там. Его подобрали мужики и доставили на телеге в одну из изб села Ясная Поляна. Сюда был срочно вызван из Тулы  Сигизмунд   Адамович Шмигаро (главный врач Тульского оружейного завода), который 8 раз подряд без обезболивания пытался вправить вывих плеча. В таком виде их застала жена графа Софья Андреевна Толстая: "Зрелище было ужасное: Лев Николаевич, по пояс обнаженный, сидел среди избы; двое   мужиков его держали, доктор с фельдшером грубо и неумело старались поставить на место руку, а   Лев   Николаевич   кричал   громко   от   сильных страданий". Подобное неумелое вправление (без обезболивания!) дополнительно травмировало сустав и окружающие   мягкие   ткани,   увеличивало   риск   неблагополучного исхода и осложнений. По настоянию Софьи Андреевны травмированного перевезли на пролетке в имение. На другое утро послали в Тулу за молодым (25 лет), но очень способным доктором-хирургом Василием Григорьевичем Преображенским. "Приехав, он умело и быстро под хлороформом вправил Льву Николаевичу руку" и наложил фиксирующую повязку. Боли стихли. Преображенский рекомендовал писателю полный покой.
Однако Л. Толстой, пренебрегавший советами докторов,  через несколько дней пошел на охоту с   ружьем и «как-то неосторожно сбил повязку». Рука начала болеть и не могла подниматься. Иными словами, произошел повторный вывих плеча в суставе. Толстой выжидал несколько недель, а 21 ноября 1864 г. приехал в Москву посоветоваться с известным хирургом А.П. Поповым и другими докторами. Правая, рабочая рука писателя была удлинена и висела, как плеть. "Не остаться бы калекой!" - опасался Лев Николаевич. На консилиуме мнения хирургов разделились: меньшая часть предлагала делать операцию - "сломать неправильно сросшиеся кости, вправить плечо", большинство предлагало лечить руку ваннами и массажем. Толстой не испытывал страха перед  хирургическим вмешательством, но не надеялся на хороший результат. 
С большим сомнением он все же решился на операцию, которую попросил произвести 28 ноября. Это число он считал счастливым для себя: 28 августа 1828 г. он родился, 28 июня родился его первый сын.  
Операцию на  квартире тестя Л.Н. Толстого гофмедика А.Е. Берса (она располагалась в одном из корпусов московского Кремля) выполнил профессор Московского университета хирург Александр Петрович Попов. Ему ассистировали хирург Федор Егорович Гаак, а также двое служащих, которые   должны были тянуть больную руку, чтобы «сломать» ее и сместить с прежнего места.
Хирургическое вмешательство выполнялось под наркозом хлороформом, но Лев Николаевич долго не мог уснуть, четыре дюжих человека не могли справиться с ним, и его пришлось привязать-таки к столу и дать   повышенную дозу анестетика. В фазе возбуждения граф не ругался, как это обычно   наблюдали   у   оперируемых рабочих, а только закричал на всю комнату: "Друзья мои, жить так нельзя… Я решил…". Но донести о крамольных мыслях писателя было некому. На операции разрешили присутствовать теще писателя, Л.А. Берс, которая поддерживала голову больного и подавала лекарства, и Татьяне   Кузминской (младшей сестре жены Л.Н. Толстого, послужившей прототипом Наташи Ростовой в "Войне и мире"). Т.А. Кузминская вспоминала: "Двое служащих, по указанию Попова, тянули изо всех сил руку Льва Николаевича, пока не выломали неправильно сросшуюся кость. Это было очень страшно… Когда рука безжизненно повисла, Попов ловко  и сильно как бы вдвинул ее в плечо". Иными словами, произведено было позднее вправление вывиха плеча оперативным путем.   
В ночь после операции Лев Николаевич сильно мучился от тошноты - следствие наркоза   хлороформом, терпеливо переносил боли в руке. Благодаря прекрасному хирургу А.П. Попову функциональный результат операции был очень хорошим. Уже через несколько недель Лев Николаевич не только начал выполнять обычный писательский труд, но и в течение всей   последующей жизни практически ежедневно работал физически, занимался спортивными упражнениями, не испытывая болей и каких-либо неудобств в руке.                                               
Помимо 26 сентября 1864 г., Л.Н. Толстой еще дважды получал сотрясение головного мозга.                                           
В 1837 г. в 9-летнем возрасте в Москве, будучи запертым в комнате, он выпрыгнул из окна мезонина с высоты около 7 м. Его нашли лежащим без сознания во дворе. К счастью, "он ничего себе не сломал", все ограничилось только легким сотрясением мозга; бессознательное состояние перешло в сон, он проспал 18 часов подряд и  "проснулся здоровым".   
В феврале 1877 г. Толстой вновь получил небольшое сотрясение головного мозга, катаясь на лыжах и допустив неосторожность на спуске. С.А. Толстая писала: «Левочка ходил на лыжах, упал и ударился головой о дерево, и удар был   настолько   силен,   что   он   ошалел,   и   была   шишка   на одном месте и шрам на другом. С тех пор у него все болит голова и приливы очень сильные». По настоянию жены Толстой обращался по поводу этих болей к профессору Г.А. Захарьину.
18 октября 1900 г. Лев Николаевич отправился в поезде в село Кочеты в гости к дочери Татьяне Львовне. Закрывая дверь в вагоне, он поторопился и сильно прищемил дверью палец на левой кисти. Удар пришелся на самое   основание   ногтя.   Лев   Николаевич   в   вагоне   завязал палец   носовым   платком, пребывая в Кочетах 2 недели, перевязывался у местного доктора, который, не особенно ломая себе голову, каждый раз обильно присыпал поврежденный палец порошком ксероформа. Палец все время сильно болел. Возвратившись в Москву 3 ноября, Лев Николаевич   обратился в хирургическую клинику Московского университета к своему знакомому А.Г. Русанову, тогда молодому еще хирургу, который впоследствии стал профессором хирургии.
Больному дали белый халат и провели в перевязочную. Повязка присохла, палец был обильно  присыпан ксероформом, и Лев Николаевич терпеливо перенес болезненную процедуру снятия повязки.
Взору Андрея  Гавриловича  предстало тяжелое посттравматическое воспаление пальца: основание ногтя было повреждено, ноготь вывихнулся и торчал наружу. Палец распух и сильно гноился.
Хирург предупредил  писателя, что процесс лечения будет длительным и предложил перевязывать его на дому. На это Лев Николаевич категорически не согласился и ежедневно сам приходил пешком на перевязки в клинику. Первое время, пока не стих воспалительный процесс, перевязки были очень болезненны, но Толстой не жаловался и все интересовался сущностью изменений, происходивших в ране. К роли гнойного микроба Лев Николаевич относился недоверчиво: "Раньше не знали микробов и объясняли все миазмами, и тоже считали, что это неоспоримо. Теперь у вас микробы, но почему же это последнее слово?". Молодой ученый горячо спорил со знаменитым писателем, но переубедить того было невозможно.
Ноготь постепенно отторгался, на смену ему из-под зарубцевавшейся   ранки   нарастал   новый.   Любознательного Льва Николаевича очень занимал этот процесс, и он задавал бесконечные вопросы, а к объяснениям хирурга относился скептически. Наконец, закончились 3 недели перевязок в  клинике.   Выздоровевший   писатель   тепло   попрощался со всеми. Он не обошел вниманием даже санитарку Дуняшу, всегда помогавшую при перевязках, и сконфуженно и торопливо сунул ей деньги в карман халата.
Толстой любил ездить верхом быстро, рискованно, по бездорожью. 30 ноября 1907 г. он, возвращаясь в 5 часов вечера домой, упал через голову лошади, которая провалилась в водомоину. Ушиб левую руку, плечо и лопатку. Всю ночь не спал от болей, днем 1 декабря был вял, не вставал с постели, стонал. Домашний врач Толстых  Душан Петрович Маковицкий, помимо сильных ушибов мягких тканей, подозревал "сотрясение (разрыв?) печени" и вывих левого плеча.  
Второго декабря Маковицкий съездил в Тулу за опытным доктором Чеканом, который, осмотрев 79-летнего пациента, не обнаружил вывиха плеча, разрыва печени и травм других органов брюшной полости. Примерно через неделю   лечения в Ясной Поляне Толстой оправился от ушибов.  
Дважды, 19 августа 1898 г. и 29 августа 1903 г., Лев Толстой получал сильные ушибы левой стопы. Оба раза лошадь наступала ему копытом на ногу. Лечился на дому, в течение 10 дней передвигаясь в кресле-коляске и невероятно скучая по физической работе.   
С 5 августа по 10 ноября 1886 г. Толстой переболел тяжелым рожистым воспалением ноги. Работая на покосе,  14 июля он упал с воза и сильно ушиб ногу о грядку телеги. Когда с ногой стало немного лучше, он снова принялся работать - возить рожь бедной яснополянской вдове Анисье Копыловой. Очевидно, в недолеченную ушибленную рану попала инфекция, что вызвало развитие рожи, которая началась 5 августа: у Льва Николаевича внезапно поднялась температура до 40° С, он слег в постель, на коже ноги вблизи раны образовался большой расползающийся   участок ярко-красного цвета, местами с пузырями. Софья Андреевна тотчас, в ночь, поехала в Москву и привезла на другой день В.В. Чиркова — ассистента профессора Г.А. Захарьина. Чирков «нашел положение опасным и дренировал рану». В дальнейшем больного лечил тульский врач А.М. Руднев, многократно приезжавший в Ясную Поляну. 15 августа С.А. Толстая писала А.А. Фету, что 11-й день муж не встает с постели, жар не проходит, на ноге "язвы, нарыв и рожа", "он страшно страдает, исхудал и ослаб". Заболевание у Толстого протекало в тяжелой форме (мигрирующая и рецидивирующая рожа), состояние было септическим, у врача возникали мысли об ампутации конечности. Дочь больного Татьяна Львовна записала 4 сентября в дневнике: "Ночью жар у папa дошел до 40, и нога ужасно болела, так что он простонал всю ночь. Посылали за Рудневым. Он говорит, что это новая рожа, и будто, если она распространится, это для ноги безнадежно". "Помираю от ноги", - записал Лев Николаевич I5 сентября. Однако с первых чисел октября больной стал постепенно поправляться, начал вставать с постели и передвигаться по комнатам с помощью костылей или прыгая  на одной ноге. Ему продолжали делать перевязки. Лишь 10 ноября Лев Николаевич сообщил в письме, что ходит и  совсем здоров. В сентябре 1897 г. у Толстого образовался абсцесс мягких тканей в области виска. Софья Андреевна 26 сентября беспокоится: "Горе: у Льва Николаевича его нарыв на виске не заживает; огромная гноящаяся шишка, красная, кровяная. Три недели она все болит". Абсцесс вскрылся самостоятельно, и 6 октября жена записала в дневнике, что "нарыв прошел".                               
С 1867 г. до конца жизни Л.Н. Толстой страдал желчнокаменной болезнью. Этот диагноз впервые установил профессор Г.А. Захарьин, осмотревший Льва Николаевича в Москве 20 июня 1867 г. И все же желчнокаменная болезнь в  первые 20 лет своего течения относительно мало беспокоила писателя. Положение изменилось с конца 1880-х годов, когда постепенно развившийся хронический калькулезный холецистит - закономерное следствие камней желчного пузыря - стал давать уже выраженные проявления.              
Впервые диагноз холецистита поставил Толстому 29 марта 1887 г. опять же Г.А. Захарьин. До осмотра профессора Лев Николаевич в течение 3 месяцев испытывал упорные боли в правом подреберье и эпигастральной области и диспепсические расстройства; жирная и острая пища обостряла боли. По настоянию Софьи Андреевны, находясь в Москве, Лев Николаевич пришел на прием к профессору. Скрупулезно осмотрев пациента, Григорий Антонович поставил диагноз: "катар желчного пузыря" (холецистит) и "предписал: 1. ходить в теплом; 2. фланель не мытую на весь живот; 3. масла совершенно избегать; 4. кушать часто и понемногу;  5. Эмс (минеральную воду) по полстакана 3-4 раза в день за 60 минут до еды, подогретую; 6. бросить курить".
Вот так тогда лечили калькулезный холецистит. Основной упор в лечении делался на гигиенические мероприятия и прием минеральных вод. Такая терапия соответствовала уровню развития медицины того времени. Хотя немецкий хирург Лангенбух в 1882 г. впервые в мире произвел удаление желчного пузыря, эти операции длительное время считались невероятно сложными и выполнялись исключительно редко. В широкой врачебной практике о хирургическом удалении камней и холецистэктомии в те годы и не помышляли. Остается восхищаться организмом Л.Н. Толстого, который с 38-летнего возраста в течение 44 лет жил с камнями в желчном пузыре, сопротивляясь осложнениям, которые они вызывали.
Это были в первую очередь печеночные колики и несколько атак острого холецистита. К примеру, в конце апреля - начале мая 1890 г. у Толстого возникали перепугавшие его близких жестокие приступы болей в области печени (печеночные колики), сопровождавшиеся субиктеричностью склер и кожных покровов. Писатель 10 мая записал в дневнике: "Привезли доктора Руднева. Он верно определил болезнь - воспаление 12-перстной кишки, а не желтуха от заткнутия протока". Однако очень сомнительно, что это был обычный дуоденит, скорее всего один из мелких камней мигрировал из желчного пузыря в общий желчный проток, вызвав приступы печеночной колики и легкие изменения цвета кожных покровов и слизистых вследствие непродолжительной механической желтухи. После визита тульского врача А.М. Руднева Лев Николаевич вновь стал аккуратно принимать эмскую минеральную воду,  и приступы вскоре прекратились; очевидно, конкремент отошел из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Однако в последующие годы печеночные колики у пациента возникали неоднократно.
Одна из атак калькулезного холецистита наблюдалась у Льва Николаевича в феврале 1898 г. после погрешности в диете, когда он съел много соленых и маринованных грибов. Его беспокоили выраженные боли в правом подреберье, иррадиирующие в спину и  шею (френикус-симптом), тошнота и рвота.
Острый холецистит развился у Толстого 17 июня 1898 г.  после приема острой пищи и тряской езды (велосипед, затем верховая езда на лошади). Отмечены "страшные" боли в верхней части живота, упорная, мучительная рвота, тошнота, жар. В течение 4 суток сохранялась гипертермия в пределах 38,3-37,8°С. Лев Николаевич слег, отказывался от пищи, в первые дни от сильных болей стонал и не мог уснуть. Боли усиливались при движениях больного и "нажимании" (пальпации) на правое подреберье. Печень была увеличена. Лечил пациента доктор Э.Т. Вестерлунд: накладывали компрессы на брюшную стенку с камфорным спиртом, давали морфий, минеральную воду виши, висмут с содой. Острый период заболевания продлился 2 недели.
Обострения калькулезного холецистита отмечены у писателя также в декабре 1889 г., ноябре-декабре 1899 г., январе 1901 г., октябре 1902 г., апреле 1905 г. и июле 1910 г. Тряская езда, в том числе на велосипеде и лошади, нередко провоцировала приступы печеночной колики и обострения хронического холецистита, вероятно, вследствие перемещения камней и образования перихолецистита - спаек, окружающих желчный пузырь.      
Одним из наиболее частых заболеваний у мужчин преклонного возраста является доброкачественная гиперплазия предстательной железы, которая нередко осложняется острой задержкой мочеиспускания. Не избежал этого заболевания и Л.Н. Толстой, который признался хирургу А.Г. Русанову, что в возрасте около 70 лет у него в Ясной Поляне внезапно возникла полная задержка мочеиспускания. Вызванный из Тулы врач выпустил мочу катетером, после чего восстановилось самостоятельное  мочеиспускание. Однако несколько дней наблюдались  проявления химического уретрита, так как при катетеризации произошел ожог слизистой уретры слишком крепким   раствором карболового масла, которым был смазан инструмент.  
В последние 3 года жизни писателя беспокоили нарушения кровообращения в нижних   конечностях.   В июле 1908 г. у него развился острый тромбофлебит левой ноги. Помимо домашнего врача Д.П. Маковицкого, его лечили   профессор   Московского   университета   хирург   А.В.   Мартынов и бывший домашний врач Толстых Д.В. Никитин,  которого   особенно   любил   Лев   Николаевич. Больной по предписанию врачей соблюдал постельный режим, на  воспаленную вену сначала накладывали лед, затем применяли компрессы и теплые укутывания ноги, которой придавали возвышенное положение.
По воспоминаниям родственников Толстого, врачи предполагали «закупорку»  (тромбоз) глубоких бедренных вен, однако по их описаниям внешнего вида нижней конечности графа создается впечатление, что у него был острый тромбофлебит поверхностных вен левого бедра и голени.  
На фоне тромбофлебита с 11 августа значительно ухудшилось общее состояние вследствие обострения хронической пневмонии, развития легочно-сердечной недостаточности и отека легких. Состояние пациента стало критическим. Однако благодаря заботам врачей и крепости организма писателя к концу августа общее состояние  значительно улучшилось и стабилизировалось, хотя изменения на левой ноге еще сохранялись. 7 сентября Софья  Андреевна Толстая записала: «В настоящее время он опять   в   катающемся   кресле   с   неподвижно   положенной   ногой,   которая   слегка   припухла». Но к середине сентября 1908 г. «нога совсем прошла», и Лев Николаевич начал ходить. Однако 1  марта 1909 г.  у  писателя   вновь   возник острый   тромбофлебит   левой   нижней   конечности.   «Нога покраснела и распухла в одном месте, и его положили на весь    день   лежать», - отметила Софья Андреевна. 5 марта она записала в дневнике: «Он все неподвижно сидит с вытянутой ногой. Нога пухнет». 14 апреля нога еще   болела,   хотя   местные   воспалительные явления уже прошли. К 18 апреля писатель стал кататься на пролетке, а в первых числах мая ему разрешили пешие прогулки.
Конечно, возрастные изменения в венозных и, очевидно, артериальных сосудах нижних конечностей сохранялись. Но организм Льва Николаевича справлялся с этим. Писатель продолжал совершать длительные пешеходные и верховые прогулки на лошади. 6 сентября 1910 г. после длительной верховой езды у Льва Николаевича разболелся большой палец на ноге, распух, покраснел, и он все повторял: "Это старческая гангрена, и я, наверное, умру". Однако ампутировать палец не пришлось; через несколько дней трофические изменения прошли, палец принял нормальную окраску.
Таким образом, в течение своей жизни Л.Н. Толстой перенес большое число хирургических болезней. Тем не менее он прожил более 82 лет, что для начала ХХ века считалось долгожительством и встречалось очень редко. В связи с этим вспоминается тяжелейшее состояние больного писателя накануне его 80-летия, в августе 1908 г. На высоте острой легочно-сердечной недостаточности и отека легких, предполагая смертельный исход болезни, 11 августа Л.Н. Толстой продиктовал свое завещание: на  следники должны отдать его сочинения в общее пользование, а его похоронить в Заказе и не ставить на могиле никакого памятника. Уверенная в летальном исходе, Софья Андреевна отменила юбилейные торжества в честь мужа. Но крепкий организм графа не поддался смерти. Толстой выжил. По этому случаю его зять М.С. Сухотин в восхищении записал в своем дневнике 23 августа: "Живучесть его изумительна!".
В день 80-летнего юбилея Л.Н. Толстой, еще 11 августа стоявший одной ногой в могиле, был вывезен в кресле-каталке в зал к собравшимся друзьям-единомышленникам и родным, сердечно приветствуя их.



Яндекс.Метрика





 





 





контекстная реклама, яндекс директ