Плевральный выпот - синдром, характеризующийся скоплением жидкости в плевральной полости, имеет более 50 причин, связанных как с заболеваниями плевры и лёгких, так и патологией других органов и систем. По своей природе он делится на экссудат и транссудат, критерии отличия которых, предложенные в 1972 году R.W. Light и соавт., в настоящее время являются «золотым стандартом» дифференциальной диагностики (табл. 1) [1].

Таблица 1. Критерии отличия экссудата от транссудата при исследовании плевральной жидкости
(R.W. Light и соавт., 1972)

Показатели	Экссудат	Транссудат
Соотношение уровня общего белка в плевральной жидкости/сыворотки крови	>0,5	<0,5
Абсолютный уровень лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости	>200 МЕ/л	<200 МЕ/л
Соотношение уровня лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости/сыворотки крови	>0,6	<0,6

Избыточное (>500 мл) накопление транссудата в плевральной полости у больных декомпенсированным циррозом печени (ЦП) при отсутствии заболеваний сердца, легких и плевры определяется как печёночный гидроторакс (ПГ). Примерно в 85 % случаев, он имеет правостороннюю локализацию, в 13 % - наблюдается слева, и лишь у 2 % пациентов жидкость в плевральной полости выявляется с обеих сторон.
ПГ встречается нечасто и в зависимости от метода диагностики обнаруживается почти у 5-10 % пациентов, составляя 2-3 % всех причин плеврального выпота. Тем не менее, из-за развития дыхательной недостаточности он усугубляет течение ЦП, а присоединение спонтанной бактериальной эмпиемы плевры может способствовать летальному исходу. Медиана выживаемости при наличии ПГ составляет 8-12 месяцев [2].
Известно несколько теорий патогенеза ПГ, однако наиболее вероятная связывает его с формированием у больных ЦП асцита, в основе возникновения которого лежат патофизиологические нарушения, свойственные портальной гипертензии [3]. Сопутствующие ей спланхническая и системная артериальная вазодилатация наряду с активацией различных звеньев систем нейрогуморальной регуляции вызывают дисфункцию почек, что сопровождается задержкой Na+ и воды, а также снижением скорости клубочковой фильтрации [4]. Через небольшие дефекты сухожильной части диафрагмы, преимущественно справа, в результате отрицательного внутригрудного давления происходит перемещение асцитической жидкости в плевральную полость, причём печень в данной ситуации может играть роль поршня [5]. P.M. Huang и соавт. [6] классифицировали их на четыре типа:
• Тип 1: отсутствие очевидных дефектов.
• Тип 2: «волдыри» на диафрагме.
• Тип 3: разрозненные дефекты (фенестрации) в диафрагме.
• Тип 4: множественные щели в диафрагме.
Эта теория патогенеза ПГ, впервые предложенная в 1966 году F.L. Lieberman и соавт., была подтверждена многочисленными исследованиями, использующими введённые в брюшную полость воздух, красители или радиофармацевтические препараты [7]. Ей не противоречит и феномен изолированного ПГ, который связан с эквивалентностью скорости реабсорбции асцитической жидкости плеврой и её производства в брюшной полости [8].
ПГ может быть заподозрен во время клинического обследования больных ЦП с асцитом или без такового при обнаружении у них плеврального выпота, чаще справа. Его левосторонняя локализация, наличие лихорадки, респираторных симптомов требует исключения другой природы заболевания, а также спонтанной бактериальной эмпиемы плевры. С этой целью на первом этапе диагностики выполняется пункция плевры с анализом содержащейся в ней жидкости, которая по своей природе является транссудатом и подобна асцитической с некоторыми отличиями, связанными с различными механизмами абсорбции из плевральной и брюшной полости (табл. 2) [9].

Таблица 2. Диагностические критерии неосложнённого печёночного гидроторакса по анализу плевральной жидкости

Показатели	Значения
Число нейтрофилов в плевральной жидкости	<250/мм3
Уровень общего белка в плевральной жидкости	<25 г/л
Соотношение уровня общего белка в плевральной жидкости/сыворотки крови	<0,5
Соотношение уровня лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости/сыворотки крови	>0,6
Соотношение уровня альбумина в плевральной жидкости/сыворотки крови	>1,1
Соотношение уровня билирубина в плевральной жидкости/сыворотки крови	<0,6
pH	>7,4
Уровень глюкозы в плевральной жидкости = уровень глюкозы в сыворотке крови

В сомнительных случаях проводится радиоизотопная диагностика. Миграция введённых в брюшную полость меченных 99mTc микросфер альбумина человеческой сыворотки или коллоида серы в плевральную полость подтверждает диагноз ПГ, а по скорости перемещения изотопов можно судить о размере дефектов в диафрагме [10]. Для их непосредственной визуализации применяются цветная допплерография и магнитно-резонансная томография [11].
В настоящее время стандарты ведения больных с ПГ, основанные на принципах доказательной медицины, отсутствуют. В обычной клинической практике терапевтические мероприятия в первую очередь направлены на лечение асцита и при необходимости дополняются торакоцентезом (рис. 1). В случае адекватного натрийуреза (>30 мг-экв/сут) это позволяет полностью ликвидировать плевральный выпот и тем самым устранить явления дыхательной недостаточности [12].
В соответствии с современными клиническими рекомендациями лечебная тактика при асците определяется его тяжестью [13]. Так, больные ЦП с асцитом первой степени в назначении диуретиков и/или диеты с ограничением Na+ не нуждаются. Поскольку у большинства страдающих асцитом второй степени экскреция Na+ хоть и не существенно, но ослаблена, целью терапии является уменьшение потребления Na+ и стимуляция его выведения диуретиками при обычном питьевом режиме. Содержание Na+ в диете должно быть снижено до 80-120 ммоль/сут, что соответствует 4,6-6,9 г соли в день.
В дополнение к диете назначается спиронолактон (верошпирон) в начальной дозе 50–200 мг/сут или амилорид 5–10 мг/сут. Дозу верошпирона увеличивают постепенно: шаг – 100 мг в семь дней, максимальная доза 400 мг/сут. Критерий эффективности проводимой терапии: уменьшение массы тела не менее чем на 2 кг в неделю. Неэффективность монотерапии верошпироном или развитие гиперкалиемии служит основанием для добавления фуросемида в начальной дозе 40 мг/сут с постепенным увеличением на 40 мг каждые семь дней до максимальной 160 мг/сут. В случае гиперкалиемии назначается максимально допустимая доза верошпирона 400 мг/сут. Максимальное уменьшение массы тела для пациентов с асцитом без периферических отеков составляет 0,5 кг в день, для пациентов с асцитом и периферическими отеками – 1 кг в день.
Больным с ПГ, имеющим напряжённый асцит (асцит третьей степени), показан парацентез большого объёма (ПБО) с назначением инфузий альбумина – 8 г на каждый удаленный литр асцитической жидкости для профилактики связанных с ним циркуляторных расстройств. В проспективном исследовании C.E. Angueira и S.C. Kadakia [14] было показано статистически значимое увеличение общей ёмкости лёгких и функциональной остаточной емкости легких с улучшением симптоматики ПГ в течение 2 ч после ПБО. Он также способствовал увеличению PaO2/FiO2 и объема легких в конце выдоха без гемодинамических нарушений в другом проспективном исследовании 31 больного ЦП с острым повреждением легких при проведении механической вентиляции [15].
Асцит, который не может быть мобилизован по крайней мере до первой степени применением мочегонных препаратов и диеты с ограничением Na+ или его ранний рецидив после ПБО нельзя успешно предотвратить медикаментозной терапией, определяется как рефрактерный [16]. В этом случае лечебными мероприятиями первой линии являются повторяющиеся каждые 2-3 недели ПБО в сочетании с инфузиями альбумина и назначением мочегонных препаратов больным, имеющим концентрацию Na+ в моче >30 мг-экв/сут [17]. При неэффективности рекомендуется трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) [18]. Вызванная им редукция портального давления улучшает функцию сердечно-сосудистой системы, что способствует увеличению почечного кровотока и повышению скорости клубочковой фильтрации [19]. Хирургические вмешательства при рефрактерном асците могут быть рассмотрены в случае безуспешности ПБО и когда TIPS осуществить невозможно по техническим или организационным причинам, либо из-за анатомических проблем. Операцией выбора является перитонеовенозное шунтирование [20].
В мультицентровом нерандомизированном испытании P. Bellot и соавт. [21] у 40 больных ЦП с рефрактерным асцитом оценили эффективность устройства, обозначенного как Automated Low Flow Pump System (ALFApump system), позволяющего посредством системы катетеров, соединённых с имплантированным под кожу насосом, перемещать асцитическую жидкость из брюшной полости в мочевой пузырь. Отмечалось, что после его имплантации у 40 % пациентов отпала необходимость в ПБО, а у 70 % он требовался менее одного раза в месяц. Тем не менее, высокий процент осложнений, связанных, главным образом, с миграцией и/или блокадой мочевого либо перитонеального катетеров (соответственно 22,5 и 12,5 %), на данный момент исключает внедрение этого метода в широкую клиническую практику и требует дальнейшего изучения.
Лечение рефрактерного печёночного гидроторакса
Рефрактерный ПГ встречается при значительных нарушениях экскреции Na+ (<10 мг-экв/сут), в связи с чем его нельзя устранить мероприятиями, направленными на лечение асцита [22].
Фармакотерапия
Несмотря на отсутствие схем специфической фармакотерапии рефрактерного ПГ допускается возможность его коррекции лекарственными средствами, рекомендованными для лечения портальной гипертензии [23]. В одной из публикаций хороший эффект показал октреотид, синтетический аналог гормона соматостатина, назначенный после безуспешности применения диуретиков и диеты с ограничением Na+, плевродеза и TIPS. Он вводился в виде внутривенных инфузий в дозе 25 мкг/ч в первый день, 50 мкг/ч во второй день и 100 мкг/ч в течение следующих пяти дней. Затем переходили на подкожные инъекции препарата. Уменьшение жидкости в плевральной полости отмечалось с пятого дня. За время наблюдения в течение полугода рецидива ПГ не было [24]. Позитивное влияние октреотида можно объяснить его способностью подавлять индуцированную диуретиками активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и повышать экскрецию Na+ и воды [25].
В другом случае у больного декомпенсированным ЦП, имеющего наряду с ПГ гепаторенальный синдром 1 типа, положительный результат был достигнут после пятидневного курса терапии терлипрессином в сочетании с инфузиями альбумина [26].
Терапевтический торакоцентез
Рутинным способом эвакуации плевральной жидкости при рефрактерном ПГ является повторный торакоцентез. Это относительно безопасная процедура даже у пациентов с повышенным риском кровотечения [27]. Тем не менее следует помнить о возможности связанных с ним осложнений, таких как пневмоторакс, эмпиема плевры, гнойная инфекция мягких тканей грудной стенки, воздушная эмболия и ряда других [28]. Кроме того, необходимый в ряде случаев торакоцентез большого объёма из-за увеличения микрососудистой проницаемости может служить причиной реэкспансивного отёка легких. Предполагается, что он возникает вследствие воспалительной реакции, сопровождающейся производством активных форм кислорода и супероксидных радикалов в ответ на быстрое расправление изначально коллабированного лёгкого. Ключевыми медиаторами воспаления в данной патологической ситуации могут быть интерлейкин 8, лейкотриен B4, моноцитарный хемотаксический и активирующий фактор [29], фактор некроза опухолей α и интерлейкин 1 β [30] при участии Rho/ROCK сигнального пути [31]. Другим возможным механизмом является повышение гидростатического давления в кровеносных сосудах легких, приводящее к выходу из них жидкой части крови в интерстициальное пространство [32].
Чтобы избежать реэкспансивного отёка легких считается целесообразным одномоментное удаление не более одного литра транссудата. Между тем, исследование D. Feller-Kopman и соавт. [33], включающее 185 больных, перенёсших торакоцентез большого объема (от 1 до более 3 литров), не обнаружило у многих из них клинических и рентгенологических признаков этого осложнения, а его появление не зависело от количества удаленной жидкости, плеврального давления и эластичности плевры. Авторы предлагают пересмотреть рекомендации по ограничению объёма торакоцентеза и считают, что он должен быть прекращён лишь при наличии в груди неприятных ощущений или снижении плеврального давления в конце выдоха менее -20 водн ст.
Дренирование плевральной полости
Установка трубчатых дренажей в плевральную полость для длительной аспирации содержимого при рефрактерном ПГ нежелательна. Во-первых, это чревато развитием пневмоторакса и эмпиемы плевры и, кроме того, большая потеря жидкости может привести к дисфункции почек и нарушению электролитного баланса, что в совокупности существенно ухудшает прогноз заболевания и повышает риск летального исхода [34].
В этом отношении более безопасными выглядят катетеры типа «Пигтейл» или Pleurx® [35]. Так, применение первых оказалось успешным у 48 из 60 больных с рефрактерным ПГ, причём наиболее значимыми осложнениями были закупорка (3,3 %) и боль в месте их расположения (20 %) [36]. Дренажная система Pleurx® показала хорошие результаты у пятерых из восьми пациентов, которым она размещалась в качестве «моста» перед TIPS или трансплантацией печени. У двух развилась эмпиема плевры, потребовавшая удаления дренажа в одном случае [37]. В целом, из-за небольшого опыта о целесообразности использования этих катетеров при рефрактерном ПГ говорить пока рано и для окончательных выводов необходимы дальнейшие исследования. 
Плевродез
Плевродез как метод лечения рефрактерного ПГ может быть рассмотрен в случае неудачи повторного торакоцентеза. В большинстве посвящённых этой проблеме публикаций он создавался химическим воздействием на висцеральный и париетальный листки плевры веществами, вызывающими их асептическое воспаление и адгезию. Раздражающие агенты вводились в плевральную полость через канюлю либо во время лечебной торакоскопии. При этом наиболее часто применялись тальк, тетрациклин, доксициклин, блеомицин, повидон-йод и пицибанил (ОК-432) с или без миноциклина [38].
Химический плевродез лучше осуществлять после удаления асцита и транссудата из плевральной полости. Кроме того, некоторые авторы предлагают сочетать его с постоянно положительным давлением в дыхательных путях, что в результате уменьшения отрицательного давления в плевральной полости предотвращает перемещение сюда асцитической жидкости, оставляя её сухой на более длительный срок [39].
В проспективном исследовании, включавшем 56 больных с рефрактерным ПГ, введение через установленную под контролем ультрасонографии в плевральную полость канюлю 20 мл 10 % водного раствора повидон-йода оказалось эффективным в 71,4 % случаев, причём в 66,7 % при наличии массивного и 80 % - умеренного количества выпота. Из-за его рецидива 28 пациентам через неделю потребовалась повторная процедура, которая была успешной у 12 из них [40]. Похожие результаты были получены в другом проспективном исследовании после введения 1 г доксициклина, разведённого в 100 мл физраствора [41].
В рандомизированном клиническом испытании N. Helmy и соавт. [42] оценили действенность химического плевродеза, выполненного во время лечебной торакоскопии без видеосопровождения у 20 пациентов. Для этого в восьми случаях применялся 10 % водный раствор повидон-йода (10 мл), в четырёх – доксициклин (1 г) и в четырёх – тальк (2-3 г). Все препараты разводились в 50 мл физраствора. Наблюдение в течение трёх месяцев показало хорошие результаты у 15 больных (75 %): у семи - при применении повидон-йода (87,5 %) и у четырёх в каждой из других групп (66,7 %). После введения суспензии талька наблюдался один случай летального исхода из-за развития печёночной комы вследствие прогрессирования ЦП.
Внедрение видеоассистированных торакальных операций (VATS, video-assisted thoracoscopic surgery) расширило возможности лечения больных с рефрактерным ПГ. Они позволяют выполнить не только химический, но и комбинированный плевродез, сочетающий методы химического, механического и термического воздействия на плевру, аргоно-плазменную коагуляцию, закрытие дефектов диафрагмы фибриновым клеем, их ушивание либо пластику синтетическим материалом [43].
F. Hou и соавт. [44] в систематическом обзоре с мета-анализом оценили эффективность и безопасность плевродеза у больных с рефрактерным ПГ, осуществлённого разными методами с применением различных препаратов, а также закрытие дефектов диафрагмы фибриновым клеем и их ушивание посредством VATS. Они обобщили результаты 20 клинических наблюдений и 13 серий случаев, включавших соответственно 26 и 180 человек.
В клинических наблюдениях тяжесть печёночной дисфункции была указана у 10 больных, трое из которых относились к Child-Turcotte-Pugh (CTP) классу B (30 %), семеро – CTP классу C (70 %). Из 26 пациентов химический плевродез во время лечебной торакоскопии без видеосопровождения выполнялся в 12 случаях (46,2 %), пятерым - посредством VATS (19,2 %), при этом использовались, главным образом, тальк в дозе 2-2,5 г (12/26, 46,2 %) и OK-432 в дозе 10 KE (7/26, 26,9 %). У 19 больных (73,1 %) процедура проводилась однократно, у двух (7,7 %) их было две, у одного (3,9 %) – три, у четырёх (15,3 %) информация о количестве сеансов отсутствовала. Химический плевродез оказался эффективен у 17 пациентов (65,4 %). В группе имевших отрицательные результаты, четырём успешно применили другие методы лечения. Один смертельный исход был связан с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и печёночной недостаточностью.
В сериях случаев выраженность нарушения функции печени была указана у 113 больных, двое из которых соответствовали CTP классу А (1,8 %), 37 - CTP классу B (32,7 %), 74 - CTP классу C (65,5 %). Плевродез во время лечебной торакоскопии без видеосопровождения выполнялся 54 пациентам (30 %), в то время как у 126 (70 %) - посредством VATS. Препаратами для химического воздействия на плевру в основном были тальк в дозе 2-2,5 г (115/180, 63,9 %) и OK-432 в дозе 10 KE в сочетании с миноциклином или без такового (19/180, 10,6 %). Девяти больным (5 %) осуществлялся механический плевродез (абразия плевры, электрокаутеризация), который в восьми случаях (4,4 %) был дополнен обработкой поверхности плевры тальком. У 26 пациентов (20,6 %) при проведении VATS плевродез сочетался с закрытием дефектов диафрагмы фибриновым клеем, либо их ушиванием. Для получения положительного результата потребовалось не более двух сеансов плевродеза, причём у 80-100 % пролеченных оказалось достаточно одной процедуры. Величина полного ответа на плевродез составила 72 % (95 % ДИ 65-79 %).
Мета-анализы шести и двух исследований, включавших соответственно 90 и 16 больных, оценили эффективность плевродеза, достигнутого разными методами. Они показали, что частота полного ответа при выполнении лечебной торакоскопии без видеосопровождения составила 78 % (95 % ДИ 68-87 %), тогда как созданного посредством VAST - 84 % (95 % ДИ 64-97 %).
Мета-анализы семи и двух исследований, включавших соответственно 114 и 19 больных, оценили эффективность плевродеза, достигнутого использованием различных препаратов. Они показали, что величина полного ответа при применении талька составила 71 % (95 % ДИ 63-79 %), тогда как созданного OK-432 в сочетании с миноциклином или без такового – 93 % (95 % ДИ 78-100 %).
Мета-анализ шести исследований, включавших 63 больных, показал, что суммарная частота осложнений составила 82 % (95 % ДИ 66-94 %). Они включали субфебрилитет (47,6 %), почечную недостаточность (17,5 %), пневмоторакс (15,9 %), печеночную энцефалопатию (11,1 %), пневмонию (9,5 %), печеночную недостаточность (9,5 %), эмпиему плевры (6,4 %), плеврокожные свищи (4,8 %), сепсис (3,2 %), интраоперационные кровотечения (1,6 %) и кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (1,6 %).
Таким образом, представленные данные позволяют предположить, что несмотря на большой процент осложнений, плевродез может быть перспективным методом лечения рефрактерного ПГ. Для подтверждения этого необходимы рандомизированные контролируемые испытания с проведенным на их основе мета-анализом.
Торакоскопическая пластика дефектов диафрагмы сеткой
P.M. Huang и соавт. [45] опубликовали результаты торакоскопической пластики дефектов диафрагмы мерсиленовой сеткой методом «onlay» у 63 больных с рефрактерным ПГ (CTP класса A – 12, B – 36, C – 15), которая в 16 случаях сочеталась с их ушиванием. Средний срок наблюдения составил 20,5 месяцев. Из четырёх пациентов, имевших рецидив заболевания, у троих плевральный выпот был устранён посредством торакоцентеза (>3 раз), одному потребовалась повторная операция. 30-суточная и 3-месячная летальность составили соответственно 9,5 % и 25,4 %, при этом основными её причинами оказались септический шок (37,5 %), острое повреждение почек (25 %) и желудочно-кишечные кровотечения (25 %). Авторы делают заключение об эффективности метода у пациентов с низкой степенью риска при условии правильного ведения послеоперационного периода. По их мнению, самым существенными факторами, ухудшающими прогноз, являются дооперационная выраженность нарушений функции печени и почек, оцененные соответственно по шкале MELD (Model for End-Stage Liver Disease) и критериям AKIN (Acute Kidney Injury Network).
ТIPS
В одной из немногочисленных статей, посвящённых применению TIPS при рефрактерном ПГ, I.C. Ditah и соавт. [46] представили систематический обзор и кумулятивный мета-анализ шести ретроспективных исследований, включавших в общей сложности 198 страдающих им пациентов (CTP класса A – 2, B – 82, C – 114). TIPS успешно устранил симптомы рефрактерного ПГ в 73 % случаев. Ранняя (45-суточная) и 1-годичная летальность составили соответственно 18 и 50 %, при этом наиболее важными предикторами неблагоприятного исхода были пожилой возраст (>60-65 лет), изначальная тяжесть заболевания печени (CTP класс С; MELD ≥15), повышенный уровень креатинина и неэффективность TIPS. Связанная с ним печёночная энцефалопатия встречалась примерно в 12 % случаев, причём реже, когда использовались расширяющиеся, покрытые политетрафторэтиленом стенты. Полученные авторами данные хорошо коррелировали с результатами TIPS при других осложнениях портальной гипертензии [47].
Перитонеовенозное и плевровенозное шунтирование
Плевровенозное шунтирование - операция, описанная в 1975 году A.V. Pollock для лечения злокачественного плеврального выпота, при рефрактерном ПГ применяется редко и посвящённые ему публикации представлены, главным образом, как клинические наблюдения и серии случаев. В одной из них O. Artemiou и соавт. [48], выполнив его шести пациентам, показали, что на протяжении 1-40 месяцев все шунты были проходимы и никому не потребовалась плевральная пункция для удаления транссудата. Тем не менее, из-за небольшого опыта говорить о перспективах плевровенозного шунтирования при рефрактерном ПГ пока ещё рано.
Трансплантация печени
Поскольку большинство страдающих ПГ пациентов имеют терминальную стадию ЦП, они являются потенциальными кандидатами для ортотопической трансплантации печени [49]. В исследовании X. Xiol и соавт. [50] она была проведена 28 больным с ПГ (CTP класса B – 9, C – 19) без предварительного TIPS либо дренирования плевральной полости. В пяти случаях он носил рефрактерный характер, а в 26 - сочетался с асцитом. 11 пациентов имели эпизоды спонтанной бактериальной эмпиемы плевры. У всех перенёсших трансплантацию ПГ разрешился в течение трёх месяцев. При одном летальном исходе средняя выживаемость составила 114 месяцев.
Т. Serste и соавт. [51] сравнили результаты ортотопической трансплантации печени без ранее выполненного TIPS у трёх групп больных с терминальной стадией ЦП: с рефрактерным ПГ, напряжённым асцитом без ПГ и не имеющих этих осложнений. После трансплантации ни один пациент с ПГ в терапевтическом торакоцентезе не нуждался. Не было обнаружено существенных различий в длительности механической вентиляции лёгких, пребывании в отделении интенсивной терапии и госпитализации, а также частоте септических осложнений и ранней послеоперационной летальности. Аналогичной оказалась и однолетняя выживаемость.
Хотя ПГ встречается нечасто, его наличие усугубляет течение ЦП, а присоединение спонтанной бактериальной эмпиемы плевры может служить причиной летального исхода. Большинство страдающих им больных являются кандидатами для ортотопической трансплантации печени. В обычной клинической практике залогом успеха их ведения может быть стратификация риска неблагоприятного исхода и определение индивидуальной лечебной тактики. Патогенетически обоснованный подход к выбору фармакотерапии, а также оптимизация малоинвазивных методов лечения позволит улучшить качество жизни и увеличить выживаемость данной категории пациентов.
1. Porcel J.M. Identifying transudates misclassified by Light's criteria. Curr. Opin. Pulm. Med. 2013; 19(4): 362-7.
2. Abbasi A., Bhutto A.R., Alam M.T., Aurangzaib M., Masroor M. Frequency of Hepatic Hydrothorax and its Association with Child Pugh Class in Liver Cirrhosis Patients. J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2016; 26(7): 566-9.
3. Гарбузенко Д.В. Патофизиологические механизмы и новые направления терапии портальной гипертензии при циррозе печени. Клинич. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2010; 6: 11-20.
4. Pedersen J.S., Bendtsen F., Møller S. Management of cirrhotic ascites. Ther. Adv. Chronic Dis. 2015; 6(3): 124-37.
5. Lazaridis K.N., Frank J.W., Krowka M.J., Kamath P.S. Hepatic hydrothorax: pathogenesis, diagnosis, and management. Am J Med. 1999; 107(3): 262-7.
6. Huang P.M., Chang Y.L., Yang C.Y., Lee Y.C. The morphology of diaphragmatic defects in hepatic hydrothorax: thoracoscopic finding. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 130(1): 141-5.
7. Singh A., Bajwa A., Shujaat A. Evidence-Based Review of the Management of Hepatic Hydrothorax. Respiration. 2013; 86(2): 155-73.
8. Kim J.S., Kim C.W., Nam H.S., Cho J.H., Ryu J.S., Lee H.L. Hepatic hydrothorax without ascites as the first sign of liver cirrhosis. Respirol Case Rep. 2016; 4(1): 16-8.
9. Dinu M., Georgescu A.C., Ciurea R.N., Ştefan M. The role of cytology in the diagnosis of fluid collection syndromes associated with liver cirrhosis. Clinical, epidemiological, cytological and biochemical study of pleural effusion. Rom. J. Morphol. Embryol. 2012; 53(4): 989-95.
10. Hewett L.J., Bradshaw M.L., Gordon L.L., Rockey D.C. Diagnosis of isolated hepatic hydrothorax using peritoneal scintigraphy. Hepatology. 2016; 64(4): 1364-6.
11. Zenda T., Miyamoto S., Murata S., Mabuchi H. Detection of diaphragmatic defect as the cause of severe hepatic hydrothorax with magnetic resonance imaging. Am. J. Gastroenterol. 1998; 93(11): 2288-9.
12. Cardenas A., Kelleher T., Chopra S. Review article: hepatic hydrothorax. Aliment. Pharmacol. Ther. 2004; 20(3): 271-9.
13. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2016; 26(4): 71-102.
14. Angueira C.E., Kadakia S.C. Effects of large-volume paracentesis on pulmonary function in patients with tense cirrhotic ascites. Hepatology. 1994; 20(4 Pt 1): 825-8.
15. Levesque E., Hoti E., Jiabin J., Dellamonica J., Ichai P., Saliba F. et al. Respiratory impact of paracentesis in cirrhotic patients with acute lung injury. J. Crit. Care. 2011; 26(3): 257-61.
16. Arroyo V., Ginès P., Gerbes A.L., Dudley F.J., Gentilini P., Laffi G. et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology. 1996; 23(1): 164-76.
17. Solà E., Solé C., Ginès P. Management of uninfected and infected ascites in cirrhosis. Liver Int. 2016; 36(Suppl 1): 109-15.
18. Thuluvath P.J., Bal J.S., Mitchell S., Lund G., Venbrux A. TIPS for management of refractory ascites: response and survival are both unpredictable. Dig. Dis. Sci. 2003; 48(3): 542-50.
19. Allegretti A.S., Ortiz G., Cui J., Wenger J., Bhan I., Chung R.T. et al. Changes in Kidney Function After Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts Versus Large-Volume Paracentesis in Cirrhosis: A Matched Cohort Analysis. Am. J. Kidney Dis. 2016; 68(3): 381-91.
20. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatology, Principles and Practice – History, Morphology, Biochemistry, Diagnostics, Clinic, Therapy, 2nd Edition. Heidelberg: Springer-Verlag; 2006. 906 p.
21. Bellot P., Welker M.W., Soriano G., von Schaewen M., Appenrodt B., Wiest R. et al. Automated low flow pump system for the treatment of refractory ascites: a multi-center safety and efficacy study. J. Hepatol. 2013; 58(5): 922-7.
22. Krok K.L., Cárdenas A. Hepatic hydrothorax. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2012; 33(1): 3-10.
23. Гарбузенко Д.В. Аспекты патогенетической фармакотерапии портальной гипертензии при циррозе печени. Тер. арх. 2016; 88(2): 101-8.
24. Barreales M., Sáenz-López S., Igarzabal A., Muñoz-Yagüe T., Casis B., Alonso-Navas F. et al. Refractory hepatic hydrothorax: successful treatment with octreotide. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2005; 97(11): 830-5.
25. Kalambokis G., Economou M., Fotopoulos A., Bokharhii J.A., Katsaraki A., Tsianos E.V. Renal effects of treatment with diuretics, octreotide or both, in non-azotemic cirrhotic patients with ascites. Nephrol. Dial. Transplant. 2005; 20(8): 1623-9.
26. Ibrisim D., Cakaloglu Y., Akyuz F., Karadag A., Ozdil S., Besisik F. et al. Treatment of hepatic hydrothorax with terlipressin in a cirrhotic patient. Scand J Gastroenterol. 2006; 41(7): 862-5.
27. Puchalski J.T., Argento A.C., Murphy T.E., Araujo K.L., Pisani M.A. The safety of thoracentesis in patients with uncorrected bleeding risk. Ann. Am. Thorac. Soc. 2013; 10(4): 336-41.
28. Castellote J., Xiol X., Cortés-Beut R., Tremosa G., Rodríguez E., Vázquez S. Complications of thoracentesis in cirrhotic patients with pleural effusion. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2001; 93(9): 566-75.
29. Sherman S.C. Reexpansion pulmonary edema: a case report and review of the current literature. J. Emerg. Med. 2003; 24(1): 23-7.
30. Funakoshi T., Ishibe Y., Okazaki N., Miura K., Liu R., Nagai S. et al. Effect of re-expansion after short-period lung collapse on pulmonary capillary permeability and pro-inflammatory cytokine gene expression in isolated rabbit lungs. Br. J. Anaesth. 2004; 92(4): 558-63.
31. Sawafuji M., Ishizaka A., Kohno M., Koh H., Tasaka S., Ishii Y. et al. Role of Rho-kinase in reexpansion pulmonary edema in rabbits. Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. 2005; 289(6): L946-53.
32. Sue R., Matthay M.A., Ware L.B. Hydrostatic mechanisms may contribute to the pathogenesis of human re-expansion pulmonary edema. Intensive Care Med. 2004; 30(10): 1921-6.
33. Feller-Kopman D., Berkowitz D., Boiselle P., Ernst A. Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84(5): 1656-61.
34. Orman E.S., Lok A.S. Outcomes of patients with chest tube insertion for hepatic hydrothorax. Hepatol. Int. 2009; 3(4): 582-6.
35. Bhatnagar R., Maskell N.A. Indwelling pleural catheters. Respiration. 2014; 88(1): 74-85.
36. Sharaf-Eldin M., Bediwy A.S., Kobtan A., Abd-Elsalam S., El-Kalla F., Mansour L. et al. Pigtail Catheter: A Less Invasive Option for Pleural Drainage in Egyptian Patients with Recurrent Hepatic Hydrothorax. Gastroenterol Res. Pract. 2016; 2016: 4013052.
37. Kilburn J.P., Hutchings J., Misselhorn D., Chen A.C. Use of indwelling tunneled pleural catheters for the management of hepatic hydrothorax. Chest 2010; 138(4): 418A.
38. Rodríguez Suárez P.M., Freixinet Gilart J.L. Pleurodesis in the treatment of pneumothorax and pleural effusion. Monaldi Arch. Chest Dis. 2013; 79(2): 81-6.
39. Jung Y. Surgical Treatment of Hepatic Hydrothorax: A "Four-Step Approach". Ann. Thorac. Surg. 2016; 101(3): 1195-7.
40. Abdelhafeez A.M., Zakaria M.W., Fathalah W.F., Omran D. Towards an easier pleurodesis: Ultrasound-guided iodopovidone sclerotherapy in cirrhotic patients with hepatic hydrothorax. Open J. Gastroenterol. 2013; 3(3): 196-201. 
41. Abdelhafeez A.M., Fathallah W.F. Ultrasound-guided pleurodesis with doxycycline in patients with hepatic hydrothorax. Egypt. J. Bronchol. 2016; 10(1): 20–5.
42. Helmy N., Akl Y., El Makhzangy H., Kaddah S., Abd El Hafiz H. Chemical Pleurodesis in the Management of Hepatic Hydrothorax. Med. J. Cairo Univ. 2009; 77(4): 305-10.
43. Kiafar C., Gilani N. Hepatic hydrothorax: current concepts of pathophysiology and treatment options. Ann. Hepatol. 2008; 7(4): 313-20.
44. Hou F., Qi X., Guo X. Effectiveness and Safety of Pleurodesis for Hepatic Hydrothorax: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dig. Dis. Sci. 2016; 61(11): 3321-34.
45. Huang P.M., Kuo S.W., Chen J.S., Lee J.M. Thoracoscopic Mesh Repair of Diaphragmatic Defects in Hepatic Hydrothorax: A 10-Year Experience. Ann. Thorac. Surg. 2016; 101(5): 1921-7.
46. Ditah I.C., Al Bawardy B.F., Saberi B., Ditah C., Kamath P.S. Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt for medically refractory hepatic hydrothorax: A systematic review and cumulative meta-analysis. World J. Hepatol. 2015; 7(13): 1797-806.
47. Rössle M. TIPS: 25 years later. J. Hepatol. 2013; 59(5): 1081-93.
48. Artemiou O., Marta G.M., Klepetko W., Wolner E., Müller M.R. Pleurovenous shunting in the treatment of nonmalignant pleural effusion. Ann. Thorac. Surg. 2003; 76(1): 231-3.
49. Krowka M.J., Wiesner R.H., Heimbach J.K. Pulmonary contraindications, indications and MELD exceptions for liver transplantation: a contemporary view and look forward. J. Hepatol. 2013; 59(2): 367-74.
50. Xiol X., Tremosa G., Castellote J., Gornals J., Lama C., Lopez C. et al. Liver transplantation in patients with hepatic hydrothorax. Transpl. Int. 2005; 18(6): 672–5.
51. Serste T., Moreno C., Francoz C., Razek W.A., Paugham C., Belghitt J. et al. The impact of preoperative hepatic hydrothorax on the outcome of adult liver transplantation. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010; 22(2): 207-12.