Сайт доктора медицинских наук, профессора

Гарбузенко Дмитрия Викторовича

& Garbuzenko Dmitry Victorovich, Doctor of Medicine, professor
Chirurgus mente prius et oculis agat, quam armata manu!
Змея"
Главная
Resume
Список публикаций
Изобретения
Статьи
Лекции
Полезная информация
Врачебные советы

ЭКТОПИЧЕСКИЕ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫЕ ВЕНЫ
КАК РЕДКАЯ ПРИЧИНА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Гарбузенко Д.В. Эктопические варикозно-расширенные вены как редкая причина желудочно-кишечных кровотечений // Клинич. медицина - 2014. - № 6. - С. 12-21.
При цитировании статьи ссылка на автора обязательна!

Термином "эктопический варикоз" обозначаются патологически расширенные портосистемные коллатеральные вены, расположенные в местах отличных от пищеводно-желудочного перехода. При локализации в желудочно-кишечном тракте они могут являться причиной около 5 % всех случаев варикозных кровотечений, причём трудность их диагностики и лечения способствует высокой (до 40 %) летальности.
Эктопический варикоз встречается, главным образом, у больных с портальной гипертензией вследствие развития естественных портосистемных шунтов. Долгое время считалось, что они являются исключительно результатом открытия предсуществующих сосудистых каналов. Вместе с тем, в последние годы установлено, что важную роль в их формировании играет ангиогенез – сложный физиологический процесс образования новых кровеносных сосудов. Из-за большой разницы давления между портальной и кавальной системами  (а в некоторых случаях – в отдельных сегментах портального русла) под влиянием "напряжения сдвига" на поверхности активированных эндотелиальных клеток происходит адгезия моноцитов, которые продуцируют факторы роста и протеиназы, такие как урокиназный активатор плазминогена и матриксные металлопротеиназы, способствуя миграции и делению гладкомышечных клеток. Содействуют росту коллатеральных сосудов провоспалительные цитокины (хемотаксический для макрофагов белок 1, фактор, стимулирующий колонии макрофагов – гранулоцитов, трансформирующий фактор роста β1, фактор некроза опухоли ), а также факторы роста типа плацентарного фактора роста, который стимулирует рост эндотелиальных и гладкомышечных клеток, основного фактора роста фибробластов - через повышенную регуляцию экспрессии рецептора тромбоцитарного фактора роста и фактора роста сосудистого эндотелия при взаимодействии с ангиопоэтином первого типа. В то же время, противовоспалительные цитокины (например, интерлейкин-10) ингибируют этот процесс.
Общепризнанно, что характерные для портальной гипертензии гемодинамические нарушения наибольшую клиническую значимость приобретают при наличии варикозно расширенных вен пищевода и желудка, разрыв которых приводит к опасным для жизни кровотечениям. Варикозно расширенные вены  пищевода встречаются преимущественно у больных циррозом печени и определяющим фактором их развития служит характер гепатофугального кровотока. Наиболее важным здесь является желудочно-пищеводный путь шунтирования, где главную роль играет левая желудочная вена. Она дренирует обе желудочные поверхности, восходит по малой кривизне влево в малый сальник к пищеводному отверстию диафрагмы, там сообщается с венами пищевода и затем, изгибаясь обратно вниз и вправо позади сальниковой сумки, впадает в воротную вену. Соустья между левой и правой желудочными венами и левой и короткими желудочными венами обозначаются терминами соответственно "коронарная вена" и "задняя желудочная вена". Они имеют клиническое значение лишь при портальной гипертензии, поскольку участвуют в образовании пищеводных и околопищеводных варикозно расширенных вен, кровь от которых обычно оттекает в непарную вену.
Левая желудочная вена также вовлечена и в формирование варикозно расширенных вен желудка, которые являются следствием как внутрипечёночной, так и подпечёночной портальной гипертензии. В зависимости от типа, определённого эндоскопической классификацией S.K. Sarin и A. Kumar, они могут дренироваться в системные вены посредством либо желудочно-пищеводного, либо желудочно-диафрагмального путей шунтирования.
Кровь из гастроэзофагеальных варикозов первого типа, расположенных вдоль малой кривизны желудка на 2-5 см ниже кардии, поступает в непарную вену через пищеводные и околопищеводные варикозно расширенные вены. Изолированный желудочный варикоз первого типа, находящийся в подслизистой основе дна желудка, образуется за счёт вен, локализованных в верхней трети задней его стенки. Он дренируется через левую нижнюю диафрагмальную вену в области желудочно-диафрагмальной связки, формируя здесь крупные гастроренальные либо гастрокавальные шунты. Гастроэзофагеальные варикозы второго типа, которые проходят от пищевода по направлению к дну желудка, несут свою кровь в обе дренажные системы.
Эктопическими являются изолированные варикозно расширенные вены желудка второго типа. Они расположены исключительно в подслизистой основе привратника, антрального отдела и тела желудка и, как правило, образуются при развитии гепатопетального коллатерального кровообращения на фоне сегментарной (левосторонней) портальной гипертензии. Это происходит в результате окклюзии селезёночной вены, вызванной её тромбозом либо сдавлением извне чаще всего при раке поджелудочной железы или хроническом панкреатите. Высокое давление выше места препятствия способствует ретроградному кровотоку через короткие желудочные вены в варикозно расширенные вены тела желудка. Оттуда кровь поступает в заднюю желудочную и коронарную вены, а затем - в портальное сосудистое русло. Также встречается коллатеральный кровоток через левую, правую желудочно-сальниковые и верхнюю брыжеечную вены, формируя варикоз привратника и антрального отдела желудка.
Эктопические варикозно расширенные вены желудка в большинстве случаев являются случайной находкой при проведении фиброэзофагогастроскопии, либо определяются во время обследования больного с желудочным кровотечением. Вместе с тем, стандартное эндоскопическое исследование не всегда позволяет поставить правильный диагноз, поскольку из-за глубокого расположения в подслизистой основе эктопические варикозно расширенные вены становятся похожими на складки слизистой оболочки желудка. Уточнить характер патологии помогает рентгенологическое исследование желудка методом двойного контрастирования. Кроме того, патогномоничным признаком является отсутствие визуализации селезёночной вены на фоне хорошо видимых коллатералей в венозную фазу целиакографии. Мультидетекторная компьютерная томография даёт возможность оценить не только сосудистую анатомию эктопических варикозно расширенных вен желудка, но и лежащие в их основе заболевания. Магнитно-резонансная ангиография с использованием водного раствора димеглюминовой соли гадопентеновой кислоты служит перспективным неинвазивным тестом, к которому всё шире прибегают для диагностики тромбоза портальной венозной системы.
Лечение больных с изолированными варикозно расширенными венами желудка второго типа представляет сложную задачу. Эндоскопические методы часто неэффективны. В случае кровотечения достичь гемостаза позволяет эмболизация селезёночной артерии с установкой спирали Гиантурко. Операцией выбора является спленэктомия, которая при наличии псевдокисты поджелудочной железы может быть дополнена цистоеюностомией.
Варикозно расширенные вены двенадцатиперстной кишки обычно встречаются у больных с внепечёночной обструкцией воротной вены и впервые были описаны в 1931 году W. Alberti. Это одно из наиболее частых мест нахождения эктопического варикоза в желудочно-кишечном тракте. Из-за их небольшого размера и глубокого расположения в стенке органа они редко являются причиной кровотечений. Однако в случае локализации крупных варикозно расширенных вен в подслизистой основе двенадцатиперстной кишки риск развития этого нередко фатального осложнения существенно повышается.
При внепечёночной обструкции воротной вены коллатеральный кровоток по панкреатодуоденальным венам в обход места препятствия приводит к формированию варикозно расширенных вен в области луковицы двенадцатиперстной кишки. В случае цирроза печени ретроградный кровоток по нижней панкреатодуоденальной вене, реже - верхней брыжеечной, верхней панкреатодуоденальной и дуоденальным венам, образует гепатофугальный коллатеральный путь и способствует развитию варикозного расширения вен, главным образом, в нисходящей или горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Основными эфферентными сосудами в данной ситуации являются гонадные (семенниковые и яичниковые) вены.
Если варикозно расширенные вены, расположенные в луковице и постлуковичном отделе двенадцатиперстной кишки можно обнаружить во время стандартного эндоскопического исследования, то её нижележащие отделы в основном удаётся осмотреть лишь посредством капсульной эндоскопии, либо двойной баллонной энтероскопии. При наличии кровотечения заподозрить их разрыв позволяет мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением. В ряде случаев, из-за сложности прижизненной диагностики установить характер патологии позволяет только аутопсия.
Лечебная тактика при варикозном расширении вен двенадцатиперстной кишки окончательно не определена. В экстренных ситуациях остановка связанных с ними кровотечений осуществляется преимущественно эндоскопической инъекцией препаратов, вызывающих повреждение эндотелия, тромбоз и в последующем - склероз варикозных узлов (5 % р-р этаноламина олеата, 1,5-3 % р-р тетрадецила сульфата натрия, 1 % р-р полидоканола (этоксисклерола)). Однако из-за быстрого кровотока эффективного гемостаза, как правило, достичь трудно, особенно в венах, расположенных в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. По этой причине в последние годы с целью их облитерации применяют тканевой клей гистоакрил (N-бутил-2-цианоакрилат). Введение препарата малыми дозами посредством интраварикозных инъекций приводит к мгновенной реакции полимеризации. При смешивании с кровью он трансформируется из своего естественного жидкого состояния в твёрдое и перекрывает просвет вены. Это позволяет в большинстве случаев быстро останавливать активные кровотечения из варикозно расширенных вен двенадцатиперстной кишки. Описан случай эффективного применения N-бутил-2-цианоакрилата при кровотечении из варикоза, локализованного в области гастродуоденоанастомоза, у больного циррозом печени, перенёсшего 46 лет назад резекцию желудка по Бильрот-1 по поводу язвенной болезни желудка.
Сообщалось о хороших результатах, полученных при эндоскопическом лечении кровотечений из варикозно расширенных вен двенадцатиперстной кишки посредством введения в них человеческого тромбина в концентрации 250 Ед/мл. Препарат влияет на гемостаз путём превращения растворимого фибриногена в нерастворимый фибриновый сгусток, а также усиливая местную агрегацию тромбоцитов.
Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен двенадцатиперстной кишки показано лишь при их небольших размерах (не больше диаметра эндоскопа). В противном случае после отторжения некротических масс могут образовываться глубокие и обширные язвы, что делает эту процедуру небезопасной.
Методы интервенционной радиологии, внедрённые в клиническую практику для лечения портальной гипертензии, делятся на две группы. Одни из них направлены на снижение портального давления, другие заключаются в блокаде естественных портосистемных шунтов.
В 1969 году J. Rosh et al. выдвинули идею создания внутрипеченочной фистулы между ветвями печёночной и воротной вен для декомпрессии портальной системы при циррозе печени. Несмотря на то, что трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS) в настоящее время получило широкое клиническое применение, незначительное число публикаций, касающихся его использования у больных с варикозным расширением вен двенадцатиперстной кишки, не позволяет сделать окончательные выводы о целесообразности применения этой технологии в данной клинической ситуации.
Баллонно-окклюзионная ретроградная трансвенозная облитерация (BRTO), предложенная H. Kanagawa et al. в 1996 г. для эрадикации варикозно расширенных вен желудка, в настоящее время стала использоваться и при их дуоденальной локализации. Склерозирующее вещество (в большинстве случаев, 5 % р-р этаноламина олеата с йопамидолом) через катетер с раздуваемым баллончиком, проведённый через бедренную или внутреннюю ярёмную вены, а далее - в дренирующие вены, вводится в варикозно расширенные вены двенадцатиперстной кишки и питающие их сосуды. Чтобы предотвратить вытекание склерозанта в системную циркуляцию, небольшие коллатерали эмболизируются микроспиралями. BRTO может осуществляться в комбинации с чрескожной чреспеченочной облитерацией варикозно расширенных вен двенадцатиперстной кишки, во время которой склерозирующее вещество (5 % р-р этаноламина олеата) вводится через транспортально проведённый катетер. Одновременное использование этих процедур позволяет блокировать как питающие, так и дренирующие их вены.
При острых кровотечениях из варикозно расширенных вен двенадцатиперстной кишки BRTO применяется как самостоятельно, так и в дополнение к эндоскопическим методам, повышая их эффективность. Потенциальной проблемой является развитие или прогрессирование варикозного расширения вен пищевода, что может быть связано с обусловленным ей повышением портального давления.
Невозможность применения методов интервенционной радиологии и неэффективность эндоскопического гемостаза при кровотечении из варикозно расширенных вен двенадцатиперстной кишки служит показанием к оперативному лечению. Осуществлялись дуоденотомия с прошиванием варикозно расширенных вен. Описано одномоментное выполнение лигирования селезеночной и гастродуоденальной артерии, спленэктомии, выключения двенадцатиперстной кишки путём её прошивания и гастроэнтеростомии у пациента с тромбозом воротной вены. При циррозе печени с хорошей её функцией применялось мезентерикокавальное и портокавальное шунтирование "конец в бок".
Варикозно расширенные вены тощей и подвздошной кишки встречаются редко, большей частью на фоне портальной гипертензии. В ряде случаев его причинами может быть блокада коронаро-азигального венозного бассейна после эндоскопической терапии варикозно расширенных вен пищевода или транссекции пищевода [30]. Как правило, он формируется вследствие развития коллатерального кровообращения между брыжеечными и забрюшинными венозными сплетениями. В одном наблюдении у больной циррозом печени с портальной гипертензией приток крови в варикозно расширенные вены  тощей кишки осуществлялся из проходимой пупочной вены, а затем дренировался в правую нижнюю эпигастральную и в наружную подвздошную вену.
Другими факторами развития варикозно расширенных вен тощей и подвздошной кишки могут быть застойная сердечная недостаточность, хронический панкреатит с тромбозом селезеночной вены, окклюзия брыжеечных вен, наследственные и врождённые сосудистые заболевания. Важной причиной их образования является также наличие спаек после предыдущих абдоминальных операций, в которых формируются коллатерали между париетальной поверхностью внутренних органов и брюшной стенкой.
Диагностика кровотечений из варикозно расширенных вен тощей и подвздошной кишки представляет трудную задачу. Предположить их наличие можно по появлению кровянистого стула без кровавой рвоты у больных с портальной гипертензией, перенёсших ранее абдоминальную операцию, при отрицательных результатах верхней и нижней эндоскопии. Существенную помощь в определении источника тонкокишечного кровотечения могут оказать капсульная эндоскопия, двойная баллонная энтероскопия, компьютерная или магнитно­резонансная томография с энтероклизисом, компьютерная томографическая ангиография, сцинтиграфия с меченными технецием (99mТс) эритроцитами. Значительно увеличить шансы на успех позволит сочетание разных методик. Вместе с тем, нередко диагноз устанавливается лишь во время лапаротомии.
В исследовании S.J. Tang и соавт. варикозно расширенные вены тонкой кишки были обнаружены у четырех из 46 пациентов (8,7%) с неустановленным источником желудочно-кишечного кровотечения, которые подверглись капсульной эндоскопии. В мета-анализе, сравнивающем капсульную эндоскопию с другими методами диагностики заболеваний тонкой кишки, было выявлено, что она превосходит двойную баллонную энтероскопию, уступая ей лишь отсутствием терапевтического потенциала. Кроме того, оказалось, что при неустановленном источнике желудочно-кишечного кровотечения диагностическая ценность капсульной эндоскопии и компьютерной томографии с энтероклизисом составила соответственно 50 % и 12,5 %, а капсульной эндоскопии и магнитно­резонансной томографии с энтероклизисом – соответственно 36 % и 0 %. Компьютерная томографическая ангиография целесообразна при активном кишечном кровотечении, как для выявления его источника, так и визуализации интрамуральных и внекишечных заболеваний. S. Bykov и соавт. описали случай диагностики массивного кровотечения из варикозно расширенных вен  тощей кишки у больного с большой талассемией посредством сцинтиграфии с меченными технецием (99mТс) эритроцитами.
Из-за недосягаемости тонкой кишки для стандартной эндоскопии в случае развития кровотечения из варикозно расширенных вен круг лечебных мероприятий ограничен, прежде всего, хирургическими методами, среди которых при подпечёночной портальной гипертензии наиболее часто выполняется резекция её поражённого сегмента. При определённых условиях, главным образом у больных циррозом печени, хорошей альтернативой может быть TIPS, чрескожная чреспеченочная, чрескожная чресселезеночная или ретроградная через надчревную поверхностную вену эмболизация варикозно расширенных вен тонкой кишки , BRTO, а также сочетание разных методов интервенционной радиологии. Сообщалось об успешной склеротерапии N-бутил-2-цианоакрилатом кровоточащих варикозно расширенных вен тонкой кишки посредством двойной баллонной энтероскопии, в том числе при их локализации в области ранее наложенных тонко-тонкокишечных анастомозов и холецистоеюноанастомоза.
Варикозно расширенные вены прямой кишки, описанные в 50-х годах прошлого столетия, образуются у больных с портальной гипертензией в результате развития коллатерального кровообращения между верхней прямокишечной веной, являющейся ветвью нижней брыжеечной вены, и средними и нижними прямокишечными венами из системы внутренней подвздошной вены. Они представляют собой расширенные извилистые вены тёмно-синего цвета, расположенные в послизистой основе прямой кишки выше мышцы, поднимающей задний проход, которые легко спадаются при надавливании пальцем. S. Ganguly и соавт. описали эктопический варикоз прямой кишки как расширенные вены, находящиеся более чем на 4 см выше заднего прохода, не прилегающие к анальным столбам и/или гребешковой линии и по своей природе отличающиеся от геморроидальных узлов. Согласно предложенной ими эндоскопической классификации варикозно расширенные вены прямой кишки 1 степени имеют диаметр менее 3 мм, 2 степени - 3-6 мм и 3 степени - более 6 мм.
Прямая кишка является одним из самых распространённых мест локализации эктопического варикоза в желудочно-кишечном тракте. В исследовании S.W. Hosking и соавт. было показано, что из 100 изученных пациентов с циррозом печени, варикозно расширенные вены прямой кишки присутствовали у 44, причём их частота коррелировала с тяжестью течения портальной гипертензии. Так, он был выявлен у 59 % больных, перенёсших кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, и у 39 %, не имевших этого осложнения. Лишь у 19 %  обследованных варикозно расширенные вены пищевода отсутствовали. Интересно, что геморрой встречался независимо от наличия варикоза прямой кишки, при этом только 30 % пациентов имели оба заболевания одновременно. По мнению ряда авторов, не исключается связь между развитием варикозного расширения вен прямой кишки и предшествующим эндоскопическим лечением варикозно расширенных вен пищевода.
Основным клиническим признаком заболевания являются рецидивирующие кровотечения из прямой кишки при отсутствии геморроя или колопатии. Они редко бывают массивными и встречаются у 38 % больных. Частота их развития зависит от диаметра варикозно расширенных вен и наличия "красных цветовых признаков" на прилежащей к ним слизистой оболочке.
Для диагностики варикозного расширения вен прямой кишки применяют, главным образом, эндоскопические методы, включая ректороманоскопию, колоноскопию, эндоскопическое ультразвуковое исследование и эндоскопическую цветную допплеросонографию, а также цветную ультразвуковую допплерографию и мультиспиральную компьютерную томографию, дополненную портографией. При этом эндоскопическое ультразвуковое исследование не только превосходит ректороманоскопию и колоноскопию в оценке варикозно расширенных вен прямой кишки, но и даёт возможность детально изучить связанные с ними вены, находящиеся вокруг стенки прямой кишки. Кроме того, если эндоскопическая цветная допплеросонография способна определить характер гемодинамических нарушений в этом регионе, то цветная ультразвуковая допплерография, являясь более простым и неинвазивным методом, позволяет оценить скорость и направление кровотока, а также проходимость исследуемых сосудов. Была установлена прямая зависимость между скоростью кровотока в варикозно расширенных венах их размером и наличием "красных цветовых признаков" на слизистой оболочке прямой кишки, выявленных при колоноскопии. Мультиспиральная компьютерная томография, дополненная портографией, визуализирует локализацию, природу и тип коллатеральной циркуляции, что имеет важное стратегическое значение.
Алгоритм лечения кровотечений из варикозно расширенных вен прямой кишки до настоящего времени не разработан. Достаточно распространенными являются эндоскопические методы, которые показали свою эффективность и безопасность. При этом, если эндоскопическая инъекционная склеротерапия варикозно расширенных вен прямой кишки известна уже около 30 лет, то их эндоскопическое лигирование стало применяться сравнительно недавно. Ретроспективное исследование T. Sato показало большую частоту рецидивов после эндоскопического лигирования по сравнению с эндоскопической инъекционной склеротерапией 5 % р-ром этаноламина олеата с йопамидолом. В этой работе также была подчеркнута целесообразность предварительной оценки гемодинамики в варикозно расширенных венах прямой кишки и необходимость медленного введения склерозанта под контролем флюороскопии, чтобы избежать попадания его в системный кровоток и развития эмболических осложнений. J. Levine и соавт. при лечении кровотечений из варикозно расширенных вен прямой кишки первоначально применяли эндоскопическую инъекционную склеротерапию, а спустя неделю дополняли её эндоскопическим лигированием оставшихся расширенных вен. R. Shudo и соавт. успешно использовали обе методики одновременно. Описана облитерация варикозно расширенных вен прямой кишки введением в его просвет 5 % р-ра этаноламина олеата с йопамидолом и гистоакрила посредством чрескожной чреспеченочной катетеризации правой передней ветви воротной, нижней брыжеечной и питающих их афферентных вен [62]. Среди хирургических способов контроля кровотечений из варикозно расширенных вен прямой кишки применялись циркулярная резекция и сшивание её слизистой оболочки при помощи аппарата-степплера, перевязка нижней брыжеечной вены, а также операция Гартмана у больного с подпечёночной портальной гипертензией вследствие тромбоза воротной вены. Учитывая, что описанные выше способы лечения не влияют на портальную гипертензию, они могут сопровождаться рецидивами заболевания. Поэтому наиболее оптимальным методом у пациентов с циррозом печени, особенно класса В и C по Child-Pugh, представляется TIPS. Так, Y. Yesilkaya et al. показали его эффективное применение, что было связано со снижением градиента печёночного венозного давления с 20 до 8 мм рт. ст.
Варикозно расширенные вены ободочной кишки встречаются чрезвычайно редко. При наличии портальной гипертензии на фоне цирроза печени они развиваются в результате коллатерального кровообращения между брыжеечными и забрюшинными венозными сплетениями. Другими причинами его образования могут быть застойная сердечная недостаточность, врождённые сосудистые аномалии, сегментарная портальной гипертензия при тромбозе селезёночной вены, спайки после операций на органах брюшной полости и идиопатические факторы. Варикоз всех отделов ободочной кишки имеет место примерно в половине случаев. При сегментарных поражениях её правая и левая половины вовлекаются в процесс с одинаковой частотой, а в поперечной ободочной кишке он практически не наблюдаются. Клиническими признаками данного заболевания при портальной гипертензии являются периодические массивные, обычно безболезненные кровотечения из прямой кишки. Иногда они могут сопровождаться спастическими болями в животе. Поскольку при ирригоскопии варикозно расширенные вены могут быть ошибочно приняты за другие патологические образования ободочной кишки, для их верификации более целесообразна колоноскопия, во время которой варикоз выглядит как серпигинозные голубоватые спавшиеся структуры. Следует отметить, что попытка выполнить биопсию в сомнительных случаях может сопровождаться реальной угрозой развития опасных кровотечений. Полезным методом для диагностики варикозно расширенных вен ободочной кишки служит компьютерная томографическая ангиография, однако при определении места кровотечения более эффективной является сцинтиграфия с меченными технецием (99mТс) эритроцитами.
Прогноз при идиопатическом варикозе ободочной кишки благоприятный. Из-за низкого давления характерные для него кровотечения в большинстве случаев необильные и могут быть успешно остановлены консервативными мероприятиями. Лишь частые их рецидивы служат показанием к резекции поражённого участка ободочной кишки, вплоть до субтотальной колэктомии. Подобные хирургические вмешательства выполнялись и при сегментарной портальной гипертензии вследствие тромбоза селезёночной вены. У больных циррозом печени с портальной гипертензией в последние годы применялись эндоскопическая склеротерапия и эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен ободочной кишки, TIPS, а также BRTO.
Варикозно расширенные вены, расположенные в области ранее наложенных илео- или колостом у больных циррозом печени с портальной гипертензией, могут осложняться рецидивирующими и в ряде случаев достаточно интенсивными кровотечениями даже при их минимальной травматизации. Они нередко развиваются вокруг илеостом в месте соединения слизистой оболочки тонкой кишки с кожей, где интестинальные вены находятся рядом с системными венами передней брюшной стенки, у пациентов с первичным склерозирурующим холангитом после тотальной проктоколэктомии, выполненной по поводу часто сопровождающего его неспецифического язвенного колита. Интересно, что при завершении операции формированием илеоанального резервуара патологического расширения вен этой области практически не наблюдается.
Для выявления парастомальных варикозно расширенных вен достаточно осмотреть окружающую кожу, которая будет иметь голубоватый, фиолетовый оттенок, либо вид "головы медузы". Инструментальными методами его диагностики и изучения коллатерального кровотока являются контрастно-усиленные мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Локальные способы гемостаза при кровотечении из парастомальных варикозно расширенных вен, включающие наложение повязок с адреналином, компрессию, прижигание, склеротерапию, лигирование, реконструкцию стомы, обычно дают временный результат и, кроме того, могут сопровождаться рядом серьёзных осложнений. Очевидно, что наиболее эффективными являются методы, направленные на декомпрессию портальной системы, в частности, TIPS. В некоторых случаях возможны прямая чрескожная эмболизация парастомальных варикозно расширенных вен гистоакрилом, либо установкой микроспирали, а также BRTO. D.H Yao et al. описали эндоваскулярную эмболизацию варикозно расширенных вен, развившихся в области уретероилиокутанеостомы, посредством трансюгулярной чреспечёночной катетеризации питающей его верхней брыжеечной вены.
В заключение следует отметить, что диагностика эктопических варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта представляет собой трудную задачу. Помимо объективных причин, это обусловлено игнорированием возможного существования данной патологии из-за низкой её распространённости. Кроме того, до настоящего времени не разработана лечебная тактика при развитии связанных с ними кровотечений, которая зависит от этиологии заболевания, наличия и выраженности портальной гипертензии, локализации варикоза, характера коллатерального кровообращения, физического состояния пациента и требует междисциплинарного подхода. Очевидно, что решить проблему позволит проведение мультицентровых клинических исследований, в результате чего могут быть получены важные сведения об эпидемиологии эктопических варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта и разработан диагностический и лечебный алгоритм при развитии связанных с ними кровотечений.


Яндекс.Метрика