---

Язвенная болезнь

 Теплым воспоминанием о лете остались фотографии и баночки с соленьями и вареньями. Ох уж эти грибочки-ягодки! С каким удовольствием и без всяких мер предосторожности мы уплетали их летом! А поберечься было от чего. Именно несоблюдение элементарных гигиенических требований (помыть руки, провести водную и термообработку овощей и фруктов) чаще всего приводит к обострению желудочно-кишечных заболеваний.
Однако в перечень причин возникновения желудочных проблем, наряду с неправильным питанием, частым приемом алкоголя, табакокурением, перенесенными инфекционными заболеваниями, отравлениями, последствиями длительного употребления антибиотиков, входят и те, которые, на первый взгляд, напрямую с пищеварением не связаны, а относятся скорее к компетенции психотерапевта. Это последствия психоло-гических стрессов, длительных эмоциональных и физических перегрузок - синдром хронической усталости, депрессия, бессонница, страхи, синдром беспокойства. И мало кто знает, что эти признаки тоже могут являться предвестниками желудочно-кишечных заболеваний.
Рассмотрим для примера механизм возникновения некоторых из них. Так, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего встречается у мужчин в самом работоспособном, активном возрасте - от 20 до 50 лет. Обычно она имеет хроническое течение. Язва может быть психогенной, может быть вызвана приемом лекарств или алкоголя. Но все же главная причина - стрессовые перегрузки. Стресс усиливает секрецию желудочного сока, который в течение длительного времени действует на слизистую оболочку желудка, двенадцатиперстной кишки, нижней части пищевода. Вследствие этого на данных участках образуются изъязвления - эрозии.
В медицине нового века практикуется комплексный подход к лечению всех болезней человека. Не обходятся одними таблетками и врачи-гастроэнтерологи. Методика эмоционально-физической саморегуляции повышает общий иммунитет, укрепляет защитные силы организма, позволяет противостоять возбудителям инфекций и легче выздоравливать после их воздействия на желудочно-кишечный тракт.
Пациенты психотерапевта быстрее восстанавливаются после пищевого отравления, избавляются от хронических запоров, которые в числе других причин приводят к образованию геморроидальных узлов. Психотерапия без лекарств устраняет такие симптомы дисбактериоза, как жидкий стул, повышенное газообразование, изжога.
Говоря о комплексности, нельзя забывать о роли витаминов. Сами по себе витамины, принимаемые без оздоровительной психотерапии, усваиваются недостаточно, так как естественная способность организма к их усвоению снижена. Причины разные. Наиболее распространенная - массовый дисбактериоз (до 80 % всех жителей нашей страны, независимо от возраста и пола). Мало принимать бифидосодержащие препараты. Именно психологическая работа с пациентом, восстановление его собственной системы психофизической саморегуляции позволяет вернуть способность организма полноценно усваивать витамины, которые необходимы для нормальной жизнедеятельности. За небольшим исключением они не могут синтезироваться в организме, а должны поступать извне.
Многие врачи-психотерапевты используют в своей практике витамины, в первую очередь С, Е, В1, В2, фолиевую кислоту. Дозы подбирают в каждом случае индивидуально. Предпочтение отдается витаминным комплексам, где все составляющие сбалансированы.
Наш желудок требует к себе особого внимания. Поэтому прислушивайтесь к нему и подходите к его лечению комплексно, устраняя все причины, породившие заболевание, - с помощью лекарственных средств, витаминов и психотерапии.

---

 Гастроэзофагальная (или эзофагеальная) рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - медицинский термин, объединяющий группу заболеваний пищевода (органа, соединяющего ротовую полость с желудком), основным проявлением которых является периодически повторяющееся чувство жжения за грудиной(изжога), которое провоцируется приемом определенных продуктов или изменением положения тела.
В основе ГЭРБ лежит гастроэзофагальный рефлюкс – регулярный заброс кислого содержимого желудка (рефлюксата) в дистальную (прилежащую к желудку) часть пищевода. И у здорового человека желудочное содержимое может попадать в пищевод, но эти эпизоды кратковременны и не сопровождаются изжогой. Этому способствуют механизмы защиты:
 * активная перистальтика (сокращение) стенки пищевода, возвращающая рефлюксат обратно в желудок
   * слой слизи, выстилающий внутреннюю поверхность (слизистую) пищевода
   * слюна, нейтрализующая и смывающая рефлюксат в желудок
Частый и длительный (месяцы, годы) заброс в пищевод содержимого желудка, его большой объем и агрессивные свойства (высокая кислотность, примесь желчи) способствую «истощению» защитных механизмов и появлению изжоги – первого, а иногда и единственного, признака ГЭРБ. При некоторых заболеваниях происходит первичное нарушение механизмов защиты и изжога может возникать даже при незначительном рефлюксе «нормального» желудочного содержимого.
В зависимости от характера повреждения слизистой оболочки нижней части пищевода ГЭРБ подразделяется на неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) и эрозивный эзофагит. В первом случае при наличии изжоги, осмотр пищевода через эндоскоп позволяет обнаружить минимальные изменения слизистой оболочки, либо их отсутствие. Во втором – слизистая пищевода покрыта эрозиями (поверхностное повреждение слизистой оболочки) и воспалена.
Почему развивается ГЭРБ?
К данной болезни предрасполагают:
   * избыточная масса тела пациента
   * регулярное переедание
  * малоподвижный образ жизни, особенно, принятие горизонтального положения в первые 2-3 часа после еды или, наоборот, физические нагрузки, связанной с напряжением мышц брюшного пресса и/или наклонами.
Все эти факторы способствуют повышению давления в полости желудка, что облегчает рефлюкс и затрудняет возвращение рефлюксата в желудок.
Погрешности в пищевом рационе также рассматриваются в качестве фактора риска ГЭРБ. Потенциально «опасные» пищевые продукты либо стимулируют выделение чрезмерного количества соляной кислоты желудочными клетками, усиливая, тем самым, агрессивные свойства желудочного сока, либо повышают давление в полости желудка замедляя его опорожнение, либо расслабляют мышечный жом (сфинктер), облегчая заброс содержимого в пищевод. К таким продуктам следует отнести кофе, в первую очередь растворимый, чай, газированные напитки («фруктовые», кола, алкогольные), томаты и продукты из них, всевозможные горечи, фруктовые компоты, шоколад и другие сладости, изделия из сдобного теста, алкоголь (как крепкие спиртные напитки, так и вина, особенно десертные), жирную пищу, мяту (в том числе в жевательных резинках). Как видите, список довольно внушителен, хотя, конечно же, неполный.
Конкретный пациент, страдающий ГЭРБ, может его продолжить. Но это не значит, что каждый, кто употребляет в пищу перечисленные продукты, обязательно заболеет ГЭРБ. Это всего лишь фактор риска, а не причина болезни. Еще одним предрасполагающим к ГЭРБ фактором является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, заболевание, при котором в результате слабости связочного аппарата и мышц диафрагмы часть пищевода и/или желудка проникает в грудную полость. Этому способствует напряжение мышц брюшного пресса с повышением давления в брюшной полости, горизонтальное положение или наклоны туловища, особенно после еды. Как правило, у таких пациентов имеется не локальная, а общая слабость связочного аппарата и у них могут образовываться паховые, пупочные, послеоперационные.
Этот факт дает некоторым специалистам право говорить о грыжевой болезни. Курение также способствует появлению ГЭРБ. Важная роль отводится и генетической предрасположенности (наличие ГЭРБ, ее осложнений и рака пищевода или желудка у кровных родственников). Не следует забывать и о лекарственных препаратах, длительный и бесконтрольный прием которых может стать причиной развития ГЭРБ.
Если Вы регулярно принимаете какие-либо препараты – обсудите с врачом их возможную роль в появлении изжоги или других симптомов заболевания.
Симптомы ГЭРБ
Основной симптом ГЭРБ изжога возникает в ответ на действие пищевого фактора (см. выше) и/или изменение положения тела пациента. Научные данные показали, что частота возникновения изжоги и ее тяжесть не зависят от состояния слизистой оболочки пищевода. В первую очередь это касается тех пациентов, у которых заболевание существует достаточно продолжительное время.
В случае самостоятельного (без лечения и диетических ограничений) «исчезновения» изжоги пациенту следует обратиться к своему врачу. Консультация врача необходима и при появлении изжоги у пациента старше 45 лет, с отягощенной наследственностью (см. выше), а также независимо от возраста и факторов риска в случае развития одного или нескольких «тревожных» симптомов:
*боль и/или ощущение затруднения прохождения по пищеводу пищи, прежде всего, твердой
*немотивированное снижение массы тела
*черный кашицеобразный или жидкий кал или рвота с примесью крови, сочетающиеся с одышкой (затруднен вдох) при физической нагрузке (ходьбе), слабостью, быстрой утомляемостью, учащенным сердцебиением и бледностью кожи
ГЭРБ может начинаться не изжогой, а внепищеводными симптомами:
*болью в груди
*хроническим кашлем, особенно после еды, при наклонах, в горизонтальном положении в период засыпания или во сне
*чувством удушья, вплоть до типичных приступов бронхиальной астмы (затруднен выдох воздуха)
*осиплостью голоса
*чувством «першения» в горле
*кратковременными эпизодами остановки дыхания в период сна (этот симптом иногда могут обнаружить родственники пациента).
Конечно же, перечисленные симптомы могут быть проявлениями и банальных респираторных заболеваний, и сердечной патологии, и истинной бронхиальной астмы. Никто и не спорит. Но если лечение этих болезней не дает ожидаемого эффекта – обратитесь к гастроэнтерологу, возможно, вся причина в гастроэзофагальном рефлюксе.
Но вернемся к типичной ГЭРБ. Изжога – это не серьезно, скажете Вы. Выпил воды или соды, или принял один из многочисленных препаратов и ее как небывало! Ну и что, что вскоре изжога вернется. Можно опять принять таблетку. А нет – она и сама пройдет, уже не раз так бывало. Увы - все не так просто!
Анализ учеными «качества жизни» пациентов, страдающих ГЭРБ и не принимающих лечение, в сравнении со здоровыми людьми и лицами с другими соматическими заболеваниями, выявил следующую картину. Коэффициент, характеризующий «качество жизни» не принимающих лечение пациентов с ГЭРБ оказался более низким, чем у здоровых лиц, пациентов с легкой сердечной недостаточностью, стенокардией и нелеченной язвенной болезнью. Только пациенты с психическими заболеваниями имели более низкий показатель качества жизни. Кроме того, ГЭРБ опасна своими осложнениями. Они развивается спустя годы и десятилетия от ее начала и вероятность их появления возрастает при отсутствии адекватного и постоянного контроля над болезнью.
К осложнениям ГЭРБ относят:
*язвы пищевода
*сужение пищевода в результате разрастания соединительной ткани на месте язв
*перерождение (метаплазия) клеток слизистой оболочки пищевода и превращение их в клетки кишечного типа (так называемый пищевод Барретта), которое рассматривается специалистами как предраковое состояние 
*рак пищевода.
Диагностика ГЭРБ базируется в большинстве случаев на опросе пациента (выявление характерных симптомов), проведении эмпирического омепразольного теста (врач объяснит Вам его смысл и методику проведения). Гастроэнтеролог может рекомендовать пациенту пройти и более сложные инструментальные обследования: внутрипищеводную суточную рН-метрию, эндоскопию пищевода и желудка с прицельной биопсией слизистой, рентгенконтрастное исследование пищевода.

---

 С медицинской точки зрения, изжога – это не болезнь, а симптом. Причиной его появления могут быть самые разные расстройства в организме. Но механизм его возникновения  всегда один: кислотное содержимое желудка поднимается в пищевод и ротовую полость, вызывая  ощущение жжения, онемения и даже боли за грудиной, в шее и нижней челюсти. Аналогичными симптомами могут проявлять себя и заболевания сердца. Поэтому, если они появятся, то поспешите  к врачу. Дискомфорт – так можно обозначить ощущения, которые  больной называет изжогой. Ощущения могут быть самыми разными,  и порою больные затрудняются его описать. Этот дискомфорт возникает по ходу верхнего отдела пищеварительного тракта – от желудка  до ротовой полости. Если Вы страдаете изжогой и внимательно понаблюдаете за своим состоянием, то наверняка сможете заметить, что появляется она примерно спустя час после еды, или при физических упражнениях и нагрузке, а также в положении лежа или при наклонах туловища. Заброс кислотного содержимого из желудка в более верхние отделы происходит из-за слабости  пищеводного сфинктера - мощной кольцеобразной  мышцы, в нормальных условиях этому  препятствующей.  Это случается при диафрагмальной грыже, гастритах, эзофагите, язвенной болезни желудка, при лечении некоторыми  медикаментами (против бронхиальной астмы) и желудочно-пищеводном рефлюксе.
Следует избегать самолечения пищевой содой. В первый момент она помогает, так как нейтрализует действие кислоты на слизистую рта и пищевода, но при реакции с кислотой выделяется углекислый газ, который сам по себе способствует расширению плохо работающего сфинктера, что еще более увеличивает проблему.
Существуют хорошо действующие  лекарственные средства,  способные облегчить состояние больного. При необходимости возможно и хирургическое вмешательство,  которое может помочь более радикально.
Но прежде чем назначать терапию рекомендуется внимательное отношение к своему здоровью и даже изменение стиля жизни. Только это само по себе уже может позволить Вам избавиться  от такого неприятного состояния.
На что же, прежде всего, нужно обратить внимание?
- Пища должна быть легкой, с малым содержанием жиров.  Старайтесь не употреблять масло, сливки, жирное мясо, очень соленые сыры, пряности и острые специи, шоколад, пирожные, цитрусовые. Откажитесь от газированных напитков. Алкогольные напитки можно принимать в умеренных количествах, но всегда - во время еды.
- Тщательно пережевывайте пищу, чтобы облегчить ее переваривание в желудке. Постарайтесь питаться чаще – 4-5 раз в сутки, чтобы  не наедаться  каждый раз  помногу. Последний прием пищи не должен быть менее чем за три часа до сна.
- Рекомендуются легкие прогулки после еды, а лежание на диванчике сразу после нее – нет.
- Облегчает состояние привычка спать  на высокой подушке или на кровати с приподнятым головным концом – на 20-45º, так чтобы  вся верхняя часть туловища,  прямо от талии  была приподнята.
- Если беспокоит изжога, то улучшить состояние поможет отказ от курения.
- Если есть лишний вес, то состояние улучшается после его нормализации. 
- Не пользуйтесь тесной одеждой, которая стягивает область живота.

---

Фиброэндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта (у нас чаще фиброэзофагогастродуоденоскопия) – диагностическая процедура, выполняющаяся специально подготовленным врачом-эндоскопистом с использованием гибкого эндоскопа (прибора, созданного на основе волоконной оптики) и позволяющая не только осмотреть пищевод, желудок и начальный отдел двенадцатиперстной кишки, но и, в случае необходимости, получить мазок с поверхности «неблагополучного» участка слизистой оболочки и/или ее кусочек.
Врач-эндоскопист может, как сам непосредственно осматривать верхние отделы пищеварительного тракта, так и выводить изображение на экран монитора. В последнем случае имеется возможность сохранять полученные изображения и внимательно их анализировать уже после окончания исследования. С помощью эндоскопа могут проводиться и другие диагностические процедуры, например ретроградное (против тока желчи) заполнение желчных протоков и/или протоковой системы поджелудочной железы (эндоскопическая ретроградная холангио- и/или панкреатография). Еще эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта позволяет выполнять лечебные манипуляции: чрезэндоскопическое местное введение лекарств, снимающих спазм пищевода, остановка кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (осложнение цирроза печени), при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, местное лечение язвы, удаление доброкачественных полипов, эндоскопическая инструментальная фрагментация конкрементов.
Целесообразность проведения фиброэндоскопии оценивает врач, предпочтительно гастроэнтеролог, после беседы с пациентом и его осмотра. Фиброэндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта наиболее часто показана пациентам с предполагаемыми или имеющимися заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Основными проявлениями означенных заболеваний являются изжога, затруднение глотания или прохождения пищи по пищеводу, боль, чаще «под ложечкой» как на голодный желудок, таки после еды, тошнота, чувство быстрого насыщения, рвота, после которой наблюдается облегчение, снижение массы тела, анемия и т.д.
Фиброэндоскопия должна проводиться на голодный желудок, поэтому пациент должен не принимать пищи не менее 6 часов. В тех случаях, когда врач подозревает застой пищи в желудке (гастростаз) интервал между последним приемом пищи и проведением исследования должен быть увеличен до 10-12 часов. Пациент должен заблаговременно сообщить врачу о наличии у себя сопутствующих заболеваний (возможно, они могут затруднить проведение процедуры), какие лекарства он принимает постоянно, данные об аллергии (если таковые имеются).
Перед началом исследования врач должен разъяснить в доступной форме основные этапы и правила его поведения во время проведения процедуры. Следует поставить в известность пациента и возможных, хотя весьма редких, осложнениях фиброэндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта, например, развитие кровотечения или перфорация (нарушение целостности) полого органа. Учитывая, пусть даже потенциальную возможность перфорации, большая часть эндоскопистов предпочитает проводить исследование без позволяющей отключить сознание пациента внутривенной анестезии. Чаще используется местная анестезия глотки (например, аэрозолью лидокаина).
Исследование проводиться в положении на левом боку. Пациенту, во избежание прикусывания фиброэндоскопа, в ротовую полость вводится специальный загубник, через отверстие в котором прибор вводится под контролем зрения вводится в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Пациенту следует знать, что фиброэндоскоп ни коим образом не может затруднить дыхание, а возможный дискомфорт в первые минуты исследования носит исключительно субъективных характер. Во время исследования пациенту следует спокойно дышать и не делать лишних движений, которые могут только осложнить проведение диагностической процедуры.
Получение кусочка слизистой (биопсия) абсолютно безболезненно, поскольку она лишена нервных окончаний. Восстановление участка слизистой после биопсии проходит в течение первых 1-2 суток. После обследования у пациента в могут быть неприятные ощущения в горле, глотке, как следствие механического раздражения слизистой оболочки фиброэндоскопом. Как правило, в течение ближайших нескольких дней исчезает без специального лечения, еще раньше, в течение нескольких часов, исчезает вздутие живота после раздувания воздухом желудка во время исследования.
Результат фиброэндоскопии врач может выдать пациенту сразу после обследования, но в тех случаях, когда проводилась биопсия, окончательный результат может быть только через несколько дней после получения данных микроскопического исследования биоптата.

---

 Сегодня хорошо известно пять вирусов гепатитов: А, В, С, D (дельта), Е. Есть и другие - G, TTV, Sen, однако, их роль в повреждении печени в настоящее время только изучается. Все эти вирусы можно разделить на две большие группы: первая - передающиеся пероральным, вторая - парентеральныи путем. По течению патологического процесса гепатиты делятся на острые и хронические. Гепатиты А и Е являются острыми и заканчиваются выздоровлением больного.
Коварство вируса гепатита Е заключается в том, что, поражая беременных женщин в последнем триместре беременности, он может привести к фульминантному (молниеносному) течению болезни с развитием печеночной недостаточности и, возможно, летального исхода. Вирусы гепатитов В и D приводят к развитию как острого, так и хронического процесса. Вирус D является, своего рода, неполноценным.
Он может размножаться и приводить к поражению печени только в присутствии вируса гепатита В. Вирус С, как правило, приводит к формированию хронического гепатита с последующим возможным прогрессированием заболевания.
Остановимся подробнее на вирусах гепатитов В и С - к ним сейчас привлечено внимание специалистов всего мира. Оба этих вируса способны вызывать хроническое поражение печени. Под хроническим вирусным поражением печени понимают три стадии заболевания:
 1. хронический гепатит
 2. цирроз печени
 3. гепатоцеллюлярную карциному - рак печени
Последнее связано с тем, что оба вируса являются облигатными (обязательными) карциногенами. Однако это не означает, что каждый инфицированный ими человек обязательно заболеет раком печени.
Хронический патологический процесс развивается медленно: в среднем, от момента инфицирования до стадии хронического гепатита, проходит 10 лет, а до развития цирроза печени еще 10-20 лет. Именно у больных циррозом печени повышается риск развития рака печени, но тоже далеко не у всех, а приблизительно у 4% в год.
Острый вирусный гепатит В у лиц с нормальной иммунной системой в 5% случаев переходит в хроническую форму, более того, они являются резервуаром инфекции. Что касается, вируса гепатита С, то после острой инфекции (которая, как правило, протекает скрыто) выздоравливает только 15% человек, а более чем в 80% случаев вирус сохраняется в организме и заболевание прогрессирует.
Кто особенно рискует заболеть гепатитом В и С? В первую очередь, лица с внутривенной формой наркотической зависимости, а также пациенты с необходимостью повторных введений крови и ее продуктов, инъекционных форм других лекарств. Учитывая, что вирус гепатита С открыт в 1989 г., необходимо обращать внимание на тех пациентов, кто был подвергнут оперативным вмешательствам и переливанию продуктов крови до 1989 г.
Надо сказать, что сексуальный путь передачи вируса гепатита С не имеет клинического значения и составляет всего лишь около 8%. Тестирование супругов, один из которых инфицирован данным вирусом, показало, что вирус гепатита С редко передается половым путем. Поэтому лица с сексуальными моногамными связями могут даже не пользоваться методами барьерной контрацепции.
Как правило, диагноз гепатита ставится после обращения пациента с жалобами к врачу и дальнейшего обследования. Однако хронический вирусный гепатит, как мы уже говорили, может протекать бессимптомно и узнать о нем можно лишь на основании изменения специфических показателей крови.
Особенно надо обратить внимание на тех, кто имеет внутривенную форму наркотической зависимости. Это огромный пласт населения, который надо рассматривать и как резервуар инфекции, и как потенциальных инвалидов.
Диагноз хронического вирусного гепатита ставится на основании исследования анализов крови, УЗИ. Основным признаком гепатита является повышение уровня специфического печеночного фермента: аланиновой аминотрансферазы (АЛТ). Однако уровень АЛТ не всегда соответствует степени воспаления ткани печени.
Тогда больному проводится пункционная биопсия, которая позволяет безошибочно определить степень активности и стадию заболевания. Это нужно как для правильного диагноза, так и для решения вопроса о лечении и оценки его эффективности в будущем.
Важно не только выявить вирус, но и определить форму его существования, потому что противовирусное лечение больному назначается только тогда, когда вирус находится в активном состоянии: в фазе репликации (размножения). Для этого разработаны специальные методы серологической и молекулярной диагностики, которые в настоящее время доступны практическому здравоохранению.
Основным препаратом для лечения хронического гепатита С является интерферон-альфа (ИФ-альфа). Хочется подчеркнуть, что именно он обладает доказанной в результате большого количества международных клинических испытаний противовирусной активностью.
Четкие рекомендации по ведению и лечению больных хроническим гепатитом С приняты на Международной консенсусной конференции, которая состоялась в Париже в феврале 1999 г. под эгидой Европейской Ассоциации по Изучению Печени. Более эффективной, чем моно терапия ИФ-альфа признана его комбинация с препаратом рибавирин.
Необходимо подчеркнуть, что все препараты, кроме ИФ-альфа, обладающие противовирусной или иммуномодулирующей (стимулирующей иммунный ответ организма) активностью рассматриваются, как адъюванты, т.е. дополнительные агенты, призванные усилить действие интерферона. На сегодняшний день нет препарата, который может уничтожить вирус гепатита С. Основной целью лечения является подавление репликации (размножения) вируса и уменьшение воспалительной активности в печеночной ткани, следовательно, сдерживание прогрессирования болезни.
Очень важно, чтобы больной сам был четко информирован о своем заболевании. Врач не должен ни пугать пациента, ни обещать ему несбыточный успех лечения. Пациент с хроническим гепатитом может очень долго жить нормальной жизнью и работать на благо общества, если его "ведет" грамотный специалист. 

---

Желчный пузырь представляет собой полый орган, располагающийся в воротах печени и обеспечивающий накопление образующейся в печени желчи.
Желчь представляет собой состоящий из желчных кислот, белков, фосфолипидов, холестерина, электролитов, билирубина и некоторых других компонентов секрет клеток печени (гепатоцитов). Она необходима для качественного переваривания пищи, прежде всего, жиров.
Желчь в печени образуется постоянно, но между приемами пищи она накапливается в желчном пузыре. Прием жирных и/или щелочных (например, молочных) продуктов и их попадание в тонкую кишку является стимулом для сокращения желчного пузыря и истечения скопившейся в нем желчи в тонкую кишку через общий желчный проток.
Конкременты представляют собой плотные образования, состоящие из кристаллов холестерина, билирубина, солей кальция в различных пропорциях. В зависимости от того, какой из названных компонентов преобладает, выделяют холестериновые, бурые и черные пигментные и смешанные конкременты.
Основным компонентом холестериновых конкрементов являются кристаллы холестерина, образующиеся в результате изменения физико-химических свойств и застоя в желчном пузыре. Они достаточно мягкие и нормализация свойств желчи (повышение содержания в ней желчных кислот) обеспечивает их постепенное растворение.
Черные пигментные конкременты могут формироваться как в желчном пузыре, так и в желчных протоках у пациентов, склонных к разрушению (гемолизу) красных кровяных телец (эритроцитов) и/или страдающих циррозом печени. Они состоят из пигментного полимера, карбонатов и фосфатов кальция, а потому достаточно твердые. Образование бурых пигментных конкрементов инициируется обусловленным бактериями и/или паразитами воспалительным процессом в желчных ходах. Конкременты мягкие, замазкоподобные, поскольку состоят из билирубината кальция и кальциевых мыл (пальмитина, стеарина).
Желчнокаменная болезнь занимает одно из ведущих мест среди заболеваний органов пищеварения в мире. Только за океаном, в Северной Америке, около 20-30 миллионов взрослого населения или каждые пятый мужчина и третья женщина имеют это заболевание. В конце прошлого века в Канаде ежегодно регистрировалось около 130 тысяч обращений к врачу по поводу желчнокаменной болезни и проводилось около 80 тысяч удалений желчного пузыря (холецистэктомий). Это в 6-7 раз больше чем в Великобритании и Франции.
Данный вид операций по частоте выполнения занимает «почетное» второе место, несмотря на то, что лишь у каждого пятого пациента с желчнокаменной болезнью имеются клинические проявления болезни, чаще всего в виде приступов желчной колики. В Европе и Северной Америке наиболее часто (около 85% случаев) встречаются холестериновые конкременты, а потому в дальнейшем желчнокаменная болезнь будет рассматриваться как обусловленная данным видом конкрементов заболевание.
Женский пол, ожирение, особенно развивающееся в период полового созревания, генетически обусловленные нарушения жирового обмена, сахарный диабет, прием снижающих уровень холестерина (гиполипидемических) препаратов, прежде всего из группы фибратов, гормональных контрацептивов, частые беременности, быстрое снижение массы тела в результате диетических ограничений способствуют выделению клетками печени желчи с измененными свойствами (относительно более высоким содержанием холестерина и меньшим – желчных кислот). Специалисты называют такую желчь литогенной.
Указанные изменения физико-химических свойств желчи может возникать и при различных заболеваниях (гранулематозный илеит, больше известный как болезнь Крона, склеродермия), избыточном заселении тонкой кишки болезнетворными микроорганизмами и/или после удаления (резекции) подвздошной кишки (основного места всасывания желчных кислот), тяжелых гепатитах и циррозах печени, протекающих с застоем желчи в желчных ходах. Кроме того образованию литогенной желчи способствует регулярный прием некоторых лекарственных препаратов (холестипол, холестирамин), способных нарушать всасывание желчных кислот. В случае указанных заболеваний и состояний основная причина образования холестериновых конкрементов - уменьшение всасывания желчных кислот и их возврата в печень со снижением продукции и внутрипеченочной циркуляции желчи. При этом уровень холестерина в выделяемой желчи становится относительно более высоким.
Независимо от начального пускового фактора, перенасыщение желчи холестерином приводит к его осаждению в виде микрокристаллов. Слипанию кристаллов холестерина способствует образующаяся клетками внутренней (слизистой) оболочки желчного пузыря содержащаяся особое вещество (муцин) слизь. Облегчает процесс образования конкрементов застой желчи в пузыре вследствие нарушения его структуры (врожденные или приобретенные деформации) и/или функции.
Если в течение достаточно продолжительного, исчисляющегося годами, времени сохраняются литогенные свойства желчи и нарушения ее эвакуации из желчного пузыря, в его просвете постепенно происходит агрегация и уплотнение (при участии слизи) микрокристаллов холестерина и их превращение в конкремент. Ежегодно холестериновый конкремент увеличивается в среднем на 1-2 мм.
У четырех из пяти пациентов с желчнокаменной болезнью симптомы заболевания могут достаточно длительное время (годы и даже десятилетия) отсутствовать, а потому нередко конкременты являются случайной диагностической находкой во время ультразвукового исследования по поводу совершенно иных жалоб.
Типичным проявлением желчнокаменной болезни является так называемая желчная колика, боль в правом подреберье, реже – «под ложечкой». Иногда боль может проводиться в область сердца, что требует исключения такого грозного заболевания, как инфаркт миокарда (обязательна электрокардиограмма!). Наиболее часто возникает у пациентов с большими (2 и более сантиметра) конкрементами и/или их скоплениями в желчном пузыре после приема большого количества жирной пищи в вечернее, ночное время.
Боль достаточно интенсивная, отдает в спину, правое плечо, шею, быстро достигает своего максимума, длится в течение 1-3 часов. Боль уменьшается самостоятельно или под влиянием снимающих спазм препаратов и анальгетиков постепенно, в среднем в течение 60 минут, до ощущения тяжести, дискомфорта. Встречается вариант желчной колики с внезапным появлением и исчезновением боли. Выраженная боль может сопровождаться тошнотой, не приносящей облегчения рвотой. Повышение температуры тела и озноб возможны, но нехарактерны. Приступы желчной колики имеют различную периодичность: безболевой период может длиться как несколько дней, так и несколько лет (особенно на фоне соблюдения пищевых ограничений). Боль связана с нарушением оттока желчи из желчного пузыря вследствие закупорки выхода конкрементом и/или спазма пузырного мышечного сфинктера.
Пациент во время приступа желчной колики нередко беспокоен, напряжен, старается выбрать (часто безуспешно) положение тела, при котором интенсивность боли минимальна. Отмечается болезненность живота в правом подреберье, усиливающаяся при глубоком вдохе. В большинстве случаев желчная колика не сопровождается желтушностью кожных покровов и слизистых.
Диагностика желчнокаменной болезни в период приступа желчной колики достаточно проста и основывается на характерных жалобах и истории развития заболевания и результатах осмотра пациента врачом. К вспомогательным, позволяющим верифицировать заболевание, методам относят ультразвуковое исследование желчного пузыря, обзорную рентгенографию, рентгенконтрастную холецистографию, билиарную гепатографию, рентгеновскую или ЯМР-томографию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Каждый из названных методов имеет свои показания и противопоказания к проведению.
Ультразвуковое исследование позволяет уточнить анатомо-топографическое состояние желчного пузыря и желчных протоков (размеры, форма, деформация т.п.), оценить толщину их стенок, выявить в просвете конкременты (количество, размеры, подвижность) и/или сгущение желчи. Если проводить ультразвуковое исследование дважды: натощак и через 30-60 минут после приема стимулирующих сокращение желчного пузыря продуктов или веществ (яйцо, хлеб с маслом, щелочная минеральная вода или молоко, ксилит или сорбит, др.), то можно оценить сократительную способность органа. Именно так наиболее правильно диагностировать известную многим дискинезию желчного пузыря, а точнее билиарного (выводящего желчь) тракта. Второй термин более корректный, поскольку дискинезия обусловлена не только нарушением сократительной способности желчного пузыря, но специфических мышечных структур (сфинктеров), контролирующих выход желчи из желчного пузыря и общего желчного протока. Указанная процедура небезопасна для пациентов с желчнокаменной болезнью, поскольку может спровоцировать приступ желчной колики, а потому целесообразность ее проведения у них весьма сомнительна.
Обзорная рентгенография правого подреберья как метод диагностики желчнокаменной болезни не имеет в настоящее время самостоятельного значения, поскольку позволяет выявить лишь те конкременты, которые содержат большое количество солей кальция (так называемые рентгенпозитивные конкременты). Именно поэтому метод используется в качестве вспомогательного в выборе адекватной тактики лечения пациентов с желчнокаменной болезнью.
Рентгенконтрасное исследование с введением внутрь или в вену выделяемого печенью и накапливающегося в желчном пузыре контраста по диагностической значимости не уступает, а, по мнению некоторых специалистов, превосходит ультразвуковое исследование. Однако непереносимость входящего в состав контраста йода, тяжелая сердечная недостаточность, желтуха вследствие закупорки желчевыводящих путей является противопоказанием для проведения указанных диагностических исследований.
Выявить конкременты в желчном пузыре можно и при помощи рентгеновской или ЯМР-томографии, однако диагностическая значимость этих методик существенно не отличается от ультразвукового исследования, а стоимость выше, они редко используется в рутинной диагностике желчнокаменной болезни.
Эндоскопическая ретроградная холангиография - метод позволяющий обнаруживать конкременты в желчных протоках, а потому проводится в тех случаях, когда имеются клинические признаки желчнокаменной болезни, а рутинным методом (ультразвуковое исследование) не удается обнаружить конкременты ни желчном пузыре, ни в протоках.
Билиарная сцинтиграфия – метод радиоизотопной диагностики, который при желчнокаменной болезни в основном используется для того, чтобы провести дифференциальную диагностику между острым и хроническим холециститом.
Многомоментное дуоденальное зондирование не только позволяет выявить билиарную дискинезию, но оценить свойства желчи, а значит еще до появления конкрементов в желчном пузыре установить ее литогенность (склонность к образованию конкрементов). На то, что желчь (порция В) обладает литогенными свойствами указывает снижение холато/холестеринового коэффициента (соотношения повышающих растворимость холестерина желчных кислот и собственно холестерина) или обнаружение в одном поле зрения нативного препарата желчи более 10 кристаллов холестерина и билирубината кальция.
Изменения клинического анализа крови, других биохимических показателей крови для желчнокаменной болезни, в первую очередь, бессимптомного течения не характерны, а потому имеют низкую диагностическую значимость.
Первую стадию желчнокаменной болезни можно диагностировать, если провести соответствующие биохимические исследования желчи, главным образом порции С. Для литогенной желчи характерны перенасыщение желчи холестерином, снижение концентрации в ней желчных кислот и фосфолипидов, а также гипокинезия желчного пузыря и поражение паренхимы печени. В целях профилактики прогрессирования желчнокаменной болезни (перехода во вторую стадию — латентную, бессимптомное камненосительство) рекомендуется изменить режим питания и образ жизни. Эффективность профилактических мер зависит от их четкого соблюдения пациентом.
Во второй стадии (латентного камненосительства) целью профилактики является предотвращение формирования осложнений желчнокаменной болезни и последствий холецистэктомии. Адекватная тактика ведения пациента на этой стадии определяется совместно терапевтом и хирургом.
Для первичной профилактики желчнокаменной болезни рекомендуется:
    * В целях устранения застоя желчи и улучшения ее качества следует соблюдать диету, при этом принимать пищу не реже 5 раз в день (первый завтрак - около 8 часов, второй - в 11 часов, обед - в 14 часов, полдник - в 17 часов и ужин - в 21 час). Для больных, предрасположенных к развитию желчнокаменной болезни, а также на первой стадии заболевания не существует запрещенных продуктов и блюд. Неторопливый прием пищи в строго определенное время стимулирует секрецию пищеварительных соков (в том числе желчи) и моторно-эвакуаторную функцию полых органов (в том числе и желчного пузыря). В рацион питания следует включать мясо, рыбу, жиры, овощи, фрукты и их соки. Нельзя допускать снижения трудоспособности, увеличения массы тела (тучность, ожирение); необходимы ночной сон достаточной продолжительности, ежедневный оформленный стул и достаточное и безболезненное мочеиспускание; не рекомендуется курить и употреблять алкогольные напитки даже в так называемых "малых" количествах.
* Если имеют место склонность к запорам или затрудненный, удлиненный или болезненный акт дефекации, необходимо прежде всего исключить органическую патологию (геморрой, язвенную болезнь, дивертикулярную толстокишечную болезнь, полипоз прямой и ободочной кишки, колоректальный рак и др.), далее внести соответствующие изменения в режим питания и образ жизни (ежедневно употреблять не менее 0,5 кг овощей и фруктов, довести употребление жидкости до 1,5-2 л в сутки, употреблять только "темные" сорта хлеба, повысить ежедневную физическую активность (ходьба быстрым шагом, плавание и т. д.). Рекомендуется так называемый "утренний блок": вечером замочить в кипятке от 4 до 10 плодов чернослива (приготовить настой), а утром выпить его и съесть плоды. Затем позавтракать с обязательным употреблением стакана любого сока и небольшого количества салата из свежих овощей или фруктов.
* При идиопатическом функциональном запоре наряду с соблюдением соответствующих диетического и физического режимов возможно на короткое время применение слабительных средств (под контролем врача!).
* При вовлечении в процесс печени (жировой гепатоз, реактивный гепатит со слабой активностью и др.) наряду с соответствующими пищевым и физическим режимами на длительный период назначаются препараты, улучшающие функцию печени (под контролем врача!).
* Для рассасывания камней, либо профилактики камнеобразования грамотный гастроэнтеролог с успехом может приенить препараты, устраняющие  литогенность желчи (никакого самолечения, поскольку требуется соблюдение ряда принципиальных условий !).
* Профилактика образования коричневых и черных пигментных камней в желчном пузыре и протоках включает терапию больных с хроническим гемолизом (спленэктомию, санацию билиарного тракта и др.), соблюдение соответствующего режима питания, ведение здорового образа жизни. В ряде случаев возможно дополнительное назначение холеретиков и холекинетиков, приостанавливающих процесс камнеобразования.
* Антибактериальная, противогельминтозная и противопаразитарная терапии проводятся по показаниям.
* Желчнокаменная болезнь чаще возникает при наличии наследственной предрасположенности (отягощенности), заболеваний печени (жирового гепатоза, гепатитов, цирроза и др.), нарушений процессов пищеварения и всасывания, обусловленных панкреатитом, дуоденитом, энтеропатиями, моторно-эвакуаторными расстройствами кишечника, включая запоры. Это заболевание нередко встречается у женщин. Возникновению желчнокаменной болезни способствуют беременность, избыточная масса тела, а также ряд заболеваний и вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курение). В связи с этим профилактика желчнокаменной болезни состоит в нормализации функционального состояния печени и билиарной системы, включая желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, и адекватном лечении имеющихся заболеваний. Особое внимание следует обратить на сохранность физической и умственной активности, аппетита, нормализацию индекса массы тела (20-25), купирование симптомов тех или иных заболеваний, включая гемолитическую анемию (например, спленэктомия при болезни Минковского-Шоффа и т. д.).

---

 Дискинезия желчных путей - это комплекс расстройств желчевыводящей системы, обусловленных нарушениями двигательной функции желчного пузыря и желчных протоков при отсутствии их органических изменений. У больных отмечаются либо чрезмерное, либо недостаточное сокращение желчного пузыря. Как показывает практика, дискинезии чаще встречаются у женщин. Расстройства желчевыводящей системы могут быть определены её повышенной сократительной активностью (гиперкинетическая дискинезия) или пониженной (гипокинетическая дискинезия). Гиперкинетическая дискинезия чаще встречается в молодом возрасте, гипокинетическая - у людей с неустойчивой психикой и после 40 лет.
Дискинезия желчного пузыря рассматривается как психосоматическое заболевание, когда пусковым механизмом являются психотравмирующие ситуации, глубинные личностные конфликты. Дело в том, что отрицательные эмоции и стрессовые ситуации влияют на двигательную активность желчного пузыря. Снижается, в частности, выработка желчи, она застаивается в желчном пузыре. В историях болезней пациентов в большом проценте случаев выявляются различного рода семейные, сексуальные и профессиональные трудности.
Значительную роль в развитии этого заболевания также играют нарушения нервной регуляции желчного пузыря, изменение уровня внутренних гормонов желудочно-кишечного тракта, климакс, недостаточная функция яичников, надпочечников и других эндокринных желез.
При выраженной астении, малоподвижном образе жизни, нерациональном питании с очень большими интервалами между приемами пищи сравнительно часто выявляется гипокинетическая форма дискинезии (пониженная сократительная активность).
Помимо психогенных расстройств в качестве этиологических факторов называют пищевую аллергию.
Кроме того, дискинезия может присоединяться к холециститам и желчекаменной болезни. Гиперкинетическая форма (повышенная сократительная активность) возникает рефлекторно при язвенной болезни, колите, аппендиците, и некоторых других заболеваниях.
Частое, но нерегулярное питание, чрезмерное увлечение острыми блюдами, систематическое применение в пищу специй, раздражающих слизистую оболочку пищеварительного тракта, предрасполагают к возникновению гиперкинетической дискинезии.
Паразитарные, глистные инфекции пищеварительного тракта нередко протекают с выраженными явлениями дискинезии желчного пузыря и желчных путей.
Пациенты прежде всего жалуются на боли в правом подреберье. Они бывают неопределенного характера, тупые, ноющие, иногда "отдают" в правое плечо, правую лопатку, длятся от нескольких часов до нескольких дней. Такие боли характерны для гипокинетической дискинезии желчного пузыря. При гиперкинетической дискинензии боли бывают острыми, схваткообразными, чаще всего кратковременными. Они могут усиливаться после обильной еды, особенно жирной, острой. Нередко отмечается горечь во рту, особенно по утрам. Со стороны психики у больных дискинезиями преобладают признаки депрессии, эмоциональной и физической слабости. Пациенты жалуются на постоянную усталость, плохое настроение, расстройства сна и аппетита, нередко у мужчин снижается половое влечение, у женщин возникают проблемы с менструальным циклом. Иногда приступ желчной колики сопровождается ощущением остановки сердца или, наоборот, усиленного сердцебиения, онемения в руках и ногах, чувством страха и т.п.
Как замечают врачи, зачастую больные строят гипотезы по поводу своего "очень тяжелого" состояния и активно убеждают доктора в своей правоте.
Течение заболевания обычно длительное с периодами обострений (нередко провоцированными эмоциональными стрессами, элиментарными нарушениями) и временных улучшений. С течением времени в желчном пузыре и протоках может возникнуть воспалительный процесс или образоваться желчные камни.
При наличии одного или нескольких из вышеперечисленных симптомов Вам следует как можно быстрее обратиться к врачу и пройти обследование. Что включает в себя диагностика дискинезий?
Обычно проводят ультразвуковое исследование брюшной полости, анализ крови. Для уточнения характера нарушения функции желчевыводящих путей (повышенная или пониженная сократительная активность) выполняют дуоденальное зондирование или ультразвуковое исследование с желчегонным завтраком.
В значительной степени лечение определяется причинами, вызвавшими дискинезию желчных путей. С учетом того, что первичные дискинезии желчного пузыря относятся к психосоматическим заболеваниям, большое значение придается психотерапевтическим мероприятиям. Следует, правда, сказать, что проводить такое лечение должен квалифицированный психотерапевт, а больные с большой неохотой обращаются к подобным врачам, поскольку считают, что страдают чисто соматическими заболеванием. Психотропные препараты должны назначаться доктором с учетом нарушений психологического состояния пациентов, формы и структуры этих нарушений. При депрессиях показаны антидепрессанты, дневные транквилизаторы, легкие нейролептики.
Дальнейшее лечение зависит от вида дискинезии. Больным гипокинетической дискинезией необходимо соблюдать диету, при этом рекомендуются продукты, обладающие желчегонным действием, обогащенные магнием, включающие сорбит, ксилит.
Применяются минеральные воды высокой минерализации типа Ессентуки № 17, Арзни, Баталинская и др.; воду назначают в холодном или слегка подогретом виде по 200-250 мл 2-3 раза в день за 30-60 мин до еды. Эффективны лечебная физкультура, массаж, диадинамические токи. При гиперкинетической дискинезии в диете ограничиваются механические и химические раздражители, жиры, назначаются минеральные воды малой минерализации (Славяновская, Смирновская, Ессентуки № 4 и № 20, Нарзан, обычно в горячем виде дробно в 5-6 приемов в день по 1/3 - 1/2 стакана). Медикаментозное лечение назначает гастроэнтеролог. Хирургическое лечение не показано.
Для предупреждения дискинезии желчных путей необходимы своевременное лечение невротических расстройств, нормализация режима труда и отдыха, устранение конфликтных ситуаций, достаточный сон, регулярный прием пищи в одни и те же часы не менее 3-4 раз в сутки.

---

Поджелудочная железа – имеющий дольчатое строение орган, большая часть клеток которого вырабатывают содержащий щелочи и пищеварительные ферменты панкреатический сок, который через специальный проток попадает в тонкую кишку, в просвете которой обеспечивает переваривание белков, жиров и углеводов.
Меньшая часть клеток синтезирует гомоны, регулирующие обмен углеводов в организме (инсулин и глюкагон), а также работу других органов и систем (соматостатин). Инсулин облегчает поступление глюкозы в клетку, тем самым, снижая его уровень в крови, тогда как глюкагон обладает противоположным по отношению к инсулину эффектом. Соматостатин подавляет продукцию гипофизом гормона роста, а также секреторную и двигательную активность органов пищеварительного тракта, печени и поджелудочной железы. Клетки, которые вырабатывают панкреатический сок, носят название ацинарных или секреторных, тогда как гормон-образующие клетки называются эндокринными или экскреторными.
Наиболее часто в поджелудочной железе развивается воспалительный процесс, который может иметь как острое, так и хроническое течение, соответственно, острый и хронический панкреатит.
К факторами риска развития воспаления в поджелудочной железе принято относить наследственную предрасположенность, нарушения обмена веществ (повышение содержания в крови жиров, или гиперлипидемия, ожирение, как одно из проявлений нарушений жирового обмена), злоупотребление алкоголем, курение, сопутствующие заболевания органов пищеварения, в первую очередь, желчного пузыря и желчевыводящих путей, инфекции (вирусная, бактериальная глистная), длительный прием лекарственных препаратов, прежде всего гормонов (кортикостероидов, эстрогенов) и некоторых антибиотиков (тетрациклинов), аутоиммунные заболевания.
Большинство специалистов считают, что основным этиологическим (вызывающим заболевание) фактором (70% всех случаев) острого и хронического панкреатита является алкоголь. Около 10% случаев панкреатита вызвано различными заболеваниями и состояниями, характеризующимися нарушением оттока панкреатического сока (опухоли, повреждения, фиброз, или чрезмерное разрастание рубцовой ткани, как в самой поджелудочной железе, так и в близлежащих органах, желчнокаменная болезнь с закупоркой общего желчного протока), ячеистый фиброз (наследственно обусловленное заболевание), нарушения жирового обмена и повышение функции паращитовидных желез, возрастные (инволютивные) изменения органа. У 20% пациентов установить причину развития панкреатита не удается.
Поскольку клетки, образующие панкреатический сок, составляют основную массу ткани поджелудочной железы, именно их повреждение и определяет характер и особенности течения воспаления в органе.
В результате воздействия этиологического фактора развивается повреждение прежде всего секретирующих пищеварительный сок ацинарных клеток поджелудочной железы.
В ответ на это повреждение усиливается процесс образования соединительной (рубцовой) ткани и кальцификатов (участков рубцовой ткани содержащий кальций, входивший в состав панкреатического сока), которые сами по себе могут затруднить отток сока поджелудочной железы и усилить повреждение ацинарных клеток. Еще больше осложняют ситуацию образующиеся вследствие изменения свойств панкреатического сока внутрипротоковые белковые «пробки» и конкременты (камни).
Они способствуют попаданию сока в ткань поджелудочной железы, инициируя процесс ее «самопереваривания» и усиливая тем самым процесс повреждения. Хроническое воспаление характеризуется сменяющимися с различной периодичностью процессами повреждения ткани поджелудочной железы с замещением погибших клеток рубцовой тканью.
В некоторых случаях хронический панкреатит может протекать без выраженного повреждения ацинарных клеток. В таких случаев прогрессирование заболевания в основном происходит за счет разрастания соединительной (рубцовой) ткани, «вытесняющей» железистые клетки.
В случае хронического воспаления, характеризующегося постепенным замещением ацинарных клеток рубцовой (соединительной) тканью, снижается выделение пищеварительных ферментов в тонкую кишку, что затрудняет процесс переваривание и всасывание пищи. Это состояние называется внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. При прогрессировании воспалительно-рубцовых изменений поджелудочной железы к внешнесекреторным нарушениям присоединяются эндокринные (сахарный диабет) - из-за снижения численности инсулин-секретирующих клеток.
Основным проявлением воспаления поджелудочной железы, как острого, так и хронического, является боль. Ею, как правило, дебютирует панкреатит, именно она является причиной утраты трудоспособности страдающих этим заболеванием пациентов, определяя необходимость в амбулаторном, а нередко (в первую очередь при остром воспалительном процессе) и стационарном лечении.
В настоящее время специалисты объясняют появление боли следующими причинами:
*расширение панкреатических протоков вследствие их закупорки «пробками» и конкрементами с повышением внутрипротокового давления
*раздражение болевых рецепторов находящимися вне протоков пищеварительными ферментами, и биологически активными веществами, образующимися в очаге воспаления
*растяжение капсулы поджелудочной железы вследствие воспалительного отека и/или
*образования внутри органа полостных образований (так называемых псевдокист), которые могут достигатьгигантских размеров
Наиболее часто появлению боли при панкреатите предшествует прием алкоголя, переедание (жирная, жареная, мясная пища), особенно в вечернее и ночное время. Более редкими пусковыми факторами являются травма, приступ желчной колики, избыточная активность паращитовидных желез (так называемый гиперпаратиреоидный криз).
Боль чаще всего локализована верохней части живота, вокруг пупка. Ее интенсивность зависит от степени выраженности воспалительного процесса, а потому при остром панкреатите боль имеет наибольшую интенсивность. Типичным свойством боли при панкреатите является ее опоясывающий характер, когда она ощущается не только в животе, но и в спине. Как правило, боль достаточно острая, однако практически никогда она не бывает кратковременной или перемежающейся (коликообразной). Боль усиливается после еды, приема алкоголя, в положении лежа на спине. Некоторое облегчение моет быть достигнуто при отказе от приема пищи, прикладывании резервуара со льдом на живот на околопупочную область больше слева, или принятии пациентом коленно-локтевого положения.
Лекарственные препараты также могут снижать интенсивность и даже устранять боль. При хроническом панкреатите продолжительность боли может достаточно широко варьировать от нескольких дней, до нескольких недель. При ощупывании живота в околопупочной линии слева от средней линии у пациента возникает боль, при том, что живот остается мягким и напряжение мышц брюшного пресса, как правило, отсутствует. Специалисты считают, что по мере увеличения давности хронического панкреатита (более 10 лет) частота появления боли и ее интенсивность снижаются, переходя в части случаев в чувство дискомфорта.
Наряду с болью у пациента с панкреатитом могут возникать чувство тяжести в животе, его вздутие, тошнота. Не приносящая облегчение рвота может встречаться как при остром панкреатите, так и при обострении хронического. Еще одним проявление панкреатита может быть понос (диарея), появление которого провоцирует (усиливает) прием пищи.
Воспалительный процесс в поджелудочной железе может осложниться ее разрушением (некрозом), образованием заполненной панкреатическим соком, остатками погибших клеток полости (псевдокисты), желтухой (нарушение оттока желчи из печени вследствие сдавления общего желчного протока увеличенным вследствие воспаления железой), скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом).
Базируется на сопоставлении клинических проявлений заболевания, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.
В случае выраженной активности воспаления в поджелудочной железе в клиническом анализе крови может определяться повышение лейкоцитов с увеличением содержания палочкоядерных и более юных форм (так называемый лейкоцитоз со сдвигом лекоцитарной формулы влево). Если эти изменения соотносятся с интенсивным болевым синдромом – это расценивается как неблагоприятный диагностический признак и требует особого внимания специалистов, поскольку может быть следствием массивного разрушения поджелудочной железы, что само по себе является жизненно опасным состоянием.
Увеличение содержания в крови ферментов, которые вырабатываются поджелудочной железой, в большей степени характерно для острого воспаления, тогда как при хроническом - указанные показатели могут не отличаться от нормативных значений здорового человека.
Диагностика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы базируется на исследовании анализа кала (копрограмма), определении в нем ферментов (химотрипсина, эластазы). Уровень глюкозы крови натощак, а также изменения этого показателя в ответ на стандартную углеводную нагрузку, а также определение гликозилированного гемоглобина используется в диагностике эндокринной недостаточности поджелдуочной железы.
Среди инструментальных методов наибольшую диагностическую значимость имеют следующие методы:
* компьютерная томография (КТ)
* эндоскопическое (!) ультразвуковое исследование (УЗИ), тогда как традиционное УЗИ в диагностике заболеваний поджелудочной железы имеет гораздо более низкую информативность
* эндоскопическая ретроградная панкреатография (введение рентгенконтрастного вещества через дуоденоскоп в протоковую систему поджелудочной железы).
Потенциально возможно также использование ядерно-магнитно-резонансной (ЯМР) томографии, обладающей более высокой, нежели КТ, разрешающей способностью, но и более дорогостоящей.
Компьютерная томография, ЯМР-томография, эндоскопическое УЗИ способны обнаружить увеличение размеров поджелудочной железы или ее частей, участки ее уплотнения (кальцификаты), псевдокисты (у каждого четвертого пациента с хроническим панкреатитом), опухоли.
Эндоскопическая ретроградная панкреатография высоко информативна в оценке состояния протоковой системы поджелудочной железы, а также в диагностике псевдокисты.
Тактика лечения воспалительных заболеваний поджелудочной железы в значительной степени определяется характером протекающего в ней воспалительного процесса.
Пациента с острым панкреатитом должны лечить хирурги, поскольку весьма высока вероятность (при отсутствии улучшения от медикаментозного лечения) оперативного вмешательства.
Основной задачей лечения является устранение массивной гибели клеток поджелудочной железы в результате саморазрушения собственными ферментами. А потому следует максимально подавить их образование и снизить активность.
Основными направлениями, используемыми для выполнения этой задачи и устранения связанной с разрушением поджелудочной железы боли, являются:
* диетические ограничения (прежде всего жиры, алкоголь), вплоть до голода в течение нескольких дней;
* воздействие физических методов (холод) на околопупочную обслать больше слева от средней линии живота и соответствующий участок спины;
* назначение медикаментозных препаратов (ненаркотических, а в тяжелых случаях наркотических анальгетиков, ферментных препаратов – дигестивов, ссоматостатина и некоторых других);
* хирургическая помощь, в том числе с применением современных малотравматичных эндоскопических методов.
При остром панкреатите в первую очередь вводят более сильно действующие препараты, как, например, соматостатин или его синтетический аналог октреотид, подавляющие активность поджелудочной железы.
Хронический панкреатит лечат, как правило, гастроэнтерологи. Неэффективность лекарственного лечения болевого синдрома является поводом для обсуждения с врачом необходимости проведения эндоскопических хирургических методов лечения.
Поскольку у пациента с хроническим панкреатитом, особенно «со стажем» выраженность боли незначительна, а все проявления заболевания сводятся к нарушению секреции поджелудочной железой пищеварительных ферментов, реже – инсулина, лечение в основном направлено на «разгрузку» органа за счет диетических ограничений и восполнение недостатка пищеварительных ферментов и/или инсулина извне.
Основные принципы режима и рациона питания:
    * частое (интервалы не более 4 часов) дробное (небольшими) порциями
    * избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время
    * ограничение приема жирных, жареных копченых блюд
    * полный отказ от алкоголя
   * советоваться с врачом по всем вопросам, касающимся расширения пищевого рациона и/или изменения режима питания
Лекарственная терапия будет эффективной, если её назначает квалифицированный гатроэнтеролог. При появлении признаков сахарного диабета (жажда, снижение аппетита, массы тела, сухость во рту) и подтверждении клинических данных повышением глюкозы крови натощак – необходима консультация эндокринолога, который должен решить вопрос о целесообразности назначения заместительной терапии инсулином.
По мере прогрессирования воспалительного процесса в поджелудочной железе у пациентов с хроническим панкреатитом происходит постепенное замещение железистой (секреторной) ткани органа соединительной, или рубцовой. Как результат, в поджелудочной железе уменьшается численность секреторных (ацинарных) клеток, которые в физиологических условиях в ответ на поступление пищи в просвет двенадцатиперстной кишки выделяют в кишечник богатый пищеварительными ферментами и щелочью секрет (панкреатический сок).
Он содержит весь спектр ферментов, способных переваривать белки, жиры, углеводы, но только липаза, фермент, обеспечивающий в присутствии желчи расщепление жира до жирных кислот и мыл, в пищеварительном тракте не имеет значимых «дублеров». А потому в условиях снижения численности секреторных клеток более вероятной становиться ситуация, когда количество выделившегося в просвет двенадцатиперстной кишки сока окажется недостаточным для процесса переваривания и последующего всасывания, прежде всего жиров и жирорастворимых витаминов, а только затем белков, углеводов.
Это состояние специалисты называют внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Дальнейшее прогрессирование воспалительно-рубцовых изменений поджелудочной железы может обусловить присоединение нарушений эндокринной функции органа с развитием сахарного диабета.
Наиболее типичным проявлением внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является плохая переносимость жирной пищи, особенно жареной и копченой. Как следствие, появление после ее потребления чувства тяжести в животе и обильного кашицеобразного «жирного» стула, так называемая панкреатическая стеаторея (выделение с калом жира). Частота испражнений обычно не превышает 3-6 раз в сутки. Достаточно простым и легко определимым критерием повышенной «жирности» кала является его способность оставлять следы на унитазе, которые плохо смываются водой.
Возможно появление вздутия живота и коликообразной боли в нем. Ограничение приема жирной пищи, прием пищеварительных ферментов (см. ниже) способствует снижению выраженности указанных признаков и даже их исчезновению.
Проявлениями дефицита жирорастворимых витаминов в организме могут быть боли в костях, повышенная их ломкость и склонность к судорожным сокращениям мышц (гиповитаминоз D), нарушения в системе свертывания крови в виде кровоточивости (гиповитаминоз К), расстройства сумеречного зрения, или «куриная слепота», повышение сухости кожи (гиповитаминоз А), склонность к инфекциям, снижение либидо, потенции (гиповитаминоз Е).
Бледность кожных покровов, одышка, учащенное сердцебиение, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и другие признаки В12-дефицитной анемии могут наблюдаться вследствие нарушения усвоения поступающего с пищей соответствующего витамина из-за недостатка панкреатических протеаз (ферментов, расщепляющих белки). Снижение массы тела, как следствие недостаточного поступления питательных веществ, указывает на выраженную внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы.
Простым, но достаточно информативным методом диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является клинический анализ кала, или копрограмма. К характерным для панкреатической стеатореи признакам относятся наличие в анализе кала большого количества капель нейтрального (непереваренного) жира. При более тяжелой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в кале также будут обнаруживаться в избыточном количестве крахмальные зерна (нарушение переваривания углеводов, или амилорея) и/или непереваренные мышечные волокна (нарушение переваривания белков, или креаторея).
Дополнительными критериями, подтверждающими внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, являются увеличение массы каловых масс, выделяемых за сутки (полифекалия), и повышение количества жира в них (более 7 г, а чаще более 20 г). Из современных методов диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы заслуживают внимание определение в кале эластазы (одного из ферментов, расщепляющих соответствующие волокна), а также тест на [14С]триолеин абсорбцию. Первый весьма специфичен в отношении оценки секреторной активности поджелудочной железы, а второй – в отношении стеатореи.
Неотъемлемым компонентом лечения проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы являются коррекция режима и рациона питания. Среди основных составляющих диетических и режимных рекомендаций:
     * частое (интервалы не более 4 часов) дробное (небольшими) порциями питание
     * избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время
   * ограничение потребления жиров, в первую очередь животных, подвергшихся термической обработке (жаренье, копчение)
     * полный отказ от алкоголя
Что касается конкретных пищевых продуктов, то их состав достаточно индивидуален и подбирается совместно пациентом и врачом, нередко эмпирически. Учитывая важную роль питания в коррекции проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, пациент все вопросы, касающиеся расширения пищевого рациона и/или изменения режима, должен предварительно согласовать со своим лечащим врачом.
В условиях ограничения поступления в организм жирной и, нередко, белковой пищи в обеспечении пациента энергией на первый план выходят углеводы. Конечно же, предпочтение должно отдаваться не рафинированным углеводам (сладости), а овощам, фруктам и злаковым, как основным естественным источникам не только растительной клетчатки, но и важнейших витаминов, микроэлементов. Однако не все пациенты с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы одинаково хорошо переносят растительную пищу. У части пациентов на фоне приема таких полезных и нужных продуктов, как фасоль, горох, различные виды капусты, баклажаны, изделия из муки злаковых грубого помола и др. повышается газообразование в пищеварительном тракте, что негативно отражается на их самочувствии.
Возможной альтернативой им может стать регулярное потребление в пищу изделий, содержащих высококачественные обогащенные витаминно–минеральным комплексом ферментированные пшеничные отруби «Рекицен–РД». Их использование в рационе питания пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы не только обеспечит поступление в организм достаточного количества энергии, но и позволит решить имеющуюся проблему преодоления дефицита витаминов и микронутриентов. Кроме того, такие продукты способны «разгрузить» поджелудочную железу, что позитивно отразиться на ее функциональной активности.
Медикаментозное лечение проводит квалифицированный гастроэнтеролог.  Простым критерием устранения проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы пищеварительными ферментами является исчезновение поноса и нормализация массы тела, а также исчезновение панкреатической стеатореи по данным клинического анализа кала и снижение (нормализации – менее 7 г) содержания жира в кале за сутки.  

---

 Синдром диспепсии специалисты классифицируют как совокупность клинических симптомов, возникающих при нарушении (замедлении) опорожнения желудка вследствие наличия у пациента не только заболеваний органов пищеварения, но и других систем организма.
К симптомам, объединенных термином «диспепсия» традиционно относят:
*Чувство тяжести в животе (ощущение переполнения желудка), чаще возникающее после приема пищи (как сразу, так и через несколько часов после еды) – некоторые пациенты указанные ощущения интерпретируют как тупую ноющую боль в подложечной или околопупочной областях
*Чувство быстрого насыщения
*Тошнота (как натощак утром, усиливающаяся первым приемом пищи, так и возникающая сразу или через несколько часов после еды)
*Рвота (возможный, но необязательный симптом), если она все же возникла, то после нее наступает, пусть даже непродолжительное, но облегчение (уменьшение проявлений диспепсии)
 *Вздутие живота (метеоризм) с отрыжкой воздухом или без нее
Названные симптомы и степень выраженности у каждого конкретного пациента может широко варьировать. Возможно сочетание диспепсии с изжогой, болью за грудиной при глотании (симптомами, обусловленными заболеваниями пищевода, чаще всего гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью), а также изменением, чаще снижением, аппетита.
Синдром диспепсии является достаточно распространенным проявлением различных заболеваний и встречается, по различным данным, не менее чем у 30-40% населения планеты. Если же брать во внимание однократные эпизоды диспепсии, возникающие при острых энтеровирусных инфекциях или ответ на острое токсическое повреждение слизистой желудка самыми разнообразными факторами, в том числе алкоголем и лекарствами, то указанные цифры, как минимум, следует увеличить в 2 раза.
Для лучшего понимания причин появления диспепсии коротко следует рассказать о том, что происходит с пищей в желудке здорового человека.
При попадании пищи в желудок происходит изменение конфигурации органа – мускулатура тела желудка расслабляется, тогда как выходного отдела (антрума) – сокращается.
При этом пилорический канал, представляющий собой мышечный жом, или сфинктер, остается практически закрытым, пропуская в двенадцатиперстную кишку только жидкость и твердые частички пищи менее 1 мм. В ответ на попадание пищи в желудок его клетки усиливают продукцию обеспечивающих частичное химическое переваривание белков соляной кислоты и пищеварительного фермента пепсина (наряду со слизью - основные компоненты желудочного сока).
Параллельно усиливается активность мышечных клеток желудка, благодаря чему происходит механическое измельчение твердых компонентов пищи и их перемешивание с желудочным соком, что облегчает ее химическое переваривание. Этот процесс с нарастающей интенсивностью мышечных сокращений стенки желудка продолжается около 2 часов. Затем пилорический канал открывается и несколькими мощными сокращениями желудок «изгоняет» остатки пищи в двенадцатиперстную кишку. Затем наступает фаза восстановления (покоя) функциональной активности желудка.
Как уже говорилось, в большинстве случаев диспепсия обусловлена замедлением опорожнения желудка. Оно может иметь как функциональную (без признаков повреждения органов и тканей), так и органическую природу. В последнем случае диспепсия возникает как проявление заболеваний желудка, других органов и систем организма.
I. Функциональные нарушения опорожнения желудка в результате нерегулярного питания, сокращения времени и нарушение условий приема пищи (стресс, постоянное отвлечение на посторонние действия во время еды – активное и эмоциональное обсуждение каких либо вопросов, чтение, выполнение работы, движение и т.п.), переедание, регулярный прием продуктов, замедляющих опорожнение желудка (прежде всего жиров, особенно подвергшихся термической обработке), воздействия других факторов (так называемая неязвенная диспепсия)
II. Функциональные нарушения опорожнения желудка в результате повреждения (рассогласования) центральных (располагающихся в центральной нервной системе) механизмов регуляции (неврологические и психические заболевания)
III. Органические заболевания
1. Заболевания желудка:
а) Гастрит (воспаление):
- Острый – острое массивное воздействие на стенку желудка бактерий и продуктов их жизнедеятельности, поступивших в организм извне;
- Хронический - длительное воздействие на стенку желудка бактерий и продуктов их жизнедеятельности (Helicobacter pylori – микроорганизм, присутствие которого в желудке связывают с возникновением язвенной болезни, гастрита, опухолей), желчи (при ее регулярном забросе в желудок из двенадцатиперстной кишки), аутоиммунный процесс с поражением тела и/или антрального отдела желудка, влияние других болезнетворных факторов (см. ниже).
б) Опухоли, преимущественно те, что располагаются в выходном (антральном) отделе и механически затрудняют выход пищи из желудка
- Доброкачественные;
- Злокачественные.
в) Язвенная болезнь, осложненная обратимым воспалительным отеком (полностью исчезает после заживления язвы) и/или рубцовой деформацией выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки (полностью необратима и при прогрессировании нуждается в устранении хирургическим методом).
г) Накопление в желудке веществ, которые не могу быть переваренными и удаленными из желудка естественным образом (так называемые безоары, состоящие из спрессованных и склеенных слизью волос, кожуры овощей и фруктов и т.п.)
2. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей: желчнокаменная болезнь, дискинезия, состояние после удаления желчного пузыря (желчь в двенадцатиперстную кишку попадает не только при поступлении пищи, но и в отсутствии оной, что облегчает заброс (рефлюкс) желчи в желудок с развитием «желчного», или рефлюксного гастрита).
3. Заболевания поджелудочной железы (воспаление –панкреатит, опухоль).
4. Эндокринные заболевания (сахарный диабет, воспалительные и опухолевые. заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся снижением ее функции).
5. Длительный прием лекарственных препаратов, которые могут, как повреждать слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловая кислота, или аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты), так и замедлять эвакуацию пищи из желудка (алюминий-содержащие антациды, например, альмагель, психотропные препараты, различные спазмолитики и т.д.)
6. Хроническая печеночная и/или почечная недостаточность вследствие различных заболеваний этих органов (воздействие на желудок токсических веществ, которые не обезвреживаются печенью и/или почками в результате нарушения их функций)
7. Другие редкие заболевания и состояния
8. Беременность
Тошнота, рвота, порой неукротимая, могут быть проявлениями неврологических заболеваний, сопровождающихся повышением внутричерепного давления, а потому эти симптомы ассоциированы с головной болью, порой весьма интенсивной. В таких случаях четко не прослеживается связь проявлений диспепсии с приемом пищи, напротив нередко указанные симптомы появляются на фоне повышенного артериального давления.
Появление диспепсии заставляет большую часть людей обращаться за помощью к врачу.
В обязательном порядке нуждаются в консультации врача пациенты, у которых диспепсия впервые возникла в возрасте 45 лет и старше, а также у лиц (независимо от возраста), у которых имеют место один или несколько означенных ниже симптомов:
* повторяющаяся (рецидивирующая) рвота
* потеря массы тела (если она не связана с диетическими ограничениями)
* боль при прохождении пищи по пищеводу (дисфагия)
* доказанные эпизоды кровотечения желудочно-кишечного кровотечения (рвота «кофейной гущей», жидкий дегтеобразный стул)
* анемия
Конечно же, причину развития диспепсии в каждом конкретном случае должен установить врач. Задача пациента – четко изложить имеющиеся у него симптомы, чтобы врачу было легче разобраться в причинно-следственных взаимоотношениях между ними.
Для этого пациент должен дать ответ врачу на следующие вопросы:
1. Как симптомы диспепсии связаны с приемом пищи (возникают натощак утром; сразу после еды, если - «да», то имеется ли связь с характером (жидкая, твердая, острая, жирная и т.п.) пищи; через несколько часов после еды или к вечеру; не зависят от времени приема пищи и ее характера)?
2. Как долго длится диспепсия, если ничего не предпринимать?
3. После чего (прием жидкости, таблеток, другое) и как быстро диспепсия проходит?
4. Как долго отсутствуют проявления диспепсии?
5. Имеется ли связь и, если – «да», то какая, между проявлениями диспепсии и другими симптомами, которые имеют место у пациента (например, диспепсия сопровождается болью в животе, после устранения диспепсии боль исчезает или нет)
6. Если проявлением диспепсии является рвота необходимо уточнить, что содержится в рвотных массах (свежая кровь, содержимое, напоминающее кофейную гущу, остатки пищи съеденной только что или более 2-3 часов назад, бесцветная слизь или окрашенная в желто-коричневый цвет), а также, принесла ли рвота облегчение
7. На сколько стабильна масса тела за последние 6 месяцев?
8. Как давно появилась диспепсия, имеется ли связь (по мнению самого пациента) между ее появлением и какими либо событиями в его жизни?
9. Как изменялась степень выраженности симптомов диспепсии от момента ее возникновения до обращения к врачу (не изменилась, увеличилась, уменьшилась, наблюдалось их волнообразное течение)?
Важной для врача является информация о наличии у пациента сопутствующих заболеваний, по поводу которых пациент регулярно принимает лекарства (какие, как часто, как долго), о возможном контакте с вредными веществами, об особенностях режима и рациона питания.
Затем врач проводит объективное обследование пациента с использованием «классических» врачебных методов: осмотра, простукивания (перкуссии), ощупывания (пальпации) и выслушивания (аускультации). Сопоставление полученных при объективном обследовании данных с информацией, полученной при опросе пациента, позволяет врачу в большинстве случаев очертить круг возможных заболеваний и состояний, которые могли обусловить появление диспепсии. При этом обязательно учитываются такие важные факторы, как пол, возраст, этническая принадлежность пациента, его наследственность (наличие заболеваний, протекающих с диспепсией у кровных родственников), времени года и некоторых других факторов.
Клинический анализ крови, кал на скрытую кровь - обнаружение/исключение анемии, как признака аутоиммунного гастрита, желудочно-кишечного кровотечения (эрозии, язва, опухоль).    
Биохимические показатели крови, отражающие функциональное состояние печени (тимоловая проба трансаминазы, билирубин, холестерин, альбумин), почек (креатинин), а также кальций и глюкоза крови - Оценка функционального состояния печени  или почек, обнаружение/исключение нарушений обмена веществ, например, сахарного диабета
Дыхательный тест с С13 мочевиной,  иммуносорбентный анализ для определения в крови специфических антител, каловый антигенный тест - неинвазивная (не требующая вмешательства в организм пациента) диагностика Helicobacter pylori инфекции
Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с биопсией (получением кусочка) слизистой оболочки для гистологического исследования и проведения быстрого уреазного теста - диагностика заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, Helicobacter pylori инфекции; косвенная оценка процесса опорожнения желудка
Рентгенконтрастное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки - диагностика заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки; оценка процесса опорожнения желудка.
Ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ЯМР-томография печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек - диагностика заболеваний указанных органов, как возможной причины диспепсии.

---

 Уже давно известно, что микрофлора желудочно-кишечного тракта выполняет множество жизненно важных функций в организме человека. Еще в 1908 году российский ученый Илья Мечников доказал необходимость кишечных бактерий для здоровья и долголетия. В желудочно-кишечном тракте каждого человека обитает порядка 400 видов различных микроорганизмов. Часть из них является полезными бактериями, находящимися в дружественных отношениях с нашим организмом. О них нужно заботиться. К ним относятся бифидо- и лактобактерии. Тогда как другие, если дать им волю, могут нанести нам вред.
Существует множество причин, из-за которых происходит изменение соотношения нормальной и патогенной (болезнетворной) микрофлоры пищеварительного тракта. Эти изменения могут быть как кратковременными - дисбактериальные реакции, так и стойкими - дисбактериоз (дисбиоз).
Дисбиоз - изменение состава и количественных соотношений микрофлоры, в норме заселяющей полые органы, сообщающиеся с окружающей средой (например, верхние дыхательные пути, кишечник), и кожу человека.
С жизнедеятельностью микрофлоры связаны физиологический статус организма и состояние его неспецифических защитных сил. Представители так называемой нормальной микрофлоры, обычно обитающие в кишечнике, верхних дыхательных путях и на коже человека, благодаря выраженной антагонистической активности предохраняют эти органы от проникновения и быстрого размножения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, выполняют ряд других функций. Эти закономерности наиболее изучены в отношении микрофлоры кишечника.
Одной из наиболее частых причин дисбиоза является бесконтрольное применение антибактериальных препаратов, приводящее к гибели значительной части представителей нормальной микрофлоры, чувствительных к препарату, и размножению устойчивой к нему микрофлоры, в т.ч. патогенной и условно-патогенной. Причинами дисбиоза могут быть также нарушение питания, употребление алкоголя, тяжелые заболевания и т.п.
При дисбиозе могут исчезать некоторые представители нормальной микрофлоры (бифидобактерии, молочнокислые и кишечные палочки и др.) и появляться редко встречающиеся микроорганизмы (грибки рода кандида, стафилококки, протей, синегнойная палочка и т.п.). При этом наблюдаются в разной степени выраженные местные воспалительные процессы, а при резком ослаблении сопротивляемости организма может развиться генерализованная форма эндогенной инфекции, вплоть до сепсиса. Дисбиоз. является важным звеном патогенеза ряда заболеваний органов пищеварения, дыхательных путей и кожи, влияющим на течение и исход болезни и часто требующим специального лечения.
В период внутриутробного развития желудочно-кишечный тракт плода стерилен. Бактерии Е. Соli и стрептококки можно обнаружить в ЖКТ через несколько часов после рождения. Различные штаммы бифидобактерий и бактероиды появляются в ЖКТ спустя 10 дней после рождения. Дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют значительно более низкое содержание лактобактерий, чем дети, появившиеся естественным путем.
Только у малышей, находящихся на естественном вскармливании (грудное молоко), в микрофлоре кишечника преобладают бифидобактерии, с чем связывают меньший риск развития кишечных инфекционных заболеваний. При искусственном вскармливании у ребенка не формируется преобладание какой-либо группы микроорганизмов.
Состав кишечной флоры ребенка после 2-х лет практически не отличается от взрослого: более 400 видов бактерий, причем большинство - анаэробы, плохо поддающиеся культивированию. Масса всех бактерий желудочно-кишечного тракта составляет примерно 1.5 кг, что приблизительно равно массе печени.
Дисбиоз следует рассматривать как комплекс симптомов, но не как заболевание. Совершенно очевидно, что дисбиоз всегда является следствием и вызван основным недугом. Именно этим объясняется отсутствие такого диагноза, как "дисбиоз" или "дисбактериоз кишечника" в Международном классификаторе заболеваний человека, принятом в нашей стране и во всем мире.
К факторам, влияющим на разнообразие и плотность микрофлоры в различных отделах ЖКТ, в первую очередь относится моторика кишечника. Это позволяет рассматривать нарушение микрофлоры кишечника как следствие "синдрома раздраженной кишки" - синдрома функциональных и двигательных расстройств ЖКТ. Другими регулирующими факторами являются: рН среды, содержание в ней кислорода, нормальный ферментный состав кишечника, достаточный уровень железа. Рацион питания ребенка старше года, подростка и взрослого не имеет такого большого значения, как в период новорожденности и первый год жизни. Дисбактериоз у взрослых может возникать под влиянием следующих причин: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, печени, пониженный статус иммунной системы, различные инфекционные заболевания (причем не обязательно с локализацией в ЖКТ), загрязнение окружающей среды, стрессовые ситуации, приводящие к ослаблению защитных сил организма, несбалансированное питание (преобладание в рационе углеводов, жиров, жирных мясных продуктов и отсутствие фруктов, зелени, овощей), длительное лечение антибиотиками и гормональными препаратами, усталость и вялость организма, время года, повышенный радиационный фон и др.
В настоящее время биологически активные вещества, применяемые для улучшения функционирования пищеварительного тракта, регуляции состава кишечной микрофлоры, профилактики и лечения некоторых инфекционных заболеваний подразделяют на:
* пробиотики;
* пребиотики;
* синбиотики.
Применение пробиотиков и пребиотиков приводит к одному результату - увеличению числа молочнокислых бактерий, естественных обитателей кишечника. Таким образом, эти препараты в первую очередь должны назначаться детям грудного возраста, пожилым людям и тем, кто находится на стационарном лечении.
Пробиотики
Пробиотики - живые микроорганизмы: молочнокислые бактерии, чаще бифидо- или лактобактерии, иногда дрожжи, которые, как следует из термина "пробиотик", относятся к нормальным обитателям кишечника здорового человека.
Препараты-пробиотики на основе этих микроорганизмов широко используются в качестве питательных добавок, а также в йогуртах и других молочных продуктах. Микроорганизмы, входящие в состав пробиотиков, не патогенны, не токсичны, содержатся в достаточном количестве, сохраняют жизнеспособность при прохождении через желудочно-кишечный тракт и при хранении. Пробиотики не считаются лекарственными препаратами и рассматриваются как средства, полезно влияющие на состояние здоровья людей.
Пробиотики могут включаться в питание в качестве диетических добавок в виде порошков, содержащих бифидобактерии, лактобактерии и их комбинации, используются без назначения врача для восстановления нормальной микрофлоры кишечника и поддержания здоровья.
Пребиотики
К пребиотикам относятся неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет стимуляции роста и активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке. Чтобы компонент пищи был классифицирован как пребиотик, он не должен подвергаться разрушению пищеварительными ферментами человека, всасываться в верхних отделах пищеварительного тракта, однако должен являться питательной средой для роста определенной группы полезных микроорганизмов, заселяющих толстый кишечник.
Ингредиенты питания, которые отвечают этим требованиям, являются низкомолекулярными углеводами. Свойства пребиотиков наиболее выражены во фруктозо-олигосахаридах, инулине, лактулозе, лактитоле.
Пребиотики находятся в молочных продуктах, кукурузных хлопьях, крупах, хлебе, луке репчатом, цикории полевом, чесноке, фасоли, горохе, артишоке, бананах и многих других продуктах. На жизнедеятельность микрофлоры кишечника человека в среднем расходуется до 10% поступившей энергии и 20% объема принятой пищи.
Проведенные исследования доказали выраженное стимулирующее влияние олигосахаридов, особенно тех, которые содержат фруктозу, на рост бифидо- и лактобактерий в толстом кишечнике.
Инулин - полисахарид, содержащийся в клубнях и корнях георгинов, артишоков и одуванчиков. При его гидролизе образуется фруктоза. Было показано, что инулин помимо стимуляции роста и активности бифидо- и лактобактерий, повышает всасывание кальция в толстом кишечнике, т.е. снижает риск остеопороза, влияет на метаболизм липидов, уменьшая риск атеросклеротических изменений в сердечно-сосудистой системе.
Олигосахариды, включая глюкозу, галактозу, фукозу или другие гликопротеины, которые в значительной пропорции составляют грудное молоко, являются специфичными факторами для роста бифидобактерий.
Лактулоза - синтетический дисахарид, не встречающийся в природе, в котором каждая молекула галактозы связана с молекулой фруктозы. Лактулоза попадает в толстый кишечник в неизмененном виде (лишь около 0,25-2,0% всасывается в тонкой кишке) и служит отличным питательным субстратом для сахаролитических (полезных) бактерий. Лактулоза уже более 40 лет применяется в педиатрии для стимуляции роста лактобактерий у детей грудного возраста. В процессе бактериального разложения лактулозы на короткоцепочечные жирные кислоты (молочная, уксусная, масляная) снижается рН содержимого толстой кишки. За счет этого повышается осмотическое давление, ведущее к задержке жидкости в просвете кишки и усилению ее перистальтики. Использование лактулозы как источника углеводов и энергии, приводит к увеличению бактериальной массы и сопровождается активной утилизацией аммиака и азота (вредных продуктов разложения аминокислот).
Смесь пробиотиков и пребиотиков объединена в группу синбиотиков, которые оказывают полезный эффект на здоровье организма, улучшая выживаемость в кишечнике живых бактериальных добавок и избирательно стимулируя рост и активацию метаболизма лактобактерий и бифидобактерий.
Безусловно лечение дисбиоза комплексное, которое может эффективно осуществить только квалифицированный гастроэнтеролог.

---

 Запор является одной из наиболее частых жалоб у многих людей, особенно пожилых. Во Франции, например, запорами страдают около 10 млн. человек, в ФРГ - 30% жителей. Многие врачи отмечают увеличение в последние десятилетия числа людей, жалующихся на запоры.
С древних времен у большинства людей укоренилось мнение о необходимости опорожнять кишечник 1 раз в день. Это приводит к тому, что некоторые совершенно здоровые люди при отсутствии ежедневного стула безо всяких оснований лечатся от запоров, злоупотребляя слабительными средствами. Дело в том, что частота дефекаций (дефекация - опорожнение кишечника) у здоровых людей различна. Однократное ежедневное опорожнение кишечника не является строго обязательным признаком его нормальной деятельности. В настоящее время принято считать нормальной частоту стула от 3 раз в день до 3 раз в неделю.
Под запором понимают замедленную, затрудненную или систематически недостаточную дефекацию (опорожнение кишечника).
Для большинства людей хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 часов следует рассматривать как запор. Для него характерны малое количество кала, его повышенная твердость и сухость, отсутствие чувства полного опорожнения кишечника после дефекации. У больных, страдающих запором, встречаются все эти признаки, однако некоторые из них могут и отсутствовать. Наличие даже одного из перечисленных симптомов свидетельствует о запоре. Изменение привычных для данного человека частоты и ритма дефекаций - также важный признак запора.
Запор вызывается нарушением процессов формирования и продвижения кала по кишечнику. Основными причинами этого являются расстройства двигательной деятельности (моторики) мышц кишечника, ослабление позывов к дефекации, изменения строения кишечника или ближайших к нему органов, препятствующие нормальному продвижению содержимого, несоответствие между вместимостью толстой кишки и объемом кишечного содержимого.
Разберем более подробно все эти ситуации.
Как известно, кишечник состоит из двух отделов - тонкой и толстой кишки. Толстую кишку в зависимости от функции разделяют на 3 отдела:
1. проксимальный (начальный) отдел,
2. дистальный отдел, расположенный ближе к заднему проходу,
3. прямая кишка.
В норме ежедневно в проксимальный отдел толстой кишки поступает в среднем 1-2 литра жидкого содержимого, в этом отделе происходит его перемешивание, что создает условия для оптимального контакта содержимого с поверхностью слизистой оболочки кишки и способствует всасыванию воды и различных солей. Дистальный отдел выполняет функцию резервуара, обеспечивающего накопление, формирование и удаление каловых масс. Прямая кишка играет существенную роль в процессе дефекации.
В кишечнике периодически возникают электрические импульсы, приводящие к сокращениям гладкой мускулатуры кишки. Перистальтические сокращения способствуют перемещению содержимого по кишке, его перемешиванию и сгущению. Позывы на дефекацию возникают тогда, когда кал, попадая в прямую кишку, растягивает ее и раздражает рецепторы (нервные окончания) в слизистой оболочке. С возрастом чувствительность рецепторов прямой кишки понижается и требуется большее давление, чтобы вызвать позыв на дефекацию.
Дефекация представляет собой частично произвольный и частично непроизвольный акт. Обычно, когда человек по утрам принимает вертикальное положение, скопившийся за ночь кал начинает давить на нижние, наиболее чувствительные части ампулы (расширенной части) прямой кишки, что вызывает позыв на дефекацию. Это наиболее физиологичный ритм опорожнения кишечника.
Нарушения двигательной функции кишечника, способствующие возникновению запоров, могут быть вызваны многими причинами. Прежде всего, это разнообразные неврогенные факторы. К ним относится так называемая вегетативная дисфункция, представляющая собой расстройство деятельности вегетативного отдела нервной системы, регулирующего функции внутренних органов. Это происходит под влиянием психического перенапряжения, конфликтных ситуаций, депрессии, страхов, при длительных нарушениях режима дня, отдыха и др. К факторам, вызывающим запор с участием нервных механизмов, относятся также рефлекторные воздействия на кишечник со стороны различных органов, прежде всего, желудка и желчных путей.
При заболеваниях желез внутренней секреции (щитовидной железы, надпочечников и др.) в связи с усилением или ослаблением гормонального влияния на движения кишечника могут возникать запоры.
Расстройства кровообращения в сосудах кишечника при атеросклерозе и других сосудистых заболеваниях сказываются на перистальтике кишечника и вызывают запоры.
Недостаточная физическая активность (гиподинамия) способствует торможению двигательной функции кишечника и появлению запоров, в большей степени у пожилых и старых людей.
Отдельно следует остановиться на лекарствах, которые способны вызывать запоры, особенно при длительном их употреблении. В наибольшей степени это присуще атропину, различным наркотическим средствам, некоторым противосудорожным препаратам (Дифенин), кальция гидрокарбонату (питьевая сода). Могут вызвать запоры психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты), некоторые мочегонные, препараты железа, алюминия гидроксид (Алмагель).
Нарушениям ритма дефекации способствуют позднее вставание, утренняя спешка, работа в различные смены, изменения привычных условий жизни и труда.
Подавляют позывы антисанитарные условия в туалетах, иногда чувство ложного стыда и др.
Причиной запоров часто являются воспалительные заболевания кишечника. Создают препятствие для продвижения кала по толстой кишке опухоли, сужения кишки в связи с образованием в ней рубцов, что может вызвать кишечную непроходимость.
На объем кишечного содержимого влияют характер питания человека, содержание в пище трудноперевариваемых продуктов, прохождение через стенку кишки воды и солей.
Пищевыми волокнами называют ту часть растительных компонентов пищи, которая устойчива к действию пищеварительных соков. Различают пищевые волокна углеводной и неуглеводной структуры. К первым относятся целлюлоза (клетчатка), камеди (водорастворимые полисахариды субтропических деревьев и кустарников), ко вторым - пектиновые вещества и природный полимер лигнин. Важно то обстоятельство, что пищевые волокна не являются существенным источником энергии. Даже при частичном переваривании 25 г. волокон выделяется энергия в количестве всего 418 Дж (100 калорий).
Употребление в пищу продуктов, богатых пищевыми волокнами, способствует увеличению количества каловых масс и стимулирует деятельность кишечника. Изменения в характере питания, увеличение потребления рафинированных продуктов, содержащих недостаточное количество пищевых волокон, рассматриваются в качестве одной из причин роста числа людей, страдающих запорами.
Симптомы при запорах весьма разнообразны и в значительной степени зависят от характера заболевания, ставшего их причиной. В одних случаях запор - единственная жалоба, в других - больные обращают внимание и на другие недомогания.
Частота дефекаций может быть различной: от одного раза в 2-3 дня до одного раза в неделю и реже. Кал обычно уплотнен, сухой, имеет вид сухих темных шариков или комков, напоминает овечий; иногда кал может быть бобовидным, лентовидным, шнурообразным.
У некоторых больных наблюдается так называемый запорный понос, когда при длительной задержке опорожнения кишечника происходит разжижение кала слизью, образующейся вследствие раздражения стенки кишки.
Иногда больных беспокоят боли и чувство распирания в животе; облегчение наступает после дефекации или отхождения газов.
Довольно тягостным симптомом может стать вздутие живота (метеоризм), которое обусловлено медленным продвижением кала по толстой кишке и повышенным образованием газа в результате деятельности бактерий в кишечнике. Вздутие живота, помимо собственно кишечных симптомов, может сопровождаться рефлекторными реакциями других органов: болями в сердце, сердцебиением и др.
У больных при запорах может снижаться аппетит, появляются отрыжка воздухом, дурной вкус во рту. Нередко снижается трудоспособность, возникают головные боли, боли в мышцах тела, общая нервозность, подавленное настроение, расстраивается сон.
Упорные запоры могут сопровождаться изменениями кожи. Она становится бледной, часто с желтоватым оттенком, дряблой, теряет эластичность.
При энтерите (воспалении тонкой кишки) запоры отмечаются у каждого пятого, а при хроническом колите (воспалении толстой кишки) - у каждого второго больного.
Длительно существующий запор может вызывать различные осложнения: вторичный колит, проктосигмоидит (воспаление сигмовидной и прямой кишки).
При длительном застое содержимого в слепой кишке возможно обратное его забрасывание в тонкую кишку с развитием энтерита (рефлюкс-энтерит). Запоры могут осложняться заболеваниями желчевыводящих путей, гепатитом.
Длительные запоры способствуют появлению различных болезней прямой кишки. Чаще всего возникает геморрой, а также трещины прямой кишки, воспаление околопрямокишечной клетчатки (парапроктит).
Иногда они становятся причиной расширения и удлинения толстой кишки (приобретенный мегаколон), что делает запоры еще более упорными.
Наиболее грозным осложнением длительных запоров является рак прямой и толстой кишки. Существует мнение, что застой содержимого в кишечнике, вызванный употреблением продуктов, бедных пищевыми волокнами, приводит к большой концентрации образующихся в кишечнике канцерогенных (способствующих развитию рака) веществ и длительному их действию на стенку кишки. Тревожными симптомами, позволяющими заподозрить возможность возникновения опухоли толстой кишки, являются общее плохое самочувствие, похудание, недавнее появление запора у людей старше 50 лет, стул у которых до того был нормальный, кровь в кале.
У пожилых людей запоры встречаются в среднем в 1,8 раза чаще, чем у молодых, а у стариков - в 2,4 раза чаще. У некоторых пожилых и старых людей нарушается перистальтика кишечника, ослабевает мускулатура брюшного пресса и дна таза, принимающая активное участие в осуществлении акта дефекации. В старости происходят также значительные изменения в составе кишечных микроорганизмов, увеличивается и их количество.
Кишечная палочка - постоянный обитатель кишечника - начинает терять свои полезные свойства, ослабевает ее способность вырабатывать ферменты, размножаются микробы, вызывающие гниение. Изменениям в составе кишечной микрофлоры способствует уменьшение с возрастом выработки пищеварительных ферментов, являющихся важным фактором, обеспечивающим стабильность состава микрофлоры кишечника.
В старости повышается число людей с запорами лекарственного происхождения.
К осложнениям хронических запоров у стариков относятся каловые язвы толстой кишки, возникающие в результате длительного застоя кала в том или ином отделе толстой или прямой кишки. У пожилых и старых людей при длительных запорах иногда образуются каловые камни (чаще всего в прямой кишке), они могут приводить к развитию кишечной непроходимости.
Симптомы запоров чаще всего довольно явные, и поэтому распознать их наличие у больного обычно нетрудно, да и сам пациент нередко до встречи с врачом может заподозрить, что страдает запором. Значительно труднее разобраться, что явилось его причиной.
Для тщательного осмотра толстой кишки на всем ее протяжении используют метод колоноскопии с помощью предназначенного для этого прибора - колоноскопа.
Помимо эндоскопических методов, используют и рентгенологические. Наиболее информативна так называемая ирригоскопия, позволяющая исследовать просвет толстой кишки и составить представление о рельефе ее слизистой оболочки при заполнении кишки контрастирующей массой (бария сульфат) путем введения ее через прямую кишку.
Естественно, при обследовании больных с запорами производят анализы крови, мочи, кала, желудочного содержимого, что может помочь в распознавании основного заболевания, вызвавшего запор. В необходимых случаях для этого применяют дополнительные биохимические исследования (определение содержания сахара, активности ферментов в крови и др.).
Соблюдение определенных требований к составлению пищевого рациона больного с запором играет огромную роль в его лечении. Каждый человек, страдающий запором, должен знать, какие пищевые вещества способствуют опорожнению кишечника и какие задерживают его опорожнение.
Способствуют опорожнению кишечника черный хлеб, сырые овощи и фрукты, сухофрукты, хлеб, содержащий значительное количество отрубей ("Здоровье", "Барвихинский"); крупы: гречневая, ячневая, овсяная; мясо с большим количеством соединительной ткани; соленья, маринады, сельдь; копчености, закусочные консервы; безалкогольные напитки (минеральные воды, лимонад, соки), пиво, квас, сметана, сливки; сладкие блюда, кисели; кисломолочные продукты: простокваша, однодневный кефир, белые виноградные вина.
Задерживают опорожнение кишечника продукты, содержащие танин: сушеная черника, крепкий черный чай, какао, натуральные красные вина (кагор и др.); пища в протертом виде, вещества вязкой консистенции (слизистые супы, протертые каши, особенно манная и рисовая).
При составлении пищевого рациона для больных, страдающих запорами, следует учитывать содержание пищевых волокон в продуктах. При большом количестве употребления в пищу грубых волокон у людей с метеоризмом выделяется в среднем в 2 раза больше газов, чем при диете с умеренным их содержанием, и почти в 5 раз больше, чем при употреблении жидкой химически однородной диеты без пищевых волокон. Больным с запором и жалобами на вздутие живота ограничивают или даже исключают из рациона продукты, богатые пищевыми волокнами. Исключают вызывающие повышенное газообразование блюда из бобов, капусты, щавеля, шпината и др. Из фруктовых соков не рекомендуются яблочный, виноградный.
При запорах, сопровождающихся выраженной перистальтикой кишечника, особенно при наличии спастических болей в животе, диета, богатая пищевыми волокнами, может вызвать усиление болей. В подобных случаях на первых порах применяют диету с низким содержанием пищевых волокон. Для уменьшения и последующей ликвидации спазмов кишечника назначают антиспастические лекарства, затем постепенно добавляют в пищу продукты, содержащие клетчатку нежной, а впоследствии более грубой консистенции. Так как сливы содержат органические кислоты, способствующие опорожнению кишечника, то, несмотря на сравнительно невысокое содержание в них волокон (0,5 г на 100 г), больным с запором рекомендуют чернослив в любом виде, в том числе настой, пюре из сухофруктов.
Если нет специальных противопоказаний (болезни сердца, отеки), то больной, страдающий запорами, должен выпивать в сутки примерно 1,5-2 л жидкости. Прием достаточного количества жидкости очень полезен, так как вследствие замедленной эвакуации каловых масс из кишечника происходит их высыхание, что, в свою очередь, затрудняет их продвижение по толстой кишке.
Важно соблюдать правильный режим питания. Пищу необходимо принимать не реже 5 раз в день. Недопустимы большие перерывы между приемами пищи.
Весьма существенный лечебный эффект при запорах дают отруби. Отруби устойчивы к действию пищеварительных соков, они не являются значимым источником энергии и в то же время значительно стимулируют эвакуаторную функцию кишечника.
Большую роль в профилактике и лечении запоров играет соблюдение активного двигательного режима. Недопустимо позднее вставание с постели по утрам, длительное лежание. Весьма полезны пешие или лыжные прогулки, плавание, езда на велосипеде и другие физические нагрузки. Физические упражнения стимулируют двигательную активность кишечника, укрепляют мышцы брюшной стенки, повышают тонус всего организма, благоприятно действуют на нервно-психическую сферу.
Больным с запорами показаны минеральные воды: Ессентуки №4, Баталинская, Славяновская, Джермук и др.
При снижении двигательной деятельности кишечника, о чем свидетельствует большое количество кала, рекомендуют более минерализованную воду - Ессентуки №17. При запорах с повышенной сократительной деятельностью кишечника, при болях в животе предпочтительнее прием теплой минеральной воды.
При лечении запоров не следует пренебрегать лекарственными травами. Содержащиеся в травах биологически активные вещества в их природных соотношениях при длительном применении могут оказывать более физиологичное действие, чем отдельные их ингредиенты в патентованных лекарственных препаратах. К лекарственным растениям, оказывающим послабляющее действие, относятся:
* лист сенны остролистной (кассия остролистная, александрийский лист),
* кора крушины ольховидной,
* плод жостера (крушина слабительная),
* корень ревеня тангутского,
* ламинария сахаристая (морская капуста),
* корень и корневище солодки голой,
* трава укропа огородного,
* корни щавеля конского,
* листья столетника,
* стебли горца почечуйного,
* стебли золототысячника зонтичного,
* корни стальника полевого и др.
Так как при запорах часто наблюдается вздутие живота, то полезен прием ветрогонных трав. Этим свойством обладают цветочные корзинки ромашки аптечной, трава укропа огородного, плоды тмина обыкновенного, корень зори лекарственной.
Клизмы применяют при острых запорах, возникших после различных оперативных вмешательств, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, инфаркте миокарда, других неотложных состояниях.
Лечение запоров может быть достаточно сложной задачей, справиться с которой по силам только квалифицированный гастроэнтеролог.
Важное значение имеют меры, направленные на предупреждение перехода острых запоров в хронические.
Острые запоры нередко появляются при острых инфекционных заболеваниях. Их возникновению способствуют щадящая диета, при которой рацион содержит малое количество пищевых волокон, постельный режим, а также воздействие токсичных веществ, вырабатываемых возбудителями инфекционных заболеваний, на кишечник. Предупредить запор при острых инфекциях можно приемом достаточного количества жидкости, включением в рацион протертых овощей, фруктов, компотов, фруктовых соков, кисломолочных продуктов.
Острые запоры часто появляются у больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, соблюдающих длительный постельный режим. Сокращение сроков постельного режима не противоречит современным представлениям о лечении этих заболеваний и снижает риск возникновения запоров и перехода их в хронические.
Запоры, связанные с потерей позывов на дефекацию, иногда появляются еще в детстве. Воспитание детей, приучающее их к дефекации в определенное время, лучше по утрам, имеет большое значение для предупреждения привычных запоров, обусловленных утратой естественного рефлекса на дефекацию. Привычка пользоваться туалетом в одно и то же время и у взрослых предупреждает появление запоров подобного типа.
Длительные перерывы в приеме пищи могут вызывать нарушения в регулярном ритме эвакуации кишечного содержимого. Соблюдение диеты, в том числе сокращение интервалов между отдельными трапезами наряду с обогащением рациона пищевыми волокнами является действенным способом профилактики запоров.
Достаточная физическая активность, утренняя зарядка, прогулки, занятия физической культурой, водные процедуры являются важными факторами в профилактике запоров, особенно у работников умственного труда.
Своевременное лечение различных заболеваний, способствующих возникновению запоров, - важнейшее мероприятие по их предупреждению. Прежде всего, это относится к заболеваниям прямой кишки.

---

 Наиболее часто нарушение опорожнения кишечника характеризуется запором и поносом (диареей). Несмотря на то, что оба этих расстройства приносят дискомфорт и обычно являются одним из многих признаков заболевания, диарея оказывает более негативное влияние на качество жизни пациентов.
Под диарей понимают клинический симптом, который характеризуется учащенным (3 и более раз в сутки) опорожнением кишечника с увеличением объема и изменением консистенции каловых масс, которые приобретают водянистый или кашицеобразный характер.
По скорости возникновения и характеру течения диарея может быть острой и хронической.
Острая диарея является достаточно распространенным симптомом множества, преимущественно, инфекционных заболеваний. По многочисленным данным она является первой причиной обращения к врачу, часто опережая даже респираторные заболевания. Кроме того, в раннем детском возрасте острая диарея может стать даже причиной смерти. Об острой диарее говорят в том случае, когда учащение опорожнения кишечника и изменение консистенции каловых масс продолжаются не более двух недель.
Обычно острая диарея сочетается с болью в животе из-за спазма мышечных волокон кишечника, урчанием, вздутием живота. Опасность острой диареи заключается в том, что даже ее легкие формы могут привести к достаточно серьезной дегидратации.
Острая, водянистая диарея в большинстве случаев обусловлена вирусной инфекцией. Кровянистая диарея может быть признаком бактериальной инфекции, например, Campylobacter, Salmonella или Shigella. Ряд лекарственных препаратов, такие как антибиотики (особенно лтнкомицин, далацин, цефалоспорины, аминопенициллины, аминогликозиды и др.) или магнийсодержащие препараты могут привести к учащению опорожнения кишечника.
Иногда причиной острой диареи может быть банальное изменение привычного образа питания. Среди пищевых продуктов, ассоциируемых с возможным развитием поноса, особо следует выделить кофе, чай, диетические продукты, жевательные резинки или леденцы, которые содержат плохо всасываемые сахара (например, сорбитол). Достаточно высокий риск инфицирования таят в себе немытые овощи и фрукты. Опасным в плане развития острой диареи является и переезд или путешествия в дальние страны, отличающиеся по климату и, соответственно, стандартному для данной местности набору бактериальных патогенов.
Течение острой диареи в общем благоприятное. В большинстве случаев она заканчивается самостоятельно под влиянием нехитрых диетических мероприятий. Однако в случае выраженной диареи (опорожнения кишечника более восьми раз в сутки), ее кровянистом характере, длительности более 48 часов или сопутствующей интенсивной боли в животе необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.
У пациентов с легкой или умеренной диареей обычно нет необходимости в дополнительной диагностике. В более тяжелых случаях проводят исследование кала, в том числе и на наличие в нем различных видов паразитов.
Лечение диареи должно проводиться только под контролем врача, который назначает медикаментозную терапию и определяет лечебную тактику. Важным моментом является диета, причём необходимо получение достаточного количества жидкости во избежание обезвоживания (дегидратации). Рекомендуется избегать употребления молочных продуктов в течение первых 24-48 часов появления диареи, особенно теми пациентами, у которых они ухудшают симптоматику. Показаны супы, некрепкие отвары и бульоны, кислые соки, например гранатовый.
Наличие неоформленных черных дегтеобразных испражнений со зловонным запахом - характерный опасный для жизни признак острого массивного, нередко продолжающегося желудочного кровотечения - требует экстренной госпитализации больного в хирургическое отделение!
Хроническая диарея диагностируется в тех случаях, когда учащенное опорожнение кишечника с изменением консистенции кала сохраняется у пациента более двух недель. Выяснение характера и состава каловых масс (водянистые, маслянистые, кровянистые и др.) часто помогает установить уровень поражения пищеварительного тракта и определить ведущий патологический процесс (опухоль, воспаление, недостаточность ферментных систем поджелудочной железы, кишечника и т.д.).
Кровянистая диарея обычно обусловлена воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит). При этом она нередко сопровождается болью в животе, которая усиливается перед и ослабевает/исчезает после опорожнения кишечника. Кроме этого, хроническая диарея, обусловленная воспалительными заболеваниями кишечника, часто ассоциирована со снижением массы тела, повышением температуры (обычно не выше 38° -39°С) снижением аппетита, признаками поражения других органов: кожи, суставов, глаз, ротовой полости, печени.
Реже хроническая кровянистая диарея - признак ухудшения кровоснабжения (ишемии) кишечника, образования рака или полипов, или же результат радиационного повреждения, например, после лучевой терапии опухолей.
Маслянистая, или жировая диарея (стеаторея) является признаком нарушения всасывания и переваривания питательных веществ. Причин тому может быть достаточно много, среди наиболее частых:
* хронический панкреатит (недостаточное выделение поджелудочной железой пищеварительным ферментов)
* гепатиты и циррозы (нарушение продукции печенью желчи)
* камень общего желчного протока, опухоль/воспаление поджелудочной железы или большого дуоденального соска (затруднение поступления желчи в кишечник)
* заболеваниями кишечника (воспалительные, врожденные ферментопатии, чрезмерный рост и размножение бактерий в тонкой кишке, состояния после резекции ее части).
Водянистая диарея обычно обусловлена нарушением всасывания гидрокарбонатных соединений и углеводов (лактозы, фруктозы, сорбитола). Реже она вызвана кишечной инфекцией, также может встречаться и при воспалительных заболеваниях кишечника. У некоторых людей провоцируется приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, антацидов, антибиотиков, гипотензивных и антиаритмических препаратов.
Для выяснения причины, степени тяжести и возможных осложнений может понадобиться широкий спектр диагностических тестов, как лабораторных, так и инструментальных.
Лабораторные методы включают:
* Клинический анализ крови для обнаружения признаков воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ), анемии (снижения числа эритроцитов, гемоглобина)
* Биохимическое исследование сыворотки крови – помогает обнаружить электролитные нарушения, оценить белковый обмен, выявить нарушения функции печени и почек в случае развития осложнений
* Анализ кала (копрограмма) - определения характера диареи, выявление/исключения нарушения пищеварения и всасывания основных классов питательных веществ (жиров, углеводов, белков)
* Посев кала на специальные среды - помогает выделить инфекционного возбудителя, и затем определить его чувствительность к антибиотикам
* Специфические тесты на определение недостаточности ферментных систем эпителиальных клеток тонкой кишки (диагностика целиакии, непереносимости молочного сахара)
Инструментальные методы включают:
* Эндоскопические – осмотр толстой кишки, ее конечной части (сигморектоскопия) или всей (колоноскопия) с использованием специальных приборов с волоконной оптикой
* Рентгеновские - редко используются для рутинного обследования пациентов, поскольку данные во многом не специфичны. Для диагностики заболеваний толстой кишки, как причины хронической диареи, используют рентгенконтрастное исследование с помощью бария (ирригоскопия)
* Ультразвуковое исследование - применяют для оценки состояния печени и поджелудочной железы
* Компьютерная томография и ЯМР-томография в основном применяются для диагностики таких осложнений как абсцессы (очаги гнойного воспаления в органах и тканях), фистулы, или свищи (обусловленные патологическим процессом, чаще воспалением, ходы, обеспечивающие выход воспалительного процесса наружу, так называемые наружные свищи, или его проникновение в соседний орган, внутренние свищи).
Лечение хронической диареи проводится квалифицированным гастроэнтерологом и прежде всего должно быть направлено на устранение заболевания, которое обусловило развитие данного симптома. Важное значение при этом играет соблюдение диеты и фитотерапия.

---

 Воспитание «здоровых» стереотипов режима и рациона питания должно начинаться с раннего детского возраста и продолжаться весь период взросления ребенка. Это позволит избежать достаточно серьезных проблем с системой пищеварения в подростковом и взрослом возрасте. Так считают современные специалисты, занимающиеся проблемами медицинской психологии и питания.
Наверное, каждый родитель может вспомнить тот период в жизни его ребенка, когда тот начинает отказываться принимать пищу или напротив начинает ее потреблять в несоразмерных его возрасту и физической активности количествах. Нередки и случаи, когда ребенок, не имея понятия о сбалансированном питании, требует ограничить его рацион только вкусненькими продуктами… Знакомая ситуация? Так вот, если ее пустить на самотек, в будущем могут возникнуть серьезные проблемы не только с системой пищеварения, но и обменов веществ в целом.
Итак, регулярные недоедание, переедание и однообразное (пристрастие к одним и/или отказ от других продуктов) питание – наиболее часто встречающиеся в раннем детском возрасте виды пищевых нарушений.
Специалисты считают, что в основе означенных нарушений часто лежат проблемы психологического характера: страх, депрессия, связанный либо с самим процессом приема пищи, либо с определенными продуктами. Их появление нередко обусловлено формированием негативных ассоциаций собственно приема пищи или определенного продукта с психотравмирующей ситуацией. Иногда стрессором могут быть собственные родители или имеющие влияние на ребенка сверстники, регулярно указывающие на изъяны в строении его тела и связывающие их наличие с приемом пищи вообще, или конкретных продуктов в частности. Этому может способствовать и постоянная популяризация средствами массовой информации образов стройной изящной женщины и сухого с развитой мускулатурой мужчины. Стремление во что бы то ни стало достичь желаемого идеала, может приобрести у ребенка характер навязчивой идеи. Как следствие отказ от приема пищи или ее чрезмерное и нерегулярное потребление, преобладание в пищевом рационе высококалорийных, но не вызывающих быстро чувства сытости, продуктов.
Что касается переедания или однообразного питания ребенка, то в большинстве случаев ответственность за эти пищевые нарушения все же лежит на родителях. Ведь хорошо известно, что дети переедают, склонны к полноте или страдают ожирением именно в семьях, где родители подают дурной пример. Еще хуже – иногда родители просто поощряют детское обжорство, приговаривая «съешь за маму, папу и др. родственников…». Потакать капризам еще несмышленого ребенка и регулярно баловать его «вкусненьким» (не имеющими ничего общего со здоровой и полезной пищей сладостями, чипсами, сладкими газированными напитками, гамбургерами и т.п.) – это прямой путь к формированию у него пищевых нарушений. Первым, кто станет возражать против такой пищи, будет… детский организм. Боль и/или тяжесть в животе, его вздутие, тошнота, а, возможно, и рвота, неустойчивый стул – эти и многие другие жалобы будут настойчиво указывать родителям – остановитесь! Чем же вы меня кормите! Хорошо если поймут! Но часто родители остаются слепы. И начинается поход по врачам, проведение различных обследований, которые «убедительно» свидетельствуют о наличии той или иной болезни. А, значит, доктор назначит лечение: таблетки, отвары и настои трав… Бывает помогает. Если нет, ответственность всегда можно переложить с себя на врачей: не распознали настоящую болезнь, не то назначили… А всего то и надо, критически посмотреть, чем вы кормите своего ребенка, какие пищевые привычки он усвоил. И если они пагубны, самое время попробовать «мягко», но настойчиво переориентировать ребенка. Не следует рассчитывать, что он «перерастет, станет более разумным и разберется, что полезно, что не очень». Умом то он может и разберется, а вот приученная родителями и ставшая ненасытной утроба может и не понять. И уже повзрослевший ребенок как заколдованный будет тянуться к очередному вкусненькому кусочку, периодически убеждая себя в том, что он будет «последним»!
Могут ли родители заподозрить появление у ребенка пищевых нарушений? Несомненно, да. Следует помнить, что здоровый ребенок должен каждый год своей жизни прибавлять в весе, но с каждым годом эта прибавка по отношению к имеющейся массе тела не должна возрастать. Если вместо этого ребенок худеет, и родители не могут найти причину этого, то им следует присмотреться к пищевому поведению своего «чада». Признаками его нарушения могут быть регулярный и демонстративный отказ от еды, сопровождаемый отодвиганием тарелки, «случайным» ее опрокидыванием, непринятие пищи в школе (отказ от домашних бутербродов), уклонение от участия в мероприятиях, где нужно есть. У детей с избыточной массой тела типичными проявлениями пищевых нарушений является нежелание принимать пищу в присутствии своих сверстников (страх осуждения и издевок) во время нахождения в школе. Тем самым они взращивают у себя «зверский» аппетит, и, вернувшись домой, в привычную для себя обстановку, съедают все, что попадается на глаза. В итоге, вместо желаемого снижения массы тела, наблюдается его повышение. Еще один вариант пищевых нарушений, о котором уже упоминалось, это пристрастие к высококалорийной пище, которая не сразу вызывает чувство сытости, а потому потребляется в чрезмерных количествах. Когда же оно наступает, как правило, уже пора есть. Наиболее частые решения детей в таких ситуациях одинаково плохи. Первое - отказ от приема «здоровой» пищи, взращивание голода, который утоляется все теми же вкусными вредными продуктами. Второе - еда «через силу», потому что надо, а это не только лишние калории, но и повышение риска возникновения различных функциональных нарушений процесса пищеварения.
О том, что ребенок обеспокоен своим пищевым поведением и обусловленными ими проблемами (худоба или ожирение) косвенно свидетельствует его нежелание появляться публично в шортах, облегающей одежде, купальном костюме. Каждодневные изматывающие и выполняемые во вред учебе физические упражнения также могут быть следствием пищевых нарушений, поскольку таким образом ребенок (чаще подросток) пытается нарастить мышцы и/или согнать жир. Дети более старшего возраста прямо могут сообщить об обеспокоенности своим весом, избыточным или недостаточным.
Апатия, быстрая утомляемость, сонливость, снижение интереса к окружающим и происходящим вокруг событиям, ухудшение успеваемости, нередко немотивированная или направленная против близких агрессивность также могут быть следствием пищевых нарушений у ребенка.
Что же делать, если у вашего ребенка пищевые нарушения? Основную роль в помощи ребенку должны сыграть именно родители. Они не только не должны прямо обсуждать недостатки детской фигуры или его/ее избыточный вес, но и пользоваться репликами, которые бы косвенно подчеркивали их несовершенство, например, «эти брюки тебя очень стройнят».
Родители должны привить здоровое отношение ребенка к пище, режиму ее приема. Дети, как губки, впитывают то пищевое поведение, которое проповедуют их родители. Поэтому начинать надо с себя. Употребляйте здоровую пищу (злаковые, овощи, фрукты, морепродукты и др.) и демонстрируйте свое неприятие «плохой» (высококалорийные, но бедные полезными веществами сладости, жирные сорта мяса, копчения и т.п.). Важно, чтобы для детей младшего возраста воспитательные мероприятия проводились регулярно и в игровой форме, чтобы у ребенка на подсознательном уровне выработались правильные стереотипы пищевого поведения. Поощряйте любое изменение в правильном направлении пищевых привычек вашего ребенка.
Если у вас нет достаточных знаний и опыта составления «здорового» ежедневного меню для своей семьи, обратитесь к специалистам-диетологам или специальной литературе. Если вы не находите в себе сил справиться с нарушением пищевого поведения своего ребенка, обратитесь за консультацией к медицинскому психологу, диетологу. В особо тяжелых случаях требуется даже лечение в специализированных лечебных учреждениях.
Не жалейте сил, времени и средств для того, чтобы воспитать в ребенке здоровое отношение к пище. Ведь на карту поставлено его будущее.

---

 Появление полипов в кишечнике вовсе не означает обязательный и высокий риск развития из них злокачественной пухоли. Но они потребуют внимательного контроля хирургов и гастроэнтерологов.
Опасность полипов в том, что они многие годы могут существовать совершенно незаметно для больного. Симптомы, которыми обнаружат себя полипы кишечника скорее всего будут следующими:
- кровотечение из прямой кишки или кровь в кале.
- частые боли в животе,
- появление кишечной непроходимости, тенезмы (частые позывы на дефекацию) или запоры,
- хроническая анемия.
Такие расстройства ни в коем случае нельзя оставлять без внимания и следут проконсультироваться с терапевтом, гастроэнтерологом или хирургом.
Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение облигатных предраковых новообразований - аденоматозных полипов толстой кишки - один из существенных факторов, способствующих росту заболеваемости колоректальным раком. Рак толстой кишки выходит на 3-4-е место после рака молочной железы и матки у женщин, легких и предстательной железы – у мужчин.
У практических здоровых людей полипы толстой кишки выявляют в 3,5 % случаев, а у проктологически больных они составляют 10,4 %. Алкогольная интоксикация в 4 раза увеличивает число заболевших полипозом.
Отсутствие настороженности в плане поиска полипов толстой кишки, вероятнее всего, обусловлено редкими клиническими проявлениями заболевания. Характерным для полипов толстой кишки является длительный бессимптомный период. Выявляют их в основном случайно при колоноскопии.
Виды полипов:

• одиночные полипы;
• групповые поражения;
• множественный, диффузный, тотальный полипоз толстой кишки, а иногда и одновременное поражение вышележащих отделов — желудка, двенадцатиперстного и тонкого кишечника.

Этиологические факторы развития полипов толстой кишки до настоящего момента четко не определены. Чаще всего обсуждают две теории: воспалительную и вирусную. Предполагается, что одна из ключевых ролей принадлежит хромосомным изменениям, возникающих в результате деления ДНК- вирусов. Выявить их можно методом  ПЦР.
Среди факторов риска развития полипов толстой кишки и колоректального рака выделяют следующие:

• Возраст – частота возникновения полипов толстой кишки увеличивается с возрастом. Колоректальный рак чаще всего формируется в 50 и более лет (средний возраст 62 года);
• Пол – чаще мужской;
• Длительно существующие хронические воспалительные заболевания толстой кишки – болезнь Крона и неспецифический язвенный колит;
• Наследственность – риск развития новообразований в толстой кишке выше при наличии таких у родителей и родственников. Связь не всегда генетическая, а может быть обусловлена влиянием канцерогенных факторов (факторы, провоцирующие развитие новообразований) окружающей среды, диетическими пристрастиями, образом жизни;
• Диета – употребление большого количества насыщенных жиров расценивают как фактор риска формирования полипов толстой кишки;
• Курение и алкоголь. У лиц, выкуривающих более 20 сигарет в день, полипы встречаются на 250 % чаще, чем у некурящих. Риск развития колоректального рака у курильщиков на 30-40 % больше, чем у некурящих. Чрезмерное употребление алкоголя также повышает риск развития полипов толстой кишки, причем он резко возрастает при сочетании курения и приема алкоголя;
• Образ жизни – гиподинамия может привести к увеличению времени транзита каловых масс по толстой кишке;
• Ожирение повышает риск развития некоторых видов рака, в том числе колоректального.

Методы диагностики полипов толстой кишки:
- включают тесты на скрытую кровь в кале;
- пальцевое исследование прямой кишки;
- эндоскопические и рентгенологические методы.
В случае при позитивном результате теста на скрытую кровь в кале или выявлении полипов другими методами показана колоноскопия. Этот метод позволяет обнаружить полип любого размера, выполнить биопсию и эндоскопическую полипэктомию (удаление) большинства полипов. Применение современной эндоскопической техники, в которой увеличенное изображение подается на экран монитора и существует возможность записи хода процедуры, значительно повышает информативность исследования.
Срели новообразований кишечника могут быть:
1. Доброкачественные и среди них:
- воспалительного характера. Они могут достигать большого размера и часто появляются при хронических колитах – язвенном и инфекционных. В хирургии они считаются совершенно безопасными, неспособными к злокачественному перерождению. Этот вид полипов называют юношескими. Предположительно, они встречаются у 1 % детей до 10 лет.
- гиперпластические полипы - наиболее частые и встречаются у людей пожилого возраста. Они обычно небольшого размера и располагаются в нижней части толстой или прямой кишки. Рекомендуется их исследование и удаление.
2. Новобразования:
- колоректальные аденомы почти всегда локализуются в толстой кишке. Некоторые виды этой аденомы могут развиваться в злокачественую опухоль, поэтому их удаление и анализ просто необходимы.
- рак толстой кишки или  колоректальная карцинома. Это очень опасное и широко распространенное заболевание. По своей частоте оно находится на третьем месте после рака легких у мужчин и рака молочной железы у женщин: 30 случаев на 100 000 человек.
У людей в возрасте после 40 лет риск возникновения этого вида рака существенно увеличивается и потом удваивается каждые 10 лет, достигая своего пика в возрасте 75 - 80 лет.
Особенно высокий риск развития рака имеют люди, в семье у которых имелись случаи аденомы или карциномы кишечника, имеющие аденому толстой кишки или хронические воспалительные заболевания кишечника - язвенный колит, болезнь Крона или  семейный полипоз.
Очень подозрительными на появление рака могут быть следующие симптомы:
- изменение ритма опорожнения кишечника (запоры, поносы),
- кровотечения из кишечника (кровь, смешанная с калом),
- железодефицитная анемия,
- боль в животе, непроходимость  кишечника, тенезмы - частые позывы на дефекацию.
Злокачественное образование в кишечнике может находиться в любой части толстой кишки, но чаще всего это бывает в нисходящей ее части  - в сигмовидной  и прямой кишке. Борьба с этим раком может быть успешной только в том случае, если опухоль не прорастает близлежащие ткани и органы и не имеет метастазов.
В целях предупреждения опухолей кишечника каждому человеку надо внимательно относиться к появлению подозрительных признаков расстройств пищеварительного тракта, а пациентам с высоким риском развития этого рака надо проводить регулярное профилактическое обследование.
анализы и диагностика состояния кишечника
Оно должно включать себя:
- пальпацию прямой кишки. С ее помощью можно обнаружить низко располагающиеся опухоли – на расстоянии 8 см от ануса, что составляет всего 15% случаев,
- ежегодный анализ кала на скрытую кровь. Анализ этот очень важен, потому что успешно служит для ранней диагностики новообразований. К сожалению, он не всегда полностью гарантирует обнаружение опухоли.
- фиброколоноскопию, которая должна повторяться каждый год. Она позволяет прекрасно видеть весь кишечник, но тяжело переносится больными.
Наилучшие результаты в диагностике достигаются применением специальной эндоскопической капсулы, которая проходит через весь пищеварительный тракт в течение 8 часов и каждые 2 секунды делает видеозапись состояния его слизистых. Это – дорогой метод обследования.
Лучшими и самыми доступными большинству людей методами профилактики рака кишки являются активный образ жизни и правильное питание. Наибольший риск для его развития создает пищевой рацион, полный жиров животного происхождения и с малым содержанием в нем клетчатки, а кроме того, постоянный избыток калорий и ожирение.

---

 Рак толстой и прямой кишок, далее колоректальный рак, занимает второе место среди причин смертности от онкологических заболеваний в США. Ежегодно от него умирает около 55 тыс. человек. Важно и то, что за такой же период регистрируется еще 138 тыс. новых случаев колоректального рака.
Колоректальный рак чаще встречается у людей пожилого и старческого возраста, но может развиваться и у более молодых пациентов, особенно с наследственной предрасположенностью к данной форме рака. Половых различий для колоректального рака не выявлено.
Чаще всего колоректальный рак развивается из полипа (доброкачественного образования стенки кишки), который со временем озлокачествляется. Именно поэтому основной задачей является ранняя диагностика полипов толстой, прямой кишок и их своевременное удаление.
В настоящее время во многих цивилизованных странах разработана и активно проводится программа профилактики и ранней диагностики колоректального рака, призванная снизить заболеваемость и смертность от этой грозной патологии.
Наряду с повышением качества диагностики и совершенствованием методов лечения колоректального рака огромное внимание уделяется образованию населения, созданию у него правильного представления о причинах развития заболевания, методах его диагностики, лечения и профилактики. И такой подход уже дает положительные результаты. Относительно недавно в New England Journal of Medicine были опубликованы данные, согласно которым более 90 % жизней людей сохраняются в случае ранней диагностики колоректального рака.
Поэтому полагаем, что составленная на основе рекомендованных для пациентов данных Американской гастроэнтерологической ассоциации, статья будет полезной и нашей аудитории.
Лица старше 50 лет независимо от пола. Увы, последнее время наблюдается увеличение частоты встречаемости заболевания у пациентов уже после 40 лет, что, вероятно, в скором времени потребует пересмотра некоторых положений программ ранней диагностики и профилактики колоректального рака. Более высокую вероятность его развития имеют пациенты, страдающими воспалительными заболеваниями толстой кишки (прежде всего, неспецифический язвенный колит), с семейной предрасположенностью к данной форме рака и/или имеющие полипы толстой кишки, а так же ранее прооперированные по поводу рака.
* Боль в животе, наиболее часто обусловленная избыточным накоплением в толстой кишке газа
* Кровь в кале (может быть как перемешена с калом, так и быть сверху него, второе чаще при раке прямой кишки, но встречается и при геморрое)
* Запор или понос
* Чувство неполного опорожнения толстой кишки
К сожалению, проявления рака неспецифичны, а потому наличие того или иного симптома не может быть доказательством заболевания, тогда как их отсутствие – не исключает его наличие.
Что же делать, что бы вовремя выявить это грозное заболевание?
Специалистами доказано, что наиболее действенным методом, позволяющим выявить колоректальный рак на ранней стадии, является регулярное скрининговое (просеивающее) обследование.
Все лица, независимо от пола, старше 50 лет. В качестве методов диагностики рекомендуется проводить:
* ежегодное исследование кала на скрытую кровь (в развитых странах доступен для самостоятельного использования пациентом в домашних условиях)
* осмотр каждые 3-5 лет гибким оптическим прибором, созданным на основе волоконной оптики и позволяющим осматривать полые внутренние органы, в данном случае прямую и прилежащую к ней сигмовидную кишку (сигмоскоп) для обнаружения полипов и ранней стадии колоректального рака.
* ежегодная колоноскопия проводиться аналогичным сигмоскопу, но более длинным прибором, позволяющим осмотреть всю толстую кишку; исследование показано прежде всего пациентам, имеющим высокий риск развития колоректального рака (см. выше).
Предложенный подход в большинстве случаев позволяет выявить раннюю форму колоректального рака и провести его радикальное оперативное лечение.
Воздействие на генетические предрасполагающие к развитию колоректального рака факторы является хотя и перспективной, но пока неосуществимой задачей. Поэтому в настоящее время специалисты сконцентрировали свое внимание на мероприятиях, уменьшающих вероятность повреждения стенки толстой и прямой кишок и/или подавляющих активность воспалительного процесса в ней.
Понятно, что запоры, увеличивающие время контакта содержащих токсические вещества каловых масс со слизистой оболочкой кишки, могут повышать не только вероятность воспалительных изменений в ней, но и способствовать возникновению трещин и других повреждений. Поэтому профилактика или устранение запоров многими специалистами рассматривается как неотъемлемый компонент профилактики колоректального рака.
Запор (см. выше) – это отсутствие опорожнения кишечника более 48 часов или наличие менее трех дефекаций в течение недели. Дополнительными критериями запора является выделение фрагментированного плотного кала, ощущение растяжения давления в кишке, чувство неполного ее опорожнения. Нередко запоры сопровождаются вздутием живота, мигрирующей коликообразной болью в нем.
Следует помнить, что запоры могут развиваться вследствие приема бесшлаковых (рафинированных продуктов), мяса, некоторых лекарств (железосодержащих, антацидов, анальгетиков, особенно наркотических, некоторых гипотензивных (снижающих артериальное давление) средств (например, мочегонные, блокаторы кальциевых каналов), устраняющих спазм и психотропных препаратов). Малоподвижный образ жизни, потребление небольшого количества жидкости, стрессы также способствуют развитию запоров. Кроме того, запоры могут быть проявлением эндокринных заболеваний, чаще всего сахарного диабета и гипофункции щитовидной железы (микседема).
Решение этой проблемы базируется на трех основных положениях:
 * ежедневное потребление достаточного (не менее 1350-1800 мл) жидкости, лучше воды
 * регулярная (не мене 5-6 раз в неделю) физическая активность (не менее 40 минут в день)
 * диета, богатая пищевыми волокнами растительного происхождения
Не сложно заметить, что в предложенной схеме отсутствуют так любимые пациентами слабительные препараты. Принял таблетки (капли, сироп, порошок и т.д.) и все впорядке. Только все ли?
Итак, все по порядку.
Поскольку именно в толстой кишке происходит основной процесс всасывания жидкости, ее ограничение приведет к повышению плотности кала, а значит и затруднению его выведения. В тех случаях, когда пациент страдает кардиологическими заболеваниями, при которых потребление большого количества жидкости может привести к повышению артериального давления, увеличению нагрузки на сердце, рекомендуется, как никогда, контролировать прием поваренной соли на нижней границе допустимой нормы. Это мероприятие в большинстве случаев позволяет избежать усугубления кардиологических проблем.
Повышение двигательной активности – как средство борьбы с запорами, хорошо известно многим специалистам и пациентам. Предпочтение должно отдаваться ходьбе или бегу трусцой, игровым видам спорта, упражнениям по укреплению мышц брюшного пресса.
Но конечно же, вышеназванные мероприятия должны дополняться специальной, богатой растительными волокнами, диетой. Различают растворимые и нерастворимые растительные волокна. Первые (например, овсяные отруби и входящий в состав многих слабительных psyllium, или блошинник) подвергаются гидролизу (переваривариванию) населяющими толстую кишку бактериями (нормальной флорой) с образованием осмотически активных (тянущих на себя воду) соединений. Кроме того, растворимые растительные волокна способствуют снижению уровня холестерина крови. Нерастворимые волокна (пшеничные отруби, зерна злаковых, кожура многих фруктов, например яблок, груш) не подвергаются воздействию ни пищеварительных соков организма, не бактериальной флоры и в неизменном виде выводятся из организма.
Благодаря своим свойствам они повышают массу кала, стимулируют перистальтику (сокращение) кишечника, облегчая тем самым его опорожнение.
Суточное потребление растительных волокон для лиц, страдающих запорами, и обеспечивающее профилактический эффект в отношении колоректального рака должно составлять в среднем 30-35 грамм. Большинство растительных продуктов содержит растительные волокна. Предпочтение должно отдаваться изделиям из злаковых грубого помола. Помните, что в нешлифованном (коричневом) рисе содержится в три раза больше растительнвых волокон, чем в шлифованном (белом) рисе. Но самым богатым источником растительных волокон являются отруби из различных злаковых культур. Они добавляются в пищевые продукты и продается отдельно. Во втором случае отруби могут дозировано произвольно добавляться в запеканки и другие любимые пациентом блюда. Тем самым можно легко дозировать ежедневное поступление в организм растительных волокон.
Кроме того в аптечной сети имеется в наличие большое количество коммерческих пищевых добавок, содержащих пищевые растительные волокна, чаще всего в виде psyllium, метил целлюлозы (methyl cellulose) и поликарбофила (polycarbophil). Их приобретение не требует рецепта, а потому доступно любому пациенту.
Полезным является потребление в пищу естественных (натуральных) слабительных, к которым принято относить сливы, абрикос, инжир, различные разновидности капусты, в том числе и квашеной, зелень.
Современная медицина рекомендует избегать слабительных, содержащих антракоиды сены, бисакодил (весьма популярные до сих пор на постсоветском пространстве слабительные препараты). Они не только вызывают эффект привыкания и требуют постоянного повышения дозы при постоянном приеме, но и часто вызывают неприятные болевые ощущения в животе. Мало того, требует дальнейшего изучения и влияние этих препаратов на генетический аппарат клеток. Что касается слабительных в свечах или виде микроклизм, то они рекомендованы лишь пациентам с тяжелыми упорными запорами, которые не поддаются лечению ранее названными средствами.
В большинстве случаев соблюдение вышеназванных рекомендаций позволяет не только избежать или устранить запоры, но и снизить вероятность развития колоректального рака.